대한외과학회지：제 71 권 제 1 호
□ 원 저 □
Vol. 71, No. 1, July, 2006
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서 론
서혜부 및 대퇴부의 탈장교정술은 외과에서 시행되는 수 술 중 많은 부분을 차지하는 수술이다.(1,2) 특정한 상황에 서 고전적인 탈장교정술이 현재도 필요한 수술 방법이기는 하나(2) Lichtenstein 등이 보고한 이후에 무장력인공막을 이 용한 무긴장성 탈장 교정술은 이제 보편적이 되어가고 있 다.(3) 무긴장성 탈장교정술은 술 후 합병증이나 재발 확률 이 낮고 빠른 일상생활로의 복귀와 수술의 통증 감소 등이 장점으로 보고되어 있어 최근 흔하게 사용되고 있는 수술 방법이다. 최근에는 Prolene Hernia System (PHS)에 의한 탈 장 교정술을 사용하여 좋은 성적을 내고 있다. 고전적인 탈 장 교정술과 mesh를 이용한 탈장 교정술 간의 비교에 관해 보고된 국내 논문은 몇 편 있으나(4-6) 서로 다른 두 개의 인공막을 이용한 탈장교정술 간의 비교에 관해 보고된 논 문은 미미한 편이다. 본원에서는 무긴장성 탈장교정술 중 Lichtenstein술식과 그리고 최근 시행하게 된 PHS술식 간의 차이를 비교 분석하였다.
방 법
2000년 1월 1일부터 2004년 12월 31일까지 286예의 탈장 환자를 대상으로 1인의 외과전문의에 의해 전체 수술이 진 행되었다. 수술 후에 환자들을 대상으로 평가한 요소는 환 자의 나이, 성별, 수술시간, 진통제 사용 여부 및 횟수, 비용, 재발 여부, 탈장의 유형 등이었다.
1) 대상
위의 환자들을 대상으로 하여 의무기록을 이용한 후향적 조사를 시행하였다. Lichtenstein술식은 224예였고 PHS술식 은 62예였다. 남녀 환자 구성은 Lichtenstein이 남자가 214명, 여자가 10명이었다. PHS군에서는 여자 환자가 없었고 남자 만 62명이었다(Table 1).
2) 수술방법
Lichtenstein 술식은 marlex meshⓇ (남북써지칼사)를 이용
서혜부 및 대퇴부 탈장교정술 중 Lichtenstein교정술과 Prolene Hernia System (PHS)교정술의 비교
분당제생병원 외과
민한솔․신동우․김일동․김기호․서병선․김상욱․박진수
Comparison between Lichtenstein and Prolene Hernia System (PHS) in Anterior Tension-Free, Inguinal & Femoral Hernioplasty
Han Sol Min, M.D., Dong Woo Shin, M.D., Il Dong Kim, M.D., Ki Ho Kim, M.D., Byung Sun Suh, M.D., Sang Wook Kim, M.D. and Jin Soo Park, M.D.
Purpose: The aim of this study was to see if there are any differences in the post-surgical outcomes between 2 tension- free hernioplasty methods.
Methods: We selected those patients with unilateral, bilateral inguinal hernias and femoral hernias who had undergone Lichtenstein n=224) and PHS (n=62) mesh hernioplasty at the Pundang Jaesang Hospital, Department of Surgery, bet- ween January 2000 and February 2004, and compared the post-surgical results of each method. The factors analyzed for this comparative study included the patient’s age, gender, operation time, length of hospital stay, use of analgesics, cost and recurrences.
Results: The results from the statistic showed significant differences between the 2 methods with respect to postoper- ative pain, cost, duration of hospital stay and recurrences.
Conclusion: The PHS hernioplasty is a superior method to that of Lichtenstein’s herni-oplasty in terms of hospital stay, operation time, postoperative pain & recurrences. (J Korean Surg Soc 2006;71:39-42)
Key Words: Lichtenstein repair, PHS, Tension-free hernio- plasty
중심 단어: 무긴장성 탈장교정술, PHS, Lichtenstein 교 정술
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, Pundang Jaesang Hospital, Seongnam, Korea
책임저자：박진수, 경기도 성남시 분당구 255-2 ꂕ 463-050, 대진의료재단 분당제생병원 외과 Tel: 031-779-0170, 0171, Fax: 031-779-0172 E-mail: [email protected]
접수일：2006년 3월 14일, 게재승인일：2006년 5월 23일
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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 해 수술하였다. 탈장낭을 박리한 후 고위결찰한 이후에 복
횡근 내부를 특별히 박리하지 않고 인공막을 복횡근의 전 면에 위치시켰다. 인공막의 고정은 서혜부 인대(Poupart’s ligament)와 복직근의 내측면에 비흡수 봉합사(Prolene 3번) 를 이용해서 고정시켰다. PHS술식은 PHSⓇ (한국에치콘사) 제품을 이용하였다. 탈장낭은 박리하되 고위결찰하지 않고 복강 내로 환원시킨 뒤에 복횡근막을 절개하여 전복막강을 박리하여 underlay를 위치시켰다. Onlay는 복횡근막의 전면 에 위치시켰다. Onlay의 고정은 Lichtenstein술식과 동일하 게 하였다.
3) 마취방법
두 가지 수술 방법에 있어 시행한 마취 방법은 Table 1과 같다.
4) 추적관찰방법
수술 후 재발이 있었는지를 외래방문, 전화문의, 서신 그 리고 의무기록의 검토를 통해 확인하였다.
5) 통증에 관한 설문
퇴원 직전에 청취된 pain scoring을 기록하여 두 방법 간 의 차이를 비교하였다. 통증에 대한 주관적인 느낌의 측정 은 환자의 아픈 정도를 0에서 10까지의 수치로 표현하게 하 여 기록한 후 통계처리하였다. 두 그룹 간에 자가통증조절 기구를 사용한 군과 사용치 않은 군을 나누어 비교하였다.
결 과
1) 연령 및 성별 분포
수술방법과 성별 간에는 유의한 차가 있지 않았다. 각 군 에서 환자들의 평균 연령은 Lichtenstein그룹이 52.99세, PHS그룹이 54.07세로 나타났다(Table 1, 2).
2) 재원 기간
Lichtenstein술식의 경우 재원 기간은 4.54일이었고 PHS 술 식의 경우 재원기간은 4.10일이었으며 이 결과 간에는 통계 Table 1. Statistical results & comparison between 2 methods of
mesh hernioplasty
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Lichtenstein PHS P-value*
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Sex
Male 214 (95.54) 62 (100.00) 0.1253†
Female 10 (4.46) -
Anesthesia
General 182 (81.25) 23 (37.10)
Spinal 17 (7.59) 38 (61.29)
Local 25 (11.16) 1 (1.61)
Types of hernia
B/D 4 (1.79) 2 (3.23) ＜.0001†
B/I - 1 (1.61)
D 12 (5.36) 9 (14.52)
D/F 1 (0.45) -
I 190 (84.82) 42 (67.74)
I/F 1 (0.45) -
P 3 (1.34) 2 (3.23)
P/D - 1 (1.61)
P/I - 1 (1.61)
R 13 (5.80) -
R/D - 3 (4.84)
R/I - 1 (1.61)
Location
Pantaloon 4 (1.79) 4 (6.45) 0.0168
Left 84 (37.50) 31 (50.00)
Right 136 (60.71) 27 (43.55)
Recurrences
No recurrences 133 (59.91) 45 (73.77) 0.0481†
Recurred 5 (2.25) -
Follow up loss 82 (36.94) 14 (22.95) Not recurred but 2 (0.90) 2 (3.28) expired of other
causes
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
* = P-values are for chi-square test; † = P-values are for fisher’s exact test. B = bilateral; D = direct; I = indirect; F = femoral;
P = Pantaloon; R = recurrent.
Table 2. Patient’ age, costs, hospital stay, duration of surgery &
anesthesia
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Mesh method Mean±SD T-value P-value ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Age (Years)
Lichtenstein 52.99±16.40 0.45 0.6505
PHS 54.07±16.85
Duration of surgery (Minutes)
Lichtenstein 78.46±16.11 1.49 0.1374
PHS 74.89±17.35
Duration of anesthesia (Minutes)
Lichtenstein 78.38±16.89 2.94 0.0036
PHS 71.28±15.18
Hospital stay (days)
Lichtenstein 4.54±1.07 4.03 ＜.0001
PHS 4.10±0.67
Costs (Won)
Lichtenstein 193,760±135,191 9.26 ＜.0001
PHS 492,815±244,257
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Statistical method: t-test.
민한솔 외：서혜부 및 대퇴부 탈장교정술 중 Lichtenstein교정술과 Prolene Hernia System (PHS)교정술의 비교 41 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
적으로 유의한 차이가 있었다(Table 2)(P＜0.0001).
3) 수술 후 통증에 대한 환자측의 주관적인 평가 두 가지 수술 방법에 있어 나타난 결과는 Table 3과 같다.
자가통증조절기구(Patient-controlled ansthesia, PCA)를 가지 고 있는 군과 없는 군 간에 수술 후 통증에 관한 주관적인 느낌을 수치로 표시하게 한 결과에서 자가통증조절기구를 가지고 있던 그룹과 가지고 있지 않던 그룹 모두에서 통계 적인 유의성을 보였다(Table 3)(P＜0.0001).
4) 수술 비용
Lichtenstein술식의 경우에는 193,760원 PHS술식의 경우 에는 492,815원이 소요되었다. 이 결과 역시 두 방법 간에 통계적으로 유의한 차이를 보였다(Table 2)(P＜0.0001).
5) 재발 여부 및 합병증
Lichtenstein군에서만 5명이 재발되었음이 확인되었고 PHS 군에서는 재발이 확인되지 않았다. 추적관찰이 불가능하여 확인되지 않은 예도 있지만(Table 1) 통계적으로는 유의한 차이를 보였다(Table 1). 평균추적관찰기간은 Lichtenstein군 이 24.41개월, PHS군이 14.15개월이었고 중앙값은 각각 27 개월과 17개월이었다.
위의 결과들을 비교해 볼 때 Lichtenstein술식을 적용한 그룹과 PHS술식을 적용한 그룹 간에는 수술비용, 재원 기 간, 재발 여부, 수술 후 진통제 사용 여부의 관점에서 통계 적으로 유의한 차이가 있음을 알 수 있다(Table 1).
고 찰
1984년에 Lichtenstein에(7) 의해 고안된 무장력인공막을 이용한 탈장 교정술은 이후 지지물을 넣는 해부학적인 위 치에 따라 Stoppa, Kugel, Mesh plug, Trabucco 등의 술식을
발전케 했다.(8) 이 술식들은 복횡근막의 뒷부분에 인공막 을 위치시키는 방법들인 반면 Lichtenstein술식은 이 근막의 앞부분에 인공막을 위치시키는 술식이라고 할 수 있다. A.
Forte 등은 Lichtenstein술식이 서혜부탈장의 교정에 있어 가 장 표준이 되는 수술이라고 보고한 바도 있다.(9) 이후 1999 년에 Gilbert 등은 Rive가 기술한 myopectineal orifice를 보강 하는 internal component와 Lichtenstein과 동일하게 서혜부하 벽(inguinal floor)을 보강하는 external component가 함께 있 는 Prolene Hernia System을 고안하였다. 이 두 가지 com- ponent는 mesh plug 술식과 유사한 것으로서 0%의 재발률 과 5.8%의 합병증 발생률을 보고하였다.(8) 2002년 Kingnorth 등은 기존의 Lichtenstein 술식과 새로 고안된 Prolene Hernia System을 비교한 보고를 하였는데 PHS의 경우가 수술시간 이 짧았고, 술 후 통증이 적었으며 일상으로의 복귀가 빨랐 다고 보고한 바 있다.(10) Lichtenstein술식과 PHS의 중요한 차이점은 바로 internal component에 있다. PHS는 transver- salis fascia level에서 한 차례 더 보강을 해줌으로써 견고한 탈장의 방지를 목적으로 하는데 이 지지물은 Fig. 1에서 보 는 바와 같이 원통형의 이음새가 있어 두 가지 component를 연결한다.(11) PHS의 특징은 Gilbert의 sutureless repair와 유 사한 underlay와 Lichtenstein교정술과 유사한 onlay이다.(11) 이런 장점에도 불구하고 본원 외과에서는 preperitoneal space의 박리가 쉽지 않고, 또 탈장낭을 결찰하지 않는 부분 에 대해 회의적이어서 초기에는 PHS를 기피하였으나 집도 의의 술기가 능숙해진 이후에는 사용법이 오히려 간단함을 알게 되어 지속적으로 사용하게 되었다. Lichtenstein술식의 공동개발자인 Amid는 Lichtenstein술식 이후에 오는 재발과 환자측의 불만의 이유에 대해서 불충분한 겹침(overlap), 지 지물의 부적절한 탄력성 그리고 지지물의 고정을 위한 연 Table 3. Statistical results showing subjective response to pain of
each patients
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
n Mean±SD T-value P-value
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Pain score
Lichtenstein 224 2.58±0.90 14.20 ＜.0001
PHS 62 1.23±0.58
Pain score (with PCA)
Lichtenstein 116 2.31±0.68 10.17 ＜.0001
PHS 58 1.24±0.60
Pain score (without PCA)
Lichtenstein 108 2.88±1.02 19.14 ＜.0001
PHS 4 1.00±0.00
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Statistical method: t-test.
Fig. 1. The Prolene Hernia System. A typical example of the Prolene Hernia System mesh with onlay on top & the underlay below, connected by a cylindrical structure.
42 대한외과학회지：제 71 권 제 1 호 2006
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 속적인 봉합에 의한 신경의 손상 등을 들었다.(12) 본원 연
구의 결과도 위와 같은 이유들에서 비롯되었다고 추측이 된다. PHS는 서혜부, 대퇴부의 탈장교정뿐만 아니라 제대 탈장의 교정에 있어서도 좋은 성적을 보이고 있고 onlay repair보다 통증면에서 우월한 것으로 보고되고 있다.(13,14) 또, PHS는 peritoneal dialysis를 시행하는 신부전 환자의 서 혜부탈장의 교정에도 혁명적인 방법으로 보고되고 있 다.(15) 재원기간에 있어 두 가지 방법에 차이가 있었다고 는 하나 문헌에 따르면 당일수술실에서도 가능한 것으로 보고되어(16) 본원에서도 국소마취하에 당일 수술 체계를 고안하여 입원이 필요치 않은 탈장교정술을 시도하는 것이 바람직하다고 생각해 보았다. 수술비용에는 순수한 수술비 용뿐만 아니라 병실 사용료, 주사제 등이 포함되어 있어 두 가지 교정술의 가격 비교에 있어서 나타난 통계적인 유의 성에는 의문의 여지가 있다. 하지만 PHS의 가격이 Marlex mesh의 가격보다 높은 것은 사실인데 이는 현재 보험제도 에 그 원인이 있다. 현재 국내 건강보험공단심평원에서는 PHS의 보험적용기준을 다음과 같이 두고 있다. 60세 이상 의 노인인 경우, 탈장이 재발된 경우, 탈장구의 크기가 3 cm (SCHUMPELICK- AACHEN Classifi-cation grade III) 이상인 경우가 그 예이다. 심평원 기준의 근거는 2003년 발표된 LaTeis-ha Bowman의 논문(hernia, Gilbert's classification)과 Sabiston 외과학(16판, 2003년)교과서에 근거를 두고 있다고 하며 2005년 5월 1일부터 적용하고 있다. 위와 같이 책정한 사유로서는 Prolene Hernia Mesh는 수술 및 회복시간 단축, migration이나 재발의 가능성이 감소되는 장점은 있으나, 타 재료에 비해 상대적 고가로 인정기준 마련이 필요함이라고 한다. 이 기준은 위의 결과를 비교해 볼 때 더 큰 모집단과 전향적인 연구 그리고 장기간의 추적관찰을 통하여 수정되 어야 할 것으로 본다.(10)
결 론
서혜부 및 대퇴부 탈장의 치료에 있어 mesh교정술은 기 존의 고전적인 술식보다 월등한 것으로 보여 진다. 이 중에 서도 PHS술식은 기존의 Lichtenstein술식보다 재발률이나 통증의 발현, 재원기간에 있어 향상된 술식으로 판단된다.
단, PHS술식이 아직까지 보험처리가 완전히 되지 않아 환 자에게 좀 더 많은 부담이 되는 부분은 앞으로 해결되어야 할 문제점이라 생각한다.
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