안정성 주상골 불유합에 대해 골이식을 동반하지 않는 수술적 치료 결과

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통신저자：공 일 규

광주시 동구 학동 8번지 전남대학교병원 정형외과

Tel：062-227-1640ㆍFax：062-225-7794 E-mail：[email protected] 접수: 2009. 6. 22

심사 (수정): 1차 2009. 7. 22, 2차 2009. 9. 30 게재확정: 2009. 12. 6

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Department of Orthopedic Surgery, Chonnam National University School of Medicine, 8, Hak-dong, Dong-gu, Gwangju 501-757, Korea Tel：82-62-227-1640ㆍFax：82-62-225-7794

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안정성 주상골 불유합에 대해

골이식을 동반하지 않는 수술적 치료 결과

문은선ㆍ김명선ㆍ공일규ㆍ최민선

전남대학교 의과대학 정형외과학교실

목 적: 안정형 주상골 불유합에 대하여 골이식 없이 단독으로 내고정술만을 시행한 후 그 치료 결과 및 골유합에 영향을 미치는 인자에 대해 조사하였다.

대상 및 방법: 안정형 주상골 불유합에 대해 골이식 없이 Acutrak^Ⓡ을 이용한 내고정술만을 시행받은 15명의 환자를 대상으로 하였다.

수상 후부터 수술까지는 평균 28.7개월이었으며, 방사선적으로 골편 비율을 이용한 불유합부의 위치, 술 전 낭종성 변화 유무 등을 평가하였고 임상적으로는 환자 연령, 수상 시기로부터의 수술까지의 기간 등의 관계를 평가하였다.

결 과: 15예 중 11예 (73.3%)에서 평균 12.8주에 골유합을 얻었으며, 골편 비율을 이용한 불유합 위치는 불유합군에서 평균 37.2%, 유합군에서 평균 54.5%에 위치하였다 (p=0.016). 술 전 불유합부 낭종성 변화 존재 유무는 통계학적으로 의의있는 차이를 보이지는 않았다. 평균 20세 이하의 연령군에서 유합에 대해 유의한 차이를 보였지만 (p=0.001), 수상 시기로부터의 수술까지의 평균 기간은 통계적으로 유의한 차이는 없었다.

결 론: 안정형 주상골 불유합에 대해 골이식 없이 단독으로 시행한 내고정술은 약 73.3%의 골유합율을 보였으며, 특히 연령이 어린 원위부 주상골 불유합 환자에서 좋은 치료 방법으로 생각된다.

색인 단어: 주상골 불유합, 내고정, 골이식

Surgical Outcome of Stable Scaphoid Nonunion without Bone Graft

Eun Sun Moon, M.D., Myung Sun Kim, M.D., Il Kyu Kong, M.D., Min Sun Choi, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Chonnam National University School of Medicine, Gwangju, Korea

Purpose: To evaluate the results of Acutrak-screw fixation without bone-graft for the treatment of stable scaphoid nonunion and to assess its prognostic factors.

Materials and Methods: Fifteen patients who underwent internal fixation using Acutrak-screw without bone graft for stable scaphoid nonunion were studied. Standard radiographs and CT were analyzed for degenerative changes (presence of cystic change and periscaphoid osteoarthritis), the nonunion site using fragment ratio and union. Clinically, patients age and the interval to surgery were evaluated.

Results: Mean follow-up duration was 31 months and 11 of 15 (73.3 percentages) cases healed at mean time of 12.8 weeks.

Fragment ratio of nonunion site was 37.2 percentages in nonunion group and 54.2 percentages in union group (p=0.016).

Presence of cystic change and periscaphoid osteoarthritis showed no singnificant statistical difference in both groups. Younger age lower than 20 years was closely related with bone union (p=0.001). But there were little correlation between bone union and interval to surgery.

Conclusion: Internal fixation without bone graft showed 73.3 percentages of overall union rate in the treatment of stable scaphoid nonunion. And young patients who have distally located stable scaphoid nonunion can be successfully treated with internal fixation without bone graft.

Key Words: Scaphoid nonunion, Internal fixation, Bone graft

Fig. 1. Fragment ratio. Horizontal lines were drawn to define the extent of the fragment. The middle of the fragment was identified and a midline was drawn connecting the two horizontal lines. The lengths of these lines (P, D) were measured to determine the fragment size (P: Proximal fragment, D: Distal fragment).

서 론

주상골 골절은 수근골 골절 중에서 가장 흔하며, 요부, 근위부, 원위부 순으로 빈번하게 발생한다. 그리고, 골절부 의 미세운동과 주상골만의 특수한 혈액 공급으로 인하여 지연 유합 및 불유합이 발생하며 이로 인해 퇴행성 관절 염, 관절 강직 및 통증 등의 문제가 발생할 수 있다.

치료에 있어서 석고 고정, 전기적 또는 전자기장 자극, 자가골 이식, 안정적인 내고정 또는 이러한 치료 방법들의 병합까지 다양하며 적절한 치료 방법은 아직 이견이 있는 실정이다¹²⁾. 그리고, 최근 일부 주상골 골절 불유합에 대하 여 골이식을 시행하지 않고 내고정만을 시행한 결과를 보 고하고 있어^5,7,9,16), 이에 저자들은 불유합부에서 골편의 불 안정성이 보이지 않는 주상골 불유합의 치료를 위하여 골 이식 없이 단독으로 내고정술만을 시행한 후 그 치료 결과 및 골 유합에 영향을 미치는 인자에 대해 분석하고자 하였 다.

대상 및 방법

2003년 1월부터 2008년 8월까지 본원에서 안정형 주상 골 불유합에 대하여 골이식 없이 내고정술만을 시행받은 환자 중 총 15명의 환자를 대상으로 하였다. 선정 기준은 술전 방사선 소견에서 골절 후 6개월까지 골유합 소견이

없고, 골절의 전위가 1 mm 미만이며, 술전 완관절 척측위 후전면 검사에서 골절 간격이 변화하지 않거나, 수근골의 부정 정열을 보이지 않는 경우이거나, 수술 중 육안 소견 상 온전한 연골이 덮여 있고 골절부가 관절연골에서 어두 운 선으로만 관찰되며, 골절부에 움직임이 없는 경우, 또는 골절부가 섬유성 유합을 보이는 경우에 안정형 주상골 불 유합으로 하였다. 근위 골편의 무혈성 괴사가 관찰되거나 그리고 주상골 골절에 대하여 수술적 치료를 받은 과거력 이 있는 경우는 제외하였다1,12,16,18)

.

15예 중 남자가 14예, 여자가 1예였으며, 나이는 평균 24.1세 (14∼46세)였다. 추시 기간은 평균 31개월 (4∼69 개월)이었다. 15예 중 11명에서는 외상 후 특별한 치료를 받은 적이 없었으나, 나머지 4명에서는 단완 엄지 석고 붕 대 고정을 이용한 치료력이 있었으며, 환자가 기억하는 외 상 후부터 수술 시기까지는 평균 28.7개월 (6∼328개월)이 었다. 모든 예에서 Acutrak^Ⓡ 나사못을 이용한 내고정술을 시행하였으며 15예 중 9예에서 각각 수장부 (6예) 및 수배 부 (3예) 접근법을 이용한 관혈적 내고정술을 시행하였으 며, 나머지 6예에서는 3예씩 수장부 및 수배부 접근법을 이용한 경피적 내고정술을 시행하였다.

골절의 전위가 1 mm 이하이며, 수근골의 부정 정열을 보이는 보이지 않고, 완관절 척측위 후전면 검사에서 골절 편의 간격이 증가하지 않는 경우 경피적 도달법으로 시행 하였으며, 최초 계획에서 골이식을 위해 관혈적 도달법을

Fig. 2. (A) Radiographs of 22 years old male shows slightly proximally located nonunion of scaphoid.

(B) Serial follow-up radiographs and (C) computer tomography at postoperative 8 month show failure of healing process.

시행하였더라도 수술 중 육안 소견에서 온전한 연골이 덮 여 있고 골절부가 관절연골에서 어두운 선으로만 관찰되며, 골절부에 움직임이 없는 경우, 또는 골절부가 섬유성 유합 을 보이는 경우에 골절부 소파술 및 골이식 없이 Acutrak 유관 나사를 이용한 내고정만을 시행하였다. 술 후에는 패 딩이 충분한 단완 엄지 플라스터 석고부목을 환자에게 착 용시켰다. 7일 후에 석고 부목을 제거하고 엄지의 지간 관 절부위를 자유롭게 움직이게 허용하는 단완 엄지 석고붕대 를 평균 4.5주 (3∼6주)간 환자에게 적용하였다.

술 전 시행한 완관절 후전면, 측면, 척측위 후전면, 45^o 내회전면 촬영 및 컴퓨터 단층 촬영을 이용하여 불유합부 의 위치, 낭종성 변화 유무, 주상골 주위 골관절염 존재 여 부 등을 평가하였으며, 골절부의 위치는 골편 비를 측정하 여 파악하였다. 먼저, 완관절 척측위 후전면 및 완관절 45^o 내회전면 방사선 촬영상에서 원위 골편 및 근위 골편 각각 의 양 단면에 평행한 선을 그은 다음, 그 중간부를 연결하 는 선을 그어 그 길이를 측정하여, 근위 및 원위 골편의 길이로 정하였다. 그리고 두 골편의 길이의 합으로 근위 골편 길이를 나눈 값을 골편 비라 하여 불유합부의 위치를 측정하였다 (Fig. 1)¹²⁾.

수술 후 3개월까지는 2주마다, 그 이후에는 골유합이 보 일때까지 1개월마다 외래 추시를 시행하여 단순방사선 검 사를 하였으며, 단순 방사선 검사에서 골유합을 보이는 경

우 컴퓨터 단층 촬영을 이용하여 확진하였다⁶⁾. 임상적으로 는 환자 연령, 수상 시기로부터의 수술까지의 기간을 평가 하였다.

통계학적 분석은 SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL)프로그램 을 이용하여 Chi-square test와 fisher’s exact test, Mann- Whitney test, Spearman’s correlation test를 사용하였고, p 값이 0.05 미만인 경우를 통계학적 유의성이 있는 것으로 간주하였다.

결 과

총 15예 중 11예 (73.3%)에서 최종 추시상 골유합을 얻 었으며 골유합까지는 평균 12.8주 (10∼28)가 소요되었다.

골편 비율을 이용한 불유합 위치는 불유합군에서 평균 37.2%, 유합군에서 평균 54.5%에 위치하였으며, 근위부에 위치할수록 불유합되는 경향을 보였다 (p=0.016) (Fig. 2).

그리고 수술적 도달 방향이나 방법에 따른 골유합 여부는 차이를 보이지 않았다 (p=0.5804). 술 전 불유합부 낭종성 변화 존재 유무는 불유합군에서는 50% (2예/4예), 유합군 에서는 72.7% (8예/11예)였다 (p=0.5804). 술 전 시행한 컴 퓨터 단층 촬영상 3예 (21%)에서 요골주상골 관절의 골관 절염 소견을 보였던 3예 가운데 2예에서 불유합 소견을 보 였으나 통계학적 의의는 보이지 않았다 (p=0.176). 또한 임

Fig. 3. (A) Radiographs of 47 years old male shows proximally located nonunion of scaphoid.

(B) Computer tomography de- monstrates cystic change of nonunion site and degenerative change of radial styloid and radioscaphoid joint.

(C) Serial follow-up radiographs show failure of healing process at 4 months postoperatively.

상적 요소 중에서는 유합군의 평균 연령은 20.6세, 불유합 군은 평균 33.7세였고, 20세 이하의 환자 9명은 88.9%의 골유합을 보였으나 21세 이상은 40%만의 골유합을 보여 낮 은 연령은 골유합과 밀접한 관계를 보였다 (p=0.001) (Fig.

3, 4). 수상 시기로부터의 수술까지의 평균 기간은 유합군 은 7.3개월, 불유합군은 88.4개월이었으나 불유합군 중 1예 가 328개월로 통계적 유의성은 없었다 (p=0.244) (Table 1).

고 찰

주상골은 근위 수근열과 원위 수근열을 연결하는 고리 역할을 하며, 수근골에서 원위요골로 이른 힘의 전달에 큰 역할을 하므로 부하를 많이 받는 곳이다¹⁷⁾. 주상골의 불유 합은 약 5∼15%에서 발생하며, 그 치료로는 내고정술에 의한 골유합, 골이식 및 내고정술, 관절 성형술 및 부분 수 근관절 고정술, 유경 골이식술 등의 많은 수술방법이 이용 되고 있으나 그 적절한 치료 방법은 아직 이견이 있으며, 불유합의 기간, 불유합의 위치, 골의 혈관 분포, 퇴행성 변 화의 유무, 과거 수술 유무, 골이식의 실패 등이 그 치료에 영향을 미치는 것으로 알려져 있다.

최근 급성 또는 아급성 주상골 골절에서 경피적 나사못 을 이용한 내고정술을 이용하는 것처럼¹⁰⁾ 섬유성 유합을 보이거나, 골절의 전위가 1 mm 미만, 골절부의 골경화가 1 mm 미만이며, 수근골의 부정 정열이 없는 안정형 주상 골 불유합에 대하여 제한적으로 골이식없이 내고정만 시행 하여 골유합을 얻은 보고들이 있다. Shah와 Jones¹⁶⁾는 8예

의 섬유성 유합에 대하여 골이식 없이 Herbert 나사만을 고정하여 전례에서 골유합을과 함께 양호한 임상적 결과를 얻었다고 보고하였으며, Cosio와 Camp⁵⁾은 경피적 핀고정 술만을 이용하여 골절부를 안정화시킴으로써 77%의 골유 합율을 보고하였다. 본 논문에서는 골이식 없이 단독으로 주상골 불유합을 내고정하여 73.3%에서 골유합을 얻을 수 있었다. 하지만 이는 Merrell 등¹²⁾이 주상골 불유합에 대하 여 골이식을 시행한 5,246예에서 84%의 골유합을 보였다는 보고에는 미치지 못하는 결과이다. 하지만 20세 이하의 환 자군에서는 88.9%, 21세 이상의 환자군에서는 40%의 골유 합을 보여, 낮은 연령은 환자에서는 더 높은 골유합율을 보였으며, 이는 Jeon 등⁹⁾이 골성숙이 덜된 3명의 환자에서 골이식 없이 나사못 고정만을 시행하여 전례에서 골유합을 얻은 것과 비슷한 결과이다. 낮은 연령에서 골유합이 높은 이유는 불유합부에서 섬유성 유합을 보이거나 컴퓨터 단층 촬영검사에서 1 mm 이하의 골경화를 보이는 경우 치유로 진행 가능할 정도의 기계적 안정성은 부족하나 그 생물학 적 역량은 충분하였기 때문이라 생각된다⁴⁾.

이러한 주상골 불유합의 치료에 있어 Schuind 등¹⁵⁾은 내 고정만을 시행한 군에서는 불유합부의 낭종성 변화가 치료 실패에 영향을 미친다고 하였으며, Merrell과 Slade¹¹⁾는 굴 곡 변형이 없고 골절면의 경화성 변화가 적은 주상골 불유 합의 골유합을 방해하는 인자로 낭종성 변화의 정도를 들 었다 그리고 다른 논문에서 Dodds⁷⁾는 골절부의 낭종성 변 화가 지연 또는 불유합의 특징이라고 기술하고 그 치료에 있어서 골이식을 해야 한다고 주장하였다. 하지만 Ikeda

Table 1. Summary of cases

No Age* Sex Follow-up

duration (weeks)

Time to surgery (months)^†

Cystic

change^† Approach Location of nonunion (%)*

Time to union (weeks) Nonunion

Union

1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

35.4 17.6 35.7 46.3 11.9 15.5 17.9 19.8 19.4 14.9 20.5 26.6 17.1 18.6 44.4

M M M M F M M M M M M M M M M

9.2 9.0 13.0 16.9 56.7 56.0 40.6 24.9 24.2 22.6 13.5 10.8 10.0 9.9 9.1

9.9 4.6 11.0 327.9 9.9 10.3 12.3 4.1 4.2 6.2 7.8 6.1 5.3 6.8 13.7

O O X X O O O X O O X X O O O

OV OD P OD

P P OD

P OV

P OV OV P OV OV

47.0 40.8 29.9 31.1 48.2 67.2 49.9 60.3 64.2 53.0 69.6 62.4 39.2 31.2 50.8

12.2 13.0 11.0 11.0 11.0 12.0 28.0 10.9 10.9 10.0 10.9 OV: Openvolar approach, OD: Open dorsal approach, P: Percutaneous approach, *p＜0.05, ^†p＞0.05.

Fig. 4. (A) Radiographs of 16 years old female shows suspicious finding of distally located nonunion of scaphoid.

(B) Computer tomography de- monstrates cystic change of nonunion site.

(C) Serial follow-up radiographs show complete union at about 12 weeks after surgery.

등⁸⁾은 급성 골절에서도 3예의 낭종성 변화를 관찰할 수 있 었으며, 낭종성 변화가 반드시 골결손이나 골절부의 불안 정성을 의미하지는 않는다고 하였다. 그리고 약 17예의 낭 종성 변화가 있는 안정형 주상골 불유합에서 나사못 고정 만을 시행하여 14예 (82.3%)의 골유합을 보고하였다. 본 논문에서도 불유합부에 낭종성 변화가 있던 10예 중 8예에 서 골유합을 보여 Ikeda 등과 비슷한 결과를 보였다.

또한 주상골 근위부나 요부 급성 골절이 있는 경우, 요 골 동맥의 후 주상분지와 별개로, 원위부에서부터 골내로 근위부까지 전달되는 혈액공급이 끊기게 됨으로써 근위부 에 위치할수록 불유합이 더 잘 발생한다고 알려져 있으며, 이 때문에 근위부에 골괴사가 잘 발생한다고 하였다⁷⁾. 이 와 비슷하게 Shah와 Jones¹⁶⁾는 근위부의 혈액공급저하가 불유합치료에 영향을 미친다고 하였으며, 본 논문에서도 불유합부가 근위부에 존재할수록 더 낮은 골유합율을 보였 다.

Slade 등¹⁸⁾은 섬유성 유합이나 골흡수나 골경화 소견이 적은 주상골 불유합 환자에 있어서 골이식 없이 경피적 나 사못 고정술을 시행한 경우 수상 후 6개월 이내에 치료를 시행한 경우 결과가 좋았다고 보고하였으며, Schuind 등¹⁵⁾ 은 수술까지 5년 이상의 기간이 있는 경우 실패할 확률이 높다고 하였다. 하지만 본 연구에서는 수상 후 수술까지의 328개월이 걸린 1예가 불유합을 보였지만 나머지 불유합 3 예는 유합군과 수상 후 수술까지의 기간에 있어서 유의성 을 보이지 않았다.

일반적으로 주상골 주위의 퇴행성 관절증은 주상골의 골 유합에 영향을 준다고 알려져 있으며²⁾, 일부 저자들은 주 상골 주위에 골관절염이 있는 경우는 주상골의 치유를 위 한 치료를 금기라고 하였다^3,14). 하지만 Schuind 등¹⁵⁾은 요 수근 관절에 관절염이 있어도 주상골의 골치유 (bone heal- ing)을 얻을 수 있다고 하였다. 본 연구에서도 이와 비슷하 게 3예에서 요골주상골 관절에 골관절염이 존재하였으나 골유합과 연관성이 없었다.

결 론

안정형 주상골 불유합에 대해 골이식 없이 단독으로 시 행한 내고정술은 약 73.3%의 골유합율을 보였으며, 특히 연령이 어린 원위부 주상골 불유합 환자에서 좋은 치료 방 법으로 생각된다.

참 고 문 헌

1) Amadio PC, Berquist TH, Smith DK, Ilstrup DM, Cooney WP 3rd, Linscheid RL: Scaphoid malunion. J

Hand Surg Am, 14: 679-687, 1989.

2) Amadio PC, Moran SL: Fractures of the carpal bone. In:

Green DP ed. Operative hand surgery. 5th ed. Philadel- phia, Churchill Livingstone: 711-779, 2005.

3) Amadio PC, Taleisnik J: Fractures of the carpal bone.

In: Green DP ed. Operative hand surgery. 3rd ed. New York, Churchill Livingstone: 799-860, 1993.

4) Chloros GD, Themistocleous GS, Wiesler ER, Benetos IS, Efstathopoulos DG, Soucacos PN: Pediatric scaphoid nonunion. J Hand Surg Am, 32: 172-176, 2007.

5) Cosio MQ, Camp RA: Percutaneous pinning of sympto- matic scaphoid nonunions. J Hand Surg Am, 11: 350-355, 1986.

6) Dias JJ: Definition of union after acute fracture and sur- gery for fracture nonunion of the scaphoid. J Hand Surg Br, 26: 321-325, 2001.

7) Dodds SD: Minimally invasive management of scaphoid nonunions. Clin Orthop Relat Res, 445: 108-119, 2006.

8) Ikeda K, Osamura N, Tomita K: Percutaneous screw fixation without bone graft for cystic-type scaphoid fractures.

J Trauma, 65: 1453-1458, 2008.

9) Jeon IH, Kochhar H, Lee BW, Kim SY, Kim PT:

Percutaneous screw fixation for scaphoid nonunion in skel- etally immature patients: a report of two cases. J Hand Surg Am, 33: 656-659, 2008.

10) Kim J K, Kim JO, Lee SY, Do NH: Volar percutaneous cannulated screw fixation for subacute scaphoid wasit fracture. J Korean Fracture Soc, 22: 104-109, 2009.

11) Merrell G, Slade J: Technique for percutaneous fixation of displaced and nondisplaced acute scaphoid fractures and select nonunions. J Hand Surg Am, 33: 966-973, 2008.

12) Merrell GA, Wolfe SW, Slade JF 3rd: Treatment of scaphoid nonunions: quantitative meta-analysis of the literature. J Hand Surg Am, 27: 685-691, 2002.

13) Ramamurthy C, Cutler L, Nuttall D, Simison AJ, Trail IA, Stanley JK: The factors affecting outcome after non-vascular bone grafting and internal fixation for non- union of the scaphoid. J Bone Joint Surg Br, 89: 627-632, 2007.

14) Schneider LH, Aulicino P: Nonunion of the carpal sca- phoid: the Russe procedure. J Trauma, 22: 315-319, 1982.

15) Schuind F, Haentjens P, Van Innis F, Vander Maren C, Garcia-Elias M, Sennwald G: Prognostic factors in the treatment of carpal scaphoid nonunions. J Hand Surg Am, 24: 761-776, 1999.

16) Shah J, Jones WA: Factors affecting the outcome in 50 cases of scaphoid nonunion treated with Herbert screw fixation. J Hand Surg Br, 23: 680-685, 1998.

17) Shim JI, Kim TS, Lee SJ, Lee SH, Yoo CM, Han KJ.

Surgical treatment of scaphoid nonunion. J Korean

Fracture Soc, 9: 15-23, 1996.

18) Slade JF 3rd, Geissler WB, Gutow AP, Merrell GA:

Percutaneous internal fixation of selected scaphoid non- unions with an arthroscopically assisted dorsal approach. J Bone Joint Surg Am, 85(Suppl 4): 20-32, 2003.