Rupture of Extensor Carpi Radialis Brevis Caused by Volar Dislocation of The Second and Third Carpometacarpal Joints
-A Case Report-
Jin Ho Kim, M.D. and Chang Hyun Nam, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Inje University College of Medicine, Sanggye Paik Hospital, Seoul, Korea
Carpometacarpal dislocations excluding the thumb are rare and dislocations of second-third carpometacarpal joints are rarer than fourth-fifth carpometacarpal joints.
Most of these dislocation is dorsal but volar is very rare.
Especially, a case, combined rupture of extensor carpi radialis brevis (ECRB) and carpometacarpal dislocation has not been reported in the literatures. We experienced the case of a 40-year-old man who had a rupture of ECRB caused by volar dislocation of the second and third carpometacarpal joints and report it with a review of the literatures.
Key Words : Carpometacarpal dislocation, Volar dislo- cation, Extensor carpi radialis brevis
서 론
수부의 제 2-5 수근 중수 관절 탈구에는 4-5 수근 중 수 탈구가 많이 보고되고 있으며, 제 2-3 수근 중수 탈 구는 특히 드물며, 전방 탈구는 문헌 고찰상 몇 개의 증 례 이외에는 발견할 수 없었다. 임상에서는 심한 동반 손 상이 자주 수반되어 수부의 부종으로 인해 진단을 간과 하기 쉬우며, 단순 방사선 사진에서도 진단이 쉽지 않다.
치료는 급성인 경우 도수 정복이 되면, 필요시 K -강선 경피삽입을 병행하거나 도수정복에 실패할 경우 관혈적 정복술을 시행하기도 한다7 ). 저자들은 아직까지 보고되 지 않았던 단 요 수근 신건 파열이 동반된 제 2, 3 수근 중수 관절 전방 탈구를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례보고
4 0세 남자로 트럭에 부딪힌 후에, 좌측 수부의 동통, 부종 및 수지의 운동 제한을 주소로 본원 응급실로 내원 하였다. 환자에게 실시한 이학적 검사상 좌측 제 2, 3 수지의 중수골 기저부에 압통 및 중등도의 부종이 있었 고, 제 2, 3 수지의 굴신 운동에는 장애가 있었으나 수 지의 감각장애는 없었다. 단순 방사선 소견상 제 2, 3 수근중수골간 관절 전방 탈구가 관찰되었다(Fig. 1).
치료는 수상후 6시간만에 근육 이완제 주사후, 좌측 제 2, 3 수지를 장축견인을 하면서 동시에 탈구된 중수골 기저부에 압박을 가하여 정복하였으며, 정복 유지가 가 능하였다(Fig. 2). 그 후 요측 홈통형 석고 부목으로 약 6주간 고정하였다. 4개월간 외래 통원 치료를 해오던 중, 지속 되는 제 2, 3 중수골 기저부 배측에 지속적 통 증을 호소하고, 이학적 검사상 압통 및 수근 관절 신전 대 한 수 부 외 과 학 회 지 제 7 권 제 2 호 The Journal of the Korean Society for Surgery of the Hand VOLUME 7, NUMBER 2, DECEMBER 2002
제 2, 3 수근 중수 관절 전방 탈구에 의한 단 요 수근 신건 파열
-1예 보고-
인제 대학교 의과대학 상계백병원 정형외과교실 김 진 호 ・ 남 창 현
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통신저자 : 김 진 호
서울특별시 노원구 상계동 761-1
인제대학교 의과대학 상계백병원 정형외과 TEL : 02-950-1032, FAX : 02-934-6342 E-mail : [email protected]
각도가 건측이 7 0도, 환측이 3 0도로 정상측에 비해 신 전력이 약 50% 정도 감소된 소견 보였다. 단순 방사선
소견에서 제 2, 3 수근중수골간 관절의 탈구 소견은 관 찰되지 않았으며, 자기 공명 촬영에서 골 및 연부조직에 특이소견은 관찰되지 않았다(Fig. 3). 이에 이학적 검 사상 요 수근 신건 손상 의심하에 수술 시행하였으며, 수술 소견상 장 요 수근 신건과 장무지 신건은 정상소견 을 보였으며, 제 3 중수골 기저부 배측 요측부위의 단 요 수근 신건 부착부위에서 파열후 치유된 섬유화 변성 소견을 보였다(Fig. 4). 건의 구축으로 인한 단축으로 재접합 시행을 못하였고, 단 요 수근 신건의 절단 근위 부를 장 요 수근 신건에 측면-측면으로 부착하였다. 술 후 2개월째 시행한 이학적 검사상, 동통은 감소하였으 며, 수근 관절 신전력은 건측이 7 0도, 환측이 5 0도로 정상측과 비교하여 약 3 0 %정도 감소된 소견을 보였다 (Fig. 5).
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김진호 ・ 남창현
Fig. 1. Initial radiographs show volar dislocation of the second and third carpometacarpal joints without fracture on metacarpal bases.
Fig. 3. MRI of T1 weighted image shows no significant bony, soft tissue abnormality.
Fig. 4. Intraoperative photograph shows rupture of extensor carpi radialis brevis, but extensor carpi radialis longus and extensor pollicis longus is intact.
* ECRB: extensor carpi radialis brevis, ECRL: extensor carpi radialis longus, EPL: extensor pollicis longus
Fig. 2. After closed reduction, anatomical reduction of the sec- ond and third carpometacarpal joints is showed in these films.
Fig. 5. At postoperative 2 months, extension of the wrist was improved.
고 찰
수부의 수근 중수 관절 탈구는 무지의 수근 중수 관절 을 제외하고는 희귀한것으로 알려져 왔고1 , 1 0 ), 대부분은 제 5 수근 중수 관절 또는 제 4, 5 수근 중수 관절의 후 방탈구이다7 ). 제 2, 3 중수골 기저부는 다수의 관절면을 가지며, 이들은 두텁고, 강한 전방, 후방 및 골간인대가 부착되어 있으나, 제 4, 제 5 중수골 기저부는 이에 반 하여 소수의 인대가 부착되며 단순한 기저부 형태를 가 지므로 가동성이 크다8 , 9 , 1 3 )
. 또한, 척측에서 요측으로 갈 수록 중수골 기저부가 오목( c o n c a v i t y )하고, 제 3 중 수골과 유두골(capitate bone)의 관절은 타 수근중수 골간 관절보다 근위부에 위치하여 다른 중수골에 대해 종석 관계(key stone relation ship)를 갖고 있어 제 4, 제 5 수근 중수 관절 탈구가 제2, 제 3 수근 중수 관 절 탈구보다 호발한다고 한다7 , 8 ). 손상기전은 직접 외력 이 가장 흔하고, 외력의 방향에 의해 전방 또는 후방 탈 구가 결정되며7 ), 굴곡 또는 신전력이 가해지면서 인대부 착부위가 파열되면 중수골의 기저부가 탈구된다고 한다
1 3 )
. 일반적으로 오토바이 사고, 압궤손상, 단단한 물체를 가격하였을 때 발생하며, 중수골 기저부의 골절을 흔히 동반한다고 한다7 ). 수부의 수근 중수 관절의 골절 및 탈 구는 보통 부종으로 인해 인지하기 어려우며, 대개 다발 성 골절로 인해 간과하기 쉬우므로 주의를 요한다. 진단 은 수상후 단순 방사선 사진상 전후면, 측면, 사면의 3가 지 기본적인 촬영이 필수적이며, 특히 중수골 기저부의 탈구를 관찰하는데 측면 방사선 사진이 필수적이라 하겠 다. 좀더 세밀한 검사를 위해서는 관절 조영술, 형광 투 시술, 단층 촬영술 및 전산화 단층 촬영술등이 손상의 성 상을 명확히 나타낼수 있다고 한다7 ).
치료는 초기에 진단이 이루어지면 도수정복으로 쉽게 정복을 얻을수있으나, 도수정복이 불가능한 경우는 즉시 관혈적 정복 및 K -강선으로 내고정술을 시행하고, 석고 부목 고정후 술후 평균 6주( 3 ~ 9주)에 내고정물을 제거 하고, 완관절 및 수지의 능동적 운동을 시행한다고 한다
7 , 1 3 ). 지연되어 발견된 수근 중수 관절 탈구는 관혈적 도
수정복의 시행과 함께 자가골 이식술이 필요하며, 심한 부종등으로 인한 불만스러운 도수정복, 수근신건등의 삽 입으로 인한 정복의 방해, 다발성으로 발생된 수근중수골 간 관절 탈구, 진구성 손상, 개방창을 동반한 손상등에서 반드시 관혈적 정복술 및 내고정이 필요하다고 한다3, 6).
손목의 주요 신전근에는 장 및 단 요 수근 신건과 척 수근 신건이 있다. 제 2, 3 중수골 기저부 배부 요측과 에 각각 부착되는, 장, 단 요 수근 신건의 작용은 손목의 신전 및 외전이며, 제 5 중수골 기저부 척측에 부착되는 척 수근 신건의 작용은 손목의 신전 및 내전이다.
이 세건이 신전력의 약 7 0 %를 담당하며, 이 중 단 요 수근 신건이 신전력에, 장 요 수근 신건은 신전력 및 요 측 변위력에 중요한 역활을 한다1 2 ). 그 외 장 무지 신건 및 공통 수지 신건등이 손목의 신전에 영향을 미친다.
견열 골절이 동반된 요 수근 신건의 손상에 대한 치료 는 아직 확립되어 있지는 않으나, 지금까지 보고된 예들 을 요약하면, 골절편이 작고 전위가 거의 없었던 경우에 는 도수 정복 및석고 붕대 고정으로 치료하였고4 , 1 1 ), 골 절편이 크거나 전위가 있었던 경우에는 관혈적 정복 및 내고정으로 치료하였다2 , 5 ).
저자들은 아직까지 보고되지 않았던 제 2, 3 수근 중 수 관절 전방 탈구에 의한 단 요 수근 신건 파열을 경험 하였으며, 본 임상 사례와 유사한 환자의 초기 진찰시 제 2, 3 중수골 기저부 요 수근 신건의 부착부위를 고려하 여, 우선 손상 기전 확인과 함께 도수 정복 후 만족할 만 한 정복을 이룬 경우라도 이학적 검사에서 요 수근 신건 주행경로상 결손부위가 나타나고, 수근 관절 신전력이 건측에 비해서 현저히 떨어져 있을 경우에는 초음파 또 는 자기 공명 촬영등의 정밀 검사가 필요하며, 건파열이 의심되는 경우엔, 건 봉합술을 조기에 시행하는 것이 좋 을 것으로 사료된다.
REFERENCES
01) Bergfield TG, Dupuy TE and Aulicino PL : Fracture- dislocation of all five carpometacarpal joints; a case report. J Hand Surg 10A : 76-78, 1985.
02) Boles SD and Durbin RA : Simultaneous ipsilateral avul- sion of the extensor carpi radialis longus and brevis tendon insertion: case report and review of the literature. J Hand Surg 24(4): 845-849, 1999.
03) Bora FW and Didizian NH : The treatment of injuries to the carpometacarpal joint of the little finger. J Bone Joint Surg 56A : 1459-1463, 1974.
04) Crichlow TPKR and Hoskinson J : avulsion fracture of the index metacarpal base; three case reports. J Hand Surg 13B : 212-214, 1988.
05) DeLee JC : Avulsion fracture of the base of the second metacarpal by the extensor carpi radialis longus; a case report. J Bone Joint Surg 61A : 445-446, 1979.
06) Gunther SF : The carpometacarpal joints. Orthop Clin North Am 15 : 259-277, 1984.
07) Hartwig RH and Louis DS : Multiple carpometacarpal dislocations; a review of four case. J Bone Joint Sug(Am) 61A : 906-908, 1979.
08) Harwin SF, Fox JM and Sedlin ED : Volar dislocation
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2, 3 수근 중수 관절 전방 탈구에 의한 단 요 수근 신건 파열
of the bases of the second and third metacarpals; a case report. J Bone Joint Surg(Am) 57A : 849-851, 1975.
09) Hazlett J : Carpometacarpal dislocations other than the thumb; a report of 11cases. Can J Surg 11 : 315-323, 1968.
10) Hsu JD and Curtis RM : Carpometacarpal dislocations on the ulnar side of the hand. J. Bone Joint Surg(Am) 52A : 927-930, 1970.
11) Jessa KK and Hodge JC : Avulsion fracture of the ten- don of extensor carpi radialis longus; unknown mecha-
nism. J Emerg Med 15 : 201-207, 1997.
12) Ketchum LD, Brand PW, Thompson D and Pocock GS : The determination of moments for extension of the wrist generated by muscle of the forearm. J Hand Surg(Am) 3(3) : 205-210, 1978.
13) Marck KW and Klasen HJ : Fracture-dislocation of the hamatometacarpal joint; a case report. J Hand Surg(Am) 11A : 128-130, 1986.
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김진호 ・ 남창현
