Value of Ultrasound in the Determination of Drainage Methods in Patients with Tuberculous Pleural Effusion

대한밤사선의학회지 1997; 36 : 71 - 76

흉막삼출 증의 배 액 술 결 정에 었어서 초음파검사의 역할 l

결핵성

정2 경 · 섬

영·서 보

은

목 적 : 결핵성 흉막삼출증의 치료를 위한 초음파검사 유도하 배액숭의 치료효과를 비교 하고， 배액술을 결정하고 치료후 예후를 예측하기 위한 초음파검사의 유용성을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법 : 결핵성 흉막삼출증으로진단되어 초음파검사 유도하 배액숨을시행하였던 51 예를 대상으로 하였다. 초음파검사에서 삼출증의 형태를 격막의 유무 및 정도에 따라 무 에코형 (n = 5), 선상의 격막형 (n = 15), 벌집형 (n = 3 1)등 3등급으로 나누었다. 초음파유 도하 배액술은 흉막천자술 (n=l7), 경피척도관술 (n = 12), 경피적 도관술후 urokinase 주입 (n = 22) 을 실시하였다. 그 치료효과는 각각 3 개월과 6 개월이후의 단순흉부 X 선사진 에서의 변화로 판정하였다.

결 과 :3개월후 치료효과를 보면， 51 예중 43예의 삼출액이 효과적으로 배액되었다. 나머 지 8예 즉 선상의 격막을 갖고 흉막천자술을 실시하였던 6예중 2예， 별집형의 격막을 갖고 흉막천자술을 실시하였던 7예중 4예， 벌집형의 격막을 갖고 경피적도관술을 실시하였던 6

예중 2예에서 삼출액의 효과적인 배액이 실패하였다. 무에코형의 삼출액과 경피적 도관술 후 urokinase주업을 실시한 삼출액에서는 모두 효과적으로 배액되었다. 장기치료효과는 6

개월이상 추적이 가능하였던 39예에서 판정하였다. 무에코형의 삼출액 5예에서는 늑간감소 를 동반한 흉막비후를 남긴 예가 없었으나， 벌집형격막을 갖는 삼출액 22예중 7예와 선상의 격막을갖는삼출액 12예중 3예에서 늑간감소를동반한흉막비후를남겼다.

결 론 · 초음파검사는 배액술을 유도하기에 매우 좋은 검사방법이며， 초음파검사에서 결 핵성 흉막삼출액내 격막은 배액술을 결정하고 예후를 추정하는 인자로써 유용하다. 별집형 격막을 보이는 삼출액은 경피적도관술후 urokinase주입이 효과적인 배액법이며， 무 에코형 의 삼출액에 비해 흉막비후를더 자주남긴다.

관지흉막루， 흉벽침습농흉 (empyema necessitatis) 등의 합병 증을남기기도한다 (1 , 4). 따라서 결핵성 흉막삼출증의 치료 의 목표는 삼출액으로 늘어난 흉막강을 없애고 폐가 정상적으 로 확장하도록 하며， 삼출증의 결과로 생기는 합병증을 막는 데 었다. 결핵성 흉막삼출증의 치료로는， 폐결핵의 치료를 위 해 사용하는동일한방법의 항결핵요볍 이외에 스테로이드경 구요법， 다양한 배액 방법들 즉 흉막천자술， 흉관삽업술， 경피 척도관술등을 시행하며， 적절하게 배액이 되지않으면 개방성 배액솔， 개흉후 흉막박피술등을 시도한다 (1, 5, 7). 또한 결핵 성농흉을 포함한 농흉에서 흉막강내 urokinase주입을 시도하 여 성공적으로 치료하였다고 보고하였다 (6-8). 최근 조(9) 등은 초음파검사에서 격막이 많이있는 결핵성 흉막삼출증의 치료로써 흉막천자술， 경피적도관술， 경피적도관술과 함께 urokinase주업을 시도하여 단기 치료성적을 보고한 바 있다.

그러나 농흉으로 진전하지 않은 비화농성 결핵성흉막삼출증

료응 ‘-

결핵성 흉막삼출증은 흉막삼출층의 주된 원인 질환중의 하나 이며， 흉막삼출증이 있는 환자에서 그 원인질환으로 결핵의 가 능성을 항상 고려하여야 한다 (1-3). 결핵성 삼출증은 일차감 염과 이차감엽의 합병증으로 모두 발생하며， 발생기전으로는 흉막하 결핵균이 흉막강으로 파열되어서 생기는 면역반응의 결 과로써，혈행성 전파의 결과로써，원발병소가흉막강으로직접 파급됨으로써 얼어난다 (1). 대부분의 결핵성 흉막삼출증은 합 병증을남기지 않고잘치유되지만，치료하지 않은경우폐결핵 이나 전신결핵으로 진행할 수 있으며， 흉막비후， 섬유회흉， 기

서

「/

I

l 고려대학교 의과대학 진단방사선과학교실 2고려대학교 의과대학 내과학교실

이 논문은 1996년 7월 31 얼 접수하여 1996년 9월 23일에 채택되었음

의 치료중 항결핵요법의 효과에 대해서는 이론이 없으나， 아직 까지는 삼출액의 배액에 대해서는 배액이 필요한지， 그리고 삼 출액의 배액이 필요하다면 어떠한 방법을 사용하여야하며 그 배액술을 결정하는 기준이 무엇인지는 논란의 대상이 되고 있 다.

이 논문의 목적은결핵성 흉막삼출증의 치료방법으로써 시용 한 초음파검사 유도하 흉막천자솔， 경피적도관술， 경피적도관 술후 urokinase주입의 치료효과를 비교하고， 이러한 배액술을 결정하는 데 있어서 그리고 치료후 예후를 추정하기 위한 초음 파검사의 유용성을 알아보고자 함이다.

대상및방법

1993년 5 월부터 1995년 12월까지 결핵성 흉막삼출증으로 진 단되었고 초음파검사 유도하에 배액술을 시행하였던 51 예를 대상으로 하였다. 남자환자가 32 명 여자환자가 19 명이였으며 평균연령은 36세 (16-79세 )이었다. 결핵성 흉막삼출증은 삼출 액의 화학적 분석 (n = 49), 흉막생검술 (n = 24), 삼출액의 Acid-fast bacilli 배양 (n = 3), 단순흉부 X 선사진상 동반된 폐 결핵 (n = 25), 그리고 임상양상들로 확진하였다. 대상으로 하 였던 삼출액중 육안상 화농성 액체는 없었다.

초음파검사는 SAL 77A (Toshiba, Tokyo, Japan), SPA 1000 (Diasonics, Mi!pitas, USA), 128 XP / 10 (Acuson, Ca!ifornia, USA) 을 이용하여， 3.5 또는 5 MHz 탐촉자를 사용 하였다. 초음파검사상 삼출액은 격막의 유무 및 정도에 따라 3

가지의 형 · 무에코형 (n = 5)(Fig. 1), 선상의 격막형 (n =

15)(Fig. 2), 별집형 (n = 31)(Fig. 3) 으로 분류하였다 (10).

모든 환자에서 항결핵약을 경구 투여하였고， 29 예의 오른쪽 흉 막삼출증과 22 예의 왼쪽삼출증의 배액술을 시행하였다. 초음파

Fig. 1. Tubercu!ous pleural effusion in 45-year-old man.

Chest ultrasonogram shows anechoic pleural effusion.

P!eura! effusion was drained with repeated thoracentesis and was improved completely in follow-up chest radio- graph after 3 months.

강은영 오1: 결핵섬 흉막심출증의 배맥술 결정에 있어서 초듬피김시

검사 유도하 삼출액의 배액술로는 흉막천자술 (n = 17), 경피 적 도관술 (n = ¹²⁾, 경피적 도관술후 urokinase 주입 (n = ²²⁾

을 실시하였다. 배액술의 결정은 임상의사와 환자가 결정하였 다. 흉막천자술은 초음파유도하에 흉막천자를하여 삼출액을 가 능한 양을 배액하였으며， 필요에 따라 빈복 천자 하였다. 경파 적 도관술은 Seldinger 법을 이용하여 8F 크기의 돼지꼬리모양 카테터를 삽업하고 자연배액 하였으며， 카테터가 막히거나 배 액량이 히루 25m! 이하일때 필요에 따라 반복 시술하였다. 경 피적 도관술후 urokinase 주엽은 상기한 방법으로 카테터를 삽 업하고 urokinase 10만 IU를 생리식염수 100ml 에 혼합하여 카테터를 통하여 흉막강내 주입하였고 (7) 2시간 정체시킨후 자연배액하였으며 매엘 반복하였고 최대 70 만 IU까지 사용하 였다.

대상환자의 치료효괴는 각각 3개월후 그리고 6개월 이후의 단순흉부 X 선사진으로 평가하였다. 3 개월후의 치료효과 판정 은 초음파유도하에 배액술을 처음 실시한 날로부터 3개월 이후 의 3개월과 가장 가까운 날의 직립 단순흉부X선사진을 평가하 였으며， 그 호전도에 따라 5단계의 점수를 매켰다. 즉 배액술을 실시하기 직전의 흉부 X선사진과 비교하여 변화가 없거나 악화 되었으면 0점， 25% 이하로 호전되면 1 점， 25-50% 호전되면 2 점， 50-75% 호전되면 3점， 75%이상 호전되면 4점으로 하였 다. 3 개월 동안에 방사선과의사가 아닌 외과의사가 개입하여 배액술을 다시 시행하였거나 그동안 수술을 받았으면 초음파유 도하 배액술의 실패로 판정하였다.

장기치료효과는 6개월 이후(평균 17 개월， 6-367H 월)의 단 순흉부X선사진으로 평가하여 5단계로 구분하여 점수를 매겼 다. 단순흉부X선사진상 흉막비후의 두께가 2cm 이상이면 0점，

2mrn 에서 2cm 사이의 흉막바후와 늑간 감소를 보이면 1 점， 늑 간 감소를 동반하지 않은 2mm에서 2cm 사이의 흉막비후는 2

Fig. 2. Tuberculous pleural effusion in 31-year-old man Chest ultrasonogram shows pleural effusion with several linear septa(arrows). Pleural effusion was drained with catheter with urokinase instillation, and pleural thicken ing with intercostal space narrowing was seen in a chest radiograph after 12 months

3개월후 판정에서 치료의 설패로 판정한 예는 8 예있었다. 선 상의 격막을 갖고 흉막천자술로 치료하였던 6예중 2예， 흉막천 자솔로 배액한 별집형 삼출액 7예중 4 예， 그리고 경피척도관숭 로 배액한 벌집형 삼출액 6예중 2예에서 배액술의 실패로 판정 하였다 (Table 1). 무에코형의 삼출액이나 경피적도관술후 urokinase를 주입하여서 배액하였던 삼출증중 치료에 실패한 예는 없었다. 실패한 8예중 4 예에서 흉막박피숨을 시행하였고 3예에서는 외과의가 흉관삽업술을 다시 실시하여 배액하였다.

l 예는 동반된 혈행성 전신 결핵으로 사망하였다.

장기치료 효괴는 6개월이후의 단순흉부X선사진으로 판정하 였는데， 3개월 판정에서 배액술이 성공하였다고 판정하였던 43 예중 39 예에서 6개월 이상의 추적검사가 가능하였다. 나머지 4 예는 3개월 판정에서 4 점이 3 예 3점이 1 예이었으나 6개월이상 추적검사를 실시하지 못하였다. 방법에서 기숭한 6개월 판정법 에 의하면 12 예에서 4점 즉 흉막비후를 관찰 할 수 없었고， 14 예에서 3점으로 2mm 이하의 국소적인 흉막비후만을， 3예에서 는 2점으로 늑간의 강소를 보이지 않은 2mm에서 2cm 사이의 국소적인 흉막비후를， 9예에서는 1 점으로 늑간의 감소를 통반 한 흉막비후를， 1 예에서는 0점으로 2cm 이상 흉막비후를 보였 대한망사선의학회지 1997; 36: 71-76

점， 2mm 이하의 흉막비후는 3점， 흉막비후를 찾을 수 없을때 는 4점으로하였다.

3 개월후의 치료효과를 보면， 51 예중 초음파유도하 배액술의 효과가 34 예에서는 4점， 6 예에서는 3점， 3 예에서는 2점이었으 며， 나머지 8 예에서는 치료의 실패로 판정하였 q{Table 1). 초 음파검사에서 무에코형 상출액 5예중 4예는 흉막천자술을 1 예 는 경피적도관술을 실시하였는데 모두 삼출액의 75%이상 효 과적으로 배액되었다. 선상의 격막형 15예중 6예는 흉막천자술 을， 5예는 경피척도관솔을， 4예는 경피척도관솔과 함께 uro- kinase를 사용하였고， 그중 11 예에서 75%이상， 2 예에서는 50

%이상의 배액이 되었다. 2예에서는 치료실패로 판정하였다.

벌집형 31 예중 7예에서는 흉막천자술을， 6 예에서는 경피척도 관숨을， 18 예에서는 경피척도관술과 함께 urokinase 주업을 실 시하였고， 18 예에서 75% 이상의， 4예에서는 50% 이상의， 3 예 에서는 25%이상의 호전을 보였다.6예에서는 치료실패로 판정 하였다.

과 결

Table 1. Follow-up Chest Radiographs after 3 Months According to US pattern and Drainage Procedures in 51 Patients with Tuberculous Pleural Effusions

Honeycomb septated effusions (n = 31 )

Catheter Catheter

+

(n=7) Anechoic effusions Linear septated effusions

(n=5) (n=15)

Thoracentesis Catheter Catheter

+

+

(n=4) (n=l) (n=O) (n=6) (n=5) (n=4)

2 2 M 2

4

l 2 Failed 2

o

l 2 3

4 4

UK : urokinase, Failed : Failed drainage, 0 : no change in chest radiographs after 3 months, 1 : < 25 % improvement, 2: 25 to 50% improvement, 3 : 50 to 75% improvement, 4: )75% improvement.

4 l

4 1

3 1

4

Table 2. Follow-up Chest Radiographs after 6 Months According to US pattern and Drainage Procedures in 39 Patients with Tuberculous Pleural Effusions

Honeycomb septated effusions (n = 22)

Catheter Catheter

+

( n=5) (n=12)

Thoracentesis Catheter Catheter

+

(n=4) (n=l) (n=O) (n=4) (n=S) (n=3) (n=3)

q」이4 q」껴4

2

o

l 2 3

4 3

2 2

2 l

3 1

3

UK : urokinase, 0 : ) 2cm pleural thickening, 1 : 2mm to 2cm pleural thickening with intercostal space narrowing, 2 : 2mm to 2cm pleural thickening without intercostal space narrowing, 3 ; < 2mm pleural thickening,

4: nonvisualization of pleural thickening on chest radiograph.

η

Fig. 3. Tuberculous pleural effusion in 32-year-old wo-

Chest ultrasonogram shows honeycomb septated pleural effusion. Pleural effusion was drained with repeated thoracentesis and localized pleural thickening over 2cm was remained in a chest radiograph after 16 months.

q(Table 2). 무에코형 삼출증에서는 단순흉부X선사진에서는 흉막의 비후를 관찰 할 수 없거나 (n=3) 국소적인 2mm 이하 의 흉막비후를 남겼다 (n= 2). 반면 6 개월이상의 추적이 가능 했던 선상의 격막을 갖는 삼출액 12예중 5예 (42%) 에서는 흉 막비후를 관찰할 수 없었고， 3예 (25%) 에서는 늑간의 감소를 동반한 흉막비후를 남켰다. 6개월 이상 추적이 가능하였던 벌 집형 삼출증 22예중 4예(18%) 에서 흉막비후를 관찰할 수 없 었고， 7예 (32%) 에서는 늑간의 감소를 동반한 흉막비후를 남겼 다.

고 찰

초음파검사는 특히 흉막강내 액체의 유무 빛 그 액체의 배액 을 유도하는 검사기구로써 매우 유용하다 (11-14). 초음파 검 사는 CT검사에 비교하여， 값이 저렴하다는 장점이외에도 CT 에서는잘보이지 않는국한성 삼출액내의 소방들을볼수있고 따라서 이러한 국한성 삼출액의 배액을 위한 흉관삽입이 아마 도 실패할 것이라는 점을 예측할 수도 있다(1 3). 또한 초음파 검사는 환자의 어떠한 자세에서도 시술이 가능하며， X선 투시 촬영과 함께 시술할 수 있고， 다양한 변으로 영상을 얻을 수 있 으며， 때로는 삼출액의 특성을 알 수 있다는 장점들이 있다 (14). Hirsh (11) 등은 흉부X선사진상 이상소견을 보인 50예 의 초음파 검사를 평가하여 복잡한 격막의 국한성 흉막강내 액 체는 74%에서 삼출액이였으며 반면에 무에코의 액체는 여출 액이거나 삼출액일 빈도가 동일하다고 하였다. Martinez( 12) 등은 21 예의 결핵성 흉막삼출액의 초음파 검사를 실시하여 2가 지 형태의 소견을 얻었는데 8예에서는 흔들리는 줄과 같은 형 태의 에코 (winding bands) 를， 13예에서는 선상의 에코를 보였 다. 또한 이러한 소견들은 상출액내 고농도의 섬유소와 단백질 에 의하며，흔툴리는줄과같은에코는섬유소에 의해서 선상의

강은영 오1: 결핵성 흉막심출증의 배맥술 결정어| 있어서 초음파검사

에코는 단백질의 과융합에 의한 것이라 하였다. 강(1 0) 등은 초 음파검사상 격막이있는 23 예의 감염성 삼출액중 6예에서는 폐 염과 동반된 삼출액이였고 17 예에서는 결핵성 상출액이었으며 그중 벌집양 격막을 보인 5예는 모두 결핵성 삼출증이었다. 따 라서 저자들은초음파검사의 많은장점들을고려하여 배액술의 유도검사로써 초음파 검사를 이용하였으며， 그 치료기준으로써 삼출액내 흔히 보이고 쉽게 인지되는 격막의 유용성을 평가하 고자 하였다. 51 예의 결핵성 흉막삼출증중 무에코형은 5예， 선 상의 격막형은 15 예， 별집형은 31예로 무에코형에서부터 다양 한정도의 격막을갖는삼출액으로관찰되었다.

결핵성 흉막삼출증의 치료로써 화농성 삼출증은삼출액의 배 액을 시행하지만， 비화농성 결핵성 흉막삼출증의 치료는 아직 까지 배액을 하여야 하는지， 배액술을 실시한다면 배액을 결정 하는 기준이 무엇인지， 다양한 배액방법중 어느 배액숨을 실시 하여야 하는지에 대한 뚜렷한 기준이 제시되고 있지 않다. 즉 비화농성 결핵성 흉막삼출증은 임상에서 치료방침을 결정하기 매우 어려운 문제중의 하나이다. 실제 임상에서 의사들은 결핵 성 흉막삼출증의 치료로써 흔히 항결핵요법과 함께 배액술을 시도한다. 따라서 저자들은 어떤기준으로 배액술을 시행하여야 하며 시행한다면 어떤 방법이 효과적인지를 알아보고자 하였 다. 항상그렇지는 않지만 나중에 남는흉막비후의 정도는삼출 액이 얼마나 오래되었느냐에 따라 결정됨으로 가능한 빨리 배 액숨을 실시하여야 한다고 강조하기도 하였다(1 3). 즉 흉막삼 출증의 빠르고 적절한 배액이 삼출액 치료의 목적이 되며 치료 법으로는 흉막천자술， 흉관삽입솔， 경피적도관솔， 개방성 배액 숭등이 있다.

그중 흉막천자술의 반복시행은 그 자체가 삼출액내 섬유소 막의 형성을 유도하고 소방형성을 일으키기 때문에 비효과적이 고 호응 받지 못하고 있다(1 3). 수술적인 흉관삽입술과 방사선 학적도구유도하의 카테터 삽입은국한성 흉막삼출증의 기본이 되는 배액방법이다. 그중 수술적인 흉관삽업은 비교적 큰 관을 삽업하여야하고 환자에게 불편하며 적지만 중요한 합병증을 일 으킬 수 있다(12). 반면 초음파검사 유도하 또는 CT검사 유도 하의 카테터 삽입술은 쉽게 국한된 삼출증을 확인하면서 동시 에 언접한 폐와 횡격막 등을 확인하면서 시술함으로 안전하다.

또한 작은 관을 이용함으로 환자의 불편함을 줄인다는 장점도 있다 (12). 또한 몇몇 연구에서 방사선학적검사 유도하의 배액 술로 농흉의 성공적인 치유를 보고하였다(15-17). 더구나 비 후된 흉막이 있어도 카테터 배액술이 성공적이며 이러한 흉막 의 비후는 배액후 호전된다(18). Van Sonnenberg(15)등은 화 농성 흉막삼출증 17 예중 15 예 (88.2%) 를 성공적으로 치료하였

으며 17 예중 7 예에서 초음파검사 유도하에 시숨을 실시하였다.

Silverman (16)등은 43예의 농흉중 31예 (72%) 를 성공적으로 치료 하였다. Merriam (1 7) 등은 15 예의 농흉을 방사선학적유 도하 카테터 삽입술로 12예 (80%) 에서 성공적으로 치료하였 다. 그러나 카테터 배액술의 실패는 관이 국한된 삼출액내에 적 절히 위치하지 못하거나， 삼출액의 점성이 높은것과 응고되는 성질에 의한다 (8). 즉 삼출액의 국한성은 삼출액내 섬유소 가 닥에 의함으로 guide wire를 이용하여 물리적으로 찢어주거나

”

대한밤사선의학회지 1997; 36: 71-76

섬유소 용해제를 이용하여 섬유소를 녹이는 것이 효과적으로 삼출액의 배액을 일으킬 것이다(1 3). Moulton(8)등은 출혈성 폐엽과 동반된 농흉에서 빠른 배액을 유도하기 위해 카테터를 통한 흉막강내 urokinase를 처음 사용하였다. 혈전용해제는 그 이전 Tillett (19) 등이 streptokinase를 이용하여 처음으로 농 흉의 흉막강내 섬유소 용해를 시도하였으나 부작용으로 면역반 응에 의한 발열을 보고하였고， Bergh(20) 등은 보다 정제된 streptokinase를 사용하여 면역반응을 줄였으나 항체형성을 막지는 못하였다. Urokinase는 항체형성을 하지않고， 따라서 발열이 없으며 또한 효능도 증가시킨다. 이러한 urokinase 와 s treptokinase는 결핵성을 포함한 농흉의 치료에 이용되며

(6-8), 또한 폐염과 동반된 비화농성 삼출증에서도 흉막강내

s treptokinase의 주엽은 적절한 배액을 증진시킬 수 있다고 하

였다 (21). 조 (9)등은 47예의 결핵성 흉막삼출증 환자에서 경피 적도관숭후 urokinase주업은 별집형 삼출액의 배액에 있어서 경피적도관술만을 시행한 군이나 흉막천자술을 시행한 군에 비 해 배액기간을 줄이고 시술횟수가 적은 단기효과를 보고하기도 하였다. 저자들은 흉막천자술， 경피적도관술， 경피척도관술후

urokinase 주업등 3가지 배액술을 다OJ=한 정도의 격막이 형성

된 삼출액에 시행하여， 3개월후의 추적검사에서 51 예중 43예는 배액에 성공하였지만 8예는 실패하였다. 대상으로 하였던 예들

중 urokinase 주입군 22 예과 초음파검사상 무에코형의 삼출액

5예에서는 배액이 실패한 예가 없었다. 따라서 무에코형의 삼 출액은 어느 형태의 배액술이라도 효과가 있으며， 격막의 정도 에 관계없이 urokinase 주업은 삼출액의 효과적인 배액을 유도 한다. 즉 격막이 형성된 삼출액의 배액술로 경피적도관술후 urokinase주엽은 효과적인 배액을 일으켜 흉관삽업술， 개방성 배액술， 개흉후 흉막박피술 등의 수술적인 치료의 필요성을 줄 일 수 있다. 6개월이후의 추적검사를 살펴보면， 무에코형의 삼 출액 5예중 3예 (60%), 선상의 격막형 삼출액 12 예중 5예 (42

%), 벨접형 삼출액 22예중 4 예 (1 8%) 에서 단순흉부X선사진 상 정상소견으로 완전히 치유되었다. 반면 선상의 격막형 삼출 액 3예 (25%) 와 벌집형 삼출액 7예 (32%) 에서 늑간의 감소를 동반한 흉악비후를 남겼다. 즉 일단 배액에 성공한 삼출층의 영 구적으로 남는 흉막비후의 정도는 치료가 시작된 시점의 삼출 액내 격막이 있고그정도가더 많을수록 더 빈번하게 남고반 면 정상으로 치유되는 빈도는 감소함을 알 수 있다. 또한 urokinase 사용군은 비사용군에 비 해 늑간감소를 동반한 흉막 비후를 남기는 빈도가 감소하지 않았다.

이 논문은 몇가지 제한점들이 있다. 첫째 비화농성 결핵성 흉 막삼출증의 치료로써 적극적 배액술을 시도하였음으로 일부 과 영 진료의 문제점 지적할 수 있다. 그러나 실제 임상에서 흔히 배액술을 시도하며 심지어 곧바로 흉관삽입술도 시도되고 있으 며， 조 (9)등의 결과에 의하면 배액술의 한 방법인 urokinase의 주입은 입원기간을 짧게 해주는 장점도 있어 실제 초음파검사 유도하 배액술은 어느변에서는 실리적이라 할 수도 있다. 둘째 항결핵요법과 병행하여 배액술이 시도되었음으로 이러한 배액 술의 효과를절대적으로평가할수없고즉효과적인배액이 항 결핵요법의 효과일 수 있으며 또는 그 효과를 포함하며， 비교군

에 항결핵요법만을시행한환자들을포함하지 않았음으로배액 술을 시행한 군과 시행하지 않은 군과의 치료효과를 비교할 수 없다. 그러나 모든 환자들의 치료로써 항결핵요볍을 기본으로 하였음으로 상대적인 배액술간의 비교는 객관적으로 가능하다 고 생각한다. 셋째 초음파 검사상 결핵성 흉막삼출액내 격막의 유무 및 정도에 따른 초음파유도하 배액술의 효과를 대변하기 에는 증례수가 적다. 이점은 앞으로도 더 많은 임상경험을 요구 한다고하겠다.

결론적으로 초음파검사는 결핵성 흉막삼출증의 배액술을 유 도하기에 아주 좋은 검사방법이며， 초음파검사상 삼출액내 보 이는 격막의 정도는 배액술을 결정하는데 그리고 삼출증의 결 과로써 남는 흉막비후의 정도를 예견하는데 좋은 지표가 될 수 있다고 생각한다. 무에코형의 삼출증은 어느 배액술로도 좋은 치료효과를 기대할 수 있으며 늑간 감소를 동반한 흉막비후를 남기지 않았지만. 벨집형의 삼출증은 보다 적극적인 방법인 경 피적도관술과 urokinase주업으로 효과적인 배액을 유도하여 수술적인 배액의 필요성을 줄일 수 있으나 무에코행의 삼출증 에 비해 흉막비후를더 자주남긴다.

참 고 문 헌

1. Sahn SA. The pleura. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 184-234 2. Herbert A. Pathogenesis of pleurisy, pleural fibrosis, and

mesothelial proliferation. Thorax 1986; 41 : 176-189

3‘ Valdes L, Alvarez D, 、1alle JM, Pose A, San Jose E. The etiology of pleural effusions in an 값ea with high incidence of tuberculosis. Chest 1996: 109: 158-162

4. 강은영， 이기열， 박철민， 서원혁， 최영호 결핵성 흉벽침습농 흉의 초음파 소견 대한초음파의학회지 1993; 12: 113-116 5‘ 조재연， 심재정， 인광호 등 결핵성 흉막염의 치료에 있어서의

프레드니솔론의 효과 대한내과학회지 1990; 38 : 82-86 6. Lee KS, 1m JG, Kim YH, Hwang SH, Bae WK, Lee BH. Treat-

ment of thoracic multiloculated empyemas with intracavitary urokinase: a prospective study. Radiology 1991; 179: 771-775 7 최수미， 이용철， 이양근 소방이 형성된 늑막질환에서의 늑막

강 내 유로키나제 주업 효과. 대한내과학화지 1994; 46 205-211

8. Moulton JS, Moore PT, Mencini RA. Treatment of loculated pleural effusions with transcatheter intracavitary urokinase AJR 1989; 153: 941-945

9. 조인환， 김경아， 검철중， 심재정， 강은영， 차언호‘ 초음파상 격 막이 형성된 결핵성 흉막삼출증시 배액방법에 따른 치료효과 의 비교관찰 대한초음파의학화지 1995; 14: 217-223

10. 강은영， 박철민， 차인호 초음파검사상 감염성 흉막상출액내 격막의 임상적 의미‘ 대한초음파의학회지. 1994; 13 : 59-64 11. Hirsch JH, Rogers JV, Mack LA. Real-time sonography of

pleural opacities. AJR 1981 ; 136: 297-301

12. Martinez Oc, Serrano BV, Romero RR. Real-time ultrasound evaluation of tuberculous pleural effusions. J Clin Ultrasound 1989: 17: 407-410

13. McLoud TC, Flower CDR. 1maging the pleura: sonography, CT, and MR imaging. AJR 1991; 156: 1145-1153

14. Muller NL. 1maging of the pleura. Radiology 1993; 186: 297-309 15. VanSonnenberg E, Nakamoto SK Mueller PR et al. CT- and ultrasound-guided catheter drainage of empyemas after chest-tube failure. Radiology 1984; 151 : 349-353

75 -

16. Silverman SG, Mueller PR, Sainai S et al. Thoracic empyema ‘

management with image-guided catheter drainage. Radiology 1988; 169: 5-9

17. Merriam MA, Cronan JJ, Dorfman GS, Lambiase RE, Haas RA.

Radiologically guided percutaneous catheter drainage of pleuraI fluid collections. AJR 1988; 151 : 1113-1116

18. Neff CC, VanSonnenberg E, Lawson DW, Patton AS. CT follow-up of empyemas: pleural peeIs resolve after percu- taneous catheter drainage. Radiology 1990; 176: 195-197 19. TilIet WS, Sherry S. The effect in patients of streptococcal

강은영 오1: 결핵성 흉막심훌증의 뻐액술 결정에 있어서 초음파검사

fibrinolysin (streptokinase) and streptococc외 desoxyri- bonucIease on fibrinous purulent and sanguinous pleural exudations. J Clin Invest 1949; 28: 173-179

20. Bergh NP, Ekroth R, Larsson S, Nagy P. Intrapleural streptokinase in the treatment of hemothorax and empyema Scan J Thorac Cardiovasc Surg 1977; 11: 265-268

21. Henke CA, Leatherman JW. Intrapleurally administered streptokinase in the treatment of acute loculated nonpurulent parapneumonic effusions. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 68-684

J Korean Radi이 Soc 1997;36:71-76

Value of Ultrasound in the Determination of Drainage Methods in Patients with Tuberculous Pleural Effusion

Eun-Young Kang, M.D., Bo Kyoung Suh, M.D., Jae Jeong Shim, M.D.²

1 Department of Diagnostic Radiology, College of Medicine, Korea University 2Department of Internal Medicine, College of Medicine, Korea Univer잉ty

Purpose: To evaluate the utility of u1trasonography (US) as a guide in deciding drainage methods and as a prognostic factor in the prediction of pleural fibrosis, and to compare the effects of drain- age methods in patients with tuberculous pleural effusions.

Materials and Methods: In 51 patients with tuberculous pleural effusion, US patterns of pleural effusion were classified according to degree .of septa into three groups, as follows : anechoic (n=5), linear septa (n=15), and honeycomb septa (n=31). US-guided drainage methods, including thoracen- tesis (n = 17), percutaneous catheter insertion (n = 12), catheter insertion with urokinase instillation (n=22) were employed. Therapeutic effects were evaluated with

fì이low-up

Results: Three months after the procedure, 43 of 51 effusions had drained effectively. US gUided drainage failed in eight patients. including two of six with linear septated effusion treated with thoracentesis, four of seven with honeycomb septated effusion treated with thoracentesis, and two of six with honeycomb septated effusion treated with catheter drainage. There was no drainage fail- ure in patients with anechoic effusions and in patients with urokinase instillation. Late effects were assessed in 39 patients after 6 months.

Follow-up radiographs available in 39 patients demonstrated pleural fibrosis with intercostal space narrowing in 7 patients with honeycomb septated effusion, 3 patients with linear septated ef- fusion, and none of the patients with anechoic effusions.

Conclusion: The pattern of septa seen on US could be a useful factor for determining drainage methods and predicting late results in tuberculous pleural effusion. Percutaneous catheter drainage with urokinase instillation was a good drainage modality for patients with septated pleural effusions. Pleural fibrosis is more frequently induced by septated pleural effusion than by anechoic pleural effusion.

Index Words: Pleura, fluid Pleura, infection Pleura, US

Pleura, interventional procedure

Address reprint requests to : Eun- Young Kang, M.D., Department of Radiology, Korea university Guro HospitaL

# 80 Guro-dong, Guro-ku, SeouI, 152-050, Korea. Tel 82-2-818-6786 FAX 82-2-863-9282