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서 론
활막 육종은 원시 중간엽 세포기원의 악성 종양으로 모 양이 활막 세포와 비슷하여 활막 육종이라 불리는데, 관절, 활액낭, 건초 부위에서 주로 생기며 약 5∼15%는 두경부, 종격동, 복벽, 후복막에서 발생한다. 활막 육종은 젊은 나이 (15세 이하)에 발생하거나 종양의 크기가 5 cm 이하일 경우 비교적 예후가 좋지만, 후복막에서 발생하는 경우는 매우 드물며 예후 또한 좋지 않다. 활막 육종은 방사선검사에서 다른 연부조직 종양과 구별되는 특징적인 소견이 없는 경 우가 많으며 복부 전산화 단층 촬영에서는 일부에서 종괴 내 괴사성 또는 출혈성 변화가 있으며 약 30%에서 종괴내 석회화나 골화가 발견되는 경우가 있다. 조직학적으로 단 상성 활막 육종과 이상성 활막 육종으로 구별할 수 있으며 단상성 활막 육종이 이상성 활막 육종보다 예후가 좋다고 한다.(15) 활막 육종의 예후는 환자의 나이, 종양의 크기, 종 양의 분화도 및 침투 정도에 의해 결정되며, 일부 유전자의 활성도나 표현에 의해 영향을 받기도 한다고 한다.(12) 활 막 육종의 치료 원칙은 수술적 완전 절제이며 추가적인 항 암 치료나 방사선 치료는 육종의 재발을 줄이기 위해 수술 후 사용되나 생존율 향상에는 기여하지 못한다.
저자들은 63세 남자에서 발생한 원발성 후복막 활막 육 종 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 63세, 남자
주 소: 내원 10여일 전부터 우하복부에 통증을 동반한 종괴를 주소로 타 병원에서 일차 검진 후 우측 대장암이 의심되어 본원 외래를 방문하였다.
과거력 및 사회력: 특이사항 없음, 최근 복부에 외상받은 적도 없었음.
가족력: 특이사항 없음.
이학적 검사: 내원시 혈압은 110/60 mmHg, 맥박수 60회/
분, 호흡수 20회/분, 체온은 36.2oC이었고, 두경부 및 사지에 특이 소견은 없었으며, 폐음 및 심음도 정상이었다. 우측 하 복부에 약 8×6 cm 크기의 압통을 동반한 단단한 종괴가
원발성 후복막 활막 육종
가톨릭대학교 의과대학 의정부성모병원 외과학교실, 1임상병리학교실, 2방사선과학교실
손보성․김기환․안창혁․김정수․김 욱․유승진․임근우․이은정1․구영미2
책임저자：안창혁, 경기도 의정부시 금오동 65 ꂕ 480-130, 의정부성모병원 외과 Tel: 031-820-3561, Fax: 031-847-2717 E-mail: [email protected]
접수일：2002년 10월 26일, 게재승인일：2002년 10월 30일
A Case of Primary Retroperitoneal Synovial Sarcoma
Bo Sung Sohn, M.D., Kee Whan Kim, M.D., Chang Hyeok An, M.D., Jeong Soo Kim, M.D., Wook Kim, M.D., Seung Jin Yoo, M.D., Keun Woo Lim, M.D., Eun Jeong Lee, M.D.1 and Young Mi Ku, M.D.2
A retroperitoneal Synovial Sarcoma is defined as a tumor arising in the retroperitoneal space, with an origin of mesodermal structures. The majority of synovial sarcomas (85 to 95%) occur in the extremities, located near the large joints. They are uncommon, and usually appear as a non- specific soft tissue mass, with no specific imaging feature.
However, in some cases, radiological findings and anatomic location of the tumor may help the diagnosis. On CT examination, these tumors may be shown as hypo-dense masses and have an irregular enhancement in the periphery, with a poor enhancement in the central area, reflecting the necrotic, cystic and hemorrhagic changes. Histologically, there are two types of synovial sarcoma: biphasic and monophasic. Both types have about a 40% mortality rate.
The known prognostic factors are; frequent mitotic figures, extensive tumor necrosis, and poor differentiation. Surgical ablation remains the mainstay of their management. Re- gardless of adequate surgical and adjunctive therapies, the recurrence rate ranges from 28 to 36%. Here, we present a case of a retroperitoneal synovial sarcoma, with a review of the literature. (J Korean Surg Soc 2003;64:256-260) Key Words: Retroperitoneal neoplasm, Synovial sarcoma 중심 단어: 후복막 신생물, 활막육종
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혜부 임파절은 촉지되지 않았다. 체중감소, 발열, 오한, 구 토, 설사 등의 증상은 없었다.
검사실 소견: 혈액학적 검사 소견에서 백혈구 10900/mm3, 혈색소 13.1 g/dl, 헤마트크리트 37.6%, 혈소판 234 K/mm3였 고 혈청 생화학 검사, 전해질 검사, 혈액응고검사 및 소변검 사는 정상 범위였다. CEA와 α-FP은 정상 범위였다.
방사선 소견: 흉부 단순 촬영에서는 이상소견이 보이지 않았고, 복부 단순 촬영에서는 우측 상복부에 10 cm 크기의 난형의 종괴가 보였다(Fig. 1). 복부 초음파에서는 비교적
경계가 좋은 큰 종괴가 상복부에 혼합된 불균질 음향강도 를 보이고(Fig. 2), 복부 전산화 단층 촬영에서는 우측(후)복 강내에 약 10×8 cm 크기의 다엽형의 불균질 음영을 보이 는 고형성 종괴가 있고, 경계가 불분명하여 주변 조직으로 침습이 있는 소견을 보였다. 종괴는 조영증강전 사진에서 비교적 높은 감쇄계수를 보이는 부위가 상당량 있어 종괴 내부에 출혈성 병소가 있음을 알 수 있고(Fig. 3A), 조영증 강 후 사진에서는 종괴 주변부에 불균등 조영증강을 보였 다(Fig. 3B). 종괴에 의해 대장이 중앙쪽으로 밀려 있었고, 다소 인접되어 보였으나 대장 내시경 검사 및 바륨 관장 검사에서는 점막에 이상 소견이 보이지 않아 대장암이나 대장으로의 침범 가능성은 배제할 수 있었다(Fig. 4).
수술 소견: 종괴는 10×8 cm의 크기로 간 하방 및 우측 신장 앞의 후복막에 위치하여 우측 대장을 옆으로 밀고 있 었고, 주위 조직과의 유착이 심하였으나 대정맥 등으로의 직접적인 침습소견은 없었다. 단면상 흰색의 망이 중앙부
Fig. 3. (A) Pre-contrast enhancement computed tomogram (CT) revealed a 10×8 cm lobulate, marginated, heterogenous, attenuating mass (arrow) with internal high attenuated region, reflecting the hemorrhagic foci. (B) Post-contrast enhancement CT scan revealed moderate heterogenous enhancements (arrow) with moderate peritumoral infiltrations and ascites.
Fig. 1. Plain film of the abdomen showed a large ovoid homogenous opacity mass (tarrow) in the Rt. upper abdomen.
Fig. 2. Ultrasonogram showed a large mixed echoic mass in Rt.
intraabdominal cavity.
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종괴를 둘러싸고 있었으며 일부는 농양을 형성하고 있었 다. 또한 두 군데의 소장에 크기 1×1 cm의 전이 종괴가 관찰 되었다. 수술 시야에 보이는 종괴는 완전히 제거하였다.
병리학 소견: 적출된 종괴는 비교적 경계가 잘 지워지는 난원형의 고형성으로 크기가 13×11×8 cm이었다. 절단면 은 생선살처럼 잘 부서지는 연성조직으로 구성된 충실성 종괴로 중앙에 광범위한 출혈과 괴사가 동반되어 있었다 (Fig. 5). 광학 현미경 사진에서 종괴는 세포 밀도가 높았고 주위의 연부 조직을 압박하면서 팽창성 증식을 보이고 있 었다. 종양 세포들은 특징적인 이상성 구조를 보였는데 별
다른 구조 없이 치밀하게 배열된 방추형의 간엽성 세포들 이 다발로 배열되어 있고 이들 사이에 선상구조를 보이는 상피성 세포가 관찰되었다. 종양을 구성하는 세포는 난원 형 또는 방추형으로 불분명한 핵소체와 세포막을 가지고 있었다. 다수의 다핵세포들이 보였으며 유사분열은 10개의 고배율 시야에서 15개 정도로 다수 존재하였고 비정형 유 사분열도 관찰되었다(Fig. 6). 면역조직화학 염색에서 상피 세포는 cytokeratin 및 epithelial membrane antigen (EMA)에 양성 반응을, 방추형 세포는 vimentin에 양성반응을 나타내 었다(Fig. 7).
Fig. 4. Barium enema and colonos- copic examination showed normal mucosal pattern.
Fig. 5. The cut-surface has a fish fresh gray-tan appearance with hemorrhage.
Fig. 6. Biphasic synovial sarcoma with glandular epithelial structures surrounded by spindle cell element (H&E stain×100).
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임상경과: 수술 후 환자는 특별한 합병증 없이 정상 회복 되어 수술 후 11일째에 퇴원하였다.
고 찰
활막 육종은 연부 조직 육종 중 약 5∼10%를 차지하며, 15∼40세에 이르는 청․장년층에 호발하고, 여성보다 남성 에서 약간 높은 빈도를 보이는데 이것은 활막 육종의 발생 과 진행에 관여하는 유전자 중 X 염색체의 전위와 관련된 것으로 보인다.(1,2)
활막 육종은 모양 및 명칭과는 달리 원시 중간엽 세포기 원의 악성 종양으로 약 80∼95%는 관절낭, 활액낭, 건초 등 에서 생기며 주로 주관절, 특히 무릎 관절에 잘 생기는 것으 로 알려져 있다. 드물게 복벽이나 흉벽, 두경부, 종격동, 후 복막, 식도 등에서 발생된 것이 보고된 바 있다.(3-5) 대부분 의 활막 육종은 종괴가 만져짐으로서 발견되는데 수년 동 안 국소적인 통증이 선행할 수도 있다. 종괴의 성장에는 세 가지 유형이 있는데 처음 발견된 종괴가 오랜 기간 동안 성장이 정지되어 있다가 급속히 자라는 경우, 처음부터 아 주 천천히 자라는 경우, 처음부터 빠른 속도로 자라는 경우 인데 세 번째가 비교적 조기에 원격 전이하는 양상을 보인 다.(6,7)
활막 육종은 방사선 검사로 다른 연부조직 종괴와 구별 되는 특징적인 소견이 없는 경우가 많은데, 해부학적 위치 나 몇 가지 소견으로 진단에 도움이 될 수 있다. 예를 들어 젊은 환자에서 후복막에 위치한 종괴의 경우 활막 육종을 감별하는 것이 필요하다. 복부 전산화 단층 촬영에서 중앙 부위의 조영저하 및 주변부의 불규칙적 조영이 되는 모습 을 볼 수 있으며 일부에서 괴사성 변화, 낭종성 변화 또는
출혈성 변화를 관찰할 수 있다. 또한 종양 내에 석회화나 골화가 관찰되는 경우도 있다.(1,4)
활막 육종은 조직학적으로 두 가지 형태로 나뉘는데, 상 피양 세포(epithelioid cell)와 방추 세포(spindle cell)가 혼재 하는 이상성(Biphasic) 활막 육종과, 두 가지 중 한 가지 형 태만으로 이루어진 단상성(Monophasic) 활막 육종으로 분 류한다.(3-5,8) 면역조직화학적 검사를 통한 E-cadherin 유전 자의 변이가 활막 육종의 발생 및 조직학적 형태를 결정하 는 데에 기여하는 것으로 알려져 있으며, 대부분의 경우에 있어서 세포 각질(cytokeratin), 상피막 항원(epithelial mem- brane antigen)과 bcl-2 단백에 대해 면역 반응성을 가지고 S1C 단백과 CD99(MIC2)를 표현하고 있다. 또한 거의 모든 예에 있어서 특징적인 유전자 이상(t(x;18)(p1.2;q11.2))을 보 인다. 이러한 X 염색체의 전위는 두 가지 염색체 변이형인 SSX 염색체와 SYT 염색체의 융합으로 나타나며 이런 유전 자 이상은 활막 육종의 진단 및 예후를 예측하는 데에 유용 하게 사용될 수 있다고 한다.(9,10)
단상성 섬유성 활막 육종은 섬유육종(fibrosarcoma)이나, 혈관 외피 세포 육종(hemangiopericytoma), 악성 말초 신경 초종(malignant peripheral nerve sheath tumor; MPNST, malig- nant schwannoma) 등과 비슷하여 감별을 요한다. 혈관 외피 세포 육종은 혈관이 풍부하고 방추 세포와 세포각질 (cytokeratin)이 없으며, 악성 말초 신경초종은 단상성 섬유 성 활막 육종과 많이 비슷하나 큰 신경에서 활막 육종이 유래된다는 증거가 없고, 면역조직화학적으로 세포 각질이 염색되지 않고 S-100에 대해 약한 염색을 보인다고 한 다.(11)
활막 육종환자의 예후를 결정하는 인자로는 종양의 크기 (≤5 cm vs ＞5 cm), 종양의 분화도, 종양의 침투 깊이 등이 알려져 있으며, 세포 고사 조절 인자로서의 p27 유전자의 발현과 고사의 정도가 예후에 영향을 미치는 것으로 알려 져 있다. 또한 활막 육종에서 APC 유전자의 변형이 불량한 예후 인자로 알려져 있다. 이것은 대장암의 발생에 중요한 역할을 하는 것으로 알려진 APC 유전자의 과오돌연변이 변형(Missense mutation)이 활막 육종의 종양 세포내의 β- catenin의 축적을 일으키며 이러한 β-catenin이 활막 육종에 서 종양단백(oncoprotein)으로 작용하는 것으로 설명할 수 있다.(12-14)
병리조직학적으로 이상성 활막 육종이 단상성보다 더 악 성이어서 조기에 원격전이를 한다고 한다. 또한 병리조직 검사에서 HPF당 10개 이상의 유사 분열, 종양의 광범위 괴 사 등이 예후와 관련이 있다고 한다.(15)
국소 재발률은 약 30∼70%로 주로 2년 이내에 일어나는 데, 종괴의 절제면에 암세포가 남아 있지 않아도 약 18%에 서 국소재발이 일어나는 것으로 보고된 바 있으며 약 반수 에서 폐, 임파절, 골수 등에 전이가 일어나는 것으로 알려져 있다. 폐 침범이 74∼81%, 임파절 침범 12∼23%, 골 침범 Fig. 7. High molecular weight cytokeratin immunoreactivity high-
light the epithelial elements in the biphasic synovial sar- coma (×200).
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국소 재발의 위험률을 고려할 때 25세 이하의 나이, 5 cm 이하의 종양 크기 및 병리조직학적으로 악성분화의 증거가 보이지 않을 때를 저위험군으로 그 반대의 경우를 고위험 군으로 나눌 수 있는데, 고위험군에서 저위험군에 비해 3.6 배의 국소 재발률을 보인다고 한다.(16)
활막 육종의 치료 원칙은 근치적 절제술이며, 수술적 절 제가 불완전하거나 부분절제가 된 경우에는 술 후 방사선 치료를 시행하면 국소 재발률을 줄일 수 있다고 한다.(7) 활막 육종에 대한 항암요법으로는 독소루비신(doxo- rubicin)과 이포스파마이드(ifosfamide) 조합이 약 24%의 반 응률을 보이는 것으로 알려져 있으나, 환자의 생존율 향상 에는 영향을 주지는 못하는 것으로 보인다.(17)
REFERENCES
1) Israels SJ, Chan HS, Daneman A, Weitzman SS. Synovial sar- coma in childhood. Am J Rad 1984;142:803-6.
2) Murray JA. Synovial sarcoma. Orthop Clin North Am 1977;8:
963-72.
3) Shmookler BM. Retroperitoneal synovial sarcoma. A report of four cases. Am J Clin Pathol 1982;77:669-73.
4) Ko SF, Chou FF, Huang CH, Ng SH, Wan YL, Lee TY, et al. Primary synovial sarcoma of the gastrocolic ligament. Br J Radiol 1998;71:438-40.
5) Fetsch JF, Meiss JM. Synovial sarcoma of the abdominal wall.
Cancer 1993;72:469-77.
6) 김길동, 정경영, 신동환. 폐에 전이된 거대 연조직육종. 대흉외 지 1993;27:63-7.
7) Kampe CE, Rosen G, Eliber Fl. Synovial sarcoma. A study
of intensive chemotherapy in 14 patients with localized disease. Cancer 1993;72:2161-9.
8) Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. Pathologic basis of disease, 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders 1994:1261-9.
9) Saito T, Oda Y, Sugimachi K, Kawaguchi K, Tamiya S, Tanaka K, et al. E-cadherin gene mutations frequently occur in synovial sarcoma as a determinant of histological features.
Am J Pathol 2001;159:2117-24.
10) Fisher C. Ann Diagn Pathol 1998;2:401-21.
11) Enzinger FM, Weiss SW. Soft tissue tumor, 3rd ed. St. Louis:
Mosby 1995:759-86.
12) Fleming ID, Cooper JS, Henson DE (eds): Soft tissue sarcoma, in American Joint Committee on Cancer Staging Manual (ed 5). Philadelphia, PA, Lippincott-Raven, 1997, p.149-56.
13) Kawauchi S, Goto Y, Ihara K, Furuya T, Oga A, Tsuneyoshi M, et al. Survival analysis with p27 expression and apoptosis appears to estimate the prognosis of patients with synovial sarcoma more accurately. Cancer 2002 May 15;94:2712-8.
14) Tsuyoshi, Toshinao O, Akio S, Kenichi K, Kazuhiro T, Shuichi, et al. APC mutations in synovial sarcoma. Pathol 2002;196:445-9.
15) Mahajan H, Lorigann JG, Shirkhoda A. Synovial sarcoma: MR imaging. Magnetic Resonance Imaging 1989;7:211-6.
16) Bergh P, Meis-Kindblom JM, Gherlinzoni F, Berlin O, Bacchini P, Berton F, et al. Synovial sarcoma: identification of low and high risk groups. Cancer 1999;85:2596-607.
17) Santoro A, Tursz T, Mouridsen H. Doxorubicin versus CY- VADIC versus doxorubicin plus ifosfamide in first-line treat- ment of advanced soft tissue sarcomas: A randomized study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Soft Tissue and Bone Saecoma Group. J Clin Oncol 1995;13:1537-45.
