MR Imaging of Gastric Carcinoma' Comparison with CT

(1)

대 한 방사 선 의 학회 지

1994; 31(2) : 287 - 294

위암의 자기공명영상진단:전산화단층 촬영술과의 비교1

이재문· 김 춘열

·

천경 아·김 향선

·

신경섭

목 적 :자기공명영상의 해상력을 높히고 인공음영을 최소화하기 위해 체표면코일과 인공음영억제 술 및 장운동억제제를 이용하고 조영제로써 발포제를 사용하였을 때 위암의 묘출 및 병기결정에 있어 서 MRI 가 어느정도 유용한지를 CT와 비교검토하였다.

대상 및 방법 :수술을 시행하여 병리조직학적으로 확인된 35명을 대상으로 하였다. CT검사는 발포제 를 먹이고 부스코판을 정맥주사한 후 1분 이내에 조영제를 급속정맥주입하면서 스캔하였다.

MRI

검사 는 체표면코일과 호흘대상술을 사용하였으며， 발포제를 먹여 위장을 팽만시키고 글루카곤을 정맥내 주사한 후 즉시 시행하였다 위장이 위치한 상복부에 대해

T1

횡단면， 시상면， 관상면 스캔을 시행하였 으며 하복부에 대해서는

T1

횡단면 스캔을 시행하였다. 총 35예의

CT

및

MRI

사진을 각각 별도로 분리 하여 이들을 불규칙하게 섞은 다음 분석하였다-

결 과:춰|장침습유무의 평가에 있어서 CT의 정확도는

74.3%.

MRI의 정확도는 83.8%로 MRI 가 CT보 다 우월하였다

( P<0.05).

위암종괴의 묘출에 있어서 CT는 72.

4%.

MRI 는 77. 1%에서 종괴를 인지할 수 있었고 위장막 침습의 평가에 있어서 CT으| 정확도는

68.6%.

MRI의 정확도는 73.3%01 었으며 임파절 병기의 결정에 있어서 CT의 정확도는

42.9%.

MRI의 정확도는 50.5%01 었고 총 병기결정에 있어서

CT

의 정확도는

3

1.

4%.

MRI 의 정확도는 41%이었으며 두 검사사이의 통계학적 차이는 없었다

(P > 0.05).

위암종괴의 신호강도는

80%

이상에서 훼장의 신호강도보다 낮았고

96%

에서 간의 신호강도보다 낮 았으며 증대된 임파절의 신호강도도 78.6%에서 춰l 장의 신호강도보다 낮고 83.3%에서 간의 신호강도 보다 낮아 이들 장기들로부터 잘 구별되었다.

결 론:MRI는 위암의 병기결정에 있어서

CT

검사만큼 유용한 검사방법이며 앞으로 CT를 능가할 수 있는 잠재력이 있는 검사방법이다.

자기공명영상 (MR I)진단이 뇌신경계와 근골격계 질환 의 진단에 거의 필수적으로 이용되고 있음에도 불구하고 위장관질환의 진단에는거의 이용되지 못하고있다.그이 유는 아직도 스캔시간이 길기 때문에 호흡， 장운동 및 혈관 박동들에 의해 인공음영 (artifact) 이 유발되어 좋은 영상 을얻을수없다는점이며 또한가지 중요한이유는만족할 만한 위장관 조영제가 없다는 것이다

(1 -4) .

위장관중에서 위장은 소장이나 대장에 비해 위치， 모양 및 방향이 일정하고 상대적으로 큰 장기일뿐만 아니라 주 위 간， 비장， 춰1 장， 담도계 및 섭이지장과 일정한 상관관계 를 유지하고 있으므로

MRI

상 위장을 묘출하고 분석하기 가 소장 및 대장보다는 매우 용이하다. 더욱이 경구조영제 를 먹이면 우선적으로 위장에 차며 소장이나 대장보다는 희석이 덜 되므로 훨씬 좋은 조영효과를 기대할 수 있다.

↑가톨릭대학교 의과대학 방사선과학교실

또한 전산화 단층촬영술 (CT) 과는 달리 시상면 및 관상면 영상을 얻을 수 있으므로 위장병소의 범위 및 인접기관과 의 상관관계와 침습여부도 더 잘 알 수 있을것으로 기대할 수있다.

저자들은 MRI의 해상력을 높이기 위하여 몸통 주위에 밀착하여 감을 수 있는 유연한 체표면코일 (Body-wrap

around surface coil.

이하

BWA

표면코일로 약함)을 이용 하고， 인공음영을 최소화하기 위하여 장운동 억제제인 글 루카곤 (glucagon) 을 투여하고 인공음영 억제술 (motion

suppression

technique) 을 이용했을때 그리고 위장을 적 절히 팽창시킬뿐만 아니라 조영효과도 얻을 수 있는 발포 제를 투여했을때 위암의 묘출 및 병기결정에

MRI

가 어 느 정도 유용한지를

CT

와 비교검토하여 보았다.

재료및방법

본 논문은 1994년도 가톨릭 중앙의료원 학술연구보조비로 이루어졌음 이 논문은 1994 년 4월 18일 접수하여 1994 년 6월 20일에 채택되었음

내시경 또는 위장 조영술에 의해 위암으로 진단되거나 확진된 46명의 환자에 대하여

CT

및

MRI

검사를 시행하

287 -

(2)

대 한 방 사 선 의 학 회 지

1994 ; 31 (2) : 287 - 294

였으며 이중 수술을 시행하여 병리조직학적으로 확진된 35예를 대상으로 하였다. 35예중 29예는 진행성 위암이었 으며 6예는 조기위암이었다. 환자의 연령분포는 31-77세

(평균 56.5세)이었고

CT

검사와

MRI

검사의 간격은

1-

20일(평균 5일)이었으며

CT

검사후 수술까지의 시간간격 은 3-21 일(평균 8.9일)이였다.

CT( Somatom plus ,

Siemens) 는 위장관을 조영시키기 위하여 검사전에 경구조영제(gastrografin)를 먹였으며 위암이 발생한 부분과 정상위벽을 잘 구분하기 위하여 검 사직전에 발포제를 먹이고 부스코판 20mg를 정맥주사하 여 위장을 팽창시켰고 부스코판 주사후 1분이내에 비이온 성 조영제

100cc (Ultravis t

76%)를 급속정맥주입하면서 횡경막에서 부터 골반강까지 8mm 간격으로스캔하였다.

MRI

검사 (0.5T，

Gyroscan T5 ,

Philips) 는 6시간 이상 금식 시킨 다음 검사시간 1시간 30분전과 45분전에 각각 300cc의 바륨을 경구 투여하여 소장조영을 시도하였으며 검사직전에 발포제를 3-6gm을 먹여 위장을 팽만 시키고 글루카곤 1mg을 정맥 주사하여 장운동을억제한후곧스 캔하였다. 관상면

survey scan

을 한 후

T1

강조 시상면，

관상면 빛 횡단면 사진 (각각

TR / TE

=

400/15 msec)

을 얻었으며 각각 5분 38초 소요되었다. 이와 같이 위장 부 위를 스캔한 다음 하복부에 대해

T1

횡단면 스캔을 시행 하였으며 (11분 17초)， 재구성 시간 (reconstruction

time)

을 포함하여 총 스캔시간은 34분 -40분이였다. 절편두께 는

6 - 8mm,

절편사이간격 (slice gap)은 0.6- 1.0mm로 하 였고 여기 횟수

(number of

excitation) 는 2회이였다.

영상의 질을높이기 위하여 유연한 BWA 표면코일을이 용하였으며 호홉대 상숭

(respiratory compensation tech- nique : phase encoded artifact reduction ,

PEAR)을 이 용하여 호홉에 의한 인공음영을 감소시켰고 전 포화술

(presaturation t echnique: regional saturation tech- nique,

REST)을 이용하여 혈관박동과 혈류로 인한 인공 음영을감소시켰다.

이와같이 하여 얻은총 35예의 CT 및

를 사용하였다.

7:1

E프 과

표면코일과 인공음영 억제술을 이용하고 장운동 억제제 인 글루카곤 및 조영효과를 얻기위한 발포제를 투여했을 때 그 MR영상의 질이 위장을 어느정도 잘 묘출할 수 있는 지를 평가하였는데 총 35예중 위벽관찰에 별문제가 없는

satisfactory

이상의 경우가 분석자에 따라 28-35예로 평 균

90.5% (80-100% )

이었으며

(Table 1) MR

영상의 질 분석에 있어서 분석자간의 통계학척 차이는 없었다 (P

>

0.05) .

위암종괴의 묘출에 있어서

CT

에서는 평균

72.4% (71.

4-74.2%)에서 종괴를 인지할 수 있었고

MRI

에서는 평 균

77.1%

(74.2-82.9%) 이 었으며 세 분석자 모두

MRI

가

CT

보다 다소 우월한 것으로 평가하였으나

(Fig. 1, Table 2)

두 검사 사이의 통계학적 의의는 없었다

(P > ^0.05).

Table 1 . Qua lity of MR Im ages in 35 Pati ents Rev i ewer Qual ity

A

B

C

Good 16 21 19

Satisfactory 12 14 13

Poor 7

0

3

침습

(5)

국소임파절전이에 대하여 시행하였다.

MRI

영

Table 2. Gastric Tu mor D etection by CT and M R Imagi ng

상의 질은 위벽이 잘 묘출되고 인공음영이 거의 없는 경우

(n=35)

를

Good,

약간의 인공음영 이 보이 나 위 벽 관찰에 별 문제

Ga stric

가 없는 경우를

satisfactory,

인공음영으로 인해 위벽관찰

에 장애를 주는 경우를

poor

로 분류하였다. 위암의 장막 침습은 종괴가 생긴 위벽의 바깥 변연이 불규칙하거나 대 망또는소망에 선상，망상또는불규칙한침윤이 관찰될때

carcln oma Ad vanced Ca (n=29) Ea rly Ca 침습 이 있는것으로 진단하였다. 훼장침습은 위암종괴와 민三닫) 춰1 장사이에 지방층이 부 분적으로 또는 완전히 소설되었거 Total

- 288 -

Reviewe r A Reviewer B Reviewer C

CT MR CT MR CT MR

24 26 24 25 24 25

2 3

26 29 25 26 25 26

(3)

또한 두 검사 모두 조기위암의 묘출에는 문제점이 있었다.

위장막 침습여부 평가에 있어서 CT 의 정확도는 평균 68.

6% (55.7 -71.4%) 이었고

MRI

는 평균 73.3% (71.4-

77.

1%) 로

MRI

가 다소 높았으나 통계학적인 의의는 없었다 (Table 3

, P >

0.05).

훼장 침습 유무의 평가에 있어서 CT 의 정확도는 평균 74.3% (71.4- 77.1%) 이었고 MRI는 평균 83.8% (80- 91.4%)로

MRI

가 CT 보다 정확하였다 (Fig. 2

,

Table 4

,

P <

0.05). 임파절 전이의 병기결정에 있어서 CT 의 정확

도는 평균 42.9% (34.3-5

1.

4%)

, MRI

의 정확도는 평균 50

.5%

(45.7-57.1%) 로 낮았으며

MRI

가 다소 높은것으 로 평가되었으나 통계학적인 의의는 없였다 (Fig. 3

,

Table 5

, P >

^0.05).^총^병기^결정^에^있어서^CT^{의 정확도}

는 평균 3

1.

4% (25.7-34.3%)

,

MRI의 정확도는 평균 41% (34.3-51.4%)로 매우 낮았으며

MRI

가 CT 에 비 해 다소 높은것으로 평가되였으나 통계학적인 의의는 없 었다 (Table 6

, P >

^0.05)^.

Table 3. Diagnosis 01 Serosal Invasion by CT and MR Imaging(n=35)

Reviewer A Reviewer B Reviewer C Diagnosis

CT MR CT MR CT MR

True positive 12 12 14 15 14 11

True negative 12 13 9 12 11 14

False positive 4 3 7 4 5 2

False negative 7 7 5 4 5 8

이재문 외 · 위암의 자기공명영상

세 분석자모두 MRI상종괴가보이고신호강도를평가 할 수 있는 정도의 크기를 가졌다고 판단된 25예에서 위암 종괴의 신호강도를 인접춰l장， 비장 및 간의 신호강도와 비 교하였다. T1 사진상 위암종괴의 신호강도는 25예중 80%

이상에서 취l장의 신호강도보다 낮아 서로 구별되었으며 96%에서 간의 신호강도보다 낮아 서로 구별되 었다 (Fig.

2b). 그러나 위암종괴의 신호강도는 60%이상에서 비장의

신호가 같았다 (Table 7).

세 분석자 모두 임파절 종대가 있고 임파절의 신호강도 를 평가할 수 있다고 본 14예를 대상으로 임파절의 신호강 도를 인접 쉐장， 비장 및 간의 신호강도와 비교하였다. 종 대된 임파절의 신호강도는 14예중 평균 78.6% (64.3-92.

6%) 에서 취l장의 신호강도와 달랐고 평균 83.3% (64.3 -100%)에서 간의 신호강도와 달랐다 (Fig. 3b

,

c). 그러 나 종대된 임파절의 신호강도는 평균 78.6% (64.3-92.

6%) 에서 비장의 신호강도와 같았다 (Table 8).

CT 또는

MRI

상 원격전이 소견이 있어 수술할 수 없는

Table 4. Diagnosis 01 Pancreatic Invasion by CT and MR Imaging(n=35)

Reviewer A Reviewer B Reviewer C Diagnosis

CT MR CT MR CT MR

True positive 2 2

True negative 25 31 26 27 23 26

False positive 8 2 7 6 10 7

False negative 0 0

a

b

Fig. 1. Advanced gastric carcinoma involving the lesser curvature 01 body and angle

a. CT scan shows irregularly lobulated mass along the lesser curvature (black arrows). White arrows: perigastric Iymph nodes b. T1-weighted coronal MRI clearly demonstraties the superoinlerior extent 01 gastric tumors as well as tumor itsell (thick arrows). Th in arrows: perigastric Iymph nodes

- 289-

(4)

대 한 방 사 선 의 학 회 지 1994:31(2) ^‘287- 294

a

b

Fig. 2. Gastric carcinoma involving antrum

a. CT scan shows partial obliteration 01 lat plane between gastric mass (M) and head 01 pancreas (p) suggesting pancreatic in- vaslon

b. Axial T1-weighted MRI shows clear and smooth interlace between hypointense gastric mass (M) and hyperintense pancreas, which was diagnosed as no invasion and conlirmed at surgery

a

c

- 290 -

b

Fig. 3. A metastatic Iymph node along the common hepatic artery

a. The nodular mass on CT scan near the common hepatic artery (arrow) is isodense with the density 01 the liver parenchyme and was misdiagnosed as a portion 01 caudate lobe preoperatively

b. Axial T1 weighted MRI shows the nodular mass (arrow) is quite different Irom the I iver in intensity and was conlidently diagnosed as an enlarged Iymph node preoperatively

1 c. Sagittal T1 weighted MRI shows the nodular mass appears invaded to the pancreas (arrow), which was conlirmed on surgery

(5)

예는 이 연구에 포함되지 않았기 때문에 원격전이 소견에 대해서는 비교분석할 수 없었다.35예중 1 예에서는 복막에 속립성전이가 있었으나 CT 와

MRI

상 모두 인지되지 않 았다.

고 찰

MRI

는 CT 에 비해 조직대비 (tissue contrast) 가 높 고 횡단면 뿐만 아니라 시상변 및 관상면 영상을 얻을 수 있다는 고유의 장점이 있다. 그러나 스캔시간이 길기 때문 에 호흡， 장운동， 혈관박동들에 의해 인공음영이 유발되어

Table 5. Lymph Nodal Staging by CT and MR Imaging(n=35) Reviewer A Reviewer B Reviewer C Staging

CT MR CT MR CT MR

Understag ing 13 11 17 15 15 11

Correct 18 20 12 16 15 17

Overstaging 4 4 6 4 5 7

Table 6. Total Staging 01 Gastric Carcinoma by CT and MR Imagi ng(n =35)

Reviewer A Reviewer B Reviewer C Staging

CT MR CT MR CT MR

Understaging 19 12 16 15 14 11

Correct 12 18 9 12 12 13

Overst액띤g 4 5 10 8 9 11

어재문 외 위암의 자기공명영상

이러한 장점들을 약화시킨다.

최근 이러한 인공음영들을 최소화하기 위하여 호흡대상 술， 전포화술， 장운동억제제 투여등 여러가지 방법들이 시 도되어 어느정도 효과를 얻고 있다

(6 -10).

White 등(11)은 부신질환의 진단에 풍근 표면코일 (직

경 18cm)을 이용하였고 Simeone 등(12) 은 혜장질환의 진 단에 통일한 표면코일을 이 용하여 신호잡음비 (signal-to-

Table 7. Relative Signal Intensity 01 the Gastric Carcinoma t。

the Adjacent Organs(25 cases)

Relative signal Organs

intensity 01 Pancreas Li ver Spleen

gastric carcinoma

A B C A B

c

A B C

Hypointense 20 23 21 24 24 24 8 2 3

Isointense 5 2 4

o

15 17 17

Hyperintense 0 0 0 0 0 2 6 5

Note: A, B and C are reviewers

Table 8. Relative Signal Intensity 01 the Enlargd Lymph Nodes to the Adjacent Organs(14 cases)

Relative signal Organs

intensity 01 Pancreas Li ver Spleen

gastric carcinoma

A B

c

A B C A B C

Hypointense 8 13 11 9 12 14 0 0

o

Isointense 6 3 5 2 0 9 13 11

Hyperintense 0 0 0 0 0 5 3

Note: A, B and C are reviewers

a

b

Fig. 4. Early gastric carcinoma (Type I

+

IIc) at lesser curvature 01 antrum

a. Consecutive lour CT images including lesser curvature 01 gastric antrum do not show any tumor

b. Coronal T1-weighted MR imaging beautilully demonstrates small tumor at the lesser curvature 01 gastric antrum (arrows)

- 291

(6)

대 한 방사 선 의 학 회 지 1994; 31(2) : 287-294

noise ratio) 를 높임으로써 질환의 진단이 더 용이하도록

시도하였다. 그러나 이 표면코일은 영상묘출 벙위가 너무 작아 춰l 장자체도 일부만 묘출되는 문제점이 있었다. 저자 들이 이용한

BWA

표면코일은 몸통에 돌려 감을 수 있는 유연한 직사각형의 표면코일이며 그 상하직경이 22cm이 고 너비가 102cm이기 때문에 신호잡음비를 높히면서 복 부의 충분한 벙위를 영상화 할 수 있는 장점이 있다.

MRI

조영제인 가돌리니움

(

Gadolinium) 은 뇌신경계 및 근골격계에 흔히 이용되는 좋은 조영제이나 위장관 조 영제는 아직 만족할 만 한것이 없으며 가돌리니움을 비롯 한 아철산염등 철분 제제， 바리움， 공기등 여러가지 물질들 이 위장관 조영에 시도되고 있다 (4 ， 9， 13-17).

저자들은

BWA

표면코일을 이용하여 신호잡음비를 높 임으로서 해상력을 향상시키고 호홉대상술 및 전포화술을 이용하고 글루카곤을 사용함으로써 호흡， 혈관박동 및 장 운동에 의한 인공음영을 최소화하려고 노력하였으며 조영 제로는 쉽게 구할 수 있는 바륨과 발포제를 사용하였다. 발 포제는 글루카곤으로 운동이 억제된 위장을 공기로 팽만 시키기 때문에 위장내강이 검게 나타나 좋은 조영효과를 나타낼 뿐만 아니라위암종괴가앓아진 정상 위벽과잘구 분되어 묘출되었다. 위와 같은 방법으로 얻은

MR

에 비해 뒤떨어진다고 생각된다. 그러므로 스캔시간을 더욱 줄일 수 있는 검사방법을 개발하고 소장 및 대장을 만족스 럽게 조영시킬 수있는좋은조영제가개발되어야된다.현 단계에서 최선의 방법은 위암종괴의 위치에 따라 상복부 에 대 해 세가지 단면중 적 절한 두가지 단면만 얻고 하복부

T1

단면상을 얻는것이며 이렇게 하면 글루카곤 작용시간 인 30분이내에 검사를 마칠 수 있다(1). 예를 들면 횡경막 침습 가능성이 있으면 횡단면과 관상면영상을 얻고 혜장 침습이 의심되면 횡단면과 시상면 영상만을 얻어도 침습 유무의 평가에 충분하다.

결론적으로

MRI

는 위암의 진단 및 병기결정에 있어

CT

와는 달리 조직대비가 월등히 좋을 뿐만 아니라 관상 면 및 시상면을얻을수있으므로위암의 주변장기의 침습 진단을 보다 정확하게 할 수 있으며， 위암종괴의 묘출， 위 암의 장막 침습 빛 임파절 전이 진단에 있어서도 CT와 비 슷한 진단율을 보였다. 따라서

MRI

는 위암의 병기 결정 에 있어서 CT검사만큼 유용한 검사방법이라고 생각되며 특히

CT

상 춰1 장 등 주변장기의 첨습이나 엄파절 전이여 부가 불확실할때， 관상면 또는 시상면 검사가 위암의 병기 결정에 도움을 줄 수 있다고 생각할 때， CT 조영제에 과민 반응이 있을때 등에 이용할 수 있다.

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m

끽

(8)

/

TE=400/15 msec) were obtained immediately after oral effervescent granules and glucagon were given. Respiratory compensation and presaturation techniques were used lor each imaging. Three radiologists evaluated independently lor randomly mixed 70 sets 01 CT and MR images. The signal intensity 01 gastric mass and enlarged Iymph nodes were compared to the signal intensity 01 the adjacent pancreas

,

liver and spleen to evaluate any discriminating leatures between them

MRI could be used as an alternative or adjunctive diagnostic modality in the staging 01 gastric carcinoma.

Index Words: Stomach , neoplasms Stomach

. CT

Stomach. MR

Address

r

eprint reques

t

s to : Jae Mun Lee

,

M

.D. , Department of Radiology ,

Catholic University Medical College 62

, Y ouido

-dong Yongdungpo 융u， Seoul

,

150-0

10 Korea. Te

l. 82-2-789-1273