인공 고관절 비구컵 재치환술
- 무시멘트 컵 고정 -
이 중 명
국립의료원 정형외과학교실
서 론
인공 고관절은 시술 후 좋은 결과를 나타낼 수 있 는 확실한 수술이나 시간이 지나면 인공 고관절이 수명을 다하면 재치환술을 해야만 하는 상태가 된 다. 인공 고관절의 해리가 있는 경우에 비교적 초기 에 증상이 있을 수도 있고, 때로는 상당히 골결손이 있어 재수술의 어려움이 있을 정도가 되어야 증상을 호소하는 경우도 많다. 특히 비구부의 인공 고관절 해리는 증상이 늦게 발현되고 해리 및 골결손이 많 아 재수술이 어려움을 겪는 경우가 많다. 이 비구부 의 골결손을 해결하고 비구컵을 안정된 고정을 얻어 장기적인 양호한 결과를 얻는 것이 비구컵 재치환의 목적이다. 이를 위해 여러 수술 방법이 제시 되었으 며 이중 무시멘트 비구컵을 사용한 인공고관절의 비 구컵 재치환술의 적응증 이론적 배경 수술방법, 결 과 등을 설명하고자 한다.
수술 전 고려사항
인공 고관절 재치환술은 처음 하는 인공 고관절 전치환술에 비해 수혈량도 많고 수술 시간도 많이 걸리며 수술 후 회복에도 시간이 걸리기 때문에 환
자의 상태에 대해서 충분한 검토가 있어야 한다. 수 술 자체로는 환측의 길이 손실, 이전 수술의 도달법, 전에 사용한 컵의 사이즈 및 디자인 ,비구컵 제거의 용이성, 새로운 비구부 회전중심의 구축, 외전근의 위축 여부, 대퇴부 스템의 고정여부 등을 평가하여 야 한다. 그러나 무엇보다도 골결손의 정도의 정확 한 평가가 제일 중요하며 이를 고려하여 술전 계획 을 정확히 세워 수술에 임해야 한다. 특히 골결손의 타입에 따라서는 무시멘트 비구컵 사용만으로 초기 고정력을 얻기 힘든 경우가 있을 수 있기 때문에 이 경우 어떤 방법을 추가하여 고정력을 얻을 수 있는 수술을 할 것인가를 계획하여야 한다. 추가적으로 염증성의 여부를 ESR, CRP 등의 검사들을 통해서 반드시 검증하여야 한다.
수술 전 계획
수술 전 계획은 첫째로 어떤 수술 도달법을 사용 할 것인가 인데 어떤 도달법을 사용하더라도 충분한 시야를 확보할 수 있는 도달법을 선택하여야 하며, 특히 대퇴부 재치환을 동시에 시행여부 등에 따라 차이가 생길 수 있다. 둘째로 수술 시 골결손은 어떻 게 극복하여 안정된 무시멘트 비구컵 고정을 얻을 것인가의 문제는 술자에 따라서 약간의 선호도가 틀 릴 수 있다. 사용할 동종골은 어떻게 준비하고, 어떻 게 고정할 것인가, 필요에 따라서는 자가골 이식을 병행할 것인가 등을 결정하여야 한다. 셋째로 사용 할 무시멘트 비구컵은 어느 정도 크기가 들어가며 초기 고정력을 얻을 수 있고 초기 고정력을 얻을 수 없는 경우 structural graft 등을 추가하여야 하는
※ 통신저자: 이 중 명
서울시중구을지로6가 18-79 국립의료원정형외과 Tel: 82-2-2260-7190 Fax: 82-2-2278-9570 E-mail: [email protected]
가 등을 계획을 세워야 한다. 넷째로 컵의 위치 및 길이 차이를 극복하는데 문제가 없는지를 점검하여 야 한다. 다섯째로 그 외에 예상되는 합병증은 없는 가 이에 따라 대비를 할 필요가 있다. 여섯째로 가능 한 상황 시에 필요한 기구들의 준비가 충분히 되어야 만 한다.
비구부의 골결손의 평가
비구부 결손은 비구부 재치환시 제일 어려운 문제 이기 때문에 수술 전에 정확한 계획을 위해서는 골 결손을 정확하게 평가하고 계획을 세워야 하며 수술 방법을 결정, 특히 무시멘트 비구컵의 사용 여부를 결정하려면 꼭 필요한 과정이다. 현재 사용되는 분 류법은 몇 가지가 있으며 각각의 장점 및 단점이 있 을 수 있다. 기본적으로 A A O S (미국정형외과학회) 분류(Table 1), 이것을 약간 변화시킨 Engh and Glassman 분류, 치료를 위한 분류인 Paprosky 분 류(Table 2), Gross 분류(Table 3) 등이 있다. 이 들의 분류 중 치료 방법을 결정하는 지침을 세우는 데 편하기 때문에 저자는 수술 전 계획을 위해서는 Paprosky 분류를 가장 많이 사용하고 있으며 분류 후 정확한 수술 전 계획을 세우는 것이 중요하다.
Paprosky 분류로 어떤 타입에서 무시멘트 비구컵을
사용할 수 있는 경우는 저자의 경험으로는 type 3A 까지는 대개 문제가 없이 cementless big cup (jumbo cup)으로 rim fixation을 얻을 수 있다.
그러나 type3B 경우는 저자는 반대 측의 i l i a c structural autograft를 추가하여 초기 고정력을 얻으며, 대퇴골두 동종골을 이용한 s t r u c t u r a l g r a f t를 추가하여 고정력을 얻을 수 있으나 아주 제 한된 경우에만 사용한다. 그 외 AAOS 분류로
Table 1. AAOS Classification Type I Segmental deficiencies
Peripheral Superior Anterior Posterior
Central (medial wall absent) Type II Cavitary deficiencies
Peripheral Superior Anterior
Posterior Central (medial wall intact) Type III Combined deficiencies
Type IV Pelvic discontinuity Type V Arthrodesis
Table 2. Paprosky classification
Type Superior migration* Ischial lysis† Med migration‡ Teardrop lysis§
1 Insignificant None None None
2A Insignificant Mild Grade I Mild
2B Insignificant to significant Mild Grade II Mild
2C Insignificant to severe Mild Grade III Moderate to severe
3A Significant Moderate Grade II+ or III Moderate to severe
3B Significant Severe Grade III+ Moderate to severe
* Insignificant = < 3 cm above superior transverse obturator lin e; Significant = >3 cm above superior transverse obturator line
† Mild = 0 to 7 mm below superior transverse obturator line; Moderate = 7 to 14 mm below superior transverse obturator line; Severe = 15- mm lysis
‡ Grade I = lateral to Kohler`s line; Grade II = migration to Kohler`s line; Grade II+ = medial expansion of Kohler`s line into pelvis; Grade III = migration into pelvis with violation of Kohler`s line; Grade III+ = marked migration into pelvis
§Mild = minimal loss of the lateral border; Moderate = complete loss of lateral border; Severe = loss of lateral and medial borders
pelvic discontinuity같은 경우 p l a t e를 a d d하여 시술 할 수 있으나 이 경우 많은 저자들은 여러 형태 의 acetabular reinforcement ring과 c e m e n t e d c u p을 사용하는 것을 선호 하는 경향이다.
골이식의 이론적 배경
골이식을 할 때 자가골 이식은 i n c o r p o r a t i o n이 잘되고 이론적으로는 많은 장점을 가지고 있으며 자 가골이 높은 골 형성력과 면역반응이 없어 동종골보 다 쉽게 incorporation 된다는 것은 잘 알려져 있지 만, 충분한 양을 얻을 수 없고 노인의 경우에는 골질 이 떨어지며 추가적인 절개 등의 새로운 문제의 가 능성을 야기하는 단점이 있다. 이런 이유로 인해 많 은 경우 골 은행에서 동종골의 사용이 필요로 하게 된다.
동종골은 충분한 양을 얻을 수 있으나 반면 질환 의 전염 등의 문제나 i n c o r p o r a t i o n이 잘 안 되거나 괴사가 일어날 소지를 갖고 있다. 일반적으로 이식 골의 조직학적 운명은 자가골이든 동종골이든 이식 골과 원래의 골이 밀접하게 연결되는 일련의 과정을 통해서 결합되는(incorporated) 것이다. 원래의 뼈 는 i n c o r p o r a t i o n과 죽은 이식골의 재생에 매우 중 요한 요소들인 혈액공급과 살아있는 골세포를 제공 한다. 이식골은 원래 뼈의 세포활동을 자극하고 이 는 graft 내와 주위에 새로운 골 형성으로 이어지고 골의 접근을 위해 틀 구조로 작용한다. Incorpo- r a t i o n에 중요한 영향을 끼치는 인자들은 첫째 이식 골의 원래 뼈에 대한 견고한 고정, 둘째 이식골과 원 래 뼈와의 접촉면적, 셋째 원래 뼈의 골 조직의 혈액
순환, 넷째 이식골 내에서의 하중 부하양상, 다섯째 이식골의 크기와 구조 등이다.
구조적 이식골(structural bone graft)은 표면이 고밀도이며 혈관이 자라 들어 가기가 힘들고, 이식 골의 내부는 죽은(dead bone) 채로 있으며 오직 접 촉면에서만 혈관 재형성이 되어 골유합 되기 때문에 피로 골절이나 이식골의 흡수가 생긴다.
반면 morselized impaction allograft는 더 균 질하게, 완전하게 결합( i n c o r p o r a t i o n )되고, 혈관이 열린 구조를 쉽게 통과할 수 있고 역학적 강도의 소 실 없이 죽은 골소주로 빠른 신생골의 침착을 얻을 수 있다. 반면 골시멘트의 사용이나 금속 보강환 등 을 추가한 골시멘트 사용 등으로 초기 고정력을 얻 기는 비교적 간단하나 무시멘트 비구컵 사용시는 제 대로 시술하지 못하면 초기 고정력을 얻기가 쉽지 않으며 특히 아주 심한 골결손 시에는 고정을 얻기 가 쉽지 않은 것이 하나의 단점이다. 무시멘트 비구 컵 사용 시 morselized impaction allograft는 주 로 cavitary defect의 골결손 충전의 목적으로 주 로 사용하며 r i m의 segmental defect의 결손도 충 전하나 고정력은 자기뼈의 원래 남아있는 부위의 접 촉에 의해서 고정력을 얻는다. 무시멘트 비구컵을 사용하여 비구컵 재치환을 할 때 a l l o g r a f t는 비구 컵 표면에서 골 성장을 기대하기 힘들다고 일반적으 로 생각되고 있다. 따라서 비구컵 재치환시 무시멘 트 컵 사용의 이론적 근거가 희박하다고 반박하는 저자들이 있으나 비구컵의 cementless big cup을 사용 시는 일부 자기 뼈에 직접 접촉하여 골 내성장 이 가능하며 비록 동물 실험이지만 동종골과 접촉한 무시멘트 비구컵에서도 동종골의 재생과정에서 표면 에서 골 내성장이 일어날 수 있다는 보고9 )가 있었 다. 그 외 장기 추시에서도 높은 성공률을 보이는 사 실 하나 만으로도 전혀 무시멘트 비구컵 표면에 섬 유성 고정만이 아닌 어느 정도의 골성장이 있으리라 생각된다.
여러 수술 방법들
수술방법은 크게 골시멘트를 사용하는 방법과 무 시멘트 고정을 하는 방법으로 나눌 수 있고, 골결손 을 해결하는 방법으로 구조적(Structural) 골이식 Table 3. Gross classification
Type Deficiency
Type 1 No significant loss of bone stock Type 2 Contained
Type 3 Shelf /Minor column
<50% loss of cup coverage Type 4 Major column
>50% loss of cup contact
및 나사못 고정 방법과 morselized impaction a l l o g r a f t를 사용하는 방법 등이 있고, 이 방법의 조합과 추가 수술 수기에 따라 여러 수술방법 들이 제시되고 있으나 여기서는 특히 무시멘트 비구컵을 사용한 비구컵 재치환술의 경우에 시행하는 방법들 을 설명하려고 한다.
무시멘트 비구컵을 사용하려면 일단 비구 측의 지 지 부위를 확보하여야 하는데 이것을 위해서는 여러 형태의 골이식을 사용하며 시술자마다 다른 방법을 사용하고 있다. 첫째 방법은 구조적 동종 골이식 후 에 무시멘트 비구컵을 사용하는 방법이다. 이 방법 은 수술은 비교적 간단하고 초기 고정을 얻을 수 있 으나 비구컵이 자기 측( h o s t )의 비구면에 접촉 부분 이 적고 골이식 부분에 고정력을 많이 의지할수록 실패할 확률은 그만큼 높아지는 것이다. 시간이 지 남에 따라 구조적 골이식이 고정력을 잃고 괴사, 붕 괴되기 때문에 수술 시에 가능하면 자기 뼈 측의 접 촉을 늘리고 골이식에 힘이 최소한 걸리도록 수술하 는 것이 필요하다. 둘째 방법은 최소한 m o r s e l i z e d impaction graft 등을 사용하여 cavitary defect 를 해결하고 비구컵 고정은 비구컵 크기를 최대로 키우지 않고 고정력을 얻을 수 있는 상방에 주로 고 정하는 방법으로 자기 뼈의 많이 고정이 되어 비구 컵의 골 성장면 에서는 장점을 가지고 있을 수 있다.
그러나 이 경우 대개 회전중심(center of rotation) 이 상방으로 많이 전이가 되어(high hip center) 길이를 맞추기 위해서는 대퇴부를 길게 하여야 하나 어느 정도 이상은 한계가 있고, 환자가 술후 l i m p- i n g이 있고 탈구의 위험이 상당히 증가하는 등 원래 의 고관절의 m e c h a n i c s를 변화시키는데 따른 문제 점들을 가지고 있다. 셋째 방법은 m o r s e l i z e d impac-tion graft를 사용하여 골결손 부위를 메우 고 최대로 큰 컵을 사용하여 자기 측 비구면에 최대 한 고정을 얻는 방법이다3 , 4 ). 이 방법은 초기 고정력 을 얻기 위해 상당한 수술 수기를 필요로 하며 골결 손이 아주 심한 경우에는 사용하기 어려운 점이 있 다. 이와 같이 골결손이 심해 초기 고정력을 얻을 수 없는 경우에 저자는 장골의 구조적 자가골 이식 (iliac bone structural graft)을 병합하여 수술을 하는 방법을 쓰고 있다. 넷째 방법은 보통 쓰는 hemispherical cup과 multiple screw 고정이 아
니라 threaded cup을 이용하는 경우로 r i m이 비교 적 유지된 경우에만 사용할 수 있고 보통에서는 잘 사용하지 않는 방법이다.
저자의 수술 방법
7,8)저자7 , 8 )는 transgluteal approach를 선호하며 일
부에서는 transtrochanteric approach를 사용한 다. 모든 시멘트와 섬유성 조직을 완전히 제거 한 후 r e a m e r를 original bone bed에 가능하면 많이 닿 게 하고 특히 전방, 하방, 후방에 힘을 받을 수 있을 때까지 크기를 올리면서 r e a m i n g을 시행한다. 과거 대퇴 경부 골절 등에서 채취하여 골은행에 영하 7 6 도로 보관하던 대퇴 골두 동종골의 c a n c e l l o u s b o n e만을 0 . 5～1 cm의 크기로 잘라 식염수로 거듭 하여 세척하여 f a t나 b l o o d를 가능한 한 제거한 후 건조 시킨다. 원래의 비구에서 넣어 놓았던 p a d로부 터 얻은 b l o o d와 혼합하여 비구부에 특히 상부의 골 결손을 동종골을 i m p a c t o r를 사용하여 다진 후 r e a m e r를 반대방향으로 돌리며 망치로 다시 다진 다. 이때 내측부 상측 등의 골결손을 채우고 고정을 얻을 정도의 큰 c u p으로 크기를 선택하여 마지막 r e a m e r보다도 2 mm정도 큰 hemispherical cup 을 p r e s s - f i t으로 삽입하고 2～3개의 s c r e w로 고정 한다. 그 후 남아있는 상방 등의 segmental defect 에 대해서는 비구컵 삽입 후에 추가로 m o r s e l i z e d impaction graft를 다져 넣을 수 있다. Expan- sion cup등의 특수한 형태의 비구컵을 사용할 수도 있으나 상당한 주의를 요한다. Paprosky type 3B 의 경우는 즉 r i m의 segmental defect가 5 0～
60% 되어 남아있는 r i m이 4 0 %정도이하 밖에 안 되는 경우 아무리 cementless big cup을 사용하여 도 고정을 얻기가 힘들다. 저자는 저자가 고안한 방 법으로 반대쪽 iliac bone의 iliac tubercle부위의 두꺼운 곳에서 5×5 cm의 structural bone을 떼어 비구 결손 s u p e r i o r에 두개의 s c r e w를 이용하여 고 정하고 그 위에 a c e t a b u l o p l a s t y형태의 a u t o g r a f t 를 추가함으로써 superior 의 비구결손을 해결한 후 상기 기술했던 방법 대로 비구컵을 삽입한다. 그러 나 이 방법을 쓰지 않으면 이런 심한 골 결손에서는 morselized impaction graft나 structural allo-
graft 후 금속 보강환등을 사용하여 골시멘트 사용 비구컵을 이용하는 방법을 쓸 수 있다. structural allograft 후 바로 무시멘트 컵만 사용한 것은 장기 적인 결과가 나쁘며 단지 고령이거나 특수한 경우에 서 실패를 전제로 하여 사용할 수는 있다.
Morselized impaction allograft의 조직학 결과
13,14)Slooff 등의 보고는 비록 cemented cup을 사용 한 결과들이나 무시멘트 비구컵후의 과정도 유사하 리라 생각된다. Slooff 등은 술 후 1개월에서 7 2개 월 된 8예의 골이식 된 비구로부터 9개의 생검을 모 아 보고하였는데 이들 모든 환자들에서 같은 술기를 이용하여 재수술을 하였다.
재수술 후 1개월에 이식골의 i n c o r p o r a t i o n은 보 이지 않았다. 재수술 4개월에 3 생검 중 2개에서 신 생골의 전면이 비혈관성 이식물을 뚫고 들어갔고, 재혈관 화면에서 살아있는 연부 조직의 기초를 확인 할 수 있었다. osteoid 와 woven bone이 원래의 이식소주와 간질 공간에 형성되었다. 또한 국소적인 파골 흡수가 나타났다.
술후 8내지 2 8개월 된 모든 검체들은 이식골의 i n c o r p o r a t i o n의 다른 단계를 보였다. 8～9개월에 서는 많은 양의 이식골 잔재가 새로운 골 소주 구조 에 갇혔다. 처음에, 새로 형성된 골은 woven bone 이었다가 이것이 나중에 더 긴 추시 기간 중에 lamellar bone으로 재형성된 것으로 보고하고 있다.
1 5개월 이상의 검체에서는 약간은 이식골 잔재만 가진 채, 정상적인 소주골을 닮았고 이런 자료와 함 께 Slooff 등은 c e m e n t를 이용한 m o r s e l i z e d impaction allograft 가 완전하게 새로운 소주 구 조로 결합( i n c o r p o r a t e d )되고, 이식골 i n c o r p o r a- t i o n의 조직학적 양상이 동물 및 인체 검체 모두에 서 일치한다는 결론을 이끌어낼 수 있었다고 보고하 였다.
무시멘트 비구컵 사용 재치환술의 결과
1. 다른 저자들의 결과
무시멘트 반구형 컵은 동물 실험상 동종골의 골내 성장이 가능하다는 보고 및 중기 추시 결과에서 1～
2 %의 실패율 밖에 보이지 않은 것은 나사형 컵이나 시멘트 고정보다 우수한 결과라고 할 수 있다1 1 ). Keerati 등6 )도 기존의 시멘트를 이용한 비구부 재치 환술의 결과와 시멘트를 사용하지 않은 비구부 재치 환술 결과의 같은 기간 비교시 후자의 이완율이 낮 다고 보고하고 있다. 즉 초기 고정을 압박고정 (press-fit 수술 수기), 나사 혹은 골 막대( b o n e peg) 등으로 보완해 골의 내성장을 통하여 훌륭한 고정을 얻을 수 있다 하였다.
자가골 이식으로 결손부를 채우고 비구컵을 삽입 하는 방법은 장기 추시에서 성공률 면에서는 동종골 이식보다 나으나, 앞서 언급한 바와 같이 얻을 수 있 는 크기나 양에서 제한이 되고 채취 시 이환율이 있 다. 이에 비해 동종골 이식은 비교적 다양한 크기를 쉽게 얻을 수 있으나 Harris group의 보고에 의하 면 구조적 동종골은 5 . 7년 보고에서는 3 2 %5 ) 의 실 패율을 보고하고 있으나 1 0년에 46%, 16.5년에 6 0 %의 실패를 보고하고 있다. 즉 구조적 동종골로 힘을 받는 수술 방법은 초기 안정성은 유지할 수 있 으나 표면 2～3 mm 이내의 골을 제외하곤 혈관화 ( v a s c u l a r i z a t i o n )가 이루어지지 않고 사골( d e a d b o n e )로 남아 결국에는 실패율이 높다. 그러므로 구 조적 동종골의 사용보다는 가능한 최소한의 동종골 을 사용하고 숙주 골에 접촉을 높이는 방법으로 큰 크기의 컵을 사용하는 방법 등을 사용한다1 3 ). Seth
등1 2 )도 무시멘트 반구형 컵 사용 시 파쇄골
( m o r s e l i z e d )형태의 골이식(allograft or auto- g r a f t )이 내측벽의 분절적( s e g m e n t a l )결손과 공간 적( c a v i t a r y )결손의 재구성에 상당한 지지 역할을 한다고 했다. 또한 동종 대퇴 골두의 해면 골을 0 . 5 cm 크기의 입방체로 잘게 잘라 사용하는 파쇄 골 이식은 후기에 숙주골과 골유합을 이룬다는 것이 동 물 실험에 의해 밝혀졌다.
M u r a l i1 0 )는 비구부 후벽부와 천정부는 대개 최대 한 확공 시 까지 남아 있으므로 이 부위에 의존하여 안정성을 유지할 수 있는 방법으로 큰 컵을 사용할 수 있고 더불어 상부와 전내측부의 골 결손에 대한 골이식으로 남아 있는 비구부와 적당한 접촉을 이뤄 뛰어난 결과를 보고한 바 있다.
최근 발표된 장기적인 추시결과를 보면 G a r c i a - C l i m b r e l o1 )는 cementless hemispherical acetabular cup을 이용한 비구컵 재치환술후 6～
1 1년의 추시 관찰한 결과 약 1 0 . 8 %에서 l o o s e n i n g 으로 재-재치환술을 시행하였다고 보고하였다. 그러 나 H a l l s t r o m2 )등은 Harris-Galante porous acetabular component를 이용한 비구컵의 재치환 술후 1 0년 이상의 추시관찰시 aseptic loosening에 의한 비구컵의 이환으로 재치환술을 시행한 경우는 4 %에 불과했다. 또 V a l l e 15 )등도 Ti fiber metal m e s h로 분말 야금한 비구컵을 line-to-line ream- i n g과 multiple screw를 이용하여 고정한 재치환술 후 1 5년의 추시 관찰 기간동안 K a p l a n - M e i e r s u r v i v o r s h i p에 의거하여 약 4 %에서만 a s e p t i c l o o s e n i n g으로 재-재치환술을 시행하였다. 이와 같 이 우수한 결과들을 보이는 발표 논문들이 많다
2. 저자의 결과
저자7 , 8 )는 큰 크기의 HGII Cementless hemi-
spherical cup을 사용하고 morselized impacted bone graft를 사용한 비구부 재수술의 결과를 몇 차례 보고하였는데 그중 최종보고에서 보면 2년 이 상 ( 2년～8년 1 0개월, 평균 4년 1개월) 추시가 가능 한 7 9명 8 1관절을 추시 하였는데 Paprosky type 3B 의 3예에서 Structural iliac autograft를 동 시에 사용하였으나 나머지 예는 모두 상기 기술한 방법만을 사용하였다. Paprosky type 3B 에서 morselized impaction graft 만을 시행한 1 예에 서 6주시 고정소실로 Structural iliac autograft 를 이용하여 재수술후 현재까지 5년 이상 문제없이 잘 생활 하고 있다. 3 mm 이상의 수직 또는 수평 이동이 있는 경우가 각각 5예와 2 예가 있었으나 고 정에 문제가 없었으며, 방사선 사진 상 숙주골과 이 식골 사이에 2예, 비구컵 주위 9예가 있었으나 고정 에는 전혀 문제가 없었다. 그 외 특별한 합병증은 없 었다. 더 장기 추시를 요하나 현재까지 결과가 우수 하므로 저자들은 이런 치료 방법으로 심한 비구부결 손을 동반한 인공 고관절 재치환술에서 하나의 해결 방법이 되리라 생각된다.
결 론
비구부 결손이 심한 경우 수술 전 계획을 잘 세우 고 여러 수술 술기 중에서 적당한 방법을 충분한 경 험을 바탕으로 선택하여야 하며, 제대로 된 술기를 사용하여 시술하면 salvage 개념이 아닌 처음 하는 수술에 견줄 수 있는 좋은 결과를 얻을 수 있다고 생 각된다. 무시멘트 비구컵 사용 비구컵 재치환술은 제대로 시술하면 어떤 방법보다 좋은 결과를 얻을 수 있는 좋은 방법으로 생각된다.
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