화상 및 화상 후 반흔 구축에서 두꺼운 무세포 동종진피

책임저자：은석찬, 경기도 성남시 분당구 구미동 300

󰂕 463-707, 분당서울대학교병원 성형외과 Tel: 031-787-7223, Fax: 031-787-4055 E-mail: [email protected]

화상 및 화상 후 반흔 구축에서 두꺼운 무세포 동종진피(Allocover ^Ⓡ )의 임상적 유용성

권주용ㆍ은석찬ㆍ백롱민

서울대학교 의과대학 성형외과학교실

Effectiveness of Thick Acellular Dermal Matrix (Allocover

) in Burn and Burn Scar Contracture

Juyong Kwon, M.D., Seok Chan Eun, M.D. and Rong Min Baek, M.D.

Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

Purpose: To treat burn and burn scar contracture, many

Methods: From June 2007 to May 2009, we have grafted

Results: Thirteen patients out of 14 patients had no problem.

One patient underwent partial skin loss and secondary heal- ing process. During the 18 months of follow up period, no contracture recurrence or skin loss was observed.

Conclusion: The thick acellular human dermal allograft

2011;14:16-20)

Key Words: Burn scar contracture, Allogenic dermis, Skin

서 론

각종 사고로 인한 화상과 이로 인한 구축성 반흔이 발생

하고 있다. 최근 조직공학의 발달과 더불어 수술시 반흔을

줄이고 미용적, 기능적 측면을 향상시키기 위해 많은 종류

의 진피 대체물들이 개발되어 사용되고 있다. 일반적으로

화상에 사용되는 가장 기본적인 수술인 피부이식수술의 경

우 부분층피부이식술(split-thickness skin graft)과 전층피

부이식술(full-thickness skin graft)로 나눌 수 있는데, 부분

층피부이식술의 경우 전층피부이식술에 비해 기능적으로

술 후 반흔구축이 잘 온다는 점과 미용적 측면이 취약하다

는 단점이 있다

. 따라서 이를 최소화하기 위해서는 이식편

의 두께를 두껍게 해야 하겠지만, 이식편 공여부의 상피 재

생에 지장을 초래하고 비후성 반흔 등의 부작용을 초래할

수 있기 때문에 한계가 있다. 따라서 부분층피부이식술은

공여부의 비후성 반흔이 발생하지 않을 정도로 취대한 두

껍게 채취하는 것이 가장 이상적이라 할 것이다. 공여부가

제한되어 있다는 절대적인 단점을 가지고 있는 전층피부이

식술 만큼의 효과는 아닐지라도 인공진피대체물을 통해 부

분층피부이식술의 한계를 극복하려는 시도가 많이 있어 왔

다. 최근 송아지 진피로부터 효소 처리하여 항원 결정기가

제거된 athelocollagen을 기본으로 만들어진 진피대체물질

은 일차이식 후 육아조직이 형성된 2 내지 3주 후에 이차로

피부이식술을 시행하는 절차를 거치게 되는데 이는 기본적

으로 골조직이나 건이 노출된 부위에 주로 사용한다

.

일반적인 무세포 동종진피(Acellular Dermal Matrix)는

사체로부터 기증된 피부로 만들어진 제품으로, 표피를 제

거시킨 진피에서 세포를 제거한 후 조직의 온도를 대략 영

하 40도 정도로 내린 상태에서 기압을 낮추어줌으로써 조

직 내 수분이 고체 상태에서 액체 상태를 거치지 않은 채

바로 기체 상태로 변해 제거되고 조직의 손상을 최소화하

면서 생화학적, 구조적 골격은 유지하게 되는 동결건조

(freeze dry)과정을 통해 생산된다. 이러한 무세포 동종진피

Fig. 1. Case 1. (Left) A 6 year-old boy who has a burn scar contracture on the right ankle dorsum after third degree burn. (Right) Postoperative 14 months view shows good skin contouring and no signs of joint contracture.

는 면역학적으로 안정되어 있고, 유연하고 조작이 쉬우며 사용하기 간편하고 수혜부 조직과의 친화성이 좋아 거부반 응이나 부작용 없이 인공진피 내로 섬유세포 및 신생혈관 이 빠르게 자라 들어가 연부조직을 돋우어 주는데 유용하 다는 공통된 특성을 가지고 있으나 제조회사마다 두께에 있어서는 큰 차이를 보이고 있다

. 이 동종진피는 진피를 대체하는 제품이기 때문에 생착이 될 수 있다면 두꺼울수 록 유리하고, 대신 얇다면 생착되기는 쉬우나 그 효과가 미 미할 것이다. 저자들은 기존의 제품에 비해서 0.9 mm로 두 꺼운 특성을 가지고 있는 Allocover

(Hans Biomed Cor- poration, Seoul, Korea)를 이용해서 화상, 화상 후 발생한 반흔 구축을 교정한 결과를 보고하고자 한다.

대상 및 방법

1. 대상

본 병원에서 2007년 6월부터 2009년 5월까지 화상과 화 상으로 인한 구축성 반흔에 대해서 Allocover

를 이용하여 수술을 시행한 14명의 환자들을 대상으로 하였다. 환자의 나이 분포는 6살부터 70살까지였고(평균 38.2세), 남자가 10 명, 여자가 4명이었다. 술 후 추적관찰은 18개월에서 22개 월까지 시행하였다.

2. 방법

수술방법은 먼저 화상부위를 변연절제를 하고 전기소작 술 및 에피네프린을 적신 거즈를 사용하여 지혈한 다음 Allocover

생리 식염수에 최소한 10분 이상 담가서 재수 화 시킨 후 결손 부위에 맞게 잘라 진피부위를 채우고 이어 서 부분층식피를 허벅지 외측면에서 dermatome을 이용하

여 0.012인치의 두께로 떼어내 이식을 시행하였다. Allocover

이식 시에는 안정을 위하여 4∼5 cm 간격으로 몇 개의 부 위만 봉합고정 하였고 자가 피부 이식 시에 피부와 Allocover

그리고 수혜부 피부를 외과용 스태플러나 봉합 사로 차례로 떠서 봉합하였다. 모든 봉합이 끝난 후 주사기 를 이용하여 이식한 진피 아래층의 혈종을 2∼3회 세척한 다음 경우에 따라서 tie-over dressing을 시행하였고 관절부 위는 splint를 대서 일주일에서 열흘간 움직이지 못하게 하 였다. Tie-over dressing을 시행한 경우는 5일째 첫 드레싱 을 시행하였고, 그 외의 경우는 술 후 2일째부터 드레싱을 하였고 2일 간격으로 교환하였으며, 10∼14일 사이에 모두 발사하였다.

결 과

이번 연구에 참여한 환자에서 Allocover

는 수술 후 5일 째 처음 dressing을 제거하였을 때 비교적 잘 고정되어 있 었고, 수술 후 2주 경 대부분 잘 생착되어 있었다. 1예에서 부분적으로 소실된 소견을 보였는데 이는 수혜부의 혈종 발생으로 인하였으며, 통상적인 1∼2주간의 foam 등의 드 레싱을 통해 이차적인 창상치유(secondary healing)를 도모 하였다.

18개월 이상의 추적 관찰결과 반흔구축의 재발이나 피부 결손 등의 합병증은 관찰되지 않았다.

1. 증례 1) 증례 1

6세 남자 환아로 1년 전 3도 화상으로 부분층피부이식을

시행 받은 과거력이 있었다. 관절부위에 비후성 반흔 구축

Fig. 2. Case 2. A 21 year-old woman who had third degree burn about 7 years ago. (Left) Irregular hypertrophic scar and scar con- tracture developed on foot dorsum.

(Right) Postoperative 16 months view shows release of burn scar contracture and excellent external contouring.

Fig. 3. Case 3. (Left) A 10 year-old girl was injured by third degree contact burn and abductor hallucis longus tendon was exposed with 4×10 cm sized skin defect. (Center) Allocover^Ⓡ was placed over exposed tendon and split-thickness skin was grafted. (Right) Postoperative 18 months view shows well grafted skin over the tendon.

이 형성되어 있었고 족관절의 운동이 제한적이었다(Fig. 1).

반흔을 제거하고 4×8 cm 크기 Allocover

를 붙인 다음 자 가피부이식을 시행하였다. 14개월의 추적관찰 결과 안정된 모습을 유지하고 있었으며 더 이상의 관절구축이 발생하지 않고 보행이 자유로워 소아에서 커다란 합병증 없이 관절구 축 성형술에 효과적으로 사용할 수 있음을 나타냈다(Fig. 1).

2) 증례 2

약 21세 여자환자로 7년 전 좌측 족배부에 3도 화상을 입 은 후에 화상구축반흔을 주소로 내원하였다. 환자는 발목 굴곡운동의 제한과 보행 시 불편함을 호소하였다(Fig. 2).

수술시 반흔조직을 모두 제거하고 발목을 최대한 신장시킨 상태에서 Allocover

를 붙이고 0.012인치 두께로 부분층피 부이식을 시행하였다. Tie-over dressing을 시행하고 splint 를 대어 일주일간 고정하였다. 술 후 5일째 첫 드레싱을 시 행하였고, 14일째 모두 생착된 소견 나타나 발사 후 퇴원하 였다. 술 후 16개월이 지난 후 재방문하여 관찰한 결과 생착 이 잘 유지되어 있었고, 동종진피의 흡수나 반흔 구축 등의 소견은 보이지 않았으며 보행에 아무런 문제가 발생하지

않았다(Fig. 2).

3) 증례 3

10세 여자 환자로 우측 족부의 3도 접촉열화상을 주소로 내원하였다. 진찰 결과 4×10 cm 크기의 피부 및 연부조직 결손과 함께 긴엄지벌림근(abductor hallucis longus) 건이 창상에 노출되어 있는 양상이었다(Fig. 3). 수술 시 주변 괴 사조직을 제거하고 크기에 맞게 Allocover

재단하여 붙인 후 자가피부를 0.012인치의 두께로 떼어내 이식하였다(Fig.

3). 술 후 경과 관찰 결과 건이 노출된 부위를 포함하여 피 부가 모두 생착된 소견을 보였으며 술 후 14일째 퇴원하였 다. 술 후 18개월 후 안정된 모습으로 생착이 잘 유지되어 있음을 알 수 있었다(Fig. 3).

고 찰

무세포 동종진피(Acellular Dermal Matrix)는 사체 피부

를 취하여, 효소처리를 함으로써 표피층을 분리시키고 남

은 기저층(basal layer)과 진피층에 세포를 제거한 후 동결

건조시킨 제품이다. 사용 시에는 생리적 식염수에 담아 수 분을 공급하여 사용한다. 현재 미용 및 재건 목적으로 다양 하게 사용되고 있으며 특히 2년 이상 보관이 가능하고 재수 화만 시키면 바로 사용이 가능한 간편함 때문에 점차 사용 이 증가되고 있다. 조직과 구조의 특성상 생리식염수에 5분 간 담그면 유연해져 조작이 쉬우며 수혜부 조직과의 친화 성이 좋고 인공 진피내로 섬유모세포 및 신생혈관의 성장 이 일어나는 특성 등에 의하여 그 동안 화상 환자의 치료, 함몰 반흔의 교정, 비중격 천공의 재건, 뇌척수 경막의 재건 등 뿐만 아니라 연부조직을 돋우어 주는 데에 이용되어 왔 으며 생착 과정에 대한 연구도 활발히 진행되어 왔다

. 무 세포 동종진피는 사람의 피부로 만든 제품이기 때문에, 동 물 피부를 기본으로 하여 만든 진피 대체물들이 상처 바닥 과 혈관 연결에 걸리는 기간이 2∼3주인데 반하여, 혈관 연 결이 이식 후 3일째에 이루어지게 된다. 대부분의 무세포 동종진피 제품은 기존의 연구에서 보고된 자료들에 따르면 연령과 상관없이 50세 이상의 고령에서 사용하여도 생착에 크게 문제는 되지 않았으며 당뇨병과 같은 기저질환에도 불구하고 좋은 결과를 얻을 수 있었다고 하였다

. 기존에 가장 널리 사용되어 왔던 Acellular Dermal graft 인 AlloDerm

(LifeCell Corporation, N.J., USA)은 사체의 피부에서 얻은 인공 진피의 일종으로 두께가 10/1,000 inch (0.25 mm) 전후인 얇은 형과 20/1,000 inch (0.51 mm) 전후 인 두꺼운 형이 있으며, 연령과 이식 부위 및 환자상태에 따라 다르게 사용되어져 왔다. 저자들이 사용한 Allocover 는 0.6∼0.9 mm 정도의 비교적 두꺼운 무세포 동종진피라 고 할 수 있으며 진피층을 돋우어주어 미용적으로 보다 나 은 효과를 만들어내고자 사용한 경우가 대부분이었다. 이 는 전층피부이식을 하기 곤란한 상황에서 부분층피부이식 의 효과를 극대화시키고 미용적인 효과를 증대시키고자 하 는 무세포 동종진피의 가장 중요한 목적이라고 할 수 있다.

따라서 그 목적을 달성하기 위해서는 충분한 두께의 진피 층을 함유하고 있는 것이 중요하며 생착이 된다면 몇 배의 만족감을 나타낸다고 생각한다

.

이 제품은 진피조직이므로 자가 이식편(autograft)을 역 시 필요로 하게 되는데 이때 자가이식편은 진피구조의 망 상구조 사이를 통해 혈청(serum)으로부터 영양분을 받게 되고, 대사 요구량이 줄어들고 영양성분이 표피세포에 도 달하는 거리가 짧기 때문에 얇은 자가이식편일수록 생착률 이 좋아지는 것으로 되어 있다

. 자가 이식된 피부가 0.010 인치 이하로 얇을 경우 일반적으로 생착이 더 잘되는 것으 로 알려져 있으나 저자들의 경우에는 자가피부이식 시 0.012인치 정도의 두께로 사용하여도 문제가 없이 대부분 생착이 되는 양상을 나타내었으며 이는 진피층의 안정화에

기인한 것임에 틀림없다. 또한 1：1.5나 1：2 등의 그물이 식편(meshed graft)을 사용하는 경우에는 그물이식편을 사 용하지 않는 경우보다 생착에 도움이 되겠지만 역시 미용 적인 측면을 생각해서 그물이식편을 사용하지 않고 이식한 경우가 더 많았으며 그 결과 생착이 무난히 잘 되었다. 자가 피부이식의 경우에서도 적용되는 원리이지만 동종진피의 이식에서도 생착이 진행되는 과정에서 splint 등을 사용한 관절의 고정과 Tie-over 드레싱을 이용한 일시적인 움직임 의 방지는 필수적이라고 할 수 있고 이에 대한 적절한 술기 의 사용이 많이 요구된다고 할 수 있다. 본 환자군에서는 건(tendon)이 노출된 사례에서도 생착이 잘 진행된 모습을 보였는데 일반적으로 건의 폭이 넓지 않고 0.5∼1 cm 정도 의 작은 크기라면 교량현상(bridge phenomenon)에 의해 주변에서 혈관 및 영양분이 도달할 수 있기 때문에 문제없 이 생착이 가능함을 알 수 있었다. 1예에서 부분적인 소실 을 보였는데, 이는 급성기 감염창상에서 사용한 경우에 작 은 범위의 일부 피부가 소실되는 결과가 나타났으나 통상 적인 드레싱으로 1∼2주 안에 2차적인 창상치유(secondary healing)를 나타내었다. 2차적인 창상치유 부위의 경우 다 른 부위보다 반흔이 심하게 남았다.

결 론

저자들은 2007년 6월부터 2009년 5월까지 화상, 화상 후 구축성 반흔을 가진 14명의 소아 및 고연령의 환자에서 두 꺼운 무세포 동종진피(Allocover

)를 이용하여 재건을 시 행한 결과 기능적이나 미용적으로 만족할 만한 결과를 얻 었기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

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