Possession of a Medical Doctor as a Usual Source of Care in Patients with Diabetes and Its Associated Socioeconomic Factors in South Korea

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서 론

인구의 고령화와 함께 만성질환(비감염성 질환)이 증가하면서 그

효율적인 관리에 전 지구적인 관심이 증가하고 있다. 2010년 기준 우 리나라 전체 인구의 6%가 앓고 있고 연간 건강보험 진료비의 19.2% (3 조 1,853억 원)를 차지하고 있는¹⁾ 만성질환인 당뇨병의 사회경제적 부

Original Article

국내 당뇨 환자의 주치의 보유 여부와 그 인구사회학적 관련 요인

민동기, 최성아, 최영호, 이재호*

가톨릭대학교 의과대학 가정의학과교실

Possession of a Medical Doctor as a Usual Source of Care in Patients with Diabetes and Its Associated Socioeconomic Factors in South Korea

Dong-Ki Min, Sung-Ah Choi, Young-Ho Choi, Jae-Ho Lee*

Department of Family Medicine, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea

Background: As non-infectious diseases become prevalent worldwide, leading nations are reinforcing primary care for efficient control of these diseases. This study aims to identify status of patients with diabetes, one of the representative non-infectious diseases, who have a doctor as a usual source of care, and to analyze relevant socio-demographic factors as a basis for health and medical policy-making for extending primary care.

Methods: This study included 1,052 patients aged 18 or over with a history of outpatient treatment for diabetes out of all participants in the Korea Health Panel survey in 2012 (n= 15,872); and compared their distribution by demographic variables (age, gender, marital status, education level, income level, and health insurance coverage), subjective self-perception of health, health behavior-related variable (body mass index, smoking, alcohol consumption, and exercise) and medical institution type. Further analysis was performed on factors associated with having a family doctor through logistic regression analysis with a control of demographic variables (model 1), subjective health awareness (model 2), and health behavior factors (model 3).

Results: Only 37.6% of those who were treated as outpatient for diabetes in the last one year were found to have a family doctor. A statistically significant difference was witnessed in different age groups (P= 0.020); the 18-49 age group had the lowest percentage of people with a family doctor (26.9%), whereas the 65-and-over age group had the highest percentage of people with a family doctor (39.7%). A statistically significant difference was also noted in income level (P= 0.030); the 4th quartile exhibited the lowest level with 33.3% while the 1st quartile marked the highest with 43.6%. The possession variance by type of usual source of care showed that 69.8% of public medical institution users, 67.1% of hospital users, and 0.8% of individuals with no usual source of care had a family doctor (P< 0.001). In terms of factors associated with possession of a family doctor, the higher the age group and the lower the income level, the higher the odds ratio was in diabetic patients aged 18 and over; the 65-and- over age group had 1.83 times (95% confidence interval [CI], 1.09 to 3.06) the odds of having a family doctor compared to the under 50 age group.

The 1st quintile with the lowest level of income had the highest likelihood of possessing a family doctor, and the 2nd quintile had 0.66 times (95%

CI, 0.46 to 0.95) the odds of having one compared to the 1st quintile. However, despite the fact that a greater odds ratio was found in females compared to males and the group with higher education level than the lower, no consistent result was obtained across regression models.

Conclusion: It is difficult to anticipate sustainable health management as only a low percentage of diabetic patients in Korea have a doctor as a usual source of care. This study suggests that, when conducting a pilot primary care program to improve service quality for diabetics, the higher-age or lower-income groups should be primarily targeted to increase the chance of success.

Keywords: Primary Health Care; Demographic Factor; Diabetes Mellitus; Socio-Demographic Factor

http://www.kafm.or.kr/kjfp.2015.5.3.289

pISSN 2233-9019 · eISSN 2233-9116 Korean J Fam Pract. 2015;5(3):289-295

KJFP

Korean Journal of Family Practice

Received February 27, 2015 Accepted August 28, 2015 Corresponding author Jae-Ho Lee

Tel: +82-2-2258-6288, Fax: +82-2-2258-2907 E-mail: [email protected]

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons At- tribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

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Dong-Ki Min, et al. Possession of a Usual Source of Care in Patients with Diabetes

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담을 고려하면 당뇨병의 체계적인 적정관리를 통한 질병악화와 사회 경제적 부담을 줄이기 위한 노력이 시급히 필요한 실정이다. 또한 Kim 등¹⁾의 연구에 의하면 우리나라 당뇨병 환자의 21.8%만이 360일 이상 지속적으로 당뇨병 치료제를 투약받고 있어 우리나라 당뇨병 환자에 대한 적극적인 치료가 부족한 것으로 보고되고 있다. 최근 10 여 년간 국내에서도 만성질환관리에 대한 관심이 커지고 몇몇 관련 정책들이 시도되었으나 일차의료의 체계적 요소들을 개선시키는 내 용들을 담지는 못하여서 그 성과를 기대하기는 어려운 상황이다.²⁾

우리나라 보건의료체계는 공공의료가 크게 부족한 상태에서 일 차의료 기반이 매우 취약한 것으로 지적되어 왔다. 대부분의 선진국 들은 공공병원 비중을 50% 이상 유지하고 있는데(예외, 미국 30%, 일 본 40%), 국내 공공병원 비중은 10%에도 미치지 못하고 있으며, 그나 마 공공성을 잃고 시장기전에 영향을 받아 왔다.³⁾병원에 적합한 단 과전문의들이 지역사회로 과잉 배출되어 온 상태에서 일차의료는 각 임상 분야 전문의들의 진료에 의존하고 있으며, 분절적이고 경쟁 적으로 이루어지고 있다. 일차의료의 핵심 속성인 최초접촉, 포괄성, 조정기능, 지속성을 담는 일차의료서비스를 기대하는 것이 어려운 상황이다. 이러한 일차의료의 핵심적 가치가 가장 중요시되는 질환 중의 하나인 당뇨병관리에서 일차의료 주치의를 중심으로 전문간호 사, 임상약사 간의 다학제 일차보건의료팀이 당뇨병관리에 혁신적인 성과를 이루었다는 보고가 있다.^4,5)

노인인구 증가율과 의료비 상승 속도가 Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) 국가들 중 최고수준인 국내에 서^6-9) 일차의료를 개선해야 한다는 의견에는 거의 대부분의 이해 당 사자들이 동의하는 것으로 보이지만, 일차의료의 개념과 그 개선방 법에는 이해 당사자들 사이에 커다란 간격이 존재한다. 시장기전 속 에서 민간부문에 의한 자율적 합의가 이루어지지 못하는 상황에서 는 국가의 역할이 필요하다. 그렇지만 그동안 일차의료와 관련한 국 가의 정책은 소수에 불과했고, 그나마 인력구조와 시설, 지불제도 등 본질적이고 체계적인 요소들에 대해서가 아니라 주로 수가인상이나 인센티브 등의 현상적이고 미시적인 문제 해결에 관한 경우가 대부 분이었다.¹⁰⁾ 국내 일차의료에 있어서 주치의제도가 부재하고 상용치 료원(usual source of care) 보유율이 크게 낮은 점을 감안하면 만성질 환관리정책은 이러한 일차의료의 핵심적 요소들이 제대로 기능할 수 있도록 초점을 맞추는 것이 필요하다. 보다 구체적으로 표현하자 면 일차의료서비스 제공에 핵심적 기능을 담당하는 주치의들이 만 성질환관리를 효율적으로 수행할 수 있도록 체계적 요인들을 개선 하기 위한 정책적인 지원이 요구되는 시점이다.

본 연구의 목적은 주요 만성질환의 하나인 당뇨 환자들의 상용치 료원으로서 주치의 보유실태를 파악하고 관련된 인구사회학적 요인

들을 파악하여 향후 만성질환관리를 위한 일차의료 강화정책 수립 의 근거를 만드는 데 있다.

방 법

1. 연구자료원

본 연구는 한국보건사회연구원과 국민건강보험공단이 공동으로 주관하는 한국의료패널 2008-2012년 연간데이터(version 1.1)를 활용 하였다. 이 자료는 의료이용에 관한 통계조사이면서 패널조사이다.

즉 가구대상으로 외래, 입원, 응급 이용을 비롯한 의약품 구매 및 민 간의료보험 등 의료이용 및 의료비 지출에 대해 그 수준과 배분을 추정함과 동시에 패널형식을 취함으로써 의료전달시스템 및 보험체 계의 동태적 변화에 대한 자료를 축적한 것이 한국의료패널자료이 다. 더불어 이러한 의료서비스 이용에 대한 설문만이 아니라 부가조 사에서는 만 18세 이상 성인 가구원들을 대상으로 개인들의 건강상 태, 건강행태 및 삶의 질 등에 관한 종합적인 조사가 이루어졌다. 자 기기입방식으로 조사된 부가조사에서는 개인들의 흡연, 음주, 신체 활동, 스트레스, 식생활 등의 건강 생활습관과 활동제한, 주관적 건 강상태, 의료접근성, 일자리, 계층인지도에 따른 건강수준을 조사하 여 주된 조사영역인 의료이용 및 의료비 지출과 관련된 요인들을 찾 을 수 있도록 설계되었다. 이에 한국의료패널조사는 건강실태에 대 한 단순 기술적인 분석뿐만이 아니라 개인수준의 건강행태가 의료 이용에 어떠한 영향을 미칠 수 있는지에 대해서도 심층적으로 살펴 볼 수 있게 하는 자료라 할 수 있다.¹¹⁾ 또한 조사 설문지에는 상용치료 원 설문조사문항 중에는 “귀하가 아플 때나 검사 또는 치료 상담을 하고자 할 때 주로 방문하는 의사 선생님이 있습니까?”라는 주치의 보유 여부에 관하여 알 수 있는 부분이 있다. 또한 “그 의사 선생님은 귀하에게 발생하는 일상적인 건강문제의 대부분을 해결해 줍니까?”

와 “그 의사 선생님은 건강관리에 필요한 보건의료 관련 시설이나 인 력들을 적절하게 소개해 줍니까?”라는 조항들이 있어 일차의료의 개념도 포함하고 있다.

2. 연구대상자 선정

본 연구는 당뇨 환자들의 주치의 보유율과 이에 관련된 요인을 확 인하기 위하여 2012년 의료패널 설문조사(n=15,872) 자료에서 18세 이상 인구집단 중 지난 한 해 동안 당뇨 진단명으로 외래 진료경험이 있는 1,052명을 이용하여 분석하였다. 2012년 의료패널 설문조사대 상 가구원 15,872명 중 18세 이상 가구원은 11,946명이었다. 지난 한 해 동안 외래진료를 받은 환자 수는 총 13,391명, 당뇨 환자 수는 1,066 명이었다. 18세 이상 가구원 중 지난 한 해 동안 외래 진료경험이 있

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민동기 외. 국내 당뇨 환자 주치의 보유율과 그 관련 요인 Korean Journal of Family Practice

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는 가구원은 11,133명, 외래진료 경험이 없는 가구원은 1,871명이었 다. 외래 진료경험이 있는 가구원(11,133명) 중, 당뇨 환자는 1,052명, 기타 환자는 10,075명이었다.

3. 분석방법

주치의 보유율과 관련된 인자들을 확인하기 위하여 분석으로 카 이제곱 검정법을 시행하였다. 또한 단변량분석에서 나온 변수들을 이용하여 로지스틱회귀분석을 시행하였다. Model 1은 성별, 교육 정 도, 소득수준, 결혼 여부, 건강보험유형 변수를 통제하였고, model 2 는 model 1에 주관적 건강에 대한 인식도를 추가하였다. 또한 model 3은 model 2에 body mass index, 그리고 건강행태들 다시 말해 흡연 여부, 음주빈도, 운동 여부를 추가해서 모델화했다. 모든 통계검정은 유의수준 0.05로 양측검정을 실시하였고, 통계패키지는 SAS ver. 9.1.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA)을 사용하였다.

결 과

1. 연구대상자의 일반적 특성

2012년 당뇨로 외래진료를 받은 연구대상자(n=1,052)들은 주치의 보유 여부에 있어서 연령군별로 유의한 차이(P= 0.020)가 있어서 18-49세 군의 보유율이 가장 낮아 26.9%에 머물렀으며, 65세 이상군 이 가장 높아 39.7%에 달하는 것으로 나타났다. 아울러 성별, 혼인상 태별, 교육수준별, 건강보험유형별, 비만 정도별 주치의 보유율은 유 의한 차이가 없었다. 또한 소득수준에 따라 유의한 차이(P= 0.030)가 있어서 4분위 계층이 가장 낮아 33.3%에 머물렀으며, 1분위 계층이 가장 높아 43.6%에 달했다. 주관적 건강수준별에 따른 주치의 보유 여부에도 유의한 차이(P= 0.005)가 있어 자신의 건강이 좋다고 생각 하는 집단에서 47.8% 비율로 주치의를 가장 높게 보유했다. 반면에 건 강이 나쁘다고 인식하는 집단의 주치의 보유율은 35.4%로 가장 낮았 다. 흡연상태별에 따라서도 유의한 차이(P= 0.044)가 있어서 과거 흡 연자 군의 보유율이 가장 낮아 31.3%였고, 한 번도 흡연한 적이 없는 군은 40.2%로 주치의 보유율이 가장 높았다. 음주상태별에 따라서 는 전혀 마시지 않는 사람들은 42.2%, 과거에 마셨던 집단은 36.8%, 일주일에 한 번 이하 30.7%, 일주일에 한 번 이상 39.2%의 비율로 주치 의를 보유했으며 유의한 차이가 있었다(P= 0.017). 2013년 보건복지 부 한국인을 위한 신체활동지침을 활용한 운동 정도별에 따라서는 바람직한 집단은 36.6%, 부족한 집단 33.3%, 거의 하지 않는 집단은 45.8% 비율로 주치의를 보유하였고 유의한 차이가 있었다(P= 0.007).

상용치료원 유형별에 따른 주치의 보유율에 유의한 차이가 있어 (P<0.001), 공공의료기관 이용자가 69.8% 비율로 가장 높았고 병원이

용자의 67.1%, 상용치료원이 없는 군이 0.8%로 가장 낮았다(Table 1).

2. 주치의 보유 여부와 관련이 있는 요인

국내 18세 이상 당뇨 환자의 상용치료원 의사(주치의) 보유와 관련 있는 요인을 분석하기 위한 로지스틱회귀분석에서(Table 2), 연령, 성, 교육수준, 소득 5분위, 혼인상태, 건강보험유형을 독립변수로 채택한 모형 1에서 65세 이상인 군은 50세 미만인 군에 비해 주치의를 보유 할 교차비가 1.83배(95% confidence interval [CI], 1.09-3.06) 컸으며, 50-64세 군은 1.75배(95% CI, 1.05-2.91) 큰 것으로 나타났다. 한편 소득 수준에서 하위 1/5분위군에 비해 2/5분위군이 주치의를 보유할 교 차비는 0.66배(95% CI, 0.46-0.95)로 작았다. 추가로 주관적 건강수준 을 독립변수에 포함시킨 모형 2에서 여성 당뇨 환자들은 남성 당뇨 환자들에 비해 주치의 보유 교차비가 1.35배(95% CI, 1.01-1.80)로 컸으 며, 소득수준별로 보다 두드러져서 하위 1/5분위보다 2/5분위는 0.65 배(95% CI, 0.45-0.94), 4/5분위는 0.62배(95% CI, 0.40-0.97), 5/5분위는 0.60배(95% CI, 0.37-0.96)로 교차비가 작았다. 주관적 건강수준이 좋 은 당뇨 환자군은 나쁜 당뇨 환자군에 비해서 주치의 보유 교차비가 2.02배(95% CI, 1.43-2.87)로 컸다. 모형 2 건강행태와 비만도를 추가로 독립변수에 포함시켰을 때, 즉 모형 3에서 교육수준이 초등학교 이 하인 군에 비해 중학교 이상인 군은 교차비가 1보다 컸으며, 특히 중 학교-고등학교 학력수준인 군은 교차비가 1.41배(95% CI, 1.03-1.93)로 유의하게 컸다. 그 밖에 비흡연자에 비해 과거흡연자는 교차비가 0.62배(95% CI, 0.39-0.99)로 작았으며, 바람직한 운동을 하는 군에 비 해서 운동을 하지 않는 군은 주치의 보유 교차비가 1.75배(95% CI, 1.23-2.49)로 컸다.

고 찰

선진 7개국(호주, 캐나다, 독일, 네덜란드, 뉴질랜드, 영국, 미국) 국 민의 상용치료원 보유율은 90-100%였고(미국 제외), 대체로 주치의 보유율(80% 이상)과 비슷하였지만,¹²⁾이번 연구결과를 통해 알게 된 대한민국 18세 이상의 전 연령대에서 당뇨 환자임에도 불구하고 그 들의 주치의 보유율 평균은 30%대에 불과했다. 물론 이 수치는 1998 년도에 조사된 주치의에 대한 인식도 전화조사¹³⁾에서 밝혀진 주치의 보유율인 11.9%보다는 높은 수치이지만 가장 중요한 만성질환 중에 하나인 당뇨병에서 이렇게 낮은 수치를 보여주는 것은 여타 다른 급 성·만성질환을 예방, 치료, 관리해주는 주치의의 존재는 극히 낮다 고 유추할 수 있다. 상용치료원은 일반적으로 장소에 의한 그리고 공 급자에 의한 두 가지 방식으로 정의되고 있다.¹⁴⁾ 상용치료원이 있는 환자는 상용치료원으로의 의사(regular doctor)가 있거나 또는 상용

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치료원의 의료기관(regular doctor place)을 보유하게 된다. 상용치료 원이 있다고 응답하는 환자들은 다른 환자에 비해 예방서비스를 더 받게 되는 경향이 있으며, 상용치료원으로의 의사를 보유한 환자가 상용치료원의 의료기관을 보유한 환자보다 예방서비스를 더 많이 받는 경향이 있다고 제시되고 있다.¹⁶⁾ 상용치료원을 보유하고 있는 환자는 보건의료에 대한 전반적인 만족도가 높으며, 환자와 상용치 료원의 지속적인 관계를 통해 입원율을 감소시키고 의료급여자의

의료비를 감소시킨다는 연구결과도 있다.¹⁷⁾ 또한 상용치료원은 주치 의의 넓은 개념으로 볼 수 있으며 일반 국민이 아프거나 의료 상담을 필요로 할 때 주로 가는 보건의료공급자 또는 장소를 의미하며 보건 의료체계에 진입하여 자신에게 필요한 서비스를 적시에 받을 수 있 는 핵심 촉진자를 말한다. 상용치료원 보유는 좋은 건강결과와 만성 질환관리, 그리고 질병예방 진료와 일차의료의 적절한 이용과 관계 가 있다. 이러한 주치의의 부재는 국민들의 건강권이 침해되는 결과 Table 1. General characteristics of the patients with diabetes who have visited outpatient clinics during one year

Characteristic Category Medical doctor as a USC

P-value Presence (n= 395) Absence (n= 657) Total (N= 1,052)

Age (y) 18-49 29 (26.9) 79 (73.2) 108 (100.0) 0.020*

50-64 128 (37.1) 217 (62.9) 345 (100.0)

≥ 65 238 (39.7) 361 (60.3) 599 (100.0)

Sex Male 180 (35.4) 329 (64.6) 509 (100.0) 0.157

Female 215 (39.6) 328 (60.4) 543 (100.0)

Marital status Married 298 (37.2) 503(62.8) 801 (100.0) 0.766

Having married 93 (39.1) 145(60.9) 238 (100.0)

Unmarried 4 (30.8) 9 (69.2) 13 (100.0)

Education Elementary school 176 (37.2) 297 (62.8) 473 (100.0) 0.844

Middle/high school 171 (38.4) 274 (61.6) 445 (100.0)

College or more 48 (35.8) 86 (64.2) 134 (100.0)

Income (quintile) (missing= 1) First 139 (43.6) 180 (56.4) 319 (100.0) 0.030*

Second 78 (34.4) 149 (65.6) 227 (100.0)

Third 71 (37.2) 120 (62.8) 191 (100.0)

Fourth 57 (33.3) 114 (66.7) 171 (100.0)

Fifth 49 (34.3) 94 (65.7) 143 (100.0)

Health insurance Employed 235 (38.1) 382(61.9) 617 (100.0) 0.827

Self-employed 112 (35.8) 201 (64.2) 313 (100.0)

Medicaid 40 (38.5) 64 (61.5) 104 (100.0)

Others 8 (44.4) 10 (55.6) 18 (100.0)

Subjective health Good 111 (47.8) 121 (52.2) 232 (100.0) 0.005*

Moderate 145 (35.2) 267 (64.8) 412 (100.0)

Bad 127 (35.4) 232 (64.6) 359 (100.0)

Body mass index (kg/m²) <23.0 136 (37.0) 232 (63.0) 368 (100.0) 0.173

23.0-24.9 134 (41.5) 189 (58.5) 323 (100.0)

≥ 25.0 125 (34.6) 236 (65.4) 361 (100.0)

Smoking Never-smoker 241 (40.2) 358 (59.8) 599 (100.0) 0.044

Past smoker 83 (31.3) 182 (68.7) 265 (100.0)

Current smoker 71 (37.8) 117 (62.2) 188 (100.0)

Alcohol Never-drinker 171 (42.2) 234 (57.8) 405 (100.0) 0.017

Past drinker 49 (36.3) 86 (63.7) 135 (100.0)

<1 time/wk 92 (30.7) 208 (69.3) 300 (100.0)

≥ 1 time/wk 83 (39.2) 129 (60.9) 212 (100.0)

Exercise Desirable^† 159 (36.6) 275 (63.4) 434 (100.0) 0.007

Deficient 126 (33.3) 252 (66.7) 378 (100.0)

Sedentary 110 (45.8) 130 (54.2) 240 (100.0)

Type of USC Community clinic 224 (69.8) 97 (30.2) 321 (100.0) <0.001

Hospital 167 (67.1) 82 (32.9) 249 (100.0)

No USC 4 (0.8) 477 (99.2) 481 (100.0)

Values are presented as number (%).

USC, usual source of care.

*Mantel-Haenszel chi-square test. ^†From Ministry of Health and Welfare. The physical activity guide for Koreans [Internet]. Sejong: Ministry of Health and Welfare; 2013 [cited 2014 Nov 16]. Available from: http://health.mw.go.kr/ReferenceRoomArea/HealthFileRoom/healthFileDetail.do?ED_NO= 1851.¹⁵⁾

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를 낳고 있는 것이다. 이번 연구에서 자신이 건강하다고 느끼는 집단 에서 주치의 보유의 교차비가 자신의 건강이 나쁘다고 생각하는 집 단보다 2배 높은 것은(Table 2, model 2) 역으로 단골의사가 있기에 다 른 이들보다 더 건강할 수 있음을 생각할 수 있다. 이러한 상호 선순 환구조는 우리에게 시사하는 바가 크다. 단골의사에게 꾸준한 진료 를 받은 환자는 자신의 건강상태를 명확히 인식할 수 있고 타과 전문 의 진료를 원할 때 일차의료 주치의로부터 지속적이고 포괄적인 조

언을 받을 수 있을 것이다. 이러한 과정은 주치의를 둔 환자들의 건강 행태에 좋은 영향을 미칠 것이다.¹⁸⁾ 또한 일차의료가 정착되면 우리 나라의 의료비 지출 증가속도가 OECD 주요 선진국과 비교하여 매 우 빠른 속도로 증가하고 있는 현 시점에서 국가재정의 건전한 구조 형성에도 큰 도움이 될 것이다. 건강행태에서 술을 전혀 마시지 않고, 운동을 열심히 하는 집단이 주치의 보유율이 높았다. 그만큼 이 집 단들은 평소에 자신들이 만성질환인 당뇨병을 가지고 있기에 좀 더 Table 2. Factors associated with having a doctor as a usual source of care in patients with diabetes who have visited outpatient clinics during one year

Variable Category Model 1* Model 2^† Model 3^‡

OR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI

Age (y) ≤ 49 1 1 1

50-64 1.75 1.05-2.91 1.77 1.06-2.95 1.78 1.06-3.00

≥ 65 1.83 1.09-3.06 1.84 1.10-3.10 1.83 1.06-3.16

Sex Male 1 1 1

Female 1.27 0.96-1.69 1.35 1.01-1.80 1.10 0.70-1.74

Education Elementary or less 1 1 1

Middle or high school 1.34 0.99-1.81 1.32 0.97-1.79 1.41 1.03-1.93

College or more 1.43 0.89-2.29 1.34 0.83-2.16 1.45 0.89-2.37

Income First 1 1 1

Second 0.66 0.46-0.95 0.65 0.45-0.94 0.65 0.45-0.95

Third 0.74 0.50-1.10 0.68 0.45-1.01 0.69 0.46-1.04

Fourth 0.65 0.42-1.00 0.62 0.40-0.97 0.60 0.39-0.95

Fifth 0.64 0.40-1.03 0.60 0.37-0.96 0.59 0.36-0.96

Marital status Married 1 1 1

Separated 0.96 0.69-1.33 0.94 0.67-1.32 0.93 0.66-1.31

Unmarried 1.03 0.30-3.60 1.24 0.35-4.37 1.23 0.34-4.39

Health insurance Employed 1 1 1

Self-employed 0.89 0.67-1.18 0.87 0.65-1.16 0.85 0.64-1.14

Medicaid 0.88 0.56-1.39 0.96 0.60-1.53 0.89 0.55-1.44

Subjective health Bad 1 1

Moderate 1.12 0.83-1.52 1.26 0.92-1.73

Good 2.02 1.42-2.87 2.19 1.52-3.17

BMI Normal 1

Overweight 1.28 0.93-1.76

Obese 0.90 0.66-1.24

Smoking Never 1

Past smoker 0.62 0.39-0.99

Current smoker 0.85 0.53-1.36

Alcohol Never 1

Past drinker 1.00 0.64-1.56

Less than one time (/wk) 0.73 0.52-1.03

One or more times (/wk) 1.11 0.73-1.69

Exercise Desirable^§ 1

Deficient 0.97 0.71-1.34

Sedentary 1.75 1.23-2.49

P-value (Hosmer & Lemeshow) 0.736 0.415 0.182

Logistic regression analysis.

OR, odds ratio; CI, confidence interval; BMI, body mass index.

*Controlled by socioeconomic variables. ^†Additionally controlled by subjective health. ^‡Additionally controlled by health behaviors and BMI. ^§From Ministry of Health and Welfare. The physical activity guide for Koreans [Internet]. Sejong: Ministry of Health and Welfare; 2013 [cited 2014 Nov 16]. Available from: http://health.mw.go.kr/

ReferenceRoomArea/HealthFileRoom/healthFileDetail.do?ED_NO= 1851.¹⁵⁾

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절제 있고 건강한 생활습관을 가지고 있으며 주치의를 보유하고 있 으면서 의료이용을 잘하고 있다고 추정된다. 그리고 상용치료원 장 소의 유형에 따른 주치의 보유율은 동네의원, 보건소 등의 지역 내 의원을 이용하는 환자들 중에서 주치의 보유율이 병원급 이상의 그 것보다 수치가 조금 더 높았다. 하지만 그 차이는 69.8% 대 67.1%로 이 결과는 우리나라 의료시스템에서 상급 병원과 의원 간에 주치의 구 분이 명확하지 않다는 것을 시사한다(Table 1).

본 연구결과는 의료이용, 주치의 보유 여부, 상용치료원에 대한 응 답자들의 응답에 의존하고 있어 응답자마다 생각하고 있는 상용치 료원의 개념이 다를 수 있고, 특정 의사에 대한 상용치료원인지 아니 면 특정 의료기관에 대한 상용치료원인지에 대한 구분이 명확지 못 하다는 한계를 지니고 있다. 또한 횡단면자료를 이용하여 인과적 관 계를 제시하는 데 제한점이 존재한다. 하지만 상용치료원을 가지는 것이 질환의 예방과 만성질환관리에서 효과가 있고 당뇨병을 일차의 료 환경에서 꾸준히 관리했을 때 긍정적인 결과를 얻을 수 있다는 미국, 영국의 연구결과가 있듯이^19-21) 앞으로 의료패널자료가 지속적 으로 축적이 된다면 당뇨 환자의 상용치료원, 주치의 보유 여부를 평 가하는 중요한 근거를 제공할 수 있을 것이다. 더불어 주치의, 환자 관 계의 친밀도가 만성질환관리에 영향을 끼칠 수 있을 것이다.²²⁾

앞서 기술했듯이 우리나라의 당뇨 환자의 주치의 보유실태는 주 요 선진국과 비교했을 때 그 수치는 현저히 낮았고 나이, 소득수준, 주관적 건강상태, 운동 여부, 음주, 상용치료원의 형태의 인구사회학 적 요인들이 주치의 보유에 영향을 미쳤다. 요약하면, 당뇨 환자 주치 의 보유는 연령이 고령군일수록 소득수준이 낮을수록 그 주치의 보 유율이 유의하게 큰 것으로 나타났다. 여성이 남성보다, 그리고 학력 이 높은 군이 낮은 군에 비해서 주치의 보유율이 높았다. 이것은 향 후 당뇨 환자 서비스 질 향상을 위한 프로그램 시범사업을 시행할 때 에 그 성공가능성을 높이기 위해서는 주치의 보유율이 높은 고령군 이나 저소득층을 우선적인 대상으로 고려해야 함을 시사한다. 이러 한 결과를 바탕으로 지속적으로 만성질환, 특히 당뇨병을 예방, 관리 하여야 할 것이다. 이러한 당뇨병 환자들에게 상용치료원으로 주치 의 보유율을 높일 수 있는 일차의료 강화를 위한 정책적 참고 및 근 거자료를 제시하였다.

요 약

연구배경:

전 세계적으로 비감염성 질환이 증가하면서 주요선진국 들은 그 효율적인 관리를 위해 일차의료를 강화시키고 있다. 본 연구 는 대표적인 비감염성 질환 중 하나인 당뇨로 진료받는 환자들의 주 치의 보유실태를 파악하고, 그 인구사회학적 관련요인들을 분석하

여 향후 국내 일차의료 강화를 위한 보건의료 정책수립의 근거자료 를 마련하는 것을 목적으로 한다.

방법:

2012년 한국의료패널 설문조사에 참여한 사람들(n=15,872) 중 18세 이상으로 지난 한 해 동안 당뇨 진단명으로 외래 진료경험이 있는 1,052명을 대상으로 하였다. 주치의 보유 여부에 따라 인구학적 변수(연령, 성, 혼인, 교육, 소득, 건강보험) 수준별, 주관적 건강인식, 건강행태 관련 변수(체질량지수, 흡연, 음주, 운동) 수준별, 그리고 의 료기관 유형별 분포의 차이를 비교하였다. 아울러 로지스틱회귀분 석을 통해서 인구학적 변수(모형 1), 주관적 건강수준(모형 2), 건강행 태요인(모형 3)을 통제한 다음 주치의 보유 여부와 관련 요인을 분석 하였다.

결과:

지난 1년간 당뇨로 외래진료 경험이 있는 환자들의 주치의 보 유율은 37.6%에 불과했다. 연령군별 주치의 보유율은 유의한 차이가 있어서(P= 0.020) 18-49세군의 보유율이 가장 낮아 26.9%에 머물렀으 며, 65세 이상군이 가장 높아 39.7%에 달하는 것으로 나타났다. 또한 소득수준별 주치의 보유율은 유의한 차이가 있어서(P= 0.030) 4분위 계층이 가장 낮아 33.3%에 머물렀으며, 1분위 계층이 가장 높아 43.6%에 달했다. 상용치료원 유형별 따른 주치의 보유율은 공공의료 기관 이용자의 69.8%, 병원이용자의 67.1%, 상용치료원이 없는 사람 의 0.8%였다(P<0.001). 주치의 보유와 관련이 있는 요인에서는 18세 이상 당뇨 환자 주치의 보유는 연령이 고령군일수록 그 교차비가 유 의하게 커서 65세 이상인 군은 50세 미만인 군에 비해 주치의를 보유 할 교차비가 1.83배(95% confidence interval [CI], 1.09-3.06) 컸다. 소득 수준이 가장 낮은 1/5분위군의 주치의 보유 확률이 가장 높았으며, 2/5분위군은 1/5분위군에 비해 주치의 보유의 교차비가 0.66배(95%

CI, 0.46-0.95)로 작았다. 여성이 남성보다, 그리고 학력이 높은 군이 낮은 군에 비해서 그 교차비가 컸지만 회귀모형별로 일관된 결과를 보이지는 못했다.

결론:

국내 당뇨 환자의 주치의 보유실태는 매우 낮아서 지속성이 있는 건강관리를 기대하기는 어려운 상황이다. 향후 당뇨 환자 서비 스 질 향상을 위한 일차의료 프로그램 시범사업을 시행할 때에 그 성 공가능성을 높이기 위해서는 주치의 보유율이 높은 고령군이나 저 소득층을 우선적인 대상으로 고려해야 함을 시사한다.

중심단어:

일차의료; 만성질환; 당뇨병; 인구사회학적 요인

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