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신적출술의 초기 경험
The Effectiveness of Simultaneous Renal Artery-vein Clamping during Laparoscopic Partial Nephrectomy on the Surgical Outcome
Jeong Kyoon Bang, Cheryn Song, Bumsik Hong, Hyungkeun Park, Choung-Soo Kim, Hanjong Ahn
From the Department of Urology, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea
Purpose: We wanted to compare the surgical outcomes of laparoscopic partial nephrectomy (LPN) performed with and without simultaneous artery-vein clamping.
Materials and Methods: Between April 2005 and December 2006, elective LPN was performed for 56 patients with renal tumors with using hilar clamping by a Satinsky clamp in 42 (75%) patients, and with using artery-only or no clamping in the rest of the patients. The Satinsky and non-Satinsky groups were compared for their perioperative characteristics, the pathologic findings and the complication rate. The postoperative renal function was evaluated with measuring the serum creatinine and also by
99technetium labeled diethylenetetraminepentaacetic acid (DTPA) renal scanning.
Results: Renal cell carcinoma was diagnosed in 43 (76.8%) patients and all had negative margins. There were no significant differences between the two groups for tumor size (2.1 vs. 2.0cm, respectively), the operative time (210.9 vs. 199.3 min, respectively) and the hospital stay (5.9 vs. 5.6 days, respectively). The mean warm ischemia time was longer when the Satinsky clamp was applied (38.5 vs. 21.9 min, respectively, p=0.03). The postoperative serum creatinine level and glomerular filtration rate (GFR) were 1.13mg/dl and 41.4ml/min/m2, respectively, in the Satinsky group and 1.17mg/dl and 33.5ml/min/m2, respectively, in the non-Satinsky group, without significant differences. The postoperative transfusion rate was lower in the Satinsky group (9.5 vs. 28.5%, respectively, p=0.28), although more pelvocalyceal system repair was done in the Satinsky group (47.6 vs. 7.7%, respectively, p=0.006).
Conclusions: Simultaneous clamping of the renal artery and vein during LPN enables efficient removal of tumors that are deep in the renal sinus with a safe margin, it facilitates closure of the pelvocalyceal system and it reduces the need for transfusion without impairing renal function.
(Korean J Urol 2007;48:897-902)
Key Words: Laparoscopy, Nephrectomy, Kidney neoplasms
대한비뇨기과학회지 제 48 권 제 9 호 2007
울산대학교 의과대학 비뇨기과학교실
방정균ㆍ송채린ㆍ홍범식ㆍ박형근 김청수ㆍ안한종
접수일자：2007년 5월 23일 채택일자：2007년 7월 25일
교신저자: 안한종
울산대학교 의과대학 서울아산병원 비뇨기과 서울시 송파구 풍납동 388-1
137-736
TEL: 02-3010-3733 FAX: 02-477-8928 E-mail: hjahn@amc.
seoul.kr
서 론
복강경을 이용한 수술은 최근 장비 및 술기의 발달로 인
하여 그 사용영역이 점차 확대되고 있으며, 1993년 Winfielde 등에 의하여 처음 소개된 복강경 부분 신적출술도 시행 빈 도가 증가되고 있지만 술기의 어려움으로 인하여 경험이 풍부한 일부의 병원에서만 시행되고 있다. 부분 신적출술
Table 1. Clinical characteristics
No. of patients 56
Male:Female (%) 46:10 (82.1:17.9)
Age (mean, years) 50 (21-75)
Tumor size (mean, cm) 2.08 (0.6-4.0) Tumor site (No, %)
Right 35 (62.5)
Left 21 (37.5)
Tumor location (No, %)
Upper 15 (26.8)
Middle 28 (50.0)
Lower 13 (23.2)
Tumor shape (No, %)
Endophytic 25 (44.6)
Exophytic 31 (55.4)
Follow-up period (mean, months) 6.32 (0.37-14.8) 시 복강경을 이용하여 신종양을 제거하는 과정에서 절제면
의 지혈 및 적절한 시야를 확보하는 것이 가장 중요한 기술 적 요인이며, 이를 위하여 신문부 결찰을 시행하는 것이 도 움이 된다는 보고가 있다.1,2 하지만 이 과정에서 온허혈시 간이 유발되며 이는 수술 후 신장의 기능에 좋지 않은 영향 을 미친다는 견해도 있다.3 이에 저자들은 복강경 부분 신적 출술 시 신문부 혈관 결찰 방법에 따른 수술의 결과 및 온 허혈시간에 따른 신장의 기능을 혈청 크레아티닌과
99technetium labeled diethylenetetraminepentaacetic acid (DTPA) scan을 통하여 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
2005년 4월부터 2006년 12월까지 본원에서 복강경 부분 신적출술을 시행한 56명의 환자를 대상으로 하였다. 모든 환자들에서 수술전 복부 전산화 단층 촬영을 시행하여 종 양의 특성을 파악하였으며 종양의 크기가 4cm 이하이면서 육안적으로 종양을 식별할 수 있을 것으로 판단되는 경우 수술을 시행하였다.
수술은 전신마취하에 우선 신우에 5 French 요관 카테터 를 삽입한 후, 앙와위 자세에서 경복막 접근법으로 시행되 었다. Trocar의 위치는 종양의 위치에 따라서 조금씩 차이는 있었으나 기본적으로는 배꼽 높이의 복직근 가쪽경계에 Hasson trocar-카메라 포트를 위치시키고 working channel로 앞겨드랑선, 쇄골의 중간과 가쪽선에 각각 12mm 포트 2개 와 5mm 포트 1개를 삽입하였다. 육안으로 확인한 종양 주 변부 지방을 먼저 제거한 후, 신문부 주위를 박리하여 신동 정맥을 결찰할 수 있도록 노출시켰다. 정중선 배꼽 하방 4-5cm 부위에 flexible trocar를 별도로 삽입한 후 Satinsky clamp로 신동정맥을 동시에 결찰하거나 혹은 atraumatic forceps을 이용하여 신동맥만을 결찰하였으며, 이후 복강경 가위로 종양을 적출하였다. Maxon 3-0를 이용하여 종양제 거부위 신실질을 봉합하였고, 추가적으로 argon beam coagulator를 이용하여 지혈을 시행하였다. Indigocarmine을 주입하여 요 누출 여부를 확인한 후 surgicell bundle을 넣고 chronic 2-0로 절제면을 approximation하였다. Tissel을 도포 한 후 결찰을 풀고 출혈이 없는 것을 확인한 후 수술을 종 료하였다.
모든 환자들을 Satinsky 겸자를 사용한 군과 그렇지 않은 군으로 나누었으며 non-Satinsky group에는 clamping을 하지 않은 경우가 6명, atraumatic forceps을 사용한 경우가 8명이 었다. 이 두 군의 환자들의 평균 나이, 평균 재원일수, 종양 의 크기, 병리학적 결과, 수술 전후 신기능의 변화, 수술 시 간 및 온허혈시간, 합병증 등을 비교 분석하였다. 모든 환자
들에서 수술 전 및 수술 2주 후 혈청 혈색소 및 크레아티닌 을 측정하였으며, 40명 (71.4%)에서는 수술 전 99technetium labeled diethylenetetraminepentaacetic acid (DTPA) renal scan 을 시행하여 glomerular filtration rate (GFR)을 구하였고, 이 중 29명 (51.8%)에서는 수술 시행 평균 6개월 후 DTPA renal scan을 시행하였다. 복부 전산화 단층 촬영에서 종양의 최 대 직경이 신장피막 안쪽에 위치해 있으면 endophytic tumor 로, 바깥쪽에 위치해 있으면 exophytic tumor로 정의하였다.
신장굴 (renal sinus)에서 종양까지의 길이는 최단 길이를 측 정하였으며, 집뇨계의 노출 여부는 수술 중 투여한 indigo- carmine의 유출로 판단하였고, 온허혈시간은 신혈관 결찰을 시작하여 풀 때까지의 시간으로 정의하였다.
검사 결과의 검정 및 통계분석은 SPSS 프로그램을 이용 하여 chi-square test 및 Student’s t-test을 사용하였고 p값이 0.05 미만인 경우 의미 있는 것으로 간주하였다.
결 과
환자들의 평균연령은 50세 (21-75)였고, 남자가 46명 (82.1%)이었으며, 종양의 크기는 평균 2.08cm (0.6-4.0)였다.
평균 수술 시간은 208분 (139-357), 평균 온허혈시간은 35.8 분 (5-75) 그리고 평균 술 후 재원일수는 5.87일 (3-17)이었 다. 종양의 특성은 endophytic tumor가 25례 (44.6%), exo- phytic tumor가 31례 (55.4%)였다 (Table 1).
Satinsky 겸자를 사용하여 신동정맥을 동시에 결찰한 경우 가 42명 (75%), atraumatic forceps을 이용하여 신동맥만을 결 찰하거나 혈관결찰을 하지 않은 경우가 14명 (25%)이었다.
Satinsky 겸자를 사용한 군과 그렇지 않은 군 사이에 종양의 크기 (2.1 vs. 2.0cm)나 평균 수술시간 (210.9 vs. 199.3분), 평
Table 2. Comparison of characteristics according to the clamping method
Satinsky group Non-Satinsky group p-value
No. of patients (%) 42 (75) 14 (25)
Age (mean, years) 51.2 (21-75) 46.4 (32-72) 0.24
Tumor size (mean, cm) 2.1 (0.6-4.0) 2.0 (0.8-4.0) 0.78
Distance to renal sinus (cm) 0.77 0.82 0.76
Pelvocalyceal system repaired (%) 20 (47.6) 1 (7.7) 0.006
Characteristics (No, %) 0.48
Endophytic 20 (47.6) 5 (38.5)
Exophytic 22 (52.4) 9 (61.5)
Operation time (mean, mins) 210.9 (140-357) 199.3 (139-343) 0.5
Warm ischemia time (mean, mins) 38.5 (6-75) 21.9 (5-50) 0.03
Hospital stay (mean, days) 5.97 (3-17) 5.6 (3-8) 0.44
Postop. transfusion (%) 4 (9.5) 4 (28.5) 0.28
Complications (%) 4 (9.4) 1 (7.1) 0.22
Bleeding 2 (4.7) 0
Urine leakage 2 (4.7) 0
Conversion to open 0 1 (7.1)
Hemoglobin (g/dl)
Preop. 14.6 14.5 0.58
Postop. 2 weeks 12.6 13.1 0.18
Creatinine (mg/dl)
Preop. 0.96 1.13 0.29
Postop. 2 weeks 1.10 1.17 0.69
Difference 0.16 0.05 0.006
Mean preop. GFR (ml/min/m2) 45 (25.9-62.2) 41.4 (12.8-63.5) 0.52
Mean postop. GFR (ml/min/m2) 32.3 (13.5-51.0) 33.5 (21.2-40.3) 0.77
GFR: glomerular filtration rate
Table 3. Pathological features according to the clamping method Satinsky Non-Satinsky
0 p-value
group group
Pathological findings (No, %) 0.98
RCC 33 (78.6) 10 (71.4)
Benign 9 (21.4) 4 (28.6)
T stage (No, %) 0.44
pT1a 33 (100) 9 (90)
pT3a 1 (10)
Grade (No, %) 0.61
Low 26 (78.8) 8 (80)
High 7 (21.2) 2 (20)
Resection margin 0.74 0.75 0.94
length, cm
RCC: renal cell carcinoma 균 재원일수 (5.97 vs. 5.6 일)는 유사하였다. 평균 온허혈시
간은 38.5분과 21.9분 (p=0.03)으로 두 군 간에 유의한 차이 를 보였다. 수술 중 집뇨계가 노출된 경우는 Satinsky 겸자 를 사용한 군에서 20명 (47.6%), Satinsky 겸자를 사용하지 않은 군에서 1명 (7.7%)이 발생하였다 (p=0.006).
모든 환자를 비교하여 보았을 때 수술 전, 후로 시행한 혈청 크레아티닌 (0.96 vs. 1.13, 1.10 vs. 1.17mg/dl)은 두 군 간에 차이가 없었으나 크레아티닌 수치의 변화 (0.16 vs.
0.05, p=0.006)는 유의한 차이를 보였고, 수술 후 DTPA를 시 행한 29명을 비교하여 보면 혈청 크레아티닌 (0.98 vs. 1.0, 1.12 vs. 1.0mg/dl) 및 사구체 여과율 (GFR) (44.2 vs. 42.7, 32.3 vs. 33.5ml/min/m2)은 두 군 간에 차이가 없었으나 크레 아티닌 수치의 변화 (0.18 vs. 0.04, p=0.003)는 유의한 차이 를 보였다.
합병증의 발생은 Satinsky 겸자를 사용한 군에서 수술 7 일 이후에 발생한 지연 출혈로 혈종이 발생한 경우 2례 (4.7%)와 지속되는 요누출로 7일 이상 요관카테터 유치가 필요했던 경우가 2례 (4.7%) 있었다. Satinsky 겸자를 사용하 지 않은 군에서는 수술 당시 출혈로 인하여 개복술로 전환
한 경우가 1례 (7.1%) 있었다 (Table 2).
조직검사에서 33명 (78.6%)과 10명 (71.4%)에서 신세포암 으로 확진되었고, 모든 경우에서 외과적 절제연은 음성이
었다. 평균 안전 절제변연의 깊이는 (0.74 vs. 0.75cm, p=
0.94)으로 두 군이 유사하였다 (Table 3).
고 찰
4cm 이하의 신장암에 대한 부분 신적출술은 근치적 신절 제술과 비교하였을 때 대등한 생존율을 보인다. 이러한 부 분 신적출술에서 개복을 하는 경우 환자가 느끼는 통증이 심하며 더 침습적이고 재원일수가 길고, 수술 후 회복이 복 강경을 사용하는 경우보다 늦다.4 하지만 수술 중 혹은 수술 후 출혈, 요 누출 등의 합병증 및 기술적 어려움으로 인하여 비뇨기과 영역에 복강경을 이용한 수술이 도입된 이후 복 강경 부분 신적출술은 그 시행이 늦어졌으나 최근 들어 장 비 및 기술의 발달로 시행 빈도가 점점 증가하고 있는 추세 이다.
복강경 부분 신적출술을 시행함에 있어서 가장 중요한 부분은 종양의 완전한 제거와 이를 위한 시야의 확보 및 출혈의 감소라 할 수 있겠다. 이를 위하여 신문부를 결찰하 는 방법이 사용되며 신동정맥을 동시에 결찰하는 방법과 신동맥만을 결찰하는 두가지 방법이 있다. 어느 방법이든 온허혈시간이 발생하지만 신동맥만을 결찰하는 경우 신정 맥으로부터의 역행성 혈류로 신장의 정맥울혈을 줄인다는 보고가 있다.5 하지만 신동정맥을 동시에 결찰하면 수술시 출혈을 감소시켜서 좋은 수술시야를 확보할 수 있다.5 이번 연구에서는 Satinsky 겸자를 이용하여 신동정맥을 동시에 결찰하였을 경우 신장 기능에 어떠한 영향을 미치는지 알 아보고자 하였다.
종양에서 신장굴까지의 거리는 통계적으로 유의한 차이 는 없었으나 Satinsky겸자를 사용한 군이 더 짧았으며 (0.77cm vs. 0.81cm, p=0.76), 수술 중 집뇨계의 노출로 repair 를 시행한 경우는 Satinsky 겸자를 사용한 군에서 유의하게 더 많았다 (47.6% vs. 7.7%, p=0.006). 이는 신장굴까지의 거 리가 가까운 종양이라도 Satinsky 겸자를 사용하면 안전한 외과적 절제연을 확보하면서 절제할 수 있고, 이 과정에서 집뇨계가 노출되더라도 효과적으로 봉합이 가능함을 말해 준다.
56명의 환자의 온허혈시간은 평균 35.8분이었으며, 가장 길었던 경우가 75분이었다. 온허혈시간이 가장 길었던 환 자의 경우 종양의 크기는 4cm였고, 술 전 혈청 크레아티닌 은 0.9mg/dl였으며, 술 후 2주째 크레아티닌은 1.1mg/dl였다.
술 전 DTPA를 통한 사구체 여과율 (GFR)은 37.6ml/ min/m2, 상대적 신기능은 51.8%였고, 술 후 시행한 사구체 여과율은 23ml/min/m2, 상대적 신기능은 37.9%였다. 초기의 연구들에 서 온허혈 시간이 60분까지는 1주일 이내에 신기능이 완전
히 회복되는 것으로 알려져 있으며,6,7 Kobayashi 등8은 온허 혈 시간이 60분이었던 환자들에서 술 후 상대적 신기능이 20-30% 정도 감소한 경우를 보고하였다. Satinsky 겸자를 사 용한 군과 그렇지 않은 군 사이에 온허혈 시간은 38.5분과 21.9분으로 유의한 차이를 보였으나 지금까지 발표된 자료 들을 보았을 때 신기능에 유의한 영향을 미치는 정도는 아 니었다. Bhayani 등9은 온허혈 시간이 55분까지는 술 후 혈 청 크레아티닌 수치가 변하지 않는다고 하였으나 반대측 신장 기능이 정상이라면 정확한 결론을 내리기는 어렵다고 하였다.
GFR을 이용하여 신기능을 비교하여 보았을 때 수술 전 후의 평균 GFR은 45, 41.4ml/min/m2과 32.3, 33.5ml/min/m2으 로 유의한 차이는 없었다. Shekarriz 등5은 DTPA를 이용한 연구에서 기능을 하는 반대측 신장이 있는 경우 평균 온허 혈시간 25.5분 (10-44)의 복강경 부분 신적출술은 신기능에 유의한 영향을 미치지 않는다고 하였다. Kobayashi 등8은 99mTcTc-MAG3 renal scintigraphy을 이용하여 상대적 신기 능을 측정한 결과 온허혈 시간이 30분 이상인 70세 이상의 환자와 60분 이상의 온허혈 시간, 신동맥 결찰 시행 후 다시 결찰을 시행하는 경우가 신기능에 부정적 영향을 미친다고 하였다.
혈청 크레아티닌을 비교하여 보았을 때, 두 군 모두 술 후 크레아티닌은 정상 범위였으나, 술 전ㆍ후의 크레아티 닌 수치의 차이는 Santinsky 겸자를 사용한 군에서 유의하 게 높았다 (0.16 vs. 0.05, p=0.006). 그러나 술 후 크레아티닌 수치가 1.4 이상으로 올라간 경우는 Satinsky 겸자를 사용한 군에서 2례만이 있었으며, 이들은 각각 술 전 크레아티닌이 1.3, 1.5mg/dl, 술 후 크레아티닌은 1.6, 1.8mg/dl였다. 온허혈 시간은 각각 48분과 45분이었고 술 전 사구체 여과율은 40.9, 39.2ml/min/m2, 반대측 신장의 사구체 여과율은 22.6, 40.2ml/min/m2였다. 첫 번째 환자의 경우 술 전 사구체 여과 율이 낮았기 때문에 술 후 크레아티닌 수치의 증가가 온 것으로 판단되고, 두 번째 환자의 경우에는 반대편 신우에 2.5cm의 결석이 있어서 신부분적출술 시행 6개월 후 경피 적신쇄석술을 시행 받았으며, 술 후 1년 6개월째 시행한 크 레아티닌은 1.4mg/dl였다.
종양의 위치는 endophytic tumor가 25명 (44.6%)이었고, 이들 중 종양에서 신장굴 까지의 거리가 가장 짧았던 경우 는 0.1cm, 가장 긴 경우는 1.87cm였다. 평균 종양 크기는 2.08cm였으며, 가장 크기가 컸던 경우가 4cm였다. Kondo 등10 은 개복 부분 신적출술을 시행한 환자들을 대상으로 신기 능을 조사하였는데 종양의 크기만이 남아있는 신기능에 유 의한 영향을 미친다고 하였다. 병리조직검사에서 Satinsky 겸자를 사용한 군에서는 신세포암 33명 (78.6%), 혈관근육
지방종 4명 (9.5%), oncocytoma 4명 (9.5%), spindle cell neo- plasm 1명 (2.4%)이었으며, Satinsky 겸자를 사용하지 않은 군에서는 신세포암 10명 (71.4%), 혈관근육지방종 2명 (14.3%), 신낭종 1명 (7.1%), mixed epithelial and stromal tumor 1명 (7.1%)이었다. TNM 병기에서 Satinsky 겸자를 사용하지 않 은 군에서 1명이 pT3a였고 이 예의 경우 종양의 크기는 2cm, 병리조직검사에서 보통 신세포암이었으며 이전의 반 대측 신장에 T2의 신세포암으로 근치적 신절제술을 받은 경우였다. 최근의 여러 논문에서 보고하듯이11,12 이번 연구 에서도 모든 예에서 외과적 절제연은 음성이었다.
수술 후 수혈을 시행한 경우는 각각 4명 (9.5% vs. 28.5%
p=0.28)으로 통계적으로 유의한 차이는 없었으나 Satinsky 겸자를 사용한 군에서 낮았다. 합병증의 발생은 Satinsky 겸 자를 사용한 군에서 지연 출혈로 인한 혈종 발생이 2명 (4.7%), 지속되는 요누출이 2명 (4.7%) 있었고, Satinsky 겸자 를 사용하지 않은 군에서는 개복술로의 전환이 1명 (7.1%) 있었다. Ramani 등13은 200례의 복강경 부분 신적출술을 시 행하여 급성 혹은 지연 출혈이 9.5%, 요누출 4.5%, 개복술 로의 전환이 1%에서 발생하였다고 하였다. Gill 등14은 gela- tin matrix thrombin sealant (FlosealⓇ)를 사용하여 출혈과 요 누출의 발생이 3%와 1.5%로 줄었다고 하였다. 각각의 군에 서 endophytic tumor와 exophytic tumor의 수는 20례 (47.6%) 와 5례 (38.5%), 22례 (52.4%) 와 9례 (61.5%)였고 (p=0.48), 혈종과 요누출이 발생한 4명을 분석해 보았을 때 endophy- tic tumor와 exophytic tumor가 각각의 경우 1명씩으로 종양 의 위치는 합병증 발생에 있어서 유의한 차이는 없었다.
Haber와 Gill15은 중앙부 종양이 주변부 종양에 비하여 수술 시간 및 온허혈시간이 길고 수술 후 초기 합병증의 발생이 많았지만, 수술 중 합병증이나 수술 후 후기 합병증 및 수술 후 혈청 크레아티닌에는 차이가 없다고 하였다. Venkatesh 등16은 exophytic 또는 mesophytic mass가 endophytic 또는 hilar mass보다 합병증의 발생이 유의하게 적다고 하였다.
본 연구는 평균 추적관찰 기간이 6.32개월로 비교적 짧 고, 술 전 DTPA를 시행한 환자가 40례이며 술 후 DTPA를 시행한 환자가 29례로 그 수가 많지 않은 단점이 있다. 복강 경 부분 신적출술에서 온허혈시간에 따른 신기능을 평가한 연구들은 많지만 Satinsky 겸자만을 비교한 경우는 드물며, 또한 신장의 상대적 신기능에 온허혈시간이 미치는 영향을 발표한 논문은 있지만 사구체 여과율을 이용하여 비교한 논문은 드물다. 이런 것들이 기존의 다른 연구들과는 다른 본 연구의 장점이라 할 수 있겠다.
결 론
복강경 부분 신적출술 시에 Satinsky 겸자를 사용하여 신 동정맥을 동시 결찰하는 방법은 신기능에 유의한 영향을 미치지 않으면서 종양의 완전 절제가 가능하고 수혈률을 낮출 수 있는 방법이다.
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