대한치과교정학회 임상저널

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대한치과교정학회 임상저널

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CASE REPORT

Transverse maxillary expansion with miniscrew-assisted nonsurgical palatal expansion

최윤경∙ 손우성∙박수병∙김성식∙ 김용일

부산대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실 ……… 176

CR-MI discrepancy와 턱관절장애가 있는 안면 비대칭 환자의 악교정수술 교정 치험례

정우선∙안석준 / 서울대학교 치과대학 교정학교실

……… 186

Ask an Expert

Q1. Class III의 성장 특징과 그에 따른 치료 시기는 어떤가요?

2. Class III에서 제1기 치료를 시행한 후에 성장기를 통하여 교합이 유지되 는 경우와 반대교합이 재발되는 경우가 있는데, 그 이유는 무엇 때문인가 요?

최용현 / STM치과의원 ……… 201

Clinical Tip

안면비대칭 분석의 기준, interpupillary line을 적용하기 어려운 경우는?

김금령 / 일리노이치과 ……… 205

투고안내

……… 208

대한치과교정학회 임상저널

2013년 1∙2월호

�본 잡지는 매 홀수 월에 교정학회 홈페이지의‘임상저널’코너에 게재됩니다.

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치료 전후 중첩 영상: A. CBCT 중첩, Black line: 초진, Red line: 확장 후; B. Cast 중첩, Green: 초진, Blue:

확장 후

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치료 종료 후 6개월 뒤 두부계 측 방사선사진 및 중첩

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상악의 폭경 부조화는 과도한 수직 성장과 정상적 혹은 과도한 전후방적 성장을 동반하는 경우가 많다.

McNamara에 의하면 상악의 폭경 부조화는 수직적이 거나 전후방적인 부조화에 비해 craniofacial complex 에서 가장 잘 적응하며, 대부분의 부조화가 임상적으 로 쉽게 무시되거나 인지되지 못 할 뿐만 아니라, 인 지되더라도 환자에게 필요한 치료 옵션이 매우 제한 적이라고 하였다.

¹

그러나 안정적이고 기능적인 교합 을 얻기 위해서는 상악의 폭경 부조화를 개선하는 것 이 매우 중요하며, 이를 위한 제한적인 치료방법 중 의 하나가 정중구개 봉합부위의 확장을 통하여 협소

한 상악을 넓히는 급속 구개 확장(Rapid Maxillary Expansion; RME)이다. 이때 환자의 나이가 봉합의 이 개를 결정하는 절대적인 요소가 된다.

특히 횡적 부조화를 동반한 성인 골격성 III급 부정 교합 환자의 치료는 부조화가 미약하다면 통상적인 구개 확장만으로도 양호한 결과를 얻어낼 수 있으나, 부조화가 큰 경우 기존의 구개 확장으로는 치아 및 치주조직에 나타나는 많은 부작용으로 만족할만한 결과를 얻기 힘들다.

^2,3

이를 방지하기 위해 수술을 동 반한 구개 확장 방법(Surgically assisted RPE; SARPE) 이 고려될 수 있으나, 이는 두 차례의 수술로 환자의

Transverse maxillary expansion with

miniscrew-assisted nonsurgical palatal expansion

최윤경∙ 손우성∙박수병∙김성식∙ 김용일 부산대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실

CASE REPORT

최윤경, 전공의 / 손우성, 교수 / 박수병, 교수 / 김성식, 부교수 / 김용일, 조교수 부산대학교 치의학전문대학원 치과교정학 교실 교신저자 : 박수병 부산대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실;

경상남도 양산시 물금읍 금오로 20 부산대학교 치과병원 치과교정과 (055) 360-5161, Fax : (055) 360-5153, sbypark@pusan.ac.kr ;

Dr. 김 성 식 Dr. 김 용 일 Dr. 손 우 성

Dr. 최 윤 경 Dr. 박 수 병

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최윤경∙ 손우성∙박수병∙김성식∙ 김용일

부담을 증가시킨다. 따라서 기존의 부작용을 최소화 하면서 골격성 확장을 일으킬 수 있는 확장 방법에 대한 요구가 증가하고 있으며, 이를 위해 miniscrew 보강형 구개 확장 장치가 소개되어 사용되고 있다.

⁴

이에 본 보고에서는 miniscrew를 활용하여 비수술 적으로 구개를 확장한, 골격성 III급 부정교합자의 치 료 증례를 보고하고자 한다. 이에 본 보고는 골격성 III급 부정교합자에서 miniscrew를 활용한 비수술적 구개확장으로 술전교정을 시행하고 악교정 수술치료 를 마무리한 증례를 보고하고자 한다.

증례

진단

20세 9개월의 여자 환자로“앞니가 닿지 않아요.”

를 주소로 본과에 내원하였다.

환자는 수직적으로 긴 안모에 넓은 협측 회랑 (buccal corridor)과 좁은 상악골을 보였다. 미소 시 치 은의 노출은 3mm 정도로 다소 크나, 그 정도가 심하 지 않았지만, 수직피개가 -3mm로 전치부 개교 경향

을 보였다. 환자의 측두하악관절에는 특이소견은 없 었으며, 구내 검사에서 환자는 협착된 상악궁으로 인 해 상악 전방부에 총생이 보이고, 최대 교두 감합 시 에 제1, 2대구치에서만 교합접촉점이 형성되었다(그 림 1).

또한 치아 모형상에서 상악궁의 구치 폭경은 36.6mm, 하악궁의 구치 폭경은 40.8mm로 상악궁의 폭이 협소했으며, I급 구치 관계로 교합시에도 양측 성 반대교합이 존재했다(그림 2). 따라서 양호한 구치 부 폭경을 얻기 위해서는 5mm의 상악 폭경 확장이 요구되었다.

측모 두부계측방사선 사진 분석에서도 수직적으로

긴 Hyperdivergent 골격 양상이 관찰되었고, 상악 교

합 평면과 하악 교합 평면이 이개된 골격성 개방교합

의 양상을 보인다. 하악골이 상대적으로 전방에 위치

하며 상악 전치 및 하악 전치 치축은 모두 설측 경사

되어 있었다. 구개 평면과 하악 하연 평면에 대해 구

치부 교합면까지의 거리는 길고, 구순 폐쇄부전이 관

찰되었다. 정모 두부계측 방사선 사진 및 CBCT분석

에서 구치부 반대 교합 및 상악 구치의 협측 경사가

관찰된다(그림 3, 표 1).

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Transverse maxillary expansion with miniscrew-assisted nonsurgical palatal expansion

이상의 결과를 바탕으로 상하악 폭경 부조화를 동 반한 Hyperdivergent skeletal pattern의 장안모 및 개방교합을 보이는 골격성 III급 부정교합으로 진단 하였다.

치료 계획

전후방 및 수직적인 골격 부조화는 악교정 수술을 동반하여 해결하기로 하였으나, 횡적 부조화의 경우 여러 가지 치료 방법을 고려해볼 수 있다.

첫번째로 수술을 동반한 구개 확장 방법이다. 이 방법은 성인에서 횡적 부조화가 심할 경우, 수술을

그림 1. 초진 시 안모사진 및 구강 내 사진

그림 2. 수술 후 예상되는 I급 구치 관계로 교합된 치아 모형

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통하여 좀 더 용이하게 확장을 시행할 수 있으나, 이 환자의 경우와 같이 악교정 수술이 예정되어 있는 경 우, 2번의 수술이 요구되어 수술적 외상이나 경제적

부담감이 증가하게 된다.

두 번 째 로 악 교 정 수 술 과 동 반 하 여 상 악 의 Segmental osteotomy를 시행할 수 있다. 이 방법은 2 최윤경∙ 손우성∙박수병∙김성식∙ 김용일

표 1. 치료 전, 후의 두부 규격 방사선 사진 및 CBCT 분석

SNA (�) SNB (�) ANB (�) APDI

ODI Y-axis FMA (�) SN-GoGn (�)

U1 to SN (�) U1 to facial plane (mm)

IMPA (�) L1 to facial plane (mm)

Lateral Cephalogram Measurements

CBCT analysis

81.6 79.1 2.4 85.7 69.5 71.9 25.0 36.0 107.0 9.9 95.9 5.9

77.3 76.5 0.7 89.6 56.0 75.2 36.1 48.8 98.0 9.3 79.7 7.5

51.6 49.5 54.7

78.3 75.8 2.6 87.8 57.5 76.9 36.8 51.3 94.2 7.3 87.4 9.5

57.0 54.6 57.3

79.8 75.8 4.0 81.6 62.2 75.3 35.8 50.4 94.8 9.2 85.4 7.9

56.4 54.1 57.7

Norm T0 T1 T2

buccal cervical width (mm) buccal 1/2 root width (mm)

root apex width (mm) Mx. 1st

molar

T0, Initial ; T1, Before orthognathic surgery, T2, After debonding.

그림 3. 초진 시 파노라마 방사선 사진 및 두부 규격 계측 사진, CBCT 영상

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Transverse maxillary expansion with miniscrew-assisted nonsurgical palatal expansion

단계의 수술이 요구되지 않는다는 장점이 있으나, 상 악골 분절을 측방 확장하였을 때, 안정성 부족으로 재발의 가능성이 존재한다.

^5,6

다음으로 상악에서 제1 소구치를 발치하여 악교정 수술 이후, II급 구치 관계를 형성할 수 있다. 그러나 환자의 상악 절치가 치료 전 이미 설측 경사되어 있 으며(U1 to SN, 98.0。), 발치 치료 후 상악 절치의 과 도한 후퇴 시 안모가 더욱 나빠질 것이 예상되었다.

이상의 방법들에서 모두 양호한 결과를 예상할 수 없었으므로, 비수술적인 방법으로, 최대한의 골격적 확장을 도모하고, 확장으로 인한 치주 및 치아의 부 작용을 방지하기 위하여 miniscrew 를 동반한 구개 확장을 시행하기로 하였다. Miniscrew를 통해서 확장 력이 치아뿐만 아니라 기저골에 직접적으로 가해지 게 되며, 유지 기간 동안 상악골이 다시 수축되는 것 을 방지하게 된다.

구개 확장 이 후, 전치부 개방 교합 및 Gummy smile 등의 수직적 부조화 및 전후방적 부조화 개선 을 위하여 악교정 수술을 시행하며, 상악골은 시계방 향 회전과 더불어 상방 이동하고 하악을 이에 따라 후방으로 이동시키기로 하였다.

치료 경과 및 결과

Miniscrew 보강형 구개 확대 장치는 기존의 구개 확대장치를 변형하여 제작하였다. Band를 장착한 상 악 좌우 제1 소구치 및 대구치에 hyrax screw의 rigid connector를 solder하고, hyrax screw body의 전후방 에 2개의 miniscrew를 위한 hook을 제작하였다. 2개 의 전방 hook은 Rugae 부위에, 2개의 후방 hook은 경구개 후방 parasagittal area에 식립하였다. 전방 hook의 식립시 총생으로 설측에 위치한 상악 치근의 위치에 유의하여야 한다. Hook이 구강 점막을 자극

그림 4. A. 구강내에 장착된 miniscrew 보강형 구개 확대 장치 B. 구개 확장 4주 후 C, D. 확장 후, 유지 기간. Rigid connector는 제거. E.

배열 8개월

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최윤경∙ 손우성∙박수병∙김성식∙ 김용일

그림 5. 확장 기간 촬영된 상악 전치 치근단 방사선 사진

그림 6. 확장 후 촬영된 CBCT 영상. 다소 협측 경사된 상악 구치

하여 염증반응이 나타날 수 있으므로, 점막 상방에 passive 하게 위치될 수 있도록 제작한다(그림 4A).

구개 확대는 완속 구개 확대를 시행하여 2일에 1번 screw를 활성시켰으며, 확장량은 I급 구치 관계 확보 시 필요한 확대량과 재발을 고려하여 총 7mm의 확 대가 일어나도록 하였다(그림 4B). 8주의 확장 이후, 구치간 폭경이 6.5mm 증가하였으며, hyrax screw body와 miniscrew를 확장 후에도 구강 내에 유지하 였다. 이후에도 횡구개 호선을 3개월 이상 장착하였 다(그림 4C, D). 식립된 miniscrew 주변으로 경미한 염증반응이 관찰되었으나, 제거 후 양호하게 치유되 었으며, 별도의 처방은 시행하지 않았다.

봉합부 이개에 의한 상악 기저골의 확장은 상악 전 치부 치근단 방사선 사진을 통해서 확인할 수 있다 (그림 5). 확장 이후 채득한 CBCT 단면 영상에서 미 약한 상악 구치의 협측 경사가 관찰된다(그림 6).

이후, 10개월 동안 악교정 수술 전 탈보상을 위해

고정식 장치를 부착하여 치아를 배열하였으며, 정출

되고 협측으로 경사진 상악 제2 대구치는 횡구개 호

선에 납착한 hook을 이용하여 구개측으로 함입 및

견인하였다. 악교정 수술은 상악에서 post. impaction

을 동반한 Le Fort I osteotomy 를, 하악은 setback

Bilateral Sagittal Split Osteotomy 를 시행하였다(그림

7, 8).

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Transverse maxillary expansion with miniscrew-assisted nonsurgical palatal expansion

수술 이후, 6개월간의 술후 교정을 통하여 교합 정 착을 이루어, I급 견치 및 구치 관계로 마무리하였으 며, 왜소치였던 상악 좌측 측절치는 보철 수복을 하 였다. 상하악 전치부에 고정성 유지장치를 부착하고, 상악에는 확장된 상악궁 유지를 위하여 추가로 가철 성 유지 장치를 제작하였다. 초진과 비교시, 주목할 만한 치은 퇴축이나 치조골 소실 및 치관 길이의 증 가는 관찰되지 않았으며, 이는 장치 제거 후, 채득한 CBCT 단면 영상에서, 치조골내에 치근이 양호하게 배열되어 있는 것으로 확인할 수 있었다(그림 9).

치료 종료 후, 6개월 후의 임상 검사에서 양호한 교 합이 유지되고 있었으며, 구치부 반대교합이 재발되 지 않았다. 치은 퇴축이나 부착 조직 역시 소실되지 않고 초진시와 비교하여 큰 차이 없이 유지되었다.

차후 장기간의 유지 및 관찰이 필요하리라 생각된다.

그림 7. 치료경과 : A. 치료 전; B. 확장 및 술전 교정 완료; C. 치료종료

그림 9. 치료 종료 시 상악 치아 CEJ과 치근 1/2 사이의 CBCT 횡단면 영상.

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최윤경∙ 손우성∙박수병∙김성식∙ 김용일

그림 8. 치료 종료 시 구외사진 및 방사선 사진

고찰

Miniscrew를 이용하여 성인에서 비수술적으로 구 개를 확장하는 방법은, 확장력을 보다 직접적으로 기 저골에 전달함으로서 효과적으로 상악골을 확장할 수 있는 것으로 보고되었다.

^4,7

본 증례에서도 miniscrew를 이용하여, 치아 및 치주조직의 부작용을 야기하지 않고 구개 확장을 시행함으로서, 악교정 수 술 후 효과적으로 구치부 수평피개를 형성할 수 있었 다. 전두개저를 기준으로 중첩시킨 CBCT와 구개 영 역을 기준으로 중첩한 모형 영상에서, 좌우 제1 대구 치 치관 폭이 6.5mm 증가하였음을 확인하였다(그림 10A, B).

성인에서 구개 확장 시, 주의해야 할 사항이 치주적 인 부작용이다. 과거의 연구에 따르면 연령이 증가함 에 따라 정중 구개 봉합과 상악골 주위 구조물에 의

해 저항이 증가되어 성인에서 비수술적인 방법으로

구개 확장을 시행할 경우, 통증의 증가, 측방 경사 이

동과 치아의 정출, 치은 퇴축 및 부착 소실 등의 치주

문제를 일으킬 수 있다고 알려졌다.

^3,8

이를 방지하기

위해 수술을 동반한 급속 구개 확장이 주로 사용되었

으며, 수술을 통해서 골 저항을 줄여줄 수 있으며, 기

존에 치주적 문제가 존재하는 경우 수술을 동반한 구

개 확장을 시행해야한다고 하였다.

^6,9-11

그러나 본 증

례에서는 수술이 예정된 골격성 III급 부정 교합 환자

에서, miniscrew를 동반하여 비수술적인 방법을 통해

서 구개를 효과적으로 확장할 수 있었다. 치료 증례

시, 채득한 CBCT 단면 영상에서, 비수술적 방법 시행

시 발생할 수 있는 치은 퇴축, 치조골 열개 등의 부작용

없이 치조골내에 치근이 양호하게 배열되어 있는 것으

로 확인할 수 있었다(그림 8). 최근의 다른 miniscrew를

이용하여 성인에서 구개 확장을 시행한 연구에서도 임

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Transverse maxillary expansion with miniscrew-assisted nonsurgical palatal expansion

그림 10. 치료 전후 중첩 영상: A. CBCT 중첩, Black line: 초진, Red line: 확장 후; B. Cast 중첩, Green: 초진, Blue: 확장 후

상적으로 유의할만한 치은 퇴축이나 치관 길이 증가는 관찰되지 않았다는 연구가 발표되었다.

⁷

구개 확장을 시행할 때 또 다른 중요 사항은 안정성 이다. 통상적으로 사용하는 구개 확대장치의 재발율 은 최고 63%까지 보고되었으며

¹²

, 특히 골격적으로 성숙한 성인에서 더 크기때문에, 성인에서는 확장의 안정성이 의문시된다고 하였다.

¹³

다른 방법인 Segmental osteotomy 는 가장 안정성이 낮은 것으로 알려져 있으며, 절단술 이후 최소 6개월 동안은 유의 깊게 관찰하여야 한다고 하였다.

⁵

성인에서 수술을 동반한 구개 확장법의 안정성은 앞선 두 방법을 시행 한 것보다 훨씬 높은 것으로 알려져 있으며, 재발율 또한 5~25% 정도로 낮은 것으로 보고되었다.

^9-10

이러 한 수술적 방법을 동반한 구개 확장을 시행하는 기준 에 대해서는 많은 연구와 주장이 있어 왔으나

^10,14-15

, 통 상 받아들여지는 것은 5mm 이상의 확대를 시행할 경우 수술을 동반하는 것이 추천된다고 하였다.

¹⁰

하 지만 또 다른 연구에 따르면 수술을 동반하는 구개확 장의 경우에도 상악골의 구개측이 비강측보다 더 확 장되는 삼각형 형태의 구개 확장으로 인하여

⁷

, 골격 적인 확장보다는 치조골 영역에서의 확장이 더 커, 50% 정도에서만이 골격적인 구개 확장이 나타난다 고 한다.

¹⁶

마지막으로 본 증례에서 사용한 miniscrew

보강형 구개 확장 장치의 경우, 이를 통한 장기간의 연구가 현재는 많지는 않다. 그러나, 유지 기간동안 소구치 및 대구치에서 협측 경사되었던 치아의 치축 변화에 따른 치경부 폭의 감소 등의 치성 변화를 제 외하고는, 골격적인 요소의 재발 및 구치부 반대교합 등은 나타나지 않고, 양호하게 유지가 된다는 보고가 있었으며, 본 증례에서도 유사한 결과를 얻을 수 있 었다

⁷

. 이에 대해서는 좀 더 장기간의 연구가 필요하 리라 생각되나, 앞서 설명한 바처럼 miniscrew 보강 형 구객 확장 장치가 20대 초반의 양호한 치주 조직 을 가진 환자에서의 상악궁 확장의 한 가지 방법으로 서 성공적으로 사용될 수 있으리라고 판단된다.

결론

Miniscrew 보강형 구개 확장 장치를 이용하여, 상 악골 협착과 III급 부정교합을 보이는 젊은 성인 환자 를 비수술적인 방법으로 효과적으로 구개를 확장할 수 있었다. 이를 통해서 여러 번의 수술을 피할 수 있 었으며, 기존의 치주적인 부작용을 최소화하였다. 임 상적, 방사선학적 평가에서 치료 이후, 확장 및 치주 조직의 안정성은 양호하였다.

A B

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최윤경∙ 손우성∙박수병∙김성식∙ 김용일

참고문헌

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서론

CR-MI discrepancy는 환자의 중심위(centric relation, CR)와 최 대 교 두 감 합 위 (maximum intercuspation, MI) 사이의 부조화를 의미한다. CR- MI discrepancy는 흔히 CO-CR discrepancy, CR-CO interchange 등으로 통용되기도 한다. 그러나, CR은 하악 과두가 측두골의 articular eminence의 전상방에 위치했을 때의 상하악 관계, 중심교합(centric occlusion, CO)은 하악이 CR 상태일 때의 상하악 치아 의 교합, MI는 하악 과두의 위치와 관련 없는 상하악 치 열에 의한 교합 관계를 의미하므로, CR-MI discrepancy 라는 용어가 가장 적합하다는 것을 알 수 있다.

¹

교합과 턱관절장애(Temporomandibular disorders, TMD)의 연관성, 상관 관계 등은 현재까지도 이견이

많다. 수직, 수평적으로 1 mm, 좌우로 0.5mm 가 넘 는 CR-MI discrepancy는 턱관절에 지속적으로 미세 한 외상을 가할 수 있으며, 턱관절장애 혹은 관절원 반변위(TMJ disk displacement)의 원인 중 하나라는 주장이 있다.

²

또한 턱관절장애는 부정교합과 관련이 있으며, 교정치료를 하는데 있어 CR과 MI사이의 차 이를 없애주는 것이 가장 중요한 목표 중 하나라는 주장이 있다.

³

그러나 부정교합과 턱관절장애 사이에 는 상관관계가 없으며, 부정교합만을 턱관절장애의 원인으로 보기에는 어렵다는 주장도 있다.

^4,5

이처럼 턱관절장애와 교합, CR-MI discrepancy와의 상관관계가 분명히 정의되지는 않았지만, 교정치료 를 원하는 환자가 이러한 증상들을 보일 때, 교정치 료 시 어떤 것들을 고려해야 하는지 본 증례를 통해 고찰해보고자 한다.

CR-MI discrepancy와 턱관절장애가 있는 안면 비대칭 환자의 악교정수술 교정 치험례

정우선∙안석준

서울대학교 치과대학 교정학교실

CASE REPORT

정우선, 전공의 안석준, 부교수 서울대학교 치과대학 교정학교실 교신저자 : 안석준 서울시 종로구 대학로 101 서울대학교치과병원 치과교정과

02-2072-2678; e-mail, seanmade@naver.com ^{Dr. 정 우 선} ^{Dr. 안 석 준}

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정우선∙안석준

증례

진단

17세 8개월의 여성 환자로 안면비대칭을 주소로 내 원하였으며, 처음 내원 시 양측 턱관절의 소리와 통 증을 호소하였다.

초진 시 얼굴 사진을 보면, 좌측으로의 안면 비대칭 이 관찰되고, 웃는 모습에서 교합평면의 비대칭이 심

화되어 나타나 얼굴 정중선과 치열 정중선이 불일치 하였다(그림 1). 구내 사진에서 좌측으로의 안면 비대 칭으로 인해 우측에서는 III급, 좌측에서는 II급 부정 교합을 보이며, 상악 좌측 제2유구치의 만기 잔존과, 상악 치열의 총생 및 상하악 치열 정중선의 불일치가 관찰된다. 하악 전치부 설측의 치석 침착으로 치주 및 구강 위생 상태가 불량한 것을 알 수 있다(그림 1).

그림 1. 초진 시 얼굴 및 구내 사진

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CR-MI discrepancy와 턱관절장애가 있는 안면 비대칭 환자의 악교정수술 교정 치험례

초진 시 후전방 두부계측 방사선사진에서 좌측으 로 안면 골격의 비대칭이 보이며, 측모 두부계측 방 사선사진 분석에서는 SNA 80.4�, SNB 78.6�, ANB 1.8�, mandibular body to anterior cranial base 1.17로 긴 하악체 길이에 의한 하악 전돌을 동반한 골격성 III 급 부정교합을 보인다. 수직적으로 SN-MP angle 38�, facial height ratio 0.63으로 경도의 수직 성장 양상을

보인다. 치열 분석에서 U1 to FH 109.7�, IMPA가 80.5�로 상, 하악 전치는 기저골에 대해 다소 설측 경 사된 양상을 보인다(그림 2, 표 1). 파노라마 방사선 사진에서는 좌측 과두의 형태가 우측 과두와 비교할 때 편평하고, 후방 경사되었으며, 하악지의 고경이 짧은 것을 알 수 있다(그림 3).

그림 2. 초진 시 두부계측 방사선사진

그림 3. 초진 시 파노라마 방사선사진

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정우선∙안석준

표 1. 초진, CR splint 후, 치료 종료 시 측모 두부계측 방사선사진 분석 비교

Point A to N-perp Pog to N-Perp SNA

SNB ANB

Mn body/Ant Cranial base SN-MP angle

Post facial height Ant facial height Facial height ratio FMA

FMIA IMPA

L1 to A-Pog (mm) U1 to FH (�) U1 to SN (�) Interincisal angle ODI

APDI

Upper lip (E-line) Lowe lip (E-line)

-0.5 -2.5 18.1 78.0 3.1 1.08 37.2 82.7 128.7 0.65 29.4 59.0 91.6 3.8 113.8 105.3 125.4 72.2 85.7 -0.8 0.1

1.0 -2.6 80.4 78.6 1.8 1.17 38.0 82.1 129.9 0.63 27.8 71.5 80.5 0.2 109.7 99.5 141.9 64.4 84.2 -3.7 -2.6

1.0 -6.9 80.4 77.1 3.3 1.17 39.5 82.7 131.3 0.62 30.2 68.0 81.8 1.6 109.7 99.5 137.6 61.9 82.1 -2.4 -1.5

2.5 -4.3 82.5 77.8 4.7 1.17 37.5 80.3 127.6 0.63 27.7 60.1 92.1 3.9 103.4 93.9 136.7 69.8 78.3 0.6 -1.0

Norm Initial After Splint D/B

(17)

CR-MI discrepancy와 턱관절장애가 있는 안면 비대칭 환자의 악교정수술 교정 치험례

그림 4. TMJ MRI

우측 좌측

폐구

개구

그림 5. TMJ CT

우측 좌측

환자는 임상적으로 CR-MI discrepancy를 보였으며, 그 양은 수직적(overbite)으로 2.5 mm, 수평적 (overjet)으로 3.0 mm였다.

TMJ 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)에서 우측 턱관절의 정복성 관절원반변위(disk displacement with reduction), 좌측 턱관절의 비정복 성 관 절 원 반 변 위 (disk displacement without reduction)를 보였다(그림 4).

TMJ 전산화 단층영상(TMJ CT)에서 양측 턱관절 피 질골의 침식성(erosion) 변화로 인한 골관절염이 관 찰되며, 그 정도는 좌측에서 더 심하였다(그림 5).

이상의 정보들을 종합하여 환자는 골관절염, 관절 원반 변위, CR-MI discrepancy, 안면비대칭이 동반된 골격성 III급 부정교합으로 진단되었다.

치료계획

교정 치료 시작 전에 먼저 턱관절 장애 증상 및 징 후 개선과 교정치료의 기준 위치로서 중심교합을 찾 기 위하여 구강내과와 협진을 통해 CR splint를 사용 하고, 이 후 턱관절 장애가 완화되어 중심위에서 안 정된 하악골의 위치를 얻은 후 안면 비대칭을 해결하 기 위한 악교정수술을 동반한 비발치 교정치료를 시

행하기로 계획하였다.

치료 경과 및 결과

CR splint를 약 1년 정도 사용한 결과 관절잡음, 통 증 등의 완화와 중심위에서 안정된 하악위를 재현할 수 있었다. 이에, 재진단을 위한 검사를 시행하였다.

초진 시와 비교하여, 전체적인 치열의 변화는 거의

없었으나, CR splint 사용 후 구내 사진에서 수직피개

량과 수직피개량이 감소하는 교합의 변화가 관찰되

며(그림 6과 7), 측모 두부계측 방사선사진, 중첩 및

분석을 통해서도, 하악이 후방 이동하고 시계방향으

로 회전하여 수평피개량이 증가되고, 수직피개량이

감소한 것을 알 수 있다(그림 8, 표 1). 이러한 하악골

위치 변화로 인해 하악체의 길이가 긴 골격에도 불구

하고(mandibular body to anterior cranial base ratio,

1.17), 중심위에서 ANB 3.3�로 I급 상/하악골 관계로

나타났다. CR splint 치료 후 촬영한 TMJ CT에서 초진

시와 달리, 피질골의 침식성 변화가 사라지고, 부드

럽고 연속적인 피질골 외연이 형성된 것을 관찰 할

수 있다(그림 9). 이에 턱관절이 안정화 되었다고 판

단하여, 안면비대칭 개선과 총생 및 부정교합을 해결

하기 위한 술 전 교정을 시작하였다.

(18)

정우선∙안석준

그림 6. CR splint 후 얼굴 및 구내 사진

그림 7. 초진과 CR splint 후 구내 비교 사진

�

(19)

.022”slot 세라믹 자가결찰 브라켓을(Clippy-C, Tomy, Tokyo, Japan) 이용한 고정식 교정장치를 상

악과 하악 치열에 장착하고, leveling을 위해 .0.014”

nickel-titanium 교정호선을 삽입하였다. 이후 약 7개 월간의 leveling 과정을 통한 술전 교정치료를 통해 수술 준비를 완료하였다(그림 10, 11).

안면비대칭 개선을 위한 상악골 및 하악골의 수술 이 시행되었다(표 2). 상악 수술은 전체적인 압하와 함께 교합면의 기울어짐을 바로잡기 위해 상악 좌측 보다 우측을 더 많이 압하시켰으며, 중안모 결핍 개 선을 위해 전진술을 시행하였다. 하악은 상악 수술에 맞춰 자연스럽게 회전(auto-rotation) 하면서, 비대칭 을 개선하기 위해 우측 원심 골편의 후방 이동 및 좌 측 원심 골편의 전방 이동으로 인한 회전(yawing)이 시행되었다. 수술 전과 후의 Facial CT를 비교해보면, 좌측보다 큰 우측의 상악골 압하를 통해 교합면 경사 를 개선하여 정면에서의 안면 비대칭이 개선 된 것을 볼 수 있다(그림 12).

CR-MI discrepancy와 턱관절장애가 있는 안면 비대칭 환자의 악교정수술 교정 치험례

그림 8. CR splint 후 두부계측 방사선사진 및 중첩

그림 9. CR splint 후 TMJ CT

우측 좌측

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정우선∙안석준

Bilateral Sagittal Split Ramus Osteotomy Right : 6 mm setback

Left : 3 mm advance Autorotation 상악

표 2. 악교정수술 계획

하악

Midline correction : 2 mm to right (CR : PNS)

Total impaction Canting correction : 2.5 mm impaction at #13 : 1.0 mm impaction at #23 Advancement : 1.0 mm (incisal tip)

LeFort I osteotomy

그림 10. 수술 전 얼굴 및 구내 사진

그림 11. 수술 전 측모 두부계측 방사선사진

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CR-MI discrepancy와 턱관절장애가 있는 안면 비대칭 환자의 악교정수술 교정 치험례

수술 1개월 후 상악과 하악에 .0.016”stainless steel 호선을 삽입하고 수술 후 교정치료를 시작하였다(그 림 13). 이후 3개월 간 약한 힘(3/16”, 1/4”3.5 Oz)의 수직 고무줄을 이용해 교합을 긴밀화 시켰다. 총 5개 월의 술 후 교정을 통해 기능적이고 안정된 교합 및 심미적인 결과를 얻어 상악과 하악 전치부의 설측에 고정식 보정장치를 부착하고 치료를 종료하였다. 치 료 종료 후 상악과 하악에 가철식 보정장치를 착용하 게 하였다.

치료 후 상악과 하악 치열은 조화롭게 배열되어 있 으며, 치열의 정중선이 일치하고 정상적인 수평피개 와 수직피개를 얻었다. 중심위에서 구치부 교합이 양 측성 I급 관계로 감합되고 있다(그림 14, 15, 표 1). 치 료 후 파노라마 방사선 사진에서 전체적으로 치근이 평행하게 위치되고 있다(그림 15). 치료 후 후전방 두 부계측 방사선사진에서 상악골과 하악골 및 교합면 비대칭의 개선이 보인다.

측모 두부계측 방사선사진에서 치료 후 과두의 위 치가 초진 상태가 아닌, CR splint 사용 후와 동일 한 것을 통해, 치료 시 올바른 과두 위치가 유지되고 있 는 것으로 판단된다(그림 16).

치료 종료 후 6개월 뒤에도 환자는 턱관절 증상 및 징후 없이 안정적이고 긴밀한 교합을 유지하고 있다 (그림 17, 18). 앞으로도 교정적 재발뿐만 아니라 턱 관절 안정화 평가를 위하여 정기적인 검진이 계속적 으로 필요할 것이다.

그림 12. 수술 전 후 Facial CT 비교 가

나

다

라

수술 전 수술 후

(22)

정우선∙안석준

그림 13. 수술 후 1달 얼굴 및 구내 사진

그림 14. 수술 전 얼굴 및 구내 사진

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CR-MI discrepancy와 턱관절장애가 있는 안면 비대칭 환자의 악교정수술 교정 치험례

그림 15. 치료 종료 시 두부계측 방사선사진 및 파노라마 사진

그림 16. 초진과 치료 종료 시 중첩과 CR splint 후와 치료 종료 시 중첩 비교

(24)

정우선∙안석준

그림 17. 치료 종료 후 6개월 뒤 얼굴 및 구내 사진

(25)

고찰

관절원반변위는 종종 침식과 같은 과두 연골의 퇴 행성 변화를 통해 하악골의 후하방 회전, 하악지의 길이 감소를 가져오며, 양측에서 원반변위 심한 정도 가 다를 경우 안면 비대칭과 같은 안면 형태 변화를 일으키기도 한다.

^6-11

임상적으로 CR-MI discrepancy를 보이는 환자에서 관절원반변위 등의 턱관절장애가

동반될 확률이 높으며, 이는 TMJ MRI를 통해 확진 가 능하다.

교정치료를 원하는 환자가 턱관절장애 증상 및 징 후를 보인다면, 교정치료 이전에 턱관절 치료가 우선 되어야 한다. 특히 심한 CR-MI discrepancy를 보인다 면, 올바른 치료계획 수립을 위해 CR splint를 사용하 여 안정된 중심위를 찾아야 한다. 안정화된 턱관절이 란, 피질골의 침식성 변화가 사라지고, 부드럽고 연 CR-MI discrepancy와 턱관절장애가 있는 안면 비대칭 환자의 악교정수술 교정 치험례

그림 18. 치료 종료 후 6개월 뒤 두부계측 방사선사진 및 중첩

(26)

속적인 피질골의 외연이 형성된 것을 말하며, TMJ CT를 통해 확인할 수 있다. 교정치료 계획은 턱관절 치료가 완료된 후 재진단을 통해 새롭게 수립되어야 한다.

턱관절장애를 가진 환자는 악교정수술 후에 재발 의 위험성이 높은 것으로 알려져 있다. 관절원반 변 위와 같은 턱관절 질환은 악교정수술과 같은 기능적 인 골격의 재건술에 대한 바람직하지 않은 환경을 제 공한다. 특히 퇴행성 변화와 과두 연골 흡수가 동반 된 경우 악안면 골격의 수술적 재위치에 의해 유래하 는 새로운 기능적 부하를 견디지 못할 수 있기 때문

이다.

^12-14

이를 예방하기 위하여 교정의는 수술-교정치료가 진행되는 과정에서 환자의 턱관절 상태를 주의 깊게 살펴야 하며, 턱관절장애가 재발되지 않는지 주의를 기울여야 한다. 아울러, 수술 직후 교합이 잘 형성될 수 있도록 수술 전 교정에 많은 노력을 기울이는 것 이, 수술 후 빠른 교합 안정을 통해 관절에 부담을 줄 여 줄 수 있는 방법이다.

악교정수술 계획 시, 하악 원심 골편의 반시계방향 회전 시 발생할 수 있는 근육 등의 연조직에 의한 재 발을 고려해야 한다.

¹⁵

상악골의 압하 등을 통해 하악 각 부위의 연조직 신장을 줄여줄 수 있다. 수술 시에 는 하악 과두의 올바른 위치를 잡는데 주의를 기울여 야 하며, 특히 하악 과두의 sagging 및 압박 등이 발생 하지 않아야 한다.

¹⁶

하악 수술 시 전진량이 과도하거 나 과두 부위의 압박이나, 혈관 퇴축 등으로 골관절 염이 재발하여 과두의 흡수가 발생할 수 있으므로 수 술 시 많은 주의를 요하게 된다.

^17,18

특히 관절원반 변 위와 같은 기능적 문제가 존재하는 경우 이러한 변화 에 대해 턱관절의 적응력이 감소하므로 주의 깊은 수 술 계획 수립이 필요하다.

^13,14

게다가, 악교정수술과 같은 생역학적 변화는 악골의 위치를 변화시키고 악 골 기능에 영향을 주기 때문에 턱관절장애 재발의 위 험요소로 작용할 수 있다.

이에 따라 본 증례에서는 교정 치료를 시작하기 전

턱관절장애 치료 및 올바른 과두 위치 회복을 먼저 시행하였으며, 턱관절이 안정화되었다고 판단한 후 교정 치료를 시작하였다. 수술 계획에서도 하악 과두 의 올바른 위치 형성 및 상악골의 비대칭적인 전체 압하를 통해 안면비대칭 개선 효과 뿐만 아니라 하악 각 부위의 연조직 신장을 줄여주고 하악의 과도한 수 술량이 발생하지 않도록 해줌으로써 턱관절의 적응 력을 감소시키지 않으려고 노력하였다.

술후 교정에서는 지나친 고무줄의 사용이 하악 과 두에 부하를 줄 수 있으므로, 최소한의 기간만 사용 하도록 하며, 교합이 완성된 후에는 가급적 충분한 consolidation 기간을 갖는 것을 추천한다. 또한, 치료 가 종료된 후에도 지속적인 턱관절장애 및 재발 원인 요소 조절이 필요하며, 장기적인 유지, 관찰이 필요 하다.

결론적으로, 이러한 증례는 교정의, 수술의, 환자 상태 모두가 치료 결과와 예후에 영향을 미칠 수 있 다. 교정의는 CR-MI discrepancy를 보이는 환자에서 교정치료 전 재현 가능한 안정되고 올바른 과두 위치 를 회복해주는 것이 선행되어야 정확한 진단 및 치료 계획 수립이 가능하며, 이를 통해 안정된 치료 결과 를 얻을 수 있다. 또 수술의는, 수술 시에 과두의 위치 를 바로 잡고, 비대칭 재발 방지 및 턱관절에 무리를 주지 않는 수술 기법이 필요하다. 환자는 치료 중, 그 리고 치료 완료 후에도 안정된 TMJ 상태가 유지될 수 있어야 한다. 이렇듯 많은 요소가 서로 긍정적으로 상호 작용할 때 좋은 치료 결과와 안정된 유지를 보 일 것이다.

결론

교정의는 CR-MI discrepancy를 동반한 환자에서 정 확한 진단 및 치료계획 수립을 위해 교정치료 전 재현 가능한 안정된 하악의 위치를 회복해 주어야 한다.

정우선∙안석준

(27)

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CR-MI discrepancy와 턱관절장애가 있는 안면 비대칭 환자의 악교정수술 교정 치험례

(28)

Q A

1. Class III의 성장 특징과 그에 따른 치료 시기는 어떤가요?

골격성 3급 부정교합(이하 Class III)의 성장 특징과 치료시기 및 방법

Class III는 성장기 동안 안정된 교합을 유지시키는 Class I과는 전혀 다른 성장 특징을 보인다. 성장 특징 은 성장기의 시기에 따라서 다르게 나타난다. 따라서 Class III의 치료계획은 그 특성을 이해하고 성장 시기 에 따라, 즉 사춘기 성장이 시작되기 전부터 성장 종 료 시기까지 장기적인 계획이 필요하다.

1. 성장기의 분류와 치료 시기

성장기는 사춘기 성장 peak기를 중심으로, 전기, 사춘기 성장 peak기, 후기, 말기, 성장 종료기로 나눈 다.

A

A.. 전 전기 기 성 성장 장기 기와 와 제 제11기 기 치 치료 료

전기 성장기는 사춘기 성장 peak가 시작되기 이전

시기로 성장량이 적으며 Class III 만의 특징적인 변화 가 아직 나타나기 이전 시기이다. 따라서 이 시기에 는 골격적인 문제를 해결하는 것이 치료의 목적이며 이때의 치료를 제1기 치료라고 한다. Class III는 상악 이 열성장이거나, 하악의 과성장, 혹은 두 가지가 같 이 나타난 경우이다. 따라서 이 시기에 악기능 정형 치료를 행하기에 적절하다. 상악골의 성장을 유도하 기 위해서는 기능적 장치를 사용하여 골격의 부조화 를 개선한다. 하악골 성장은 과거에는 chin cap을 사 용하여 억제 하였으나 몇 가지 문제로 인하여 지금은 추천되지 않고 있다.

¹⁾

또한 제1기 치료기에는 우선 골격적인 문제를 먼저 개선하고 이후 영구치 맹출기를 통하여 비발치 교정 치료를 시행한다. 사춘성 성장 peak가 시작되기 전에 제2대구치를 제외한 영구치의 치열 배열을 종료한 다. 비발치로 교합을 마무리하는 이유는 성장 종료 후에 반대교합이 재발되어 악교정 수술 치료가 요구 될 가능성이 있으므로 이를 대비하기 위함이다.

B

B.. 사 사춘 춘기 기 성 성장 장 p peeaakk기 기

사춘기 성장 peak는 급격한 성장이 이루어지는 시 기로, 그 시작은 개개인의 차이가 있다. Carpal X선 사진에서 sesamoid bone이 출현되고 제3중절골

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최용현 DDS, MS, PhD

(29)

(middle phalange 3)에서 capping이 시작하는 시기로 TW2법

²⁾

에서 stage G에 해당한다. 여자는 10세, 남자 는 11세 정도에 시작된다. 또한 이때에는 골격의 패 턴 양상과 특징에 따라서 다양한 형태로 성장이 일어 나기 때문에 이 시기에 Class III에서는 동적 교정치료 보다 성장 관찰을 시행한다. 반면 Class II에서는 하악 골의 성장을 유도하는 악기능 장치를 사용하기에 최 선의 시기이기도 하다. 이 시기는 급격한 골격의 변 화로 인하여 치아 이동을 통한 동적 교정치료로 교합 을 개선하기 어렵기 때문에 동적 교정치료가 적절하 지 않다. 즉, 하악골의 성장이 빨라서 전치부의 overjet이 빠르게 감소하거나 급격히 반대교합이 되 려는 경향이 강한 경우이다. 상악골이 전방으로 성 장하는 속도와 상악 치아의 전방 이동량을 합한 양보 다도 하악골의 성장속도가 빨라서 반대 교합이 되거 나 상악 전치의 순측 경사가 심해지게 된다.

C

C.. 사 사춘 춘기 기 후 후기 기,, 말 말기 기,, 성 성장 장 종 종료 료시 시기 기와 와 제 제22기 기 치 치료 료기 기 사춘기 후기는 신장(키)증가곡선 등의 평가를 통하 여 사춘기 성장 peak가 확실하게 지났으며 신장이 연 간 1cm 이상 증가되는 시기를 말한다. Carpal X선 사 진에서 radius에서 골단골과 골간이 융합을 시작하는 시기로 TW2법에서 stage I에 해당한다. 더불어 제2대 구치가 맹출 완료 되었으며 여자는 14-17세, 남자는 15-18세 정도이다. 사춘기 말기는 신장의 연간 성장 량이 1cm 미만으로 신장 측정의 오차 범위 내에 도달 하였을 때이다. Carpal X선 사진에서 radius에서 골단 골과 골간 융합이 완료되었으며 사랑니가 맹출하거 나 완료된 시기로 여자는 17세, 남자는 18세 이후이 다.

³⁾

성장 종료 시기는 성인기로 골의 변화가 전혀 발 견되지 않는다고 평가되는 시기이다. 사춘기 후기 이 후에는 평균적으로 악골 성장량이 Class III와 I 사이 에 차이를 보이지 않는다.

⁴⁾

그러나 이 시기에 Class III 에서 overjet, overbite가 감소하는 경향이 있다.

⁵⁾

따라

서 신장이 연간 1cm이상 성장하는 사춘기 후기까지 는 성장 관찰을 행하고, 1cm 이하인 사춘기 성장 말 기에는 동적 교정치료를 시행하는 것이 유리하다. 이 때 환자의 상태를 평가하고 악교정수술 교정치료를 행할지 일반 교정치료로 마무리 할지를 판단하여 동 적 교정치료를 시행할 수 있다. 이것을 제2기 치료라 고 한다.

2. Class III의 전신 성장의 특징

³⁾

신장은 악안면골의 요소 중에서 특히 하악골 전체 길이와 상관 관계가 매우 높다.

⁶⁾

따라서 신장의 성장 평가는 하악골 성장 평가에 매우 중요한 요소이다.

Class I과 III를 비교하면 모든 연령대에서 Class III가 평균적으로 신장과 하악골의 크기가 컸다. 하지만 사 춘기에 있어서 총 증가량에는 유의한 차이가 없었다.

따라서 Class III는 하악골이 큰 경우가 많고, 상대적 으로 키가 큰 경우가 많다. 또한 사춘기에 있어서 신 장의 증가 양상 혹은 총 증가량에 유의한 차이가 없 기 때문에 사춘기 이전부터 이미 신장의 차이가 있었 던 것이고 그 차이가 사춘기 기간 내내 유지된 것이 다. 초경은 Class I과 III 사이에 유의한 차이가 없으며 개개인의 성숙도보다는 심리적인 영향을 더 많이 받 는 것으로 알려져 있다.

Class III는 I에 비교하여 골성숙이 빠른 경향(조숙)

을 보인다. 원래 신장이 조숙한 경우에는 신장의 증

가가 빨리 진행되며 조기에 정지되어 전체적인 신장

이 작은 것이 일반적인지만, Class III에서는 사춘기에

조숙 경향을 보이며 급속히 골성숙이 진행되다가 그

후에 성숙의 템포가 느려지고, 완전 성숙은 Class I보

다 더 늦어지는 경향을 보인다. 따라서 Class III에서

사춘기의 전체 기간이 길어져서 하악골의 성장이

Class I보다 더욱 큰 경향을 보이는 것이다. 골밀도 또

한 골성숙과 같은 양상으로 Class III에서 먼저 증가되

고 그 후 속도가 느려지는 경향을 보인다. 신장과 골

Class III의 성장 특징과 그에 따른 치료 시기는 어떤가요?

(30)

Q A

밀도와의 관계의 연구에서 골밀도의 증가 peak가 하 악골의 길이, 신장보다 2년 늦었다. 따라서 골의 길이 성장이 먼저 이루어진 후에 고밀도가 증가된다.

2. Class III에서 제1기 치료를 시행한 후에 성장기 를 통하여 교합이 유지되는 경우와 반대교합이 재발 되는 경우가 있는데, 그 이유는 무엇 때문인가요?

A

A.. Class I과 비교하여 Class III에서 평균적인 성장 량은 차이가 없는데도 불구하고

⁷⁾

Class III에서는 재 발되는 양상이 많이 발견된다. Class III의 재발군과 안정군을 비교한 결과에서, 안정군에 비교하여 재발 군에서 하악골의 크기와 형태가 크고, 하악골 전체 길이와 전안면고경의 총성장량(8세부터 17세까지)이 크다고 보고되었다

⁴⁾

. 또한 Class III의 하악골 성장량 이 Class I에 비교하여 개개인의 다양성이 크며, 표준 분포의 평균치보다 많은 성장량을 보이는 Class III 환 자에서는 반대교합이 재발되기 쉽다. 또한 후두개저 의 총성장량이 재발군보다 안정군에서 컸다. Mitani

⁸⁾

는 Class I에서 하악골의 성장은 spheno-occipital synchondrosis의 성장과 함께 측두골의 하악와가 후 방으로 이동하면서 보상이 이루어진다고 하였으며, 이를 두개저 교합 보상 기전(cranial base compensa- tion)이라 하였다.

B

B.. 두개저 교합 보상기전

⁸⁾

과 치아치조성 보상

⁹⁾

기전 의 역할

성장기 동안에 골격이 성장함에도 불구하고 교합

을 유지하는 것에는 두개저 교합 보상기전과 치아치 조성 보상기전이 중요한 역할을 한다. 두개저 교합 보상기전이란, 상악골의 성장량보다 하악골의 성장 량이 더 많음에도 불구하고 교합을 안정하게 유지하 는 것으로 하악과두를 포함한 측두하악와(temporo- mandibular fossa)가 spheno-occipital synchondrosis 의 성장에 따라서 후방으로 이동하면서 하악골의 성 장량을 보상하는 것이다. 이런 일차적인 골격적인 보 상 후에 base bone위에 놓인 치조골의 성장으로 교합 을 유지하는 보상이 수직, 수평적으로 이루어진다.

이것이 치아치조 보상기전이다. 따라서 반대교합의 재발이 이루어지는 경우는 두개저의 교합 보상기전 이 일차적으로 나쁜 경우이다. 즉 spheno-occipital synchondrosis가 빠른 융합으로 성장이 빨리 종료되 었거나, NSBa 각도가 작아서 하악의 위치가 전방으 로 위치한 경우에도 반대교합이 재발될 가능성이 높 다. 물론 일반적으로는 두개저 교합 보상기전이 조금 불량하더라도 치아치조 보상기전에 의하여 보상되면 서 교합을 유지할 수 있지만, 치아치조 보상기전으로 도 회복할 수 없을 정도로 심한 경우에는 반대교합이 재발되거나 개방교합이 발현되는 등의 부정교합이 유발되기 쉽다. Class III에서 상악골의 전치부가 순측 경사하고 하악골 전치부는 설측 경사되는 이유가 이 치아치조 보상기전의 보상에 의한 것이다.

¹⁰⁾

Editor’Question

Q

Q..

1기 치료 후 2기 치료 전까지 성장을 관찰하는 시 기에 유지장치 또는 악화를 방지하는 목적으로 특 별한 장치를 쓰시는지 궁금합니다.

A

A.. 1기 치료 후에는 일반적인 유지장치를 사용합니

다. 하지만 아직 제2대구치가 맹출되지 않은 관계

로 6개월 마다 F/U이 필요합니다. 물론 악골 성장

최용현

(31)

의 변화를 유도하기 위하여 기능교합장치를 이용 한 유지장치를 권하는 분들도 있지만은 어설프게 유지하는 것보다는 확실하게 2기 치료에서 치료를 하는 것이 환자에게 덜 불편하다고 생각합니다.

Q

Q..

1기 치료 후 NSBa의 각도가 작은 경우 재발될 가 능성이 높다고 하셨는데, 재발의 가능성을 예측할 때 참고하시는 또 다른 계측치가 있는지 궁금합니 다.

A

A.. 전안면고경(N-Me)의 거리가 길수록 재발 가능성 이 높다고 생각합니다.

참고문헌

1. Mitani H, Sakamoto T. Chin cap force to a growing mandible: long-term clinical reports. Angle Orthod 1984;54:93-122,

2. Tanner JM, Whitehouse RH. Assessment of skeletal maturity and prediction of adult height(TW2 method), 2nd edition, London, Academic Press 1983;22-37.

3. Sugawara J, Asano J, et al. Seeking a consensus for Class III treatment, Tokyo Clincal Press 2002;202-204.

4. Choi YH, Sato K, Mitani H. Growth characteristics of prognathic face with relapsed incisor reversed occlusion following chin cap therapy. J Japan Orthod 1999;58:1-14.

5. 阿部まちよ、佐藤亨至.下顎前突症における矯正治療後の下顎第3大臼齒の動態について、東北矯正齒誌 1993;

104:18-28.

6. 佐藤亨至、三谷英夫. 顔面, 頭蓋, 頸部の諸形質および身長の成長timingにする硏究, 東北大齒誌 1988;6:71-79.

7. 坂本惠美子, 官原準二, 三谷英夫. 思春期性成長期における男子骨格性下顎前突者の顎顔面頭蓋の成長變化, 日矯齒誌, 1996;55:372-386.

8. 三谷英夫. 永久齒咬合形成期における咬合休系化 -齒, 顎, 顔面の成長を背景として . Quintessence 出版,東京 1991;95-108.

9. Kim JY, Kim TW, Nahm DS, Chang YI. Analysis of dentoalveolar compensation and discrimination of skeletal types. Korean J Orthod 2003;33(6):407-418.

10. Sim HY, Chang YI. Dentoalveolar compensation according to skeletal discrepancy in normal occlusion.

Korean J Orthod 2004;34(5):380-393.

Class III의 성장 특징과 그에 따른 치료 시기는 어떤가요?

(32)

Head posture는 visual, vestibular feedback 및 관절 의 proprioceptive input 등의 영향을 받는다. 특히 visual perception mechanism이 우세하게 작용하는 natural head position에서 interpupillary line은 지평 면에 평행한 경향을 보이는 것으로 알려져 있다.

¹

이 러한 사실에 근거하여 안면비대칭 분석의 기준선으 로 interpupillary line이 보편적으로 사용되고 있다.

그러나 interpupillary line이 지평면에 평행하게 정 렬되지 않는 특정 환자 군에서는 안면비대칭 분석의 기준을 달리 할 필요가 있다. vertical orbital dystopia 와 pathologic torticollis를 보이는 환자의 경우, natural head position에서 양쪽 pupil은 같은 높이에 정렬되지 않는다.(표 참조)

Vertical orbital dystopia란 좌, 우측의 orbital cavity 가 다른 높이에 있는 상태를 말한다. Orbital cavity의 정상적인 성장과 발육을 방해하는 primary condition 이 원인이 되어 나타나며, 눈을 포함한 facial upper third의 비대칭을 보인다.

²

상대적으로 낮게 위치한 orbit을 수술로써 상당량 거상하려면 원칙적으로는 개두술이 필요하나 통상적으로 transcranial approach 를 사용한다. 상방에 놓인 orbit을 하방으로 옮기는 것이 좀 더 어려운데, 이는 anterior maxilla와 nasal process of maxilla의 뼈를 일부 제거해야 하기 때문이 다.

안면비대칭 분석의 기준, interpupillary line을 적용하기 어려운 경우는?

김금령 일리노이치과

Clinical Tip

경기 성남시 분당구 수내동 18-3, 미도플라자 #401 krkimortho@kornet.net

031-711-3111 ^{Dr. 김 금 령}

(33)

안면비대칭 분석의 기준, interpupillary line을 적용하기 어려운 경우는?

Facial upper third의 비대칭이 없으나, 지속적으로 머리를 한쪽으로 기울이고 있다면(torticollis) 양쪽 눈 의 높이가 다르게 보인다. 척추 질환으로 인해 postural disorder가 초래될 수 있는데, 척추측만증이 그 대표적인 예이다. 척추측만증은 안면비대칭, Class II subdivision malocclusion 및 unilateral posterior crossbite 등과 높은 연관성을 보이는 것으로 알려져 있다.

³

사시(strabismus)와 같은 안과적 문제에 의해서 도 head tilt 혹은 turn이 나타날 수 있다. 성장기의 지 속적인 head tilt는 안면비대칭을 초래할 수 있어 주의 를 요한다.

⁴

Vertical strabismus를 가진 환자의 경우, head posture를 무시하더라도 orbital cavity 내에서 양쪽 pupil이 서로 다른 수직적 위치에 놓여 있으므 로 안면비대칭 분석의 기준선으로 interpupillary line 을 사용하기에 곤란하다. 척추나 근육의 이상, 사시 등에 기인하는 torticollis는 underlying disease가 해소

되지 않는 한 지속될 수밖에 없다.

반면, 심한 안면비대칭 환자 중에는 척추이상 등의 기저질환이 없음에도 불구하고 비대칭이 덜 해 보이 는 방향으로 head tilt를 하는 경우가 있다.

⁵

이러한 환 자들 중 상당수는 악교정수술 후에 head tilt가 개선되 는 경향을 보인다.

양쪽 pupil의 높이 차이를 초래하는 underlying

condition의 해소가 불가능하거나 어려운 경우 주어

진 natural head position에서 좌, 우 inner canthi의 중

심, 코, 인중 등을 참고하여 midsagittal line or curve

를 설정한다. 단, columella, cupid’s bow of the

upper lip 와 같은 연조직 구조물은 악교정수술 후에

위치가 변할 수 있으므로, 수술을 포함한 치료계획을

세울 때는 믿을 만한 reference가 되기 어렵다.

(34)

�A method for taking natural-head-position(NHP) photographs

개인의 frontal head position은 sagittal head position보다 재현성이 높은 것으로 알려져 있다.

⁶

Hand-held camera를 사용하는 개원가에서 별도의 장 비 없이 간편하게 NHP사진을 채득하는 방법은 다음 과 같다.

1. 몸에 균형을 잡고 서서 양팔을 늘어뜨린 채 먼 곳을 응시하라고 지시한다. 잠시 걷거나 한두 걸 음을 뗀 후 서 있는 자세가 가장 자연스러운 body position이라고 할 수 있다.

⁷

지평선을 볼 수 있으면 이상적이겠으나, 개원가의 여건상 긴 복 도의 끝을 보거나 창 밖의 가로 간판 등을 읽게 한다.

2. 두 세 차례 같은 과정을 반복함으로써 NHP이 재 현되는지 체크한다.

3. Vertical reference chain을 고정된 구조물에 부착 하여 사진상에 나타나게 한다.

4. 사진 촬영 후 vertical reference chain을 y-axis로 하는 coordinate system을 작도하여 head position을 평가하고, 안면 비대칭을 분석한다.

참고문헌

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Zepa I, Hurmerinta K, Kovero O, Nissinen M, K?n?nen M, Huggare J. Acta Odontol Scand. 2003 Jun;61(3):149- 53

2. Vertical orbital dystopia: definition, classification and treatment. Wolfe SA, Sassani R. Scand J Plast Reconstr Hand Surg Suppl. 1995;27:49-65

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Saccuci M, Tettamanti L, Mummolo S, Polimeni A, Festa F, Tecco S. Scoliosis. 2011; 6-15

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Ferrario VF, Sforza C, Miani A, Tartaglia G. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1993 Apr;103(4):327-37.

6. Natural head position recording on frontal skull radiographs. Huggare J. Acta Odontol Scand. 1989 Apr;47(2):105-9

7. A simple method for taking natural-head-position cephalograms. Showfety KJ, Vig PS, Matteson S. Am J Orthod. 1983 Jun;83(6):495-500

김금령

(35)

인터넷판 한글 임상 잡지‘대한치과교정학회 임상저널’투고 안내

2011년 5-6월호를 시작으로 대한치과교정학회지의 전면 영문 전환에 즈음하여 인터넷판 한글 임상 잡지인‘대한치과교정학회 임상저널 (Clinical Journal of Korean Association of Orthodontists)’이 발간되기 시작하였습니다. 창간호는 홍보를 위해 인쇄하여 전 회원님께 배포해 드렸으나 7-8월호부터는 원래 취지대로 인쇄 배포 없이 교정학회 홈페이지의 임상 저널 코너에서 다운받아 보실 수 있도록 하였습니다. 증례보고에 수록된 사진이 환자로부 터 학술적 목적으로의 사용에 동의를 받은 것이라도 환자의 사생활 보호 차원에서 일반인 들이 임상저널을 다운받는 것을 막는 것이 바람직합니다. 이를 위해 교정학회 홈페이지 (kao.or.kr)의 임상저널 게시판에 접근하기 위해서는 로그인이 필요하도록 하였습니다. 교 정학회 홈페이지에 아직 계정을 만들지 않으신 회원님들을 위해 앞으로 당분간은 교정학 회에 등록된 모든 회원님의 전자우편 주소로 임상저널 pdf 파일을 보내드릴 것입니다.

본 임상저널이 유지 발전되기 위해서는 특히 개업의 회원님들의 적극적인 투고와 피드 백이 필수적입니다. 증례보고 및 clinical tip의 샘플 워드 파일 및 투고 규정은 교정학회 홈 페이지의 임상저널 게시판(kao.or.kr/cjkao)에서 다운받으실 수 있습니다. 또한 Ask an Expert 코너에 질문코자 하시면 일반 자료실 게시판에

‘Ask an Expert 질문’이라는 제목으로 질문을 올려주시기 바랍니다.

<‘대한치과교정학회 임상저널’투고 규정>

1. 투고 원고의 범위는 교정 및 교정 관련 증례보고 및 임상에 유용한 조언, 임상 현황조 사로 한다.

2. 증례보고에는 초진, 치료 중, 치료 후 임상자료가 포함되어야 하며, 치료 종료 1년 이 후의 임상자료도 제시하는 것을 권장한다. 부분 교정 증례가 아닌 한 초진 및 치료 후 구강내 사진(또는 석고모형 사진) 및 안모 사진, 측모 두부계측방사선사진 및 이들의 중첩, 파노라마사진이 포함되어야 한다.

3. 원고는 본문과 사진 설명 모두 한글로 작성하는 것을 원칙으로 하며, 표기 형식은 투고 예제 원고를 참고한다. 기타 사항은 대한치과교정학회지 투고 규정을 참고한다.

5. 원고에 기술된 재료 및 기구, 장비와 관련된 이해 관계가 있는 경우 이를 밝히도록 하 며, 교신저자 표기란 아래에 표기한다.

6. 원본 사진 파일을 별도로 제출하여야 하며, 원고의 제출은 kao100@chol.com으로 한 다.