VOLUME 12, NUMBER 4, December 2007
Finger Tip Reconstruction Using Great- Toe-Pulp Free Flap
Choon Sung Park, M.D., Jong Jin Kim, M.D., Ji Hyun Moon, M.D.
1, Nae Ho Lee, M.D., Kyung Moo Yang, M.D.
Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Medical School, Chonbuk National University Jeonju, Korea, Inno Hospital1
Purpose: The reconstruction of post-traumatic finger tip requires adequate soft tissue coverage, near normal sensibility without pain and minimal donor site morbidi- ty. Local flap coverage is popular but can result in a functional limitation at the donor site. And local flap cover is usually impossible if tissue loss is over about 2 cm
2. Also other regional or distant flap coverage have some limitation. Small free flaps though complex, may provide a superior alternative.
Material and Methods: We reviewed 16 patients who were treated with great-toe-pulp free flap from Jan. 2002 to Dec. 2006. Mean age was 32 years old (19~47 years old). There were 12 men and 4 women. The fingers cov- ered with flaps were 6 thumbs, 4 index and 6 long fin- gers. Objective sensory recovery was assessed with static two-point discrimination and Semmes-Weinstein monofilament tests.
Results: The results of static two-point discrimination test were 6~10 mm in 5 cases, over 10 mm in 11 cases and the those of Semmes-Weinstein test were 3.22~3.61 in 6 cases, 3.84~4.31 in 10 cases. Subjective evaluation
found in 16 patients were satisfactory with function and aesthetics, minimal pain or limitations in motion. Five patients whose recipients sites were developed cold intolerance but gradually diminished.
Conclusion: Great-toe-pulp free flap restored the sen- sibility, stability and durability of the finger pulp and achieved functional recovery of the traumatized finger tip. Toe-pulp free flap is a safe and reliable procedure in case of limited indication and careful preoperative evalu- ation.
Key Words: Finger tip, Toe-pulp free flap
서 론
수지의 수질부(pulp)는 털이 없는 피부이고 단단한 연부조직으로 이루어져 물건 등을 잡을 때 미끄러지지 않게 한다. 또한 수많은 감각신경이 분포하여 접촉했 을 때 구분하는 능력이 뛰어나다. 수질부의 가장 바깥 쪽 피부를 섬유성 격막이 잡아주고 진피층에는 독특한 주름층(ridge and groove)이 있어 피부 표면적이 넓 어져 물건을 잡는 능력에 안정성이 있다1. 수질부 결손 은 그와 가장 유사한 조직으로 재건되어야 한다.
이식에 이상적인 조직은 감각, 안정성 그리고 내구 성이 좋은 것이다. 수지의 충분한 길이 보존, 조갑구 조 유지, 수질부의 안정성, 통증이 없는 적절한 감각 등이 수지의 잡는 힘 유지에 필수적인 요소이다. 제 1 족지 수질부 유리피판술은 Bunke와 Rose2에 의해 처 음으로 시행되었으며, 내구성이 좋고 수지첨부의 감각 회복이 좋다. 또한 교차지 피판술 등과 같이 일시적인 합지 상태를 만들지 않기 때문에 조기운동이 가능하고 빨리 사회에 복귀할 수 있다.
저자들은 16례의 수질부 결손에서 제 1 족지 수질부 유리피판술을 시행하여 수혜부 및 공여부 모두에서 기 능적, 미용적으로 만족할 만한 결과를 얻었기에 문헌
제
제 1 1 족 족지 지 수 수질 질부 부 유 유리 리피 피판 판술 술을 을 이 이용 용한 한 수 수지 지첨 첨부 부의 의 재 재건 건
전북대학교 의학전문대학원 성형외과학교실, 이노병원1 박춘성∙김종진∙문지현1∙이내호∙양경무
통신저자: 이이 내내 호호
전라북도 전주시 덕진구 금암동 634-18번지 전북대학교 의학전문대학원 성형외과학교실 TEL: 063-250-1860, FAX: 063-250-1866 E-mail: [email protected]
고찰과 함께 보고하고자 한다.
연구 대상 및 방법
1. 연구 대상
2002년 1월부터 2006년 12월까지 수질부 결손으로 내원한 16명의 환자에 대해 제 1 족지 수질부 유리피 판술을 시행하였다. 2례에서는 서혜부 피판으로 치유 되었으나 물건 집기 및 수지 감각 저하에 대한 불만으 로 수술을 원했고 나머지 14례는 기계 등에 의한 급성 손상이 원인이었다. 환자의 연령 분포는 19세부터 47 세로 평균 32세이었고 성별은 남자 12명, 여자 4명이었 다. 결손 수지는 무지 6례, 인지 4례, 중지 6례이었다.
2. 연구 방법
수술 전에 족무지 양측에 대해 도플러 초음파 검사 와 혈관조영술을 시행하여 족무지의 혈류를 검사하였 다. 양측 혈관경이 모두 사용하기에 적당한 경우 족무 지의 모양과 형태를 살펴, 수질부에 상처가 없고 모양 이 볼록하고 충분한 연부조직을 가진 쪽을 선택하였 다. 16명 환자 모두 전신마취 하에 수술을 진행하였다.
상완부에 지혈대를 압박하고 수질부 결손 수지의 수 장부에 지그재그로 절개를 가하여 수지동맥과 신경을 박리하였다. 수지의 요골측에 절개를 가하여 수배측정 맥을 한 개 내지 두 개를 확보하였다. 대퇴부에 지혈 대를 압박하기 전에 휴대용 도플러 초음파를 사용하여 족배동맥을 재확인한 후 표시하였고 발목부위에서 천 층정맥을 손바닥으로 압박하여 울혈시킨 후 족배부의 정맥혈관부의 경로를 표기하였다. 결손부의 크기를 재 어 제 1 족지 외측에 결손부와 동일한 크기의 피판을 작도하였다. 피판의 위치는 족지 외측의 중간부에 자 리잡도록 하였고 결손부가 큰 경우는 피판이 족저간부 까지 이르도록 작도하였다.
디자인된 피판을 절개하여 골막 상부까지 박리한 다 음 원위부로부터 근위부로 연장하였다. 피판경에는 외 측족지동맥, 족배정맥, 외측족지신경을 포함시켜 피판 을 거상한 다음 제 1 족간부(first web space)로부터 분리시켰다. 외측족지동맥의 동반정맥(vena comi- tantes)은 동맥에 비해 크기가 작아 문합에 불리하므 로 피하층의 족배정맥을 포함시켜 안전한 피판을 만들 었다. 피판을 거상한 후 발생한 족무지 외측의 결손은 하지부에서 부분층 피부를 채취하여 피부이식을 시행 하였다.
결손부의 수지동맥과 외측족지동맥을 단단문합하고, 수배측정맥에 족배정맥을 문합하였다. 족배정맥은 울
혈이 발생하지 않도록 2개를 연결하는 것이 좋다. 피 판부의 족지신경은 긴장이 발생하지 않을 정도로 최대 한 짧게 하여 수지신경과 신경외막봉합을 하였다3. 족 지신경을 원위부에서 봉합해 줄수록 신경회복의 가능 성은 더 크다4. 혈관경에 긴장이 가해지지 않도록 조심 스럽게 피부봉합을 실시하였다.
봉합사를 제거하고 종이반창고와 steri-trip� 등을 사용하여 반흔의 넓어짐을 방지하고 탄력붕대 등을 사 용하여 피판의 돌출을 막았다. 술 후 1개월 후부터 실 리콘판을 사용하여 수지부 반흔관리를 시작하였다. 피 판의 공여부인 족부는 술 후 2~3주부터 보행을 시작 하게 하였으며 테이핑, 탄력붕대, 실리콘판 등을 사용 하여 반흔관리를 시행하였다. 술 후 1개월 후부터 정적 이점식별력 검사 및 Semmes-Weinstein monofila- ment 검사를 시작하여 추적 관찰하였다.
결 과
16례 모두에서 술 후 동맥∙정맥 부전은 발생하지 않았으며 피판의 괴사나 공여부의 합병증도 없었다.
1례에서 수술 중 동맥의 연축이 발생하였으나 술 후에 는 동맥부전이 더이상 발생하지 않았다. 입원 기간은 평균 3주였으며 술 후 평균 1주 이후부터 수지부 운동 을 시작하였다. 2례에서 추후 피판의 수질부 성형술 (pulp plasty)을 시행하였다(Fig. 1, 2).
American Society for Surgery of the Hand (ASSH)의 기준에 의한 정적 이점식별력 6~10 mm (양호)은 5례, 10 mm 이상(불량)은 11례였다.
Semmes-Weinstein monofilament 검사에서 3.22~3.61 (diminished light touch)은 6례, 3.84~4.31 (diminished protective sensation)은 10례이었다(Table 1). 환자들은 족부와 수지부에 대 해 미용적으로 만족도가 높았으며 기능적으로도 물건 을 잡거나 일상생활을 하는데 큰 어려움이 없었다. 5 례에서는 냉감불내성이 발생하였는데 시간이 지남에 따라 점차 호전되었다. 손상받은 반대측 손가락의 감 각측정에서 정적 이점분별력은 4~6 mm이었고 Semmes-Weinstein monofilament는 2.83의 결과 를 보였다.
고 찰
수지의 수질부 결손이 발생할 경우 수술 방법이 쉬 우면서 감각의 보존이 좋고 견고한 피부를 유지할 수 있는 국소피판술이 많이 사용된다. 국소피판술에는 수 장부 V-Y 형태의 전진피판과 외측의 삼각 전진피판 등이 있다. 하지만 결손부가 큰 경우 국소피판을 적용
하기에 어려움이 있으며 수지의 길이가 단축되고 이차 적으로 조갑의 변형이 발생할 수 있는 문제가 있다.
연부조직 보충이 불충분한 국소피판술에서는 환자가 물건 등을 잡는데 어려움을 겪고 감각이 예민하여 통 증을 느낄 수 있다5. 교차수지 피판이나 무지구 피판 등의 지역피판은 결손이 너무 큰 경우는 적용하는데 어려움이 있으며 장기간 손을 고정하므로 관절 강직을 초래하고 여러 차례의 수술이 필요하여 입원 기간이 길어진다. 신경혈관 도서형 피판은 감각피판의 위치를 재교육시켜 인지시켜야 하며 공여부위에 감각장애가 발생한다. 역혈행성 도서형 피판은 결손이 큰 경우 사
용이 어렵고 수지동맥 하나를 희생시켜야 하므로 수지 첨부에 혈류가 적어져 회복이 지연될 수 있다6.
저자들은 기계 등에 의해 수질부 결손이 발생한 14 례와 결손 후 서혜부 피판으로 회복되었으나 미용적, 기능적 문제가 발생한 2례에 대해 제 1 족지 수질부 유리피판술을 시행하였다. 제 1 족지는 타 족지에 비 해 수질부 연부조직이 풍부하고 표면이 볼록하여 수지 첨부의 모양과 유사하며 신체의 다른 부위에 피판을 고정하지 않아 조기에 관절운동을 시작할 수 있어 관 절강직을 예방할 수 있다7. 또한 제 1 족지는 조직의 이식 후 남은 결손이 피부이식술로 회복되어도 반흔이
Fig. 1. A 35-year-old man. (A) Preoperative view.
Pulp defect of the right long finger. Skin defect of the right index finger that was healed spontaneously. (B) Preoperative marking of flap and cutaneous veins. (C) Great-toe-pulp free flap was elevated. (D) Postoperative view of palm side. ( E) Postoperative view of long finger lateral side.
눈에 띄지 않는다. 족지에서 수지부위로 이식된 감각 피판의 경우 족지에 있을 때 보다 술 후 이점식별력이 좋아져 기능의 회복에 좋다8-10. Deglise와 Botta11는 수질부의 3/2 이상을 손상받은 제 1, 2, 3 수지를 재 건하는 경우, 다른 수지의 수질부를 보존해야 하는 경 우, 미용적 효과가 필요한 경우는 효과적인 재건이라
하였으며, 60세 이상의 환자에는 감각 재건에 문제가 있다고 하였다.
감각기능이 떨어지면 운동기능에 제한이 오고 작업 시 손상의 위험이 높아지며, 시각적 확인이 꼭 필요하 기 때문에 손작업 속도가 떨어진다. 기능회복에는 감 각기능이 중요하다. 감각의 측정 검사는 첫째, 통각, Fig. 2. A 24-year-old man. (A) Preoperative view. Pulp defect of the right long finger. (B) Preoperative marking of flap and cuta-
neous veins. (C) Great-toe-pulp free flap was elevated. (D) Postoperative view of palm side.
Table 1. Data of patients with free toe-pulp transfer No. of
Age Sex Injury Defect Site Donor Follow-up S2PD in
case (Great toe) (months) flap (mm) SWM
11 25 M Crushing Thumb Right Right 16 12 4.17
12 47 F Crushing Index Right Left 18 10 4.08
13 44 M Amputation Index Left Left 10 10 4.17
14 35 M Amputation Long Right Right 12 18 4.17
15 24 M Amputation Long Right Left 18 18 3.61
16 19 M Degloving Long Left Right 20 16 3.61
17 47 F Amputation Thumb Right Left 14 10 4.17
18 25 M Amputation Thumb Right Right 14 12 3.61
19 23 M Amputation Thumb Right Right 10 10 3.61
10 41 M Amputation Long Right Right 16 18 3.61
11 40 M Crushing Thumb Right Right 10 12 3.84
12 35 F Degloving Index Right Left 16 18 4.08
13 21 M Crushing Long Left Right 12 12 3.61
14 22 F Amputation Thumb Right Right 18 14 4.17
15 39 M Amputation Long Right Left 16 12 4.17
16 31 M Amputation Index Left Left 16 14 4.08
S2PD: static two point discrimination, SWM: Semmes-Weinstein monofilament
열, 한랭, 촉각(touch-pressure), 진동각 검사 등의 한계치 검사(threshold test), 둘째, 정적, 동적 이점 분별력, 감각점위력(localization of touch), Morberg pickup 검사 등의 기능 검사(functional test), 셋째, Ninhydrin 발한 검사, 신경전도 검사, 주름살 검사 등의 객관적 검사(objective test), 넷 째, 유발 검사(provocation test) 등이 있다12.
Bell-Krotoski13는 이점분별력 검사가 검사자에 따 라 기구에 가하는 압력과 속도 등에서 많은 차이가 있 어 객관성이 결여되어 있다고 하였다. 안기영 등14은 수부 손상 후 재건술로서 국소피판술, 신경혈관 도서 형 피판술을 실시하고 수상부위 감각회복을 이점분별 력 검사를 시행하여 각각 5.60, 6.17 mm의 결과를 얻었고, Cohen과 Croin15도 국소피판술과 신경혈관 도서형 피판술에서 각각 9, 4 mm의 결과를 얻었다.
정확한 수술명과 수술부위, 추적 기간들이 상이하여 동일 조건 하의 비교는 어렵지만 이점분별력 검사가 검사자에 따라 발생하는 차이로 인하여 감각 측정에 있어 절대적인 기준이 되지 않는다는 점을 알아야 한 다. 따라서 검사는 동일한 검사자에 의해 일정한 힘과 방법을 가지고 이루어져야 적절한 비교가 된다.
미세수술을 이용한 재건은 피판 실패의 위험성이 따 르지만 도플러 초음파나 혈관조영술 등을 통해 충분한 환자 평가가 이루어진다면 한 번의 수술로 환자에게 만족을 줄 수 있을 것이다. 수술 중 외상을 받고 감염 이 있는 조직은 충분히 절제하고 제 1 족지부의 세심 한 박리를 하며 술 후 피판의 경과를 관찰하여 동맥부 전이나 울혈을 예방, 치료하면 효과적인 재건이 될 수 있다16. 술 전 평가와 환자면담을 통해 적응증을 한정 하며 수술을 계획한다면 미용적, 기능적으로 수질부 유 리피판술이 효과적인 재건 수단이 될 것으로 보인다.
결 론
2002년부터 2006년까지 수지 수질부 결손과 다른 수술 후 미용적, 기능적 재건이 필요한 환자에 대해 제 1 족지 수질부 유리피판술을 엄밀한 적응증으로 시 행하였으며, 술 후 기능적 감각 재건과 미용적 효과를 관찰하였다. 족지의 수질부를 이용한 수지 수질부 결 손 재건은 내구성이 뛰어나고 질감이 유사하여 환자의 만족도가 컸다. 기능적으로도 잡기 능력이나 감각회복 도 만족할만 하였으며 공여부와 수혜부의 반흔도 크지 않았다. 수지첨부에서 재접합술이나 국소피판술이 불 가능한 경우에 제 1 족지 수질부 유리피판술이 미용 적, 기능적으로 적절한 재건법이 될 것으로 보인다.
참고문헌
01) Ganchi PA, Lee WP. Fingertip reconstruction. In: Mathes SJ, Hentz VR, editors. Plastic surgery. Philadelphia:
Saunders; 2006. p153-71.
02) Buncke HJ, Rose EH. Free-to-fingertip neurovascular flaps. Plast Reconstr Surg. 1979;63:607-12.
03) Urbaniak JR. Wrap-around procedure for thumb recon- struction. Hand Clin. 1985;2:259-69.
04) Kato H, Ogino T, Minami A. Restoration of sesibility in fingers repaired with free sensory flaps from the toe. J Hand Surg. 1989;14:49-54.
05) Venkataswami R, Subramanian N. Amputation of the fin- gertip and thumb. Plast Reconstr Surg. 1980;66:296-300.
06) Evans DM, Martin DL. Step-advancement island flap for fngertip reconstruction. Br J Plast Surg. 1988;41:105-11.
07) Morrison WA. Thumb and finger tip reconstruction by composite microvascular tissue from the toes. Hand Clin.
1992;8:537-50.
08) Woo SH, Seul JH. Immediate microsurgical reconstruction of fingerti injuries. J Korean Soc Plast Reconstr Surg.
2003;30:127-34.
09) Logan A, Foucher G. Free toe pulp transfer to restore trau- matic digital pulp loss. Br J Plast Surg. 1985;38:497-500.
10) Foucher G, Merle G, Menoud M. Microsurgical free par- tial toe transfer in hand reconstruction: a report of 12 cases. Plast Reconstr Surg. 1980;65:616-27.
11) Deglise B, Botta Y. Microsurgical free toe pulp transfer for digital reconstruction. Ann Plast Surg. 1991;19:341-6.
12) Callahan AD. Sensibility assessment. In: Hunter J, editors.
Rehabilitation of the hand. 4th ed. St. Louis: Mosby; 1995.
p142-52.
13) Bell-Krotoski J. Sensibility testing: current concepts. In:
Hunter J, editors. Rehabilitation of the hand. 4th ed. St.
Louis: Mosby; 1995. p120-32.
14) Ahn KY, Lee JU, Han KK, Park DH. The comparison of sensory restoration among various reconstruction methods of the finger tip injury. J Korean Soc Reconstr Hand Surg.
1995;1:96-101.
15) Cohen BE, Cronin ED. An innervated cross-finger flap for fingertip reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1983;72:
688-97.
16) Park IH, Lee PK, Kwak SI, Chung SH, Lim P. Great toe pulp neurovascular free flap for finger tip reconstruction. J Korean Soc Plast Reconstr Surg. 1996;23:1386-94.
