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(분실 · 멸실 · 훼손 등)
분실접수번호 : - -
여 권 번 호 발 급 일 자
한 글 성 명 유 효 기 간
영 문 성 명 종 류
주 민 등 록 번 호 전 화 번 호
주 소
분실/멸실/훼손 일자 분실/멸실/훼손 장소
분실 /멸실/훼손 /기타 사유
담 당 자 확 인 란 최근 5년 이내 분실횟수 : 회, 확인자 :
200 . . .
신청인 (서명) .
※ 주의사항
1. 분실신고로 무효처리된 여권은 다시 찾은(재습득) 경우에도 재사용이 불가하며, “출입국 관리법“에 의거 출국도 금지 됩니다.
2. 여권(재)발급 등을 위하여 제출하는 서류에 허위의 사실을 기재할 경우는 “여권법“등 관련 법규에 따라 처벌될 수 있습니다.
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