영아와 소아에서의 연하기능은 어떻게 발달하는가

투고일: 2011년 12월 15일, 심사일: 2011년 12월 20일, 게재확정일: 2012년 1월 2일 책임저자：강시현, 서울시 동작구 흑석동 224-1

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영아와 소아에서의 연하기능은 어떻게 발달하는가

강시현

중앙대학교 의과대학 재활의학교실

Development of Swallowing in Infant and Young Child

Si Hyun Kang, M.D.

Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Chung-Ang University College of Medicine, Seoul, Korea

Swallowing is essential function throughout the whole life for supplying proper nutrition. This function needs highly organized movements of oral, pharyngeal, and esophageal structures and intact responses in several reflexes which are vital to protect the airways. Deficiency in this function could cause serious consequences such as dysphagia, as- piratration, regurgitation, and undernutrition. Development of swallowing starts from the period of fetus, and this development keeps pace with the demand of nutrition of each period of infant and young child. This article pres- ents the characteristics of development of swallowing in each period of infant and young child with summary of evaluations of swallowing in these periods. (JKDS 2012;2:14-19)

Keywords: Swallowing, Infant, Feeding, Dysphagia

태아기의 빨기(sucking) 반응과 삼킴(연하, swallowing) 은 태생기 10주 정도에 처음으로 관찰되는데, 젖빨기 (suckling) 반응은 태생기 18주에서 24주가 되어야만 유 발이 된다. 그리고, 대부분의 정상 태아는 만약 34주경에 태어난다면 젖빨기와 연하로 영양요구를 만족시킬 수 있 다. 태생기의 빨기 반응이 중요한 이유는, 태내 빨기 반응 정도가 저하된 경우에는 소화기 폐쇄나 신경계 이상을 의 심할 수 있고, 이는 태내 발육부진으로 이어질 수 있기 때문이다¹. 태아는 체중 1 kg당 1시간에 약 5 ml씩 양수 를 삼켜 출산이 가까운 태아의 경우 하루에 만들어지는 양수 약 850 ml 중 절반이 넘는 450 ml까지 삼킬 수 있 는 것으로 보고되고 있고, 출생 후에 빨기-삼킴-호흡 과정 의 협응 능력을 배우게 된다.

연하를 담당하는 기관들은 영아에서는 성장한 소아와 는 다른 몇 가지 특징을 보인다². 먼저, 인두(pharynx)는 보통 코인두(nasopharynx), 입인두(oropharynx), 그리 고 후두인두(hypopharynx)로 구별이 되지만, 유아기에는 입인두가 명확하게 구별이 되지 않는다. 이것은 유아기에 서는 후두개(epiglottis)와 연구개부(soft palate), 그리고 혀가 거의 맞닿아 있기 때문이다. 코인두가 두개골 기저 부와 이루는 각도가 신생아에서는 비교적 완만한 각을 이 루고 있지만, 성장함에 따라 각도가 줄어들어 거의 90도 에 이르게 된다. 또한, 후두(larynx)의 크기는 성인의 약 1/3이고, 상대적으로 성인에서 성문(vocal fold) 크기가 연골의 1/3이 채 안 되는데 반해 신생아에서는 약 절반 정도 된다. 그리고 후두개가 성인에 비해 매우 좁고 수평

이 아닌 수직으로 위치하고 있다. 이런 몇 가지 특성 때 문에 영아기에는 성인보다 기도흡인에 대한 보호기전이 잘 되어 있는 편이다.

이런 특징 중에서 연하에 있어 중요한 역할을 하는 차 이점은, 후두의 위치가 아동이나 성인에 비해서 높게 위 치해 있어서 후두개와 연구개가 가까이 위치해 있기 때문 에, 추가적인 기도의 보호가 가능하고, 영아가 주로 코로 호흡을 하고 있는 것은 빨기-삼킴-호흡의 과정을 도와주 는데 중요한 역할을 한다. 이것이 신생아에서 일어나는 가장 복잡한 감각운동과정이다. 이런 작용들은 발달을 하 면서 점차 감소하게 된다. 그래서 만약 여기에 관련된 상 부 기도의 구조물이나 기능이 문제가 있게 되면 섭식에 중대한 문제를 일으킬 수 있다.

또 다른 특징은, 흡지방체로 구성된 볼점막(suckling pad)이 있어, 빨기를 할 때 추가적인 안정성을 부여하게 된다. 또한 아기들은 혀가 성인보다 입안에서 차지하는 부피가 상대적으로 크기 때문에 혀의 움직임이 제한이 될 수 있고 이것이 젖빨기를 할 때 혀의 움직임을 앞뒤방향 으로 제한하게 된다.

다음의 특징으로, 연하 및 식이의 발달에 연관이 되는 몇 가지 반사들이 영아기에 존재하게 되는데, 먼저 빨기- 연하 반사(suck-swallow reflex)는 손가락이나 젖꼭지를 입안에 놓으면 리드믹하게 빨기 및 연하 운동이, 먹이찾 기 반사(rooting reflex)는 신생아에서 뺨 쪽을 두드렸을 때에 그쪽으로 얼굴을 돌리는 반응이고 이 반응으로 모유 수유를 돕게 된다. 이 반사는 태생기 32주에 발견되고, 생후 3-6개월에 사라지게 되는데, 대뇌피질의 억제작용이 생기는 것과 관련이 있다.

구역 반사(gag reflex)는 혀나 인두를 자극했을 때 구 개와 인두가 수축하는 것으로, 평생 지속되는 반사이지만 식이가 바뀌는 과정, 즉 영아기에서 유아기로 가면서 점 점 감소하는 양상을 보인다. 즉, 6개월 정도가 되어서 씹 기와 고형식을 삼키는 능력이 생길 때는 이 반사가 많이 감소되어 있는 것을 볼 수 있다. 이 반사의 다른 특징은 신경학적 이상이 있는 경우에는 더 강해지는 반면, 운동 신경의 이상이 있는 경우에는 잘 유발되지 않는다는 것이 다. 구역 반사의 유무와 삼킴 능력과의 직접적인 연관은 없는 것으로 알려져 있다. 위상 교합 반사(phasic bite reflex)는 잇몸에 압력을 가하면 아기가 리드믹하게 턱을 열었다 닫았다 하는 반응으로, 이 반응은 중추신경계에 손상을 받은 성인에서도 볼 수 있다. 이 반응은 태생기 28주에서 발견되며, 생후 9-12개월에 이르러서 없어진다.

혀내밈반사(tongue protrusion reflex)는 혀나 입술을 자

극할 때 혀를 내미는 것으로 생후 4-6개월에 없어지고, 이렇게 없어져야 스푼으로 음식을 제공할 수 있게 된다.

이 반사는 만삭아에서 정상적으로 발견된다. 혀횡단반사 (tongue transverse reflex)는 혀가 양쪽 옆으로 움직임 을 나타내는 것으로 6-9개월에 사라진다.

이와 같이 신생아기의 특징을 보이던 아기가 처음 4-6 개월에서 대뇌피질이 발달하면서 반사들이 점차 의도적인 움직임으로 대치가 되고, 연하기능이 발달하게 된다. 영 아기에서 아기가 젖을 빨 때 보이는 동작은 소위 젖빨기 (suckling)로 알려져 있다. 이 동작은 혀를 내밀었다가 다시 뒤로 당겨짐(retraction)을 하는 조합으로서, 턱은 앞뒤로 움직이고, 입술은 느슨하게 닫혀있는 상태로 입술 과 젖꼭지를 연결하고 있는 상태에서 일어난다. 이것이 6 개월 정도 되면서 빨기(sucking)으로 바뀌는데, 젖빨기와 의 차이는 턱이 아래로 내려간다는 것이고, 즉 턱이 위아 래로 움직이게 되면서 혀가 움직일 수 있는 공간이 늘어 나고 의도적인 조절을 할 수 있는 여지를 더 주게 되면서 입안에 음압을 만들게 된다. 여기서 혀끝은 위로 올라갈 수도 있고 입술은 더 굳게 닫힐 수 있다. 이렇게 빨기가 가능해진 뒤 얼마 있지 않아서 첫 물기(bite)가 나타나게 된다. 이러한 과정들을 영아의 전체적인 발달 지표와 연 관해서 요약하면 다음과 같다. 생후 0-1개월에는 생리적 굴곡자세를 보이고 있는 시기로, 미숙아의 경우 보통 신 전 자세를 하는 경우가 많다. 생리적 굴곡자세가 일종의 인두와 기도를 확보하는 자세이기 때문에 이러한 자세를 평가하는 것부터 영아의 삼킴을 평가하는 것이라고 생각 해야 할 것이다. 이 시기는 먹이찾기 반사(rooting reflex) 를 통해 젖꼭지의 위치를 찾아서 수유를 시작하는 시기이 고, 빠는 동작은 앞에서 언급한 대로 젖빨기(suckling)의 형태로 나타나게 된다. 생후 2개월에서는 점점 머리를 가 누는 능력이 증가하는 시기이며, 아직도 젖빨기(suckling) 의 형태로 수유를 하고 있고, 혀는 점차 앞뒤 움직임이 나타난다. 생후 3개월에서는 머리를 90도 정도 들 수 있 게 되고 체중부하를 좀더 받게 된다. 이 시기에도 역시 젖빨기를 이용한 수유를 하고 있는 시기이다. 생후 4개월 에는 굴곡근과 신전근의 발달이 균형을 이루게 되면서 좀 더 중력을 견디는 일어선 자세를 이루게 되고 머리를 가 눌 수 있게 된다. 이때 아기가 자기 침으로 물방울을 만 드는 것처럼 입으로 놀이도 많이 하게 되면서 입의 움직 임을 조절하기 시작하게 된다. 5개월에는 손이 입으로 가 고 머리와 몸통의 균형이 좀더 발달하게 된다. 이때 입으 로 좀더 균형과 안정을 가지고 젖꼭지를 빨게 되고 작게 나마 혀가 위아래 움직임을 보이게 된다. 이때 스푼을 입

에 넣어보면 음식을 뱉어내는 식으로 보이게 되지만 약하 게나마 빨기(sucking) 형태를 보인다. 이 때 새로운 형태 의 음식을 주면 구역 반사가 나타난다. 지금까지 언급한 시기까지는 주로 젖빨기(suckling)를 하는 시기이고 수유 시에는 전체적으로 굴곡위를 유지하고 있다. 이렇게 생리 학적 굴곡자세를 유지하는 것은 깨어있을 때나 수유할 때 안정성을 유지하는데 도움이 된다고 알려져 있다. 그러다 가 식이의 이행 시기인 6-9개월에는 혼자 앉기 시작하고 뭐든지 입으로 가지고 가고, 시각적 흥미가 발달하는 시 기이면서 좀더 일어선 자세가 가능하게 되고, 젖빨기가 빨기로 바뀌는 시기가 된다. 생후 6개월에는 또한 먹이찾 기 반사(rooting reflex)가 사라지고 구역 반사도 약해지 고, 입술을 봉합할 수 있는 시간도 길게 되면서 구강으로 의 음식물 섭취를 위한 준비가 되는 시기이다. 또한, 이때 치아도 나기 시작한다. 생후 7-9개월이 되면 혼자서 앉을 수도 있고 손가락으로 집어먹을 수 있는 능력이 될 만큼 손가락 기능도 발달을 하고 시력도 발달하여 작은 물건도 찾을 수 있다. 이러한 기능들이 모두 스스로 음식을 먹을 수 있는데 있어 필수적인 요건에 포함된다. 이 시기에 구 역 반사는 좀더 보호를 위한 반사로서의 기능을 하게 되 고, 입술과 혀, 그리고 턱의 움직임이 잘 협응된다. 그리 고 컵으로 먹기를 시도해도 될 정도로 입술의 봉합도 더 발달한다. 이 시기는 주로 이유식을 하면서 음식 성상을 액체에서 고형식으로 바꾸고 있는 시기이기도 하다. 생후 9-12개월이 되면서 주로 이유식을 완성하는 시기인데, 이 때는 잡고 서서 움직일 수 있을 정도로 대운동이 발달하 는 시기이고, 식이는 컵으로 마시기가 가능하고, 아기들이 스스로 집어서 입으로 가지고 가서 먹기 시작하는 시기로 턱의 움직임에 회전운동이 더해지면서 저작(씹기, chewing) 을 하기 시작한다. 그리고 스푼을 사용해서 먹일 때 입술 을 이용해서 수저에 묻은 음식을 깨끗이 처리할 수 있을 정도로 발달한다. 생후 12-18개월 시기는 소운동이 발달 하고 혼자 걷기 시작하는 시기로, 혼자 수저를 쥘 수가 있고 두 손으로 컵도 쥘 수 있게 되면서 스스로 먹기와 컵으로 마시기가 가능하게 된다. 혀의 횡단면에서의 움직 임(lateral movement)이 가능하게 되며, 발성와 삼킴, 그 리고 호흡이 완전히 협응되어 일어난다. 생후 18-24개월 시기는 균형능력과 협응 능력이 더 발달하는 시기이고 도 구를 더 잘 사용하게 된다. 이 시기에는 삼키는 동안 입 을 잘 닫고 다양한 종류의 식이를 혼자서 섭취할 수 있게 되고, 혀의 움직임도 좀더 자유로워진다. 씹는 기능은 회 전운동을 포함한 씹기가 가능하다. 마지막으로 생후 24-36개월은 대운동과 소운동이 더 발달하고 연하 및 저

작에 있어서도 턱의 회전운동이 가능하고 흘리지 않고 컵 으로 마실 수 있고, 스푼 사용도 더 잘 할 수 있고, 고형 음식도 다양하게 섭취할 수 있게 되어 씹기와 연하 기능 이 완성기에 들어간다.

이러한 연하의 발달단계를 다시 한 번 식이의 종류에 따라서 정리하면 다음과 같다. 먼저 고형 음식을 먹기 전 단계로서 젖빨기(suckling)를 하는 시기, 즉 수유를 하는 시기로, 빨기(sucking) 운동이 출현하면서 다음 식이 단계 로 넘어갈 수 있다. 다음 단계는 식이의 형태는 퓨레 정도 의 점도를 가지게 되며, 이때의 섭식은 빨기(sucking) 단 계이다. 이때부터 점차 구역 반사가 감소하게 되는데, 이 시기의 식이는 좀더 높은 점도의 액상 식이의 형태이고 이 시기의 식이단계를 잘 진행하게 되면 강하고 잘 발달 된 빨기 운동이 발달하면서 다음 시기로 넘어가게 된다.

개월 수로는 4-6개월이 해당한다. 이 시기의 구역 반사는 앞에서 잠시 언급한 대로 아직 강하게 나타나며, 이유식 과정에서 숟가락으로 혀를 너무 강하게 누르면 쉽게 유발 되는 것을 관찰하게 된다. 다음 단계는 진한 퓨레의 시기 인데, 개월수로는 6-9개월에 해당한다. 이때는 강한 빨기 를 하는 단계이고, 조기 저작, 즉 씹는 동작이 나오기 시 작하는 단계이다. 이 시기에 관찰되는 반사가 위상성 교 합반사(phasic bite reflex)인데 앞에서 언급한대로 잇몸 을 자극했을 때 턱이 위아래로 열리고 닫히는데, 이 반사 를 통해서 다양한 질감을 경험하게 되고 뭐든지 입으로 가져가서 씹어보는 동작으로 보이는 경우도 있다. 이때 숟가락에도 같은 반응을 보일 수 있다. 이 반사는 다음 단계인 9-12개월에서는 사라지게 된다. 6-9개월에서 식이 는 점점 점도가 높아져서 점차 씹는 동작이 필요한 음식 을 접해보도록 할 수 있다. 다음 단계로 가기 전에 위아 래로 씹는 동작이 나타나게 된다.

다음 식이단계는 잘게 갈거나 빻은 형태(ground)의 식 이단계이다. 개월수로는 9개월에서 12개월에 해당하고, 이 시기의 씹는 패턴은 아삭아삭 씹는 동작(munching)이 라고 표현되며, 여기서 의미하는 것은 혀를 평평하게 넓 혀서 음식을 입안에서 움직이고, 이때 턱은 위아래로 움 직이게 된다. 이 때 식이에 필요한 기능은 먼저 구역 반 사가 약화되어야 하고, 컵이나 스푼으로 먹일 수 있어야 한다. 식이 종류는 구체적으로 삶아서 으깬 상태, 스크램 블에그, 삶아서 으깬 계란 등이다. 여기서 다음 단계로 가 려면 혀로 음식을 양 옆으로 움직일 수 있어야 한다. 이 단계를 거쳐서 넘어가게 되는 다음 단계는 12개월에서 15개월 사이에 해당하고 음식의 종류는 잘게 자른 음식이 다. 이 시기의 씹는 기능은 성숙된 회전운동을 포함한 씹

기로 바뀌게 된다. 식사는 점점 독립적으로 하게 되고, 식 이는 음식을 작은 조각으로 잘라서 씹기 편하도록 해준 상태이다. 여기서 성숙된 저작기능이 달성되는데 혀를 이 용해서 음식을 양 옆으로 옮길 수 있고 이때 턱이 수직, 수평, 그리고 회전 운동까지 혀와 협응하여 움직일 수 있 게 된다.

식이의 완성단계는 음식의 종류는 모든 성상의 음식들 을 섭취할 수 있게 되는 단계이며, 이 단계로 들어서면 특히 흡인이 잘 되는 음식물을 잘 관찰해서 기도흡인을 예방해야 하며, 턱의 강도를 증가시키기 위한 음식을 추 가해주어야 한다는 것이다.

이상에서 연하 발달에 대하여 소개하였고, 이러한 연하 발달의 지연 또는 문제를 의심할 수 있는 환아를 진료하 는데 있어서 고려해야 할 사항은 다음과 같다. 완성된 식 이까지 달성하는데 있어서는 어떤 중요한 시기 또는 결정 적 시기(critical period)가 중요하다고 알려져 있다³. 그 리고 양육자가 이 시기를 예민하게 받아들이지 않으면 연 하 및 식이의 완성에 문제가 될 수 있다고 알려져 있다.

예를 들어 아이가 고형식이를 먹을 준비가 되어 있지 않 다고 믿고 고형 식이를 주는 시기를 미루게 되면, 나중에 음식을 거부하거나 심하면 음식혐오감을 가지기도 한다고 알려져 있다.

아이들은 3세까지는 씹는 것, 삼키는 것이 모두 성숙이 되어서, 대부분의 해부학적 및 생리학적 특징이 성인의 수준에 도달하게 된다. 이렇게 순차적으로 발달해 가는 해부학적, 생리학적 특징에 있어서 문제가 있는 경우에는 성숙된 식이를 달성하고 유지하기 어렵게 되는데, 이 경 우는 자기 나이에 맞는 식이를 시작할 수 없게 되는 결과 를 초래한다. 여기서 말하는 해부학적, 생리학적 문제는 구강, 인두, 식도, 호흡기, 소화기 등 연하 및 식이와 관련 된 몸의 기관 어디에서도 발생할 수 있다. 여기에는 광범 위한 질환군이 포함될 수 있고, 예를 들어 해부학적 결손, 중추신경계 이상, 호흡기 및 소화계의 질환 및 미숙아에 서의 다양한 의학적 이상 소견들 및 유전질환 등의 수많 은 질환들이 식이와 연하에 어려움을 유발할 수 있는 원 인이 된다.

그 중에서도 재활의학과에서 많이 접하게 되는 영아의 연하장애의 원인으로는 미숙아로 태어난 경우의 연하장애 가 있다. 미숙아에서 구강으로의 수유가 불가능한 경우 등 여러 가지 이유로 오랜 동안 관급식을 하게 되는 영아 들은 앞에서 언급한 대로 정상적으로 식사 양상 발달에 맞춰서 식이성상을 바꿔주는 과정을 거치지 못하기 때문 에 연하 및 저작 기능의 발달이 충분히 이루어지지 못하

는 경우가 있다. 흔히 신생아 중환자실이나 신생아실에서 미숙아가 오랫동안 관급식을 한 후 수유를 시작하려고 할 때 잘 빨지 못하거나 그 외 여러 이유로 구강 식이에 실 패하는 경우에 수유와 연하에 관련된 여러 속성을 평가하 는 것부터 시작이 된다. 만삭아와 비교하여 미숙아의 경 우 굴곡위보다는 신전위가 더 강하게 나타나고, 목과 몸 통의 안정성이 떨어지며, 빠는 힘과 입술을 봉하는 능력, 턱의 안정성 등에서 만삭아에 비해 불충분한 발달을 보이 는 경우가 많고, 빨기(suck), 연하, 호흡 양상도 만삭아와 달리 잘 협응되지 못하는 경우가 있다. 이러한 기본적인 평가가 시행되어야 하고, 호흡횟수, 각종 반사의 유무, 그 리고 영양적 빨기(nutritive suck)의 유무, 비영양적 빨기 (non-nutritive suck)의 유무를 확인하는 것이 중요하다⁴. 여기서 비영양적 빨기란 장갑을 낀 손가락을 아기의 입에 서 혀 중간부위에 넣으면 1초당 약 2회 정도의 빨기 반응 이 나오는 것으로, 이 반응을 유발할 때에는 손가락이 너 무 깊게 들어가면 구역 반사를 유발할 수 있으므로 주의 해야 하고, 반사가 나오지 않으면 혀를 두들기는 등의 자 극을 주어볼 수 있고 다시 관찰을 하게 된다. 정상적으로 는 저절로, 그리고 즉각적으로 빨기가 유발되고, 이 때 빠 는 횟수와 속도 등을 평가하게 된다. 물론, 이 반응이 적 절한 수유를 하는데 충분한 영양적 빨기로 이어지는데 꼭 필요한 것은 아니지만, 비영양적 빨기가 정상적으로 관찰 되는 경우에는 좀더 빨리 관급식에서 구강 식이, 즉, 수유 를 시도할 수 있다. 만약 비영양적 빨기가 유발되지 않는 다면, 구강 자극 등의 연하재활치료를 통하여 아기가 수 유를 준비할 수 있도록 도와주는 것이 권고된다.

영양적 빨기는 효과적인 수유를 위한 젖빨기 반응으로 서 보통 1초에 1회의 속도로 통상 10번에서 30번 정도의 젖빨기와 연하의 연속반응이 일어난 다음에 1-2초 정도 멈춘 뒤에 숨을 쉬게 된다. 이러한 영양적 빨기가 일어나 는 것은 다양한 점도의 액상식이에서 확인을 하게 되는 데, 신생아, 특히 초저극체중아인 경우에는 체계화되지 못 한 형태를 하고 있고 이것은 장기적으로 섭식 문제를 일 으킬 수 있다. 이 문제에는 생후 6개월에서 고형식이로의 이행을 못한다든지, 12개월에 고형 음식을 먹지 못한다든 지 하는 것을 포함하게 된다. 그 외에 영양적 빨기 및 식 이를 평가하는데 있어서 포함되어야 할 내용에는 장기적 으로 기도 흡인의 위험이 없이 안전하게 식이를 하는지, 적절한 영양분의 공급을 통하여 적절히 체중이 늘어나는 지, 그리고 즐거운 분위기에서 식이가 진행되는지를 평가 하는 것도 포함된다.

앞에서 언급을 했지만 영아에서 효과적인 수유를 위한

평가에는 기도의 생리학적 발달을 평가하는 것이 필수적 이다. 삼킴과 호흡이 체계적으로 잘 협응되지 않으면 정 상적인 수유가 불가능하기 때문이다. 보통 정상적인 미숙 아와 만삭아에서는 삼키기 전에 1번에서 3번 정도 빨기를 시행한 후 삼키기 전에 짧은 기간의 무호흡(apnea) 기간 이 있다. 이러한 무호흡 순간을 정상 영아에서는 견딜 수 있지만, 미숙아는 훨씬 더 쉽게 저산소증을 경험할 수 있 고, 만약 미숙아가 기관지폐이형성증을 가지고 있다면 그 위험은 더 높아진다. 또한, 지속적으로 영양적 빨기를 하 는 경우에는 저환기(hypoventilation)가 정상 만삭아에서 관찰되는데, 이것은 액상 식이가 인두를 자극할 때 일어 나는 억제 효과 때문으로 추측하고 있다. 이러한 저환기 는 영아가 성숙함에 따라 사라지게 된다. 또, 기도의 생리 학적 특징에 중요한 것은 기도의 확보인데, 이것은 영아 기에서 적절한 자세와 근육의 긴장도의 도움을 받아서 유 지되게 된다. 만약, 인두 주변 근육에 저긴장증이 있다거 나, 턱뼈의 위치가 뒤로 물러나게 되거나, 설골(hyoid bone)이 눌리는 일이 있다면 적절한 기도의 유지가 어렵 게 되고 이것은 식이와 연하에 영향을 미치게 된다. 따라 서 적절한 자세 유지와 근육 긴장도의 평가도 영아기의 연하 평가에 반드시 포함되어야 한다.

재활의학과로 연하 문제에 대하여 의뢰되어 평가를 받 게 되는 영아들은 다음과 같은 경우들이 있다. 먼저 젖빨 기와 연하가 협응이 잘 되지 않는 경우, 빨기가 약하거나 수유시 호흡곤란이 있거나 무호흡이 일어날 때, 구역 반 사가 지나치게 높거나 수유시 반복적으로 기침을 할 때, 수유를 시작하면서 기존에 없던 연하문제가 발생했을 때, 빨기(sucking)와 연하(swallowing)의 협응(coordination) 이 잘 되지 않거나 빨기(sucking)가 약하거나 수유(feeding) 를 할 때 호흡이 잘 안되거나 무호흡이 일어날 때, 그리 고 구역 반사가 지나치게 높거나 반복적으로 기침을 할 때, 그리고 없었던 섭식 장애(feeding difficulty)가 생겼 을 때, 그리고 삼킴 곤란(dysphagia)이나 영양부족(under- nutrition)과 관련된 질환을 진단받았을 때, 2-3개월 동안 체중감소나 적절한 체중 증가가 없을 때, 수유시 심하게 보챌 때, 반복적으로 폐렴이 생길 때, 수유시 기도흡인이 보일 때, 수유시 의식 저하를 보일 때, 수유시간이 너무 길 때, 설명되지 않은 이유로 수유를 거부할 때, 만5세가 지나도 침흘림이 계속될 때, 수유시에 코인두로 역류될 때, 식이의 발달 단계가 현저히 지연되어 있을 때, 그리고 두개안면부의 해부학적 기형이 있을 때 등이다.

이상에서 설명한 바와 같이 영아에서 식이와 연하에 문 제가 있는 경우에 시행되는 임상적 평가를 소개하면, 먼

저 발달을 포함한 과거력과 수유 및 식이에 대한 자세한 과거력을 청취하는 것이 중요하며, 이학적 검사에서 연하 에 관련된 뇌신경의 평가가 포함되어야 한다. 또한 환자 를 관찰하면서 연하에 관련된 운동신경 및 감각신경의 이 상이 있는 경우에 특징적으로 관찰될 수 있는 양상을 관 찰하는 것이 필요한데, 예를 들어 감각신경의 이상이 있 는 경우에는 젖꼭지를 거부하거나, 어떤 특정 형태의 음 식만 토한다거나, 구역 반사가 심하거나, 칫솔질을 거부하 는 등의 증상이 있을 수 있고, 운동신경의 이상이 있는 경우에는 빨기 자체가 불충분하다거나, 혀에서 음식물을 바깥으로 밀어버리는 등의 증상으로 나올 수 있다. 이러 한 구별을 통하여 연하에 관련된 신경계통의 이상의 경우 에 연하재활 치료의 방침을 결정하는데 중요한 참고를 할 수 있다. 또한, 실제 수유를 하면서 환아의 반응을 관찰하 는 것이 중요한데, 앞에서 잠시 언급한 증상에 포함되는 내용들, 즉 수유시의 의식변화, 구강 자극에 대한 반응, 비영양성 빨기의 존재여부, 그리고 덩어리 음식의 경우 혀의 처리 능력 등을 살펴야 하고, 삼킴이 일어나는 동안 의 산소 포화도와 호흡횟수를 관찰하는 것도 중요하다.

그리고 실제 중환자실에서 환아의 자세를 평가하는 것도 중요한데, 호흡기를 포함한 여러 가지 의료 기구를 가지 고 있거나 물리적인 제한이 있는 자세를 하고 있는 경우 등도 평가를 해야 하고 이러한 것이 수유에 영향을 미칠 수 있음을 주지하여야 한다. 만약 외상성 뇌손상이 있는 경우에는 인지기능의 저하가 있으면 기도 흡인의 위험도 가 높다고 생각하게 되는데, 어떤 경우라도 상기 평가상 기도흡인이 의심되는 경우에는 비디오투시 연하검사(video- fluoroscopic swallowing study) 또는 광섬유내시경삼킴 검사(fibroptic endoscopic swallowing study)와 같이 객관적인 도구적 평가 방법으로 평가가 진행되어야 한다.

이러한 객관적인 검사를 통하여 기도 흡인이 일어나는 시 기와 위험인자, 그리고 어떻게 하면 기도 흡인을 줄일 수 있는지 등에 대하여 진단과 치료방침을 모두 결정할 수 있게 된다.

마지막으로, 수유와 연하의 발달을 평가하는 단계를 정 리하면 다음과 같다. 먼저 환아의 전체적인 발달력과 과 거력, 출산력 등을 평가하고, 수유와 관련된 과거력을 상 세히 조사한 후, 실제수유 과정을 포함한 이학적 검사를 시행한다. 여기서 만약 기도에 문제가 발견된다면 수유 시도는 중단하고 기도를 평가해야 하며, 기도가 정상인 것을 확인한 후 임상적 평가와 연하 평가를 시행하게 된 다. 연하 평가상 기도흡인이 의심되지 않는다면 환아의 상태에 맞추어 평가 및 수유를 시행하면서 관찰하면 되

고, 기도흡인이 의심된다면 객관적 평가를 위해 비디오투 시 연하검사나 광섬유내시경삼킴검사를 시행하며, 적절한 의학적 평가를 시행한 후 수유를 시도하면 된다.

이상에서 영아와 소아에서 연하기능은 어떻게 발달하 는지 대략적인 내용을 살펴보았다. 정상적인 연하의 발달 과정을 숙지하고, 연하 및 섭식에 있어 발달 지연을 보이 는 영아 및 소아를 평가하여 조기에 치료해 줌으로써 환 아의 영양 상태의 호전과 기도 흡인 등의 합병증의 예방, 그리고 소아기가 되어서까지 영향을 미칠 수 있는 섭식 이상 등을 예방하고 치료하는 것은 재활의학과를 포함하 여 관련 전문의의 포괄적인 협진으로 달성할 수 있을 것 이다. 이를 위해서는 연하 기능의 이상이 있거나 이상이 발생할 위험이 있는 환아를 진료하는 모든 의료진의 관심 과 개입이 요구된다.

REFERENCES

1. Arvedson JC, Brodsky L. Anatomy, embryology, physiol- ogy, and normal development. In: Arvedson JC, Brodsky L.

Pediatric swallowing and feeding assessment and manage- ment. 2nd ed. Albany: Thompson Delmar Learning, 2002:

13-79.

2. Logemann JA. Evaluation and treatment of swallowing disorders. 2nd ed. Austin: Pro-ed, 1998:37-45.

3. Alexander MA, Matthews DJ. Pediatric rehabilitation prin- ciples and practice. 4th ed. New York: Demos Medical, 2010:69-76.

4. Groher ME, Crary MA. Normal swallowing and develop- ment in the term and preterm infant. In: Groher ME, Crary MA. Dysphagia: clinical management in adults and children. Maryland Heights: Mosby, 2009:43-9.