조영증강을 보인 외상성 시신경병증 오은혜

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조영증강을 보인 외상성 시신경병증

오은혜¹, 최서영², 최광동², 최재환¹

1양산부산대학교병원 신경과, ²부산대학교병원 신경과

Traumatic Optic Neuropathy With Gadolinium Enhancement

Eun Hye Oh, MD¹, Seo Young Choi, MD², Kwang-Dong Choi, MD², Jae-Hwan Choi, MD¹

1Department of Neurology, Pusan National University Yangsan Hospital, Yangsan; ²Department of Neurology, Pusan National University Hospital, Busan, Korea

Most patients with traumatic optic neuropathy show normal conventional magnetic resonance imaging (MRI) finding although abnormal diffusion restriction within the optic nerve can be seen in some patients. A 62-year-old man presented with visual loss of the right eye after blunt ocular injury. He could not recognize the light with his right eye. Neuro-ophthalmological examinations showed conjunctival injection and dilated fixed pupil with depression and adduction deficit of the right eye. MRI scans of the orbit revealed abnormal gadolinium enhancement along the right optic nerve sheath without diffusion restriction. With a diagnosis of traumatic optic and oculomotor neuropathy, we tried high dose steroid (methylprednisolone, 1 g/day) injection for five days. Al- though the ophthalmoplegia was fully recovered after four months, the visual loss persisted with optic atrophy. Abnormal enhancement of the optic nerve sheath in our patient may be ascribed to a trauma-induced local breakdown of the blood-nerve barrier with consequent inflammation and edema formation or microhemorrhage in the subarachnoid space surrounding the optic nerve.

Keywords: Traumatic optic neuropathy; Optic nerve sheath; Gadolinium enhancement

외상성 시신경병증은 외상 후 발생하는 시신경의 손상을 일컫는 다.¹ 이물질 혹은 뼈조각 등이 시신경에 직접 손상을 일으키기도 하지 만, 두부 외상시 시신경에 전달되는 전단력(shearing force)에 의해 시 신경이 간접적으로 손상을 받기도 한다. 외상성 시신경병증은 외상 병력과 진찰 소견을 통해 진단하지만, 일부에서는 자기공명영상 (magnetic resonance imaging, MRI)에서 이상 소견이 관찰되기도 한 다.^2,3 저자들은 MRI에서 시신경집(optic nerve sheath) 부위에 조영증 강이 관찰된 외상성 시신경병증 환자를 경험하였기에 영상소견과 함 께 보고하고자 한다.

증 례

62세 남자가 외상 이후 발생한 우안의 시력저하로 병원에 왔다. 내 원 당일 새벽 잠에서 깨어 일어나다 옷장에 얼굴을 부딪혔고, 이후 우 안 주위가 부으면서 시력저하를 호소하였다. 과거력에서 우안에 백내 장 수술한 병력은 있었지만 시력에 큰 문제는 없었다. 신경학적 진찰 에서 우안 동공이 7 mm로 산동되어 있었고 빛반사는 관찰되지 않았 다(Fig. 1A). 우안 시력은 빛을 감지하지 못할 정도로 저하되어 있었다.

제일안위(primary position)에서 우안의 외사시가 보였고, 안구운동검 사에서는 우안의 내전과 하전장애가 관찰되었다(Fig. 1B). 이외 다른 뇌신경검사 및 사지의 운동과 감각검사는 모두 정상이었다.

Correspondence to: Jae-Hwan Choi, MD

Department of Neurology, Pusan National University Yangsan Hospital, 20 Geumo-ro, Mulgum-eup, Yangsan 50612, Korea Tel: +82-55-360-2122, Fax: +82-55-360-2152, E-mail: [email protected]

Received: Nov. 11, 2020 / Accepted: Nov. 30, 2020

CASE REPORT

ISSN: 2234-0971 대한안신경의학회지: 제10권 제2호

Clin Neuroophthalmol 10(2):44-46, December 2020

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조영증강을 보인 외상성 시신경병증•^{오은혜 외}

Clin Neuroophthalmol 10(2):44-46, December 2020 https://neuro-ophthalmology.co.kr 45

추가적인 안과 검사에서 우안에 결막하출혈이 관찰되었지만 각막 이나 전방(anterior chamber), 수정체 등에는 이상 없었고, 안압도 정상 이었다. 안초음파(ocular ultrasound)에서도 안구 내 출혈 소견은 관찰 되지 않았다. 시각유발전위검사에서 좌안은 정상이었지만, 우안에서 는 전위가 관찰되지 않았다. 안저촬영검사에서 시신경유두함몰비가 증가되어 있었고, 망막혈관은 얇아져 있었다(Fig. 1A). 강제눈돌림검 사(forced duction test)에서 외안근의 수동운동에 제한은 관찰되지 않 았다.

안면부 전산화단층촬영(computerized tomography, CT)에서 시신 경과 외안근 주위에 혈종이나 골절 등은 관찰되지 않았다. 안와 MRI 에서 확산강조영상(diffusion-weighted image)은 정상이었지만, 가돌 리늄(gadolinium) 영상에서 우측 안구뒤공간(retrobulbar area)과 시 신경집을 따라 조영증강이 관찰되었다(Fig. 2).

외상성 시신경병증 및 눈돌림신경 마비 진단하에 하루 1 g의 스테 로이드를 5일간 주사하였고, 이후 경구 스테로이드로 감량하였다. 퇴 원 당시에는 증상의 호전을 보이지 않았지만 발병 4개월 째 안구운동 장애는 호전되었다. 재촬영한 안와 MRI에서 이전에 보였던 조영증강 은 대부분 소실되었지만 시력저하는 호전없이 지속되었다. 안저검사 에서는 시신경유두의 창백이 관찰되었고, 빛간섭단층촬영에서는 망 막신경섬유층이 얇아져 있었다. 발병 2년 후 추적관찰에서도 여전히 빛을 감지하지 못하는 상태였다.

고 찰

본 증례는 외상 이후 시력저하와 안구운동 장애가 발생한 환자로, 진찰 소견으로 미루어 볼 때 시신경병증과 눈돌림신경마비가 함께 발 생했음을 알 수 있었다. 시신경병증에서는 상대구심동공결손(relative

afferent pupillary defect, RAPD)이 관찰되어야 하지만, 본 증례에서는 동공수축에 관여하는 눈돌림신경마비가 함께 발생하여 직접 및 간 접빛반사와 RAPD가 모두 관찰되지 읺았다.

외상성 시신경병증은 외상 병력과 진찰 소견만으로도 진단이 가능 하기 때문에, 외상성 시신경병증의 MRI 이상소견에 대해서는 널리 알 려져 있지 않다. 확산강조영상이나 확산텐서영상(diffusion tensor image)을 이용한 겉보기확산계수(apparent diffusion coefficient, ADC)에 대한 연구가 주로 시행되었으며, ADC값이 손상받은 시신경의 뒷부 Fig. 1. (A) Fundus photography of the right eye shows a large cup-to-disc ratio and attenuated retinal vessels. Anterior segment photography reveals dilated pupil with subconjunctival hemorrhage (left lower image). (B) Nine-gaze photography shows limitation of adduction and depression in the right eye.

A B

Fig. 2. Gadolinium-enhanced axial (A) and coronal (B) T1-weighted images show an enhancement of the right optic nerve sheath and retrobulbar area (ar- rows).

A

B

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Oh EH, et al.•Traumatic Optic Neuropathy With Gadolinium Enhancement

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분(posterior segment)에 주로 떨어져 있었다.^3-5 이는 외상으로 인해 시 신경이 손상되면서 부종이 발생하고, 이로 인해 특히 시신경관내(in- tracanalicular) 시신경이 압박을 받아 허혈성 손상이 발생했음을 시사 한다. 이러한 ADC값의 감소는 수상 7일 이내에 확산강조영상을 시행 한 경우 잘 관찰되었고, 불량한 시력예후와 관련이 있었다.³

이에 반해 외상성 시신경병증에서 조영증강 소견은 국내에서만 1예 보고되고 있다.² 이전 보고에서는 시신경관내 시신경 부위에 국소 적인 조영증강을 보인데 반해, 본 증례에서는 안와내(intraorbital) 시 신경 부위까지 시신경집을 따라 조영증강이 관찰되었다. 이 외 외상 성 눈돌림신경마비(oculomotor nerve palsy) 증례에서도 조영증강이 보고되었고 이는 외상으로 인한 염증반응의 가능성을 시사한다.^6,7 시 신경의 조영증강 역시 외상성 시신경병증의 병태생리와 연관이 있을 것으로 예상된다. 외상으로 두부에 충격이 가해지면 시신경에 전단력 (shearing force)이 발생하고, 이로 인해 시신경의 부분적 열상 및 미세 혈관 등의 손상이 나타나 결과적으로 출혈과 조직허혈, 괴사, 경색 등 이 발생한다.¹ 하지만 본 증례에서는 주로 시신경집을 따라 조영증강 이 관찰되었기 때문에, 허혈과 연관된 염증 반응이 시신경집 부위에 주로 발생했음을 시사한다. 또는 외상으로 시신경의 지주막하공간 (subarachnoid space) 내 미세출혈이 발생하면서 조영증강이 시신경집 을 따라 관찰되었을 가능성도 있다.

외상성 시신경병증에서 시신경의 조영증강과 예후와의 연관성에 대해서는 아직 알려진 바가 없다. 본 증례의 경우 조영증강이 염증 반 응을 시사하기 때문에 고용량의 스테로이드 치료시 시력개선 효과가 있을 것으로 예상되었지만, 시력호전은 관찰되지 않았다. 외상성 시신

경병증에서 조영증강이 관찰되는 환자들의 특징과 예후에 대해서는 추후 대규모 연구가 필요할 것으로 여겨진다.

감사의 글

본 연구는 2019년도 양산부산대학교병원 임상연구비 지원으로 이 루어졌음.

REFERENCES

1. Jang SY. Traumatic optic neuropathy. Korean J Neurotrauma 2018;14:1-5.

2. Cho JH, Bin CH, Park MS. Indirect traumatic optic neuropathy with gadolinium enhancement. J Korean Neurol Assoc 2016;34:80-82.

3. Bodanapally UK, Shanmuganathan K, Shin RK, Dreizin D, Katzman L, Reddy RP, et al. Hyperintense optic nerve due to diffusion restriction:

diffusion-weighted imaging in traumatic optic neuropathy. AJNR Am J Neuroradiol 2015;36:1536-1541.

4. Li J, Shi W, Li M, Wang Z, He H, Xian J, et al. Time-dependent diffusion tensor changes of optic nerve in patients with indirect traumatic optic neuropathy. Acta Radiol 2014;55:855-863.

5. Bodanapally UK, Kathirkamanathan S, Geraymovych E, Mirvis SE, Choi AY, McMillan AB, et al. Diagnosis of traumatic optic neuropathy: appli- cation of diffusion tensor magnetic resonance imaging. J Neuroophthal- mol 2013;33:128-133.

6. Anagnostou E, Vassilopoulou S, Spengos K, Lachanis S. Oculomotor nerve enhancement after mild head trauma. AJNR Am J Neuroradiol 2012;

33:E78.

7. Noh WY, Kim JS. Gadolinium-enhancement in traumatic oculomotor nerve palsy. Clin Neuroophthalmol 2013;3:125-128.