Embolization of Brain Arteriovenous IVlalformations: Results of 42 Cases Treated with N.B.C.A. and Flow-guided Microcatheter

대 한 방 사 선 의 학 회 지 1994: 30(4) : 597-604

뇌동정맥 기형의 경동맥 색전술 :N.B.C.A.와 혈류유도 미세도관을 이용한 42 예의 치료성적 1

한 문 희·장 기 현·김 동 규2. 이 상 형 2.한 대 희2

목 적 :42여|의 뇌돔정맥기형에서 시행한 색전치료의 결과를 보고하고 색전술전 기능평가 방법으로

thiopental 초선택 주입의 유용성을 평가한다.

대상 및 방법 .수술전 색전술을 원칙으로하여， 혈류유도 미세도관과 액체 조직접착제를 사용함을 원 칙으로 하였다. 특별한 대상 선택 없이 시행하였고 예외적인 2여|에서 입자 색전물을 사용하였다. 색전 술전 기능평가 방법으로 thiopental sodium 용액을 초선택하여 주입하였으며， 40예에서 그 유응성을 평가하였다.

결 과 :42예중 8예에서 병변이 완전 폐색되었고， 25예에서 50-90%의 페색을 보였다. 색전술의 합 병증S으로 영구적인 신경학적 이상이 2예에서 있었으며， 6예에서 정맥폐색이 확인되었고 그 줄 3예에 서 증상을 나타내었다. Thiopental 용액 주입에의한 국소 동맥 합병증은 없었다.

결 론:공급혈관의 초선택， 색전술전 뇌기능평가， 액체 조직접착제를 이용한 색전술로 뇌 동정맥기 형을 효과적으로 비교적 안전하게 펴|색할 수 있다. Thiopental sodium용액의 초선택 주입에 의한 색전 술전 기능평가방법은 안전하고 믿을 만한 방법으로 판단된다.

서 ^료응

‘-

여러가지 형태의 두개강내 혈관기형(vascular malfor mation) 중에서 동정맥 기형 (arteriovenous malfor mation, 이하 AVM) 은 가장 흔한 형태이며 흔히 두개강내 출혈， 두통， 흑은 간질발작 (seizure) 의 원언이되고 여러가 지 신경학적 이상을 일으킨다(1). AVM 의 치료원칙에 대 하여는 부분적으로 논란의 소지가 있으나， 진행하는 신경 학적이상， 약물로 조절되지 않는 간질발작， 혹은 반복되는 출혈의 위험성 등에 의하여 많은 경우에 수술적 적출이 시 도된다(1， 2). 뇌의 발생단계에서 생긴 선천성 기형이므로 수술적 적출이 가장확실한치료방법임에는의심의 여지가 없으나， 기술적인 어려움 혹은 수술후 합병증등의 많은 장 애요소가 있다. 수술적 척출 이외에도 집중적인 전리성 방 사선 조사에 의 한 혈관폐 색 (stereotaçtic radiosurgery) 또는혈관내부를흡수되지 않는이물질로막아버리는색전 술등의 방법들이 각각 따로 혹은 복함적으로 사용된다 (3-

6) .

완전한 적출과 수술시 출혈을 방지 또는 감소시키기

1 서울대학교 의과대학 방사선과학교실 2서울대학교 의과대학 신경외과학교실

이 논문은 1993년도 서울대학교병원 지정진료연구비 지원으로 이루어졌음 이 논문은 1993년 9월 10일 접수하여 1993년 12월 8일에 채택되었음

위해서 수술전 색전술이 이용되며， 다양한 기법 및 색전물 질의 개발에 의하여 최근 급속히 발전하고 비교적 잘 정립 된 방법이다 (3， 4). AVM의 색전술에 있어 다양한 치료원 칙， 색전물질， 그리고 여러가지의 도관 (catheter) 이 사용 되며 서로 다른 상황에서 각각의 장단점이 알려져 있다

(7).

본 연구에서는 일련의 환자에서 비선택적으로 일정한 치료원칙에 의한 색전숭을 비교적 단기간에 시행하여 그 임상적 의의， 치료결과， 기술적인 문제점， 및 합병증 등을 평가하였다.

대상및방법

대상환자 및 임상소견

동일한 치료원칙 및 색전기법으로 시행된례만을 대상으 로 하기위하여 1991년 7월 부터 1993년 8월까지 2년간 색 전술을시행한42명의 AVM환자를대상으로하였다.대상 환자들은 아무런 선택없이 연속적으로 연구대상에 포함되 었으며， 남자가 29명， 여자가 14명이였고， 나이는 12세에서 54세 사이로 평균연령은 29.9세 였다.

병변의 위치， 크기， 및 Spetzler와 Martin(8)에 의한 grade는 Table 1,2 와 같다. 주된 임상증상은 25예 에서 간 질발작， 11 예에서 두개강내 출혈에 의한 증상， 5예에서는

597 -

도(flow-guided) 미세도관 (Magic@

Balt

,

Montmorency

, France) 을 사용하였으며， 초선택 부위가 AVM의 핵

(ni

- dus) 과거리가멸거나 외경동맥 분지 등과같이 입자색전 물을 사용하여야 했던 일부 환자에서는 철사유도(

wire- guided)

미세도관 (Tracker@

Target Therapeutics

,

San Jose

, U.

S.A.

, 혹은

MicroFerret

@

William Cook Europe

,

Bjaeverskov

, Denmark) 을 사용하였다. 유도도관과 미세 도관 사이의 공간은 1 ，000cc 에

5

,

000

단위의 헤파린이 섞인 생리식염수 용액을 지속적으로 관주하여 (200cc

/ hour )

혈 전형성을 방지하였다. 혈류유도 미세도관은 사용전 뜨거 운 증기로 말단부를 콕선으로 만들어 사용하였으며 혈관 의 분지부위에서 식염수의 순간척인 주업에의한 도관 말 단부의 반동 (recoi l)을 이용하여 원하는 방향으로 도관을 유도하였다.

가능하면 AVM의 핵 가까이 까지 초선택 하여 DSA로 정상혈관의 조영유무를 세밀히 관찰하였으며， 병변을 통 한 혈류량， 혈류의 속도， 및 전체

AVM

중 초선택 DSA로 조영된 부분 등 색전술시 고려해야할 소견들을 관찰하였 다.

대 한 방 사 선 의 학 회 지

1994; 30(4) : 597-604

심한두통， 그리고 l 예에서는 아무증상 없이 외상후 검사에 서 우연히 발견되였다. 모든 환자에서 색전술 전에 자기공 병영상술 (magnetic

resonance imaging

, 이하 MRI)을 시 행하였으며， 병변의 크기 및 해부학적 위치 등은 MRI에서 측정， 평가하였다. 신경학적 중요부위 (eloquent area) 의 침범여부도 Spetzler와 Martin의 기준 (8) 에 의하여

MRI

에서 평가되였으며， 42예 중 26예에서 중요부위의 침범이 있었다.

색전술전 국소 뇌기능 평가

초선택된 공급혈관에 의해 혈류공급을 받는 부위의 정 상 뇌조직 유무 및 그 기능을 알기 위하여 색전술 직전에

thiopental

sodium( 펜토탈 소디움8， 중외제약)용액 을 미 세도관을 통하여 주업하여 신경학적 증상 유무를 관찰하 였다.

Thiopental

sodium용액 은 25mg/ml의 농도로， 증류수 와식염수를동량사용하여 삼투압을체액과비슷하게 조 절하였고， 한 공급혈관에서

30-50mg

을 주입한 후 나타 날 수 있는 신경학적 증상을 세밀히 관찰하여 평가하였다.

색전술도중신경학적 증상의 평가가가능한천막상부병 변의 40예에서， 모두 75혈관 (50 중뇌동맥 분지， 13전뇌동 맥 분지， 8 후뇌동맥 분지，

3

외경동맥 분지，

1

시상천공동 맥 [

thalamoperforating artery

J

)

시행하였다. 새로운 신 경학적 증상의 출현을 양성으로 판정하였으며 증상의 종 류， 경중을 고려하여 색전술 여부를 결정하였다.

공급혈관의 선택

모든 례 에서 시술은 전신적 헤파린 투여후 (3，000

unit bolus

1.

V.

, 이후

1

,

000 unit/hour

1.

V. )

시행하였으며， 시 술은 투시， 디지탈 감산 투시에 의한 유도 (road

mapping wi th digi tal subtraction fluoroscopy)

, 그리고 미세도관 을 통한 디지탈 감산 혈관조영술 (digital

subtraction angiography

, 이하 DSA) 을 이용하여 시행되었다.

모든례에셔 공급혈관 (feeding artery) 의 초선택 (supe­

rselction) 에 의해서 색전술을 시행하였다.6F 굵기의 유도 도관 (non- tapered

guiding catheter , Balt , Montmo- rency

, France) 으로 공급혈관의 모혈관(내경동맥 혹은 추 골동맥 )을 선택한 후， 그 내경을 통하여 (

coaxia

l) 미세도관 을 밀어넣어 공급혈관을 초선택하였다. 원칙적으로 혈류유

Table 1. Size and Grade of Brain AVM

Number

* Long diameter of the lesions measured on MR .. AVM grading by Spetzler and Martin (9)

1 2 9

4l

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3 M

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6 4

Small (( 3cm) Medium(3 -6 cm) Large() 6 cm) Grade of AVM**

11

Size of AVM*

111 IV V

새저승 -, L...: E;극

42예에서 58회의 시술로 모두 100개 혈관에서 색전술울 시행하였다. 모든례에서 혈류유도 마세도관을 통한 아크 릴릭 접착제(n- butyl

cyanoacrylate ,

이하

NBCA , Hist oacryl

-blue@, B.

Braun

,

Meslungen

,

Germany)

의 주업 에 의한 색전술을 원칙으로 하였으나 철사유도 미세도관으로 초선택을 했던 8혈관 중 7혈관에서 색전입자 (particle，

Contour

@-

emboli

,

ITC

,

San Francisco

, U. S. A.) 를 사용 하였다.

NBCA

는 공급혈관을 통한 혈류속도를 고려하여， 굳는 시 간 (polymerizing time) 을 조절하기 위 해

0.5-

1.3 배 의 유성 조영 제

(Lipiodol Ultra

-

fluid

^illl

, Guerbet , Aulnay

-

Table 2. Location of Brain AVM

。。

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41

41

Frontal Frontoparietal

Frontotempora외 |

Parietal Temporal Temporooccipital Temporoparietooccipital Ocoipital

Basal ganglia/Thalamus Cerebellar

Location

한문희 외 : 뇌동정 맥 기형의 경동맥 색전술

sous -Bois, France) 를 혼합 사용하였으며， 투시에 보일 수 있도록 적 당량의 금속분말 (Tungsten or Tantalum powder, Ingenor, Paris, France 혹은 Tungs ten powder, Balt, Montmorency, France) 을 혼합하였다. 이온성 용액 과 접촉하여 마리 굳는 것을 방지하기 위하여 혼합시 이온 성 용액이 섞이지 않도록 주의하였으며 주입전에 미세도 관을

5%

포도당 용액의 주업으로 닦은후 투시하에서 색전 물을 주입하였다. 예상되는 주업량보다 약간 많은 양의 NBCA 혼합물을 준비하였으며 한 혈관이 공급하는 부위 는 한번의 주업으로 색전하는 방법 (continuous column injection technique) 을 모든 예에서 사용하였다. 계속적 인 투시하에서 AVM의 핵과 공급동맥이 색전되는 것을 확 인한 후 주업을 중단하고 색전물에 의해 미세도관의 말단 부가 공급혈관 벽에 접착되는 것을 방지하기 위하여 신속 히 미세도관을 제거하였다. 색전술후 혈관조영술을 시행 하여 색전술 계속여부 빛 정상혈관 폐색여부를 판단하였 다.

유출 만을 보였다. 9예에서 유출정액의 이상이 발견되였는 데 정맥의 협착 (stenosis) 이 7예에서， 확장 (varix) 이 2예 에서 관찰 되었고 (Fig. 2), 그 중 4예에서 두개강내 출혈이 동반되었다. 동맥류는 모두 6예에서 관찰되었으며， 그 중

3

예에서는 근위부 동맥 (proximal artery) 에서， 2예에서는 근위부와 핵 부위에서， 그리고 1 예에서는 핵 부위에서 관 찰되었다. 6예중 l 예에서 두개강내 출혈이 동반되었다. 전 례중 8예에서 외경동맥 분지에 의한 혈류공급이 발견되었 으며 모두에서 두개강내통맥에 부수적인 부분적인 공급이 였다.

색전술전 뇌기능평가

Thiopental주업에 의한 국소동맥의 합병증은 없었다. 총 75 혈관에서 시행한 검사중 64 혈관에서 음성검사 (nega­

ti ve test, no new neurologic defici t) 의 소견을 보였고 그 중 3예에서 색전술 후 새로운 신경학적 증상이 나타났다.

색전술후 혈관조영술 및 임상증상을 고려하여 3예 모두에 서 증상의 원인설명이 가능하였는데， 1 예에서는 색전물의 역류에 의하여 (Fig.

3)

, 다른 l 예에서는 색전술후 근위부 주요동맥의 혈관경련( vasospasm) 에 의하여， 그리고 또 다 른 1예에서는 경미한 상지의 감각이상을 색전술전 미리 발 견하지 못하였던 경우였다. 9개의 혈관에서 양성검사에의 하여 색전술을 시행하지 못하였으며， 이때 신경학적 증상 은 대부분 운동 혹은 감각이상 이었다. 1예의 2개 혈관에서 편측 수지에 경미한 운동이상의 양성검사를 보였는데， 결 과

혈관조영술소견

대상례의 색전술전 혈관조영술에서 표재정맥 (super ficial vein) 만을 통한 유출이 27 례에서 관찰되었으며 (Fig. 1), 12예에서는 표재 및 심부 정맥을 통한 혼합유출 (mixed venous drainage) 을 보였고 l 예 에서는 심부 정맥

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^{Fig. 1. A 37-year-old}-man with seizure

Left internal carotid arteriography (a) shows an wedge-shaped AVM supplied by the hypertrophied posterior parietal branch (arrowheads) Irom middle cerebral artery (MCA) with venous drainage through an adjacent cortical vein (arrow) A superselective contrast injection with flow-guide microcatheter at the leeding artery (b) opacilies the same area 01 the AVM with the same draining vein. Post- embolization internal carotid arteriogr- aphy (c) shows nearly complete obliter- ation 01 the AVM with preserved Ilows 01 the adjacent normal arterial branches The glue cast is seen as an irregular radio-opacity on post-embolization plain skull radiography (d)

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대 한 방사 선 의 학회 지 1994: 30(4) : 597-604

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sp。ntane。US 1때

Left internal carotid arteriography (a) shows a large Irontal AVM with m 비 tiple hypertrophied leeding arteries Irom anterior cer- ebral artery (ACA) and MCA. A venous phase 01 the same angiography (b) shows a dilated cortical vein draining to superior sagittal sinus with stenosis and rellux to adjacent cortical vein (arrowheads). The AVM was embolized with multiple session and post-embolization angiography (c) shows the result 01 ellective embolization

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^{a Fig. 3. A 38-year-old} man with increasing Irequency 01 seizure

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Lelt internal carotid arteriography (a) shows a small sylvian AVM supplied by a posterior Irontal opercular branch 01 MCA. Note a small normal arterial branch (arrowheads) supplying po

‘,

terior Irontal area which comes Irom the same MCA branch distal to the AVM. A superselective angiography 01 the leeding artery (b) shows the AVM nidus without opacilication 01 normal branch The AVM was embolized and post-emb이 ization angiography (c) shows no opacilication 01 the AVM. A small amount 01 glue mix ture was regurgitated during injection and the main branch 01 the leeder was occluded (arrow). Right hemiparesis with severe degree developed immediately alter the procedure due to an occlusion 01 adjacent normal branch

증상이 경미하였고수술을위하여꼭필요하다고판단되어 색전술을 시행하였으며 색전술 후 같은 정도의 신경학적 증상을 나타냈다. 모든 신경학척 증상은 일과성이였으며 특별한 처치없이 5분 이내에 모두 소설되였다. 75회의 주 업 중 25회 에 서 thiopental sodiurn의 전신적 작용에 의 하여 일과성의 경미한 졸음 (drowsiness) 이 나타났으나 검사에 어려움을 줄 정도의 증상은 없였다.

색전술결과및 합병증

색전술에의한 색전부위를 혈관조영술로 평가한 결과는 Table 3와 같다. 33예 (78.6%) 에서 50% 이상이 색전되었 고 (Fig. 2, 4), 8예(19 %)에서 AVM전체가 폐색되어 색전 술후 혈관조영술에서 관찰되지 않았다 (Fig. 1, 3). 색전술

에의한 합병증으로 색전술직후 모두 7예(1 7%) 에서 새로 운 신경학적 증상을 나타냈으나 (Table 4), 그 중 2예 (5%) 에서만 영구적인 신경학적증상이 남았으며 2예 모두 정상 동맥 폐색에 의한 합병증이였다. Thiopental 주입 없이 색 전술을시행한후새로운신경학적 증상을보였던 1 예에서 증상이 소실되기 전에 수술을 시행하였고 심한 편측마비 가 나타나 색전술 합병증의 장기평가(long terrn evalu ation) 는 불가능 하였다. 추적검사상 l 예에서 유출정맥 폐 색에 의한증상을동반하지 않는지연성 출혈이 있었으며 그 외에 색전술에 의한 출혈은 없었다. 색전술과 관련된 사 망은 없었으며， 2예에서는 색전술 후 운동 혹은 감각이상 등의 증상이 소실되거나호전되었다.

색전술 전후의 혈관조영술 소견을 비교하여 모두 6예에

- 600-

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한문희 외 : 노|동정맥 기형의 경동맥 색전술

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Table 3. Morphologic Results of Embolization*

% AVM Number

Attempts

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50-75% 14

75-90% 11

100% 8

Total 42

* Evaluated with comparison of pre- and post-embolization angiography

서 중요 유출정액의 전부 흑은 일부의 폐색이 발견되었으 며， 이 중 2 예에서 지연성 (delayed) 신경학적 증상을 동반 하는 일과성의 뇌부종이 (Fig.4) ， l예에서는 증상없는 지연 성 뇌내출혈이 MRI추적검사에서 발견되였다. 뇌부종에 의한증상은특별한치료없이 1-2주후자연 소실되었다.

고 찰

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^{e 4.} Morbidity of Embolization Neurologic Deficit

Hemiparesis Moderate Severe Sensory deficit Focal motor deficit

Visual field defect 1**

Frontallobe syndrome 1**

Immediate Long Term

2

* Long term result of the symptom could not be evaluated be- cause the surgical resection was done before relief of the symptom and resulted in severe hemiparesis

** Two cases of embolization-induced venous occlusion with transient neurologic deficits

전술의 역할은 이미 많은 연구룰 통하여 정립되어 있다 (3，

4). 수술시 출혈을 방지 또는 감소시키고， 수술적 적출이 불가능한병변을가능하게 만들거나 (9) ，수술시 주위 뇌손 상을최소화하는등의 수술의 보조적인 역할과，정위 방사 선수술 (stereotactic radiosurgery) 을 위해 병변의 크기를

색전기법 감소시키는 등의 보조적인 치료방법으로의 역할 등을 기대

신경학적 증상을통반하는뇌내 AVM 의 치료에 있어 색 할 수 있다( 6). 색전술 단독으로의 치료적 (curative) 역할

601 -

대 한 방사선 의 학회 지 1994; 30(4) : 597- 604

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Fig. 5. A 35-year-old man with positive superselective thiopental test

Right internal carotid arteriography (a) shows an AVM in the posterior frontal area with a feeding artery from the ACA. A superselctive angiography with microcatheter (b) shows AVM nidus without visualization of normal branch and a upper monoparesis was caused by an i 미 ection of thiopental sodium solution. Repeated superselective angiography (이 with increased injection rate and volume of contrast media shows a normal artery (arrowheads) supplying the motor cotex

도 기대할 수 있으며 수술이 불가능한 례에서 증상완화를 위한 고식적 (palliative) 치료로써의 역할도 있다.

색전술의 상대적인 역할은 여러가지 재료， 장비， 및 기법 의 발달로 꾸준히 향상되어 왔는데 그 중 DSA 장치와 미 세도관의 발달이 주목할 만 하다(7). 저자들은 원칙적으로 혈류유도 미세도관을 사용하였는데 철사유도 미세도관과 비교하여 상대적인 장단점이 있다. 혈류유도도관은 AVM 을 통한 증가된 혈류에 의해 수동적으로 유도되므로 상대 적으로 짧은 시간에 공급혈관까지 도달할 수 있으며， 도관 의 말단부가 가늘고 매우 부드러워 혈관 내부의 손상 없이 원위부의 작은 혈관까지 초선택이 가능하다. 뜨거운 증기 를 이용하여 말단부를 곡선으로 만들고 도관을 통하여 식 염수를 순간적으로 주업하여 어느 정도 방향조종이 가능하 나， 수동적인 유도이므로 혈류가 충분치 않은 경우에 초선 택 흑은 방향조종에 어려움이 있으며 내경이 작으므로 입 자색전물을사용하지 못하는단점이 있다. 그에비해 철사 유도도관은 가느다란 미서l 유도철사 (micro guide wire, Seeker<l:Þ or Taper([l> Target Therapeutics

,

San Jose

,

U. S.

A.) 로원하는방향으로유도가가능하고비교적 큰내경에 의해 업자색전물의 사용이 가능하다는 장점이 있다. 그러 나공급혈관을초선택하는데 상대적으로시간이 많이 걸리 고， 유도철사에 의한 혈관 내부손상이 있을 수 있으며， 도 관이 상대적으로굵어 초선택혈관의 크기에 제한이 있다.

저자들은 원칙적으로 혈류유도도관으로 초선택이 않되 는 공급혈관의 색전술에서만 철사유도도관을 사용하였다.

저자들의 경험으로는혈류유도도관이 도관말단부를적절 히 만들고 분지부위에서의 방향조종에 숙달되면 공급혈관 의 초선택에 매우우수한방법으로생각되었다.

색전물질의 선택에 있어서는 논란의 여지가 있다. 액체 혹은 업자의 여러가지 색전물에 대한 연구가 있었으나 현 재 쓰이고 있는 색전물은 NBCA와 PVA 업자 이다(7). 업 자색전물은 사용하기 쉬운 장점은 있으나 혈류유도도관을 사용할수없으며，혈관폐색의 효과가 NBCA 에 비해 적고，

- 602

시간이 오래 걸리며， 색전물 크기선정의 어려움등의 단점 이 있다. 이에 비해 액체색전물인 NBCA는 조직접착제 (tissue adhesive) 로 순간적으로 굳어 사용방법의 숙달이 필요하고 한번주업한 미세도관으로 다시주입할 수 없어 경제적인 문제점이 있다. 그러나 도관의 내경에 제한을 받 지 않으며， 색전효과가 우수하고 거의 영구적이며， 주업속 도와 혼합농도의 조절로 부분적으로 색전위치를 조절할 수 있어 뇌내 AVM의 색전술에서 가장 우수한 색전물질로 평가된다(7). Tungsten 분말 등이 혼합된 NBCA는 색전 술후 색전된 위치에 남아 단순촬영에서 색전물의 위치를 쉽게 확인할 수 있다 (Fig. 1).

가장 이상적인 색전물이라면 점도가 낮은 액체로 내경 이 작은 미세도관으로도 쉽게 주입할 수 있고 굳어지는 시 간을정확히 조절할수있으며 주위 조직반응이 없어야한 다. 이러한 이상적인 색전물을 개발하기 위한 여러 연구가 있으나(1 0) 아직 실용척언 단계라고 볼 수는 없다.NBCA 는 여러가지 변에서 우수한 색전물이나 굳어지는 시간을 지연시키는데에 한계가 있어 초선택 부위가 핵과 떨어져 있을 때에는 사용에 제한을 받는다. 이런 경우 유성조영제 를 상대적으로 많이 섞은 소량의 NBCA를 미세도관에 장 전한 후

5%

포도당 용액으로 밀어넣는 방법을 쓸 수도 있 다. 저자들은 이런경우에 철사유도도관과 업자 색전물을 사용하였다.

NBCA 혼합물은 그 농도 뿐 아니라 주업 속도로도 색전 위치를조절할수있다. 빨리 주입하면 도관말단부에서 분 무 (spray) 되는 현상이 일어나게 되고 색전물의 표면적이 증가하여 혈액과 많이 접촉하게되어 빨리 굳게된다. 저자 들의 경우 투시하에서 주입중 색전물의 정맥유출이 관찰 되면 순간적으로 주업을 빨리하여 (puff) 동맥측에서 색전 되도록 하였다. 이러한 방법으로 동맥유엽이 남아있는채 로 정맥유출만 차단되는 결과를 막을 수 있고 그로 인한 출혈의 가능성을 감소시킬 수 있을 것으로 생각된다. 저자 들의 예에서는 정맥폐색에 의한 지연성 출혈의 1예를 제외

한 출혈성 합병증은 없었으며， 동맥성 출혈을 초래한 합병 증은없었다.

색전술전 국소 뇌기능 평가와 합병증

색전술에 의한 합병증 가운데 비교적 예측 가능한 것이 정상혈관페색에 의한것이다.색전술을위한초선택 후미 세도관을 통한 혈관조영술로 공급혈관의 양상 흑은 정상 혈관 조영유무를 자세히 관찰 하는 것이 중요하며， 이 때 AVM을 통한 빠른 혈류로 주위 정상혈관이 잘 보이지 않 을 수 있으므로 주의를 요한다 (Fig. 5). 이같은 경우는 AVM 공급혈관 양상 중 말단공급혈관 (terminal feeding

artery) (Fig. 1, 4) 보다는 정상혈관과 함께 나가는 예

(“artery en passage" type) 에서 흔하다 (Fig. 5). 혈관조 영솔 만으로 확인할 수 없는 주위 정상혈관， 색전술전 혹은 도중의 혈류변화등을미리 예측하기위하여 여러가지 방 법이 사용되는데(1 1~14) ， 그 중 공급혈관의 초선택 후 미 세도관을 통한 Amytal 주엽은 잘 알려져 있는 방법이다.

Amytal은 Wada와 Rasmussen 이 지배대뇌 반구 (domi nant hemisphere)를 알아 내기 위하여 경동맥을 통하여 주입한 이래(15， 16) 보편적으로 쓰여왔으나 국내에셔는 구할 수 없어 저자들은 대신 thiopental sodi um (16) 을 사 용하였다. Thiopental sodium의 동맥내 주업은 단편적 인 보고는 있:나(1이， 유용성 혹은 안전성에 대한 체계적인 보고는 저자들이 아는 바로는 없다.

모두 75개 혈관에 주입하여 국소적 합병증은 없었으므 로 이 약재의 동맥내 주업에 대한 안전성에는 별 문제가 없으리라 생각된다. 저자들의 경우 국소동액의 손상을 피 하기 위 해 thiopental sodium 용액 의 삼투압을 용매로 조 절하여 사용하였으며 저자들이 사용한 용액의 삼투압의

측정치는 350mOsm/L 로 비교적 조직에 가까운 수치를

보였다.

l 예의 2개 혈관에서 진양성 (true posi ti ve) 결과를 볼 수 있었는데， 이 경우 색전술 후 나타난 증상의 정도도 검 사시 보인 증상과 유사하여 검사의 유용성을 뒷받침하는 결과로 판단된다. 음성소견을 보이고 색전술 후 새로운 신 경학적 증상을 보인 3예는 모두에서 그 설명이 가능하여 가음성 (false negative) 결과로 볼 수는 없었다. 1예는 색 전물질 주입시 역류에 의하여 공급혈관 근위부에서 기시 하는 정상혈관의 폐색에 의하여 증상이 생겼으며 (Fig. 3), 다른 1예에서는 색전술후 중뇌동맥 갚이 초선택 되었던 미 세도관을 제거한지 30분 후， protamine sulfate 투여로 전 신적 헤파린 투여를 반전시키고 시술을 모두 끝낸지 15분 후에 증상이 나타나， 중뇌동맥의 혈관경련 혹은 혈전증에 의한 증상으로 추측하였다. 또 다른 1 예에서는 검사시 나 타난 경미한 편측 상지 감각이상을 무시하고 색전술을 하 였으며 이는시술후확인되였다.이같은저자들의 결과로 색전술전 국소 뇌기능 평가방법으로 초선택 thiopental

sodium 용액주엽은 안전하고 믿을만 한 (reliable) 방법이

라고판단된다.

603

한문희 외 :뇌동정맥 기형의 경동맥 색전술

저 자들의 예 에서 thiopental 주업 에 의 한 국소통맥 의 합 병증이 없었던 것드로 이 검사의 안전성은 추측할 수 있으 나 저자들의 경우모두 AVM의 공급혈관에 사용한것이였 으므로 같은 방법을 정상동맥에 사용하는 것도 안전하다 고 할 수는 없다. 이에 대해서는 더 연구가 있어야할 것으 로생각된다.

색전술 후의 혈관조영술에서 중요 유출정맥의 폐색이 발견되고 MRI추적검사상 이상을 보였던 3예 중 지연성 신경학적 증상을 보인 2예는 정상정맥이 함께 페색되어 생 긴 뇌부종에 의한 것으로 생각되었다 (Fig. 4). 2예모두 지 연성 및 일과성 증상을보였으며，연속적으로시행한 MRI 추적검사에서 증상의 소실이 MRI 에서의 이상소견 소실 보다 선행하여 잘 일치하지 않음을 알 수 있었다. 이러한 정맥폐색의 항병증은 혈류속도를 보다 정확히 파악하고 적절한 농도의

NBCA

혼합물을 사용 함으로써 방지할 수 있을것으로생각된다.

AVM을 외경통맥 분지가공급하는 것은그리 예외적인 것은 아니다(1 7，

18) .

허혈상태의 뇌피질을 측순환 공급하 다가 AVM을 공급하게되거나 피질 표면의 병변을 인접한 경막통맥 (dural artery) 이 공급하게 되는 것 으로 생각되 며 따라서 외경동맥의 공급혈관은 2차적 공급혈관으로 볼 수 있다. 수숨을 위해서 외경동맥의 색전이 필요하며 저자 들의 경우 3예에서 모두 7개의 외경동맥 분지를 폐색하였 다.그중심한두통을호소하던 2예에서 입자에 의한색전 술 후 두통이 소설 되었고， NBCA 로 폐색한 1예에서는 주 업중 심한 두통을 호소하여 색전물에 의한 자극이 심한 것 으로생각되였다.

결론적으로， 일정한 원칙하에 시행된 저자들의 경험으 로 공급혈관의 초선택， 색전술전 초선택 뇌기능 평가， 빛 액체 조직접착제 혼합물에 의한 AVM의 색전술은 안전하 고 효과적이며， thiopental sodium 용액의 초선택 주업에 의한 국소 뇌기능 평가는 안전하며 믿을만한 방법이라 생 각된다.

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Embolization of Brain Arteriovenous Malformations :

^{Res 비 ts}

of 42 Cases Treated with N. B. C. A. and Flow -guided Microcatheter

Moon Hee Han , M.D. , Kee Hyun Chang , M.D. , Dong Gyu Kim , M.D.1 , Sang Hyung lee , M.D.1, Dae Hee Han , M.D.1

Departments 0' Radiology and 1 Neurosurgery, Seoul National University College 0' Medicine

Purpose: We report the results of embolization in 42 cases of brain arteriovenous malformation and discuss the technical problems.

Materials and Methods: Flow-guided microcatheter for the superselection of the feeding arteries and n- butyl cyanoacrylate as an embolic agent were used. Wire-guided microcatheter and microparticle were used in two exceptional cases. As preembolization functional evaluation, 30-50mg of thiopental sodium solution was injected into the feeding arteries through superselected microcatheters in 40 cases with supratentorial lesions.

Results: There was no local arterial complication by injection of thiopental solution. Embolization caused a permanent neurologic deficit(mild to moderated hemiparesis) in 2 patients (4.8%) by a reflux of embolic agent or probable spasm of main arterial trunk. In 8 patients(19%), the AVMs were completely obliterated and 25 patients(60%) showed angiographic obliterations of 50-90% of the lesions. Embolization-induced venous oc- clusion was demonstrated at post-embolization angiography in 6 patients, and 3 patients of them showed delayed and transient neurologic deficits.

Conclusion: Embolization of cerebral AVM can be performed effectively and safely by a superselective method and appropriate functional evaluation. Superselective thiopental sodium 미 ection is a safe and reliable test for the evaluation of local brain function before embolization.

Index Words: Arteries, therapeutic blockade Arteriovenous malformation, cerebral

Address reprint requests to : Moon Hee Han, M.D., Departments of Radi이ogy， Seoul National University College of Medicine 28, Yongon-dong, Chongno-gu, Seoul, 110-744 Korea Tel. (82-2) 741- 4581 Fax. (82-2) 743-6385

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