방광 내 점막하 종양으로 오인된 전립선 암의 단일 방광 전이: 증례 보고

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Case Report

pISSN 1738-2637 / eISSN 2288-2928 J Korean Soc Radiol 2017;77(3):197-200 https://doi.org/10.3348/jksr.2017.77.3.197

Solitary Bladder Metastasis of Prostate Cancer Mimicking Bladder Submucosal Tumor: A Case Report

방광 내 점막하 종양으로 오인된 전립선 암의 단일 방광 전이: 증례 보고

Doo Ri Kim, MD

, Jeong Sub Lee, MD

*, Guk Myung Choi, MD

, Bong Soo Kim, MD

, Seung Hyoung Kim, MD

, Mu Sook Lee, MD

, Young-Joo Kim, MD

, Chang Lim Hyun, MD

Departments of ¹Radiology, ²Urology, ³Pathology, Jeju National University Hospital, Jeju National University School of Medicine, Jeju, Korea

서론

방광에서 발생하는 종양은 대부분 원발성 악성 상피종양이 며, 이차성 암은 보고마다 다양하나 2~33%를 차지하는 것으로 알려져 있다(1, 2). 대장, 전립선, 직장, 자궁경부 등이 이차성 방 광암의 대표적인 원발 병소이다. 그중에서 전립선 암에 의한 이 차성 방광암은 대부분 원발 병변의 직접 침윤에 의해 발생하며 방광 전이는 매우 드문 것으로 알려져 있다(1-5). 저자들은 전 립선 암이 있는 75세 남자 환자에서 방광 내 점막하 종양으로 오인한 전이암 1예를 경험하여 보고하고자 한다.

증례 보고

75세 남자 환자가 외부병원 검사상 prostate specific antigen (이하 PSA)이 상승되어 조직검사를 위해 본원으로 내원하였다.

본원에서 시행한 PSA는 14.337 ng/mL(정상치; ≤ 4 ng/mL) 로 증가되어 있었다. 경직장 초음파에서 전립선의 중간부에서

첨부에 걸쳐 우측 주변구역 앞쪽으로 경계가 불분명한 비균질한 저에코성 병변이 있었으며, 초음파 유도하 전립선 조직검사에서 선암종으로 확인되었다. 병기 결정을 위해 시행한 전립선 자기 공명영상을 시행하였다. 겉보기확산계수(apparent diffusion coefficient) 영상에서 약 3 cm 크기로 우측 전립선의 기저부부 터 첨부까지 이행구역과 주변구역에 걸쳐 현저한 저신호 강도를 보이는 병변이 있었다(Fig. 1A, B). 전립선 첨부 앞쪽 부분으로 피막 외 확장소견을 보였다. 정낭과 방광으로의 직접적인 침윤 소견은 없었으며 골반강 내 의미 있게 커진 림프절은 없었다. 뼈 스캔 및 흉부, 복부 전산화단층촬영에서 원격전이를 시사하는 소견은 없었다. 영상의학적 수술 전 진단은 T3aN0M0의 병기 의 전립선암으로 추정되었다.

전립선 자기공명영상에서 방광의 우측 뒷벽, 우측 요관구에 인접하여 장경 1.1 cm 크기의 점막하 종양이 발견되었으며 전립 선 병변과는 떨어져 독립적으로 위치하고 있었다. 방광의 병변 은 T2 강조영상에서 비균질한 고신호 강도를 보였다(Fig. 1A).

T1 강조영상에서는 등신호 강도를 보였으며 병변의 일부분에 Prostate cancer is one of the most common causes of secondary cancer to the bladder.

There have been few reports about distant metastasis to the bladder from primary prostate cancer, since secondary involvement of the urinary bladder in prostate cancer is most often by direct invasion. Metastatic prostate cancer to the bladder is often mis- taken for other primary bladder tumors. Here, we report a case of solitary metastatic prostatic cancer to the bladder, which was previously misdiagnosed as a submucosal tumor of the bladder.

Index terms Prostatic Neoplasms Neoplasm Metastasis Urinary Bladder Neoplasms

Received February 28, 2017 Revised April 4, 2017 Accepted April 26, 2017

*Corresponding author: Jeong Sub Lee, MD Department of Radiology, Jeju National University Hospital, Jeju National University School of Medicine, 15 Aran 13-gil, Jeju 63241, Korea.

Tel. 82-64-717-1373 Fax. 82-64-717-1370 E-mail: [email protected]

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전립선 암의 단일 방광 전이

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Fig. 1. A Solitary bladder metastasis of prostate cancer in a 75-year-old man.

A. The coronal T2-weighted MR image shows a homogeneously moderate hypointense mass in the right lobe of the prostate gland (arrowheads), and a 1.1 cm sized submucosal tumor with heterogeneously high signal intensity at the right posterior wall of the urinary bladder (arrow). There is no evidence of connection between the two lesions.

B. Axial apparent diffusion coefficient maps show a heterogeneously moderate hypointense tumor in the urinary bladder (arrow), and a markedly hypointense tumor in the right lobe of the prostate gland (arrowheads).

C. Axial T1-weighted MR image shows an isointense tumor with an internal hyperintense portion in the urinary bladder (arrow).

D. Contrasted enhanced fat-saturated T1-weighted MR image shows a heterogeneous enhancing tumor in the urinary bladder (arrow).

E. Cystoscopy reveals a small submucosal tumor in the right posterior wall of the urinary bladder (arrows).

F. Transurethral resection of the bladder tumor histopathologically confirms it as a metastatic prostate adenocarcinoma, which forms multiple cribriform irregular nests infiltrating the muscle layer of the urinary bladder (hematoxylin-eosin stain, original magnification × 100). The tumor cells are strongly positive to prostate-specific antigen (immunohistochemical stain, original magnification × 100).

A

C D E

B

F

김두리 외

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jksronline.org 대한영상의학회지 2017;77(3):197-200

서 출혈에 의한 것으로 생각되는 고신호 강도 부위가 있었다 (Fig. 1C). 겉보기확산계수 영상에서 병변의 일부에서 중등도 저신호 강도를 보였으며(Fig. 1B), 조영증강 T1 강조영상에서는 비균질한 조영증강을 보였다(Fig. 1D). 초기 영상진단은 방광의 상피하 종양으로 평활근종과 부신경절종을 감별하였다. 방광경 검사를 시행하였고, 우측 요관구 하방에 장경 1.1 cm 크기의 상 피하 종양을 확인하였다(Fig. 1E). 치료 방향을 결정하기 위해 서 경요도절제를 통해 방광 종양을 제거하였으며, 해당 병변은 병리학적 면역조직화학염색에서 PSA에 양성 반응을 보여 전이 성 전립선암으로 진단되었다(Fig. 1F). 환자의 치료의지가 확고 하고, 좋은 전신상태, 방광 이외의 다른 장기나 림프절에 전이가 없다는 점 등을 고려하여 근치적 전립선 적출술을 시행하였다.

최종 병리학적 병기는 T3aN0M1이었다. 현재 환자는 호르몬 치료를 받고 있다.

고찰

이차성 방광암은 발생 원인에 따라 인접한 장기에서의 직접 침윤, 전이, 그리고 림프종이나 백혈병으로 나눌 수 있다(1, 4).

Bates와 Baithun (1)이 이차성 방광암 282예를 분석한 연구에 따르면 전립선이 대장 다음으로 흔한 원발병소였으며, 대부분은 방광 경부와 삼각부에 직접침윤 형태로 나타난다고 보고하였다.

1589명의 전립선암 환자를 부검하여 전이 경로를 알아본 기존 연구에 따르면 전립선암의 호발 전이 부위는 뼈(90.1%), 폐 (45.7%), 간(25%) 등의 순이었으며 방광 전이는 없었다(3).

본 증례에서 방광 오른쪽벽의 점막하 종양은 전립선 암과 거 리가 떨어져 있으며 방광경 검사와 자기공명영상검사, 조직검체 등에서 전립선암의 방광 침윤의 소견은 보이지 않아 직접적인 국소 침윤이 아닌 전이성 암으로 판단된다. 전립선암의 방광 전 이에 대한 이전 보고들은 아주 드물게 있었다. 수술 후 추적관찰 (6) 또는 호르몬 치료 중 발생한 경우(5)와 처음 진단 당시 다발 성 원격전이를 보이는 환자에서의 방광 전이(7)의 증례들이 있 다. 본 증례는 전립선암 진단 당시 다른 원격전이 없이 단일 병 변으로 발견된 방광 전이암이라는 것에 의의가 있다. 단일 병변 으로 발생한 전이암은 방광에서 발생하는 다른 점막하 종양으 로 오인될 가능성이 높다. 방광의 대표적인 점막하 종양으로는 평활근종, 부신경절종, 신경섬유종, 혈관종 등이 있다. 평활근 종은 방광벽의 평활근에서 기원하는 양성 중간엽 종양 중 가장 흔한 형태이다. 일반적으로 T1, T2 강조영상에서 방광벽의 근 육층과 비슷한 신호강도를 보이며 조영증강시에 방광벽의 근육 층과 동등한 조영증강을 보인다. 확산강조영상에서 확산제한 을 보이지 않는 점이 특징이며 확산저하를 보인 본 증례와의 감

별점이 될 수 있다(8, 9). 부신경절종은 방광벽 근육층 내의 부 신경절 세포에서 기원하는 중간엽 종양이다. 전체 방광종양의 0.1%로 나타나나 방광은 부신외 부신경절종이 가장 호발하는 부위이다. 강한 조영증강을 보이며 환상 석회화가 특징적인 소 견이다. 확산강조영상에서 확산 저하를 보일 수 있고, 괴사나 출혈을 동반할 수 있다. 본 증례에서와 같이 확산저하와 병변 내부에 출혈을 동반하는 종양과 감별이 어려울 수 있다(8, 9).

신경섬유종은 방광 삼각부 주변에서 호발하며 T2 강조영상에 서 저신호강도의 중심부 섬유화를 고신호강도의 점액성 간질이 둘러싸게 되어 생기는 과녁징후가 특징적이다(8, 9). 혈관종은 T2 강조영상에서 현저한 고신호강도를 보이고, 조영증강시에 강한 조영증강을 보인다. 드물지만 정맥돌이 보인다면 특이적인 소견이다(8, 9). 이 외에도 매우 드물지만 본 증례와 같이 전립 선암으로 진단받은 환자에서 방광의 점막하 종양이 확산강조 영상에서 확산저하를 보이고, T1과 T2 강조영상에서 상기 언 급한 다른 점막하 종양들의 특징적인 소견들과 맞지 않는 비균 질한 신호강도를 보이는 경우 전립선 암의 전이도 감별진단으 로 고려해 볼 수 있겠다. 방광 내 종양에서 최종적으로 전립선 기원임을 확인하는 방법은 조직학적으로 면역조직화학염색에 서 PSA 양성을 보이는 것이 중요한 감별점이 된다(1, 5, 10).

결론적으로, 본 증례와 같이 드물지만 전립선암이 직접 침윤 이 아닌 단일 병변으로 방광에 원격 전이를 할 수 있다는 것을 기 억한다면 실제 진료에서 전립선 암 치료계획을 수립하는 데 있어 큰 도움이 될 것으로 생각한다.

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전립선 암의 단일 방광 전이

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방광 내 점막하 종양으로 오인된 전립선 암의 단일 방광 전이: 증례 보고

김두리

· 이정섭

* · 최국명

· 김봉수

· 김승형

· 이무숙

· 김영주

· 현창림

전립선암은 이차성 방광암의 흔한 원발 병소이다. 하지만 전립선암 환자에게서 발생한 이차성 방광암 중 방광으로의 직접 침윤 외에 원격전이에 의한 이차성 방광암은 거의 보고되지 않았다. 전립선암의 방광 전이는 방광 기원의 다른 종양으로 오인될 수 있다. 이에 저자들은 전립선 암환자에서 방광의 점막하 종양으로 오인한 단일 방광 전이암을 보고하고자 한다.

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