External Oblique Myocutaneous Flap for Reconstruction of Large Chest-Wall Defects following Resection of Advanced Breast Cancer
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(2) Jee-Yeon Lee, et al：External Oblique Myocutaneous Flap for Reconstruction of Large Chest-Wall Defects following Resection of Advanced Breast Cancer. 369. 이 어렵게 되므로 흉곽의 결손을 대체할 다른 방법을 모색. 발생한 흉곽의 결손을 외복사근 피판술을 이용하여 재건한. 해야 한다.. 국내 보고는 미흡한 실정이다. 이에 저자들은 현재 사용하. 진행성 유방암에서 광범위 절제술 후 발생하는 흉곽의. 고 있는 다소 변형된 외복사근 피판술의 술기를 보고하여. 결손을 재건하는 것은 종양외과의에게 많은 어려움을 야기. 유방외과의가 보다 적극적으로 흉곽의 재건을 도모할 수. 할 수 있다. 단순 피부이식은 방사선치료로 혈류 장애가 발. 있도록 돕고, 재건을 시행 받은 환자의 임상조직학적 연구. 생할 가능성이 있고 합성 물질의 사용은 흉곽의 고정을 야. 를 통하여 술식의 안정성을 확인하고자 한다.. 기할 수 있기 때문에 추천되지 않는다.(5) 1980년대 이후 흉. 방. 곽의 결손을 해결하기 위한 방법으로 근육 또는 근육 피판 을 이용하는 것이 치료의 시금석으로 제안되었다.(6-9) 이 후 다양한 인접 조직들이 흉곽의 결손을 재건하기 위해 사. 법. 1) 대상. 용되고 있는데, 일반적으로 중앙부의 경우는 대흉근을,(10). 2007년 1월부터 2008년 5월까지 부산대학교병원 외과학. 전측면의 경우는 광배근을,(11) 하부내측의 경우는 복직근. 교실 유방암센터에서 변형 근치 유방절제술 후 외복사근. 등을 이용하게 된다.(3,4) 그러나 이들의 경우에서 공여부. 피판술로 흉곽의 재건을 시행 받은 17명의 환자를 대상으. 조직이 충분하지 못하고 무엇보다도 함께 구득할 수 있는. 로 병력지를 바탕으로 하여 흉곽의 결손면적, 피판의 면적,. 피부가 제한적이기 때문에 넓은 흉곽의 결손을 해결하기에. 피판술의 소요시간, 재원기간, 술 후 항암화학요법의 시행. 는 부족한 점이 있다.(12). 시기, 병기, 외복사근 피판술의 시행 이유 등을 조사하였다.. 1964년 Hershey와 Butcher(13)가 외복사근 피판술(external. 염증성 유방암은 첫째, 수주 또는 수개월 사이의 빠른 진행,. oblique myocutaneous flap, EOMCF)을 이용하여 큰 흉곽 결. 둘째, 적어도 유방의 1/3 이상을 침범하는 붉거나 검붉은. 손을 재건한 이래 수명의 성형외과의에 의해 이 술식의 자. 색깔의 피부변화, 셋째, 피부부종 또는 귤껍질모양(peau. 세한 기술, 적용대상에 대한 제안과 장점이 보고되어 왔. d’orange) 피부가 확인된 경우, 넷째, 종양 부위에 열감이 느. 다.(14-17) 외복사근 피판술을 이용하는 경우, 근육의 공급. 껴지며 종양의 경계 부위가 두드러져 올라오는 양상 등의. 받는 혈류가 다양하고 그 표층을 덮고 있는 피부 또한 넓을. 임상소견이 발견되는 경우로 정의하였다.(18). 뿐 아니라 4번째 늑골이상까지 피판을 이동시킬 수 있어 진행성 유방암의 광범위 절제술 후 발생하는 흉곽의 결손. 2) 방법. 을 충분히 해결할 수 있다. 그러나 광범위 절제술 시행 후. 외복사근과 그 상부의 피부를 공급하는 혈류는 후늑간동. Fig. 1. Drawn lines following the perforating arteries. The lines are drawned following the perforating arteries of external oblique muscle by Color Doppler Ultrasono- graphy before operation.. Fig. 2. Large chest wall defect after radical excision. The large chest wall defect is occurred after radical mastectomy. The 2 defect size is measured by AxB (cm ). The EOMCF shows a ratio of 1.5 to 1 about length and width..
(3) 370 J Korean Surg Soc. Vol. 75, No. 6. Fig. 3. (A) The range of external oblique myocutaneous flap. The dotted line is revealed the range of external oblique myocutaneous flap. (B) The harvesting of the external oblique muscle. The external oblique muscle are dissected from a internal oblique muscle including anterior sheath of rectus muscle.. Fig. 4. Harvested of the external oblique myocutaneous flap. The flap are harvested including perforating arteries which were indicated before operation. The flap size are measured by 2 axb (cm ).. Fig. 5. Rotated external oblique myocutaneous flap. The flap are rotated counterclockwise to reconstruction of large chest wall defect after radical mastectomy.. 맥(posterior intercostal a.)의 가측 피부 분지(lateral cutaneous branches)들과 늑골간 동맥(intercostal a.), 늑골하 동맥 (subcostal a.) 그리고 요동맥(lumbar a.)의 근피 천공지 (perforating branches)들로 구성된다.(19,20) 술 전에 미리 색 도플러 초음파(color doppler ultrasonography)를 이용하여 3 ∼5개 가량의 이들 혈관 위치를 미리 확인하고 천공지의. 기시부를 표시하여 둔다(Fig. 1). 유방 피부를 포함하여 변형 근치 유방절제술을 시행한 후 종이자를 이용하여 결손 면적의 길이를 재고, 충분한 면 적의 피판이 확보될 수 있도록 복벽의 정중선을 따라 배꼽 의 상부까지 절개선을 제도하고 복벽의 외측으로 연장선을 디자인하는데 이때 수평선과 수직선의 비는 가능한 1：1.5 을 유지하도록 한다(Fig. 2).(17) 흉곽의 결손 크기가 큰 경 우 배꼽을 피하여 정중 절개선을 연장할 수 있다. 이때 천공. Fig. 6. Resolved dog ears at the edges of flap. The dog ears at the edges of flap are removed by skin flaps. Closed suction drainage tube is inserted on axilla where lymph nodes dissection is performed and under the external oblique myocutaneous flap..
(4) Jee-Yeon Lee, et al：External Oblique Myocutaneous Flap for Reconstruction of Large Chest-Wall Defects following Resection of Advanced Breast Cancer. 371. 지 혈관들이 포함되도록 디자인하여야 수술 후 국소적인. 총 17명으로 염증성 유방암 9예, 진행성 유방암 5예, 진행성. 피판의 괴사를 최소화할 수 있다.. 유방암의 재발 2예 그리고 방사선 치료를 받은 후 발생한. 구득할 외복사근 피판술의 크기에 따라 디자인이 끝나면. 광배근 피판술(Latisimus dorsi musculocutaneous flap, LDMCF). 피부절개를 시행하고 복직근의 근막을 포함하여 외복사근. 의 괴사 및 감염 1예였다. 진행성 유방암 5예 중 3예는 종양. 을 조심스럽게 내복사근으로부터 박리하며 천공지의 기시. 의 크기가 5 cm 이상(5∼7 cm)되는 경우였고 1예의 환자는. 부 근처까지 시행한다(Fig. 3). 천공지의 기시부가 손상 받. 이전의 절개 생검 부위에서 심한 육아종성 변화가 관찰된. 지 않도록 조심하면서 외복사근의 구득을 시행한다(Fig. 4).. 경우였다. 나머지 1예는 술 전 초음파에서 종양의 크기가. 좌측 흉곽의 결손을 재건하기 위해서는 시계방향으로, 우. 약 4 cm였고 다발성 액와림프절 전이가 확인됐던 경우로. 측의 경우 반시계 방향으로 피판을 회전시킨다(Fig. 5). 가. 술 후 확인된 조직결과에서 종양의 크기는 0.3 cm에 불과했. 장 장력이 적은 위치에 피판을 배치시켜 흡수사 (Monosyn. 지만 액와림프절 전이는 총 19개 중 4개에서 확인되었다.. Ⓡ. )를 이용하여 피하봉합으로 재건을 시행한다. 이때 각각. 염증성 유방암 9예의 경우 4예는 복직근 피판술을 거부한. 의 모서리에서 잘 맞지 않는 부분이 발생하게 되는데, 이를. 경우이며 2예는 유경 피판의 부적격자였고 2예의 경우 대. 해결한 후 액와부 림프절 절제 부위와 피판의 하부에 폐쇄. 흉근을 종양이 침범하여 근치유방절제술이 시행된 경우였. 형 배액관을 유치시킨다(Fig. 6).. 다. 나머지 1예의 환자는 흉막삼출액에서 종양세포가 확인 되어 예후가 불량할 것으로 예상되는 환자였다. 모든 예에. 결. 과. 서 병변부 유방의 피부를 광범위 절제하였다. 흉곽의 결손 평균 면적은 360.8±137.8 cm2였고 구득한 피. 환자의 평균 나이는 51.4 (32∼80)±10.9세였고, 환자 수는. 판의 평균 면적은 591.1±136.2 cm2였다. 피판의 구득과 재건. Table 1. Intraoperative and postoperative data after EOMCF* Age Diagnosis Patient (years) (Cancer type) 1 2 3 4 5 6 7 8 9. 32 48 67 80 51 46 54 46 52. 10 11 12 13 14 15 16 17. 42 45 59 56 46 44 46 59. Inflammatory Inflammatory Inflammatory Inflammatory Inflammatory Inflammatory Inflammatory Inflammatory ‡ Inflammatory (Reccured) Reccured Reccured § IDC IDC IDC IDC IDC Infection after ∥ radiotherapy. Defect size 2 (cm ). Flap size (cm2). Operative time for reconstruction (min). Hospital stay. Complication. Beginning of adjuvant chemotherapy † (POD ). 499.5 444.0 416.3 612.5 477.8 224.0 468.0 272.0 376.0. 600.0 580.0 682.0 756.0 532.0 400.0 840.0 580.0 672.0. 45 55 40 40 48 45 38 40 43. 10 8 7 10 9 10 8 10 9. Superficial skin loss None None None Superficial skin loss None None None None. 28 23 19 15 16 28 21 21 18. 460.0 169.0 240.0 528.0 201.5 195.0 310.0 240.0. 630.0 589.0 486.0 839.5 368.0 459.0 532.0 504.0. 60 30 35 36 30 45 40 35. 10 9 9 7 8 7 8 11. None None Superficial skin loss None None None None None. 20 20 18 11 11 20 13 -. * = all patients have been recorded according to age, diagnosis (cancer type), defect size, flap size, operative time, hospital stay, postoperative morbidity and postoperative start of adjuvant chemotherapies; † = Postoperative days; ‡ = Previous operation method was quad§ ∥ = Previous operation method was quadrantectomy with local flap. rantectomy; = Invasive ductal carcinoma;.
(5) 372 J Korean Surg Soc. Vol. 75, No. 6 Table 2. Postoperative course after EOMCF Patient 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17. Cause of EOMCF. Drain volume (cc). Tumor size (cm). LN. 655 170 185 1,360 2,230 310 420 780 340 280 710 430 502 445 340 1,825 520. 2.8×1.7 3.5×2.5 3.0×2.0 7.0×3.7 3.5×1.8 9.0×7.2 8.0×6.0 4.0×3.5 1.7×1.4, 1.7×1.3 10.5×7.0 1.0×0.9 0.3 4.5×5.5 6.2×2.0 7.0×6.0 2.5×2.0 −. 00/23 00/10 00/00 10/17 19/30 01/16 05/16 03/90 00/17 18/21 01/90 04/19 28/37 22/23 05/17 02/70 −. Refuse TRAM* flap Refuse TRAM flap † Uncontrolled DM Old age, ischemic heart disease Pectoralis major muscle invasion Refuse TRAM flap Pectoralis major muscle invasion Refuse TRAM flap Skin infection /c ulcer, malignant pleural effusion ‡ Recurrence after LDMCF § Recurred after MRM No response on neoadj. chemo.∥ No response on neoadj. chemo. No response on neoadj. chemo. No response on neoadj. chemo Granuloma after excisional biopsy Skin infection with flap necrosis after radiation therapy. * = Transverse rectus abdominis muscle flap; ∥ = neoadjuvant chemotherapy. mastectomy;. †. = Diabetes melitus;. ‡. Stage StageIIIB StageIIIB StageIIIB StageIIIC StageIIIC StageIIIB StageIIIB StageIIIB StageIV StageIIIC StageIIA StageIIIA StageIIIC StageIIIC StageIIIA StageIIIB −. = Latissimus dorsi musculocutaneous flap;. §. (T4dN0M0) (T4dN0M0) (T4dN0M0) (T4dN3M0) (T4dN3M0) (T4dN1M0) (T4dN2M0) (T4dN1M0) (T4dN0M1) (T4aN3M0) (T1cN1M0) (T1aN2M0) (T2N3M0) (T3N3M0) (T3N2M0) (T4aN1M0). = Modified radical. 에 소요된 평균시간은 41.5±7.9분이었으며 재원기간은 평. 양성 병변을 동반한 염증성 유방암의 경우가 그 대표적인. 균 8.8±1.2일이었다(Table 1). 술 후 항암화학요법의 시행 시. 예라 할 수 있을 것이다. 염증성 유방암은 국소적으로 진행. 기는 평균은 18.9±6.9일이었다. 술 후 합병증은 경미하여. 된 유방암의 한 형태로 항암화학 또는 방사선의 병합요법. 5% 미만의 피부 표층 소실이 3예에서 관찰되었으며 이는. 에도 불구하고 빠른 진행, 조기 전이 그리고 불량한 예후를. 모두 보존적 치료로 치유되었다(Table 2).. 특징으로 한다. 시간 경과에 따른 단변량 분석 결과 수술로 국소 병변을 제거한 후 항암화학요법과 방사선치료를 시행. 고. 찰. 한 군이 항암화학요법과 방사선치료 후 수술을 시행한 군 을 비교해 보았을 때, 국소 재발률에는 큰 차이가 없으나. 유방 보존에 대한 환자의 욕구가 증가하고 1990년 NIH. 중앙 생존값은 수술 선행군이 더 길다(22)는 제안에 고안하. consensus conference에서 유방보존술이 조기유방암의 권장. 여 저자들은 유방절제술을 우선적으로 고려하였고, 근치적. 할 만한 수술 방법으로 제안된 이래, 진행성 유방암에서도. 유방절제술 후에 발생한 큰 흉곽 결손을 재건하기 위해 외. 유방보존술이 안전하게 시행될 수 있는 것으로 받아 들여. 복사근 피판술을 시행하였다. 저자들은 유방절제술과 항암. 지고 있어 유방암의 치료에서 유방 보존술식이 1차적으로. 화학요법 또는 방사선치료 중 어느 것이 우선되어야 하는. 고려되어야 함은 주지의 사실이다.(21) 그러나 다발성 병변. 가에 대한 추가적인 연구도 진행하고 있는 중이다.. 인 경우, 충분한 절제에도 불구하고 절제연에 잔존 종양이. 외복사근 피판술의 기술은 하복부의 결함을 재건하기 위. 존재하는 경우, 환자가 유방 보존술을 거부하는 경우, 재발. 해 1950년대 초반에 처음 시행되었고(23) 변형된 형태의 외. 성 종양 그리고 방사선치료에 부적격 환자의 경우에 있어. 복사근 피판술이 상복부와 흉곽의 재건을 위해 임상 적용. 이의 시행은 어려울 수 있다. 이와 같은 경우 근치적 유방절. 된 보고가 1964년에 발표된 이후, 외복사근 피판술은 많은. 제술이 시행될 수 있고 여러 가지 이유로 유방피부를 광범. 성형외과 의사에 의해 성공적으로 이루어져 왔다.(13) 외복. 위하게 동반 절제해야 할 상황이 발생할 수 있는데, 이때. 사근은 6∼12번째 늑골의 후연에서 시작하여 선상 반월판. 발생하는 흉곽의 결손부위를 잔존 피부로 해결하지 못하는. (linear semilunaris)과 서혜부 인대(inguinal ligament)에 이르. 경우 흉곽의 재건은 유방외과의에게 도전이 될 수 있다. 궤. 는 복부 근육 중 가장 넓고 강하여 흉곽 재건뿐 아니라 흉.
(6) Jee-Yeon Lee, et al：External Oblique Myocutaneous Flap for Reconstruction of Large Chest-Wall Defects following Resection of Advanced Breast Cancer. 373. 곽 내 구조물의 보호와 호흡 기능의 장애를 방지하기에 충. 절제술은 국소 재발의 감소에 기여할 수 있을 것으로 저자. 분하다. 각 분엽에 분포하는 혈류가 뒷겨드랑선(posterior. 들은 생각하고 있으며 추후 장기간 추적 관찰을 통한 연구. axillary line)에 인접하여 근육 내로 들어 오기 때문에 이 부. 를 지속하여 이의 확인이 필요할 것으로 생각한다.. 분의 박리만 조심한다면 피판의 소실 없이 비교적 쉽게 흉. 종양 성형외과의(Oncoplastic surgeon)로써의 개념이 미약. 곽 결손의 재건이 가능하다 할 수 있다. 저자들의 경우에서. 한 우리나라에서 광범위 유방절제술 후 발생하는 흉곽의. 미리 색도플러 초음파를 이용하여 술 전 혈류의 유입 부분. 재건에 대하여 외과의의 관심이 미약한 것은 대부분의 유. 과 혈관의 분포를 예측하여 피판의 구득 중 발생할지도 모. 방재건이 성형외과의(Plastic surgeon)의 도움을 받아 시행되. 르는 혈관 손상을 피하고자 하였다. 이로 인하여 피판 부위. 기 때문이다. 그러나 종양 성형외과의에 의한 유방절제 및. 에 발생하는 중대한 괴사 소견은 발생하지 않았으며 5% 미. 재건을 포함한 일괄적인 수술이 환자에게 더 많은 유방보. 만의 피부 소실만 3예의 환자에서 관찰 되었고 이는 고식적. 존술의 기회를 줄 수 있으며 보다 나은 술후 관리를 제공할. 치료를 통하여 완치되었다.. 수 있다.(25-28) 물론 종양 성형외과의가 되기 위해서는 다. 외복사근 피판술은 상부로는 동측의 4번째 늑골 높이까. 양한 피판술에 대한 지식과 수기의 획득이 필요하다. 따라. 지, 내측으로는 정중선을 넘어 5 cm까지 결손 부위를 재건. 서 진행성 유방암으로 광범위 유방절제술이 시행되어야 하. 하기에 충분한 것으로 보고되며, 결손 부위의 면적으로 환. 는 경우, 외복사근 피판은 복벽의 해부학적 구조를 알고 있. 2. 산하면 800 cm 까지 가능한 것으로 보고되고 있다.(12) 저 2. 자들의 경우 결손 부위의 면적은 169 cm 에서부터 612.5 2. 2. cm 까지였으며 피판의 면적은 최대 839.5 cm 까지로 기존. 는 유방외과의라면 많은 시간의 소요 없이 손쉽게 구득할 수 있어, 비교적 큰 흉곽의 결손 재건을 처음 시행하는 외과 의라 하더라도 어려움 없이 시행 가능할 것으로 생각한다.. 의 보고와 큰 차이가 없었다. 이러한 결과를 토대로하여 볼 때 외복사근 피판술은 충분한 면적과 유연성을 가지기 때. 결. 론. 문에 유방 피부를 포함한 근치적 유방절제술 이후 발생할 수 있는 흉곽의 결손을 별무리 없이 재건할 수 있을 것으로. 광범위 유방절제술로 발생하는 큰 흉곽 결손의 재건은. 생각된다. 피판의 구득과 재건을 위해 소요되는 시간 역시. 복벽의 해부학적 구조에 익숙한 외과의에 의해 외복사근. 흡수사를 이용한 피하봉합 시간까지 포함하여 60분 이내로. 피판술을 이용하여 쉽게 이루어질 수 있다. 외복사근 피판. 비교적 짧은 시간 내에 이루어지고, 피판의 공여부와 수여. 술은 횡복직근 피판술에 비해 수술 시간이 짧고 술 후 합병. 부의 사강이 적기 때문에 장액종의 발생도 적어 재원 기간. 증도 적으며 술 후 환자 관리도 용이할 뿐 아니라 술 후 항. 이 10일 이내로 짧음을 알 수 있었다. 재원 기간의 단축은. 암화학요법도 빠른 시간 내에 시행 가능한 장점을 가진다.. 술 후 항암화학요법의 시행에 있어서도 계획대로 2∼4주. 따라서 염증성 유방암 또는 예후가 불량할 것으로 예측되. 이내에 시작하였다.. 는 진행성 유방암의 치료에 있어 외복사근 피판술은 선별. 일반적인 외복사근 피판술의 적응증으로는 60세 이상의. 된 환자에서 유용한 치료 방법일 수 있을 것이다.. 고령, 진행성 또는 재발성 유방암, 방사선치료로 인한 괴사, 유방재건을 거부하는 환자 그리고 60세 미만에서 예후가. REFERENCES. 극히 불량할 것으로 예측되는 자 등으로 제안되고 있 다.(14) 저자들의 경우에서도 가능한 상기의 항목에 포함되 는 환자로 제한하여 시행하였다. 유방절제술 후 절제연에 잔존 종양이 없고 전신 항암화학요법과 술 후 방사선치료 가 시행되었음에도 불구하고 흉곽의 재발률은 3∼22%로 보고되고 있고, 이에 대한 관련인자로 종양의 크기, 에스트 로겐 수용체의 상태, 림프절의 전이 유무 등이 제안되고 있 다.(24) 국소 재발은 즉각적인 사망의 원인은 되지 않지만 장기적으로 불량한 예후를 나타내게 된다. 따라서 예후가 불량할 것으로 예견 되는 환자에 있어 유방조직의 광범위. 1) Samuels L, Granick MS, Ramasastry S, Solomon MP, Hurwitz D. Reconstruction of radiation-induced chest wall lesions. Ann Plast Surg 1993;31:399-405. 2) Rouanet P, Fabre JM, Tica V, Anaf V, Jozwick M, Pujol H. Chest wall reconstruction for radionecrosis after breast carcinoma therapy. Ann Plast Surg 1995;34:465-70. 3) Webster DJ, Huches LE. The rectus abdominis myocutaneous island flap in breast cancer. Br J Surg 1983;70:71-3. 4) Wanger DS, Michelow BJ, Hartrampf CR Jr. Double-pedicle TRAM flap for unilateral breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1991;88:987-97..
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수치
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