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책임저자: 이령아, 서울시 양천구 목동 911-1
158-710, 이화여자대학교 의학전문대학원 외과학교실 Tel: 02-2650-5556, Fax: 02-2611-7984
E-mail: [email protected]
접수일：2009년 9월 16일, 게재승인일：2009년 11월 9일
고령의 대장악성종양 환자에서 수술적 치료의 결과와 타당성
이화여자대학교 의과대학 외과학교실, 1한솔병원 외과
황혜원ㆍ구민영ㆍ이정은
1ㆍ이령아ㆍ김광호
The Outcome and Propriety of Surgical Treatment of Colorectal Cancer in the Elderly
Hye-Won Hwang, M.D., Min-Young Koo, M.D., Jeong-Eun Lee, M.D., Ph.D.1, Ryung-Ah Lee, M.D., Ph.D., Kwang-Ho Kim, M.D., Ph.D.
Department of Surgery, Ewha Womans University School of Medicine, 1Hansol Hospital, Seoul, Korea
Purpose: As life expectancy increases, elderly colorectal cancer patients are also increasing. Compared to younger patients, the elderly manifest higher co-morbidity with more advanced and emergent disease. However, recent studies have reported similar surgical approaches irrespective of age distribution. We evaluated the outcome and propriety of surgical treatment of colorectal cancer in the elderly.
Methods: The medial records of 464 colorectal patients, who underwent surgery during 2003 to 2007 in Ewha Womans University Mokdong Hospital were reviewed retrospectively. The patients were divided into three groups according to age: I (younger than 70), II (71∼80), III (older than 81). Clinical and histological characteristics, surgical outcomes and survival rates were analyzed.
Results: Three hundred and thirty-eight patients belonged to group I, and 104 patients to group II, and group III included 22 patients. Although, male patients were more prevalent in all three groups, female distribution was slightly higher in group III. Clinical characteristics among the three groups did not reveal specific differences except TNM stage distribution. In group I and II, patients with stage II were more common compared to group III, whereas the latter showed most frequently stage III. Histological characteristics and postoperative morbidity rates did not show any difference among the three groups. The survival rate was lowest in group III. However, emergency operation was more frequent in group III, in accordance with increased postoperative complications.
Conclusion: The elderly demonstrated comparable operative morbidity and mortality to the younger patients.
Emergency operation was the only significantly influencing factor in the surgical outcome. Therefore, in colorectal cancer patients, surgical treatment in the elderly should be no longer contraindicated. (J Korean Surg Soc 2010;78:93-99)
Key Words: Old-age, Colorectal cancer, Surgical treatment 중심 단어: 고령, 대장악성종양, 수술적 치료
서 론
의학의 발달과 생활 수준의 향상에 따라 최근 10년간 인 류의 수명이 급격하게 길어지고 있다. 이에 따라 고령인구 가 증가하여 60세 이상의 전세계 인구 수는 향후 20년 동안 지금의 2배에 이를 것으로 전망된다.(1) 현재 우리나라의
Table 1. Patients’ characteristics
Group 1* Group 2† Group 3‡ P-value Total
Total (%) 338 (73) 104 (22) 22 (5) 0.19 464
Male 208 (62) 57 (55) 10 (45) 275
Female 130 (38) 47 (45) 12 (55) 189
Comorbidity (%) 157 (46) 60 (58) 16 (73) 0.13 233
Obstruction (%) 30 (9) 8 (8) 4 (18) 0.29 42
Mortality§ 1 2 1 4
*Group 1 = age under 70; †Group 2 = age 71∼80; ‡Group 3 = age over 81; §Within 30 days of operation.
고령화는 빠른 속도로 진행되고 있으며 통계청 발표 자료 에 의하면 한국 노인인구의 비율이 2010년 10.9%, 2020년 15.7%, 2045년 34.7%에 이를 것으로 추정하고 있다.(2) 한국인의 연령별 암 발생 비율은 60∼64세 15.0%, 65∼69 세 13.8%, 70∼74세 10.3%로 60세 이상에서의 암환자 비율 이 증가하는 추세이다.(3) 이 중 대장암은 현재 국내 암 발 생률 2위로,(4) 앞으로도 계속 증가할 것으로 예상되며 이 에 따라 고령의 대장암 환자들도 지속적으로 증가할 것으 로 예상된다. 연령이 증가할수록 대장암의 위험도가 높아 짐에 따라, 최근 고령 환자의 대장암 수술 빈도가 증가하고 있다. 그러나, 70세가 넘는 고령의 경우 젊은 환자와 비교할 때 동반 질환이 많고 응급 상황에서 수술을 받게 되는 경우 가 많아 수술 후 이환율과 사망률이 높아지기 쉽다.(5) 이와 같이 높은 합병증 발생률과 짧은 여명에 대한 우려로 고령 환자에서 치료 계획을 수립할 때 의사나 보호자의 입장에 서는 소극적인 태도를 취하기 쉽다.
특히 응급상황(장폐색, 장천공으로 인한 범발성 복막염, 장출혈)으로 인한 응급수술을 받은 70세 이상의 고령의 대 장 악성 종양환자의 경우 수술 후 사망률이 50% 이상으로 보고되고 있어,(6) 이런 경우 합리적인 결정을 내리기 위해 수술로 인한 이득과 실에 대해 따져보고 신중하게 결정해 야 한다. 그러나, 최근 고령층 대장암 환자의 경우에도 젊은 환자와 비슷한 생존율이 보고되며, 이에 따라 동일한 수술 적 치료를 적용한 사례가 많아지고 있다.(7-10) 저자들은 대 장암으로 수술을 받은 고령의 환자에서 수술적 치료에 의 한 결과를 분석하고 고령 환자에서의 수술의 타당성을 확 인하기 위하여 본 연구를 시행하였다.
방 법
본 연구에서 2003년 1월부터 2007년 12월까지 이화여자 대학교병원에서 결장암 혹은 직장암으로 수술 받은 464명
의 환자를 대상으로 의료기록을 후향적으로 검토하였다.
환자들은 나이에 따라 1, 2, 3군으로 나누어 분류하였으며, 1군은 70세 이하, 2군은 71세에서 80세까지, 3군은 81세 이 상의 환자로 분류하였다. 한국인의 기대 수명이 남자 75.1 세, 여자 81.8세로(11) 남녀의 평균 기대 수명인 78.6세로 이 를 포함하는 군을 중간 군으로 하였고 임상에서 수술 여부 에 대해 가장 심사 숙고하게 되는 81세 이상의 환자 군을 따로 분류하여 수술적 치료의 결과를 다른 연령 군과 비교 하였다. 또한 이렇게 분류한 각 군의 환자의 나이와 성별, 응급 수술의 여부, 종양의 병기 및 세포 분화도, 그리고 술 후 이환율과 사망률에 대해 분석하였다.
장 폐색의 유무는 암 진단 당시의 환자의 증상과 단순 X 선 촬영 결과에 의해 진단된 경우로 정의하였으며 동반 질 환율의 경우는 수술 받을 당시에 전신 질환 또는 만성 질환 이 동반되어 있는 경우로 정의하였다. 암의 병기는 2003년 AJCC 분류법에 따른 TNM 병기를 사용하였으며 세포 분화 도의 경우 modified bloom and Richardson criteria를 참조하 였다. 술 후 사망률은 수술 후 30일 이내에 사망하였을 경우 로 한정하였다. 생존율의 경우 2008년 4월 기준으로 평균 추적 관찰 기간은 약 27개월이었다.
통계 분석은 SPSS v. 12.0을 이용하였으며 생존 기간은 Kaplan-Meier 모형을 이용하였고 P값이 ＜0.05인 경우에 통 계적으로 유의한 것으로 분석하였다.
결 과
1) 임상적 특성
평균 추적 관찰 기간은 26.83±16.89개월이었으며, 전체 464명의 환자 중 남자는 275명, 여자는 189명으로 성비는 약 3：2였다. 제1군은 총 338명으로 남자 208명(62%), 여자 130명(38%)이었고, 제2군에서는 남자 57명(55%), 여자 47명 (45%)으로 총 104명, 제 3군에서는 남자 10명(45%), 여자 12
Table 2. TNM stage distribution according to age
Group 1* Group 2† Group 3‡ TNM I (%) 69 (20) 19 (18) 3 (14) TNM II (%) 96 (28) 35 (34) 4 (18) TNM III (%) 112 (33) 36 (35) 10 (45) TNM IV (%) 61 (18) 14 (13) 5 (23)
P-value 0.778
*Group 1 = age under 70; †Group 2 = age 71∼80; ‡Group 3
= age over 81.
Fig. 1. Complication rate according to age (P＜0.05). This figure shows that the Group 3 had the highest complication rate.
Table 3. Cell differentiation according to age group (%)
Group 1* Group 2† Group 3‡
WD§ (%) 38 (11) 11 (11) 1 (4)
MD∥ (%) 252 (75) 80 (76) 17 (77)
PD¶ (%) 20 (6) 7 (7) 3 (14)
Others (%) 28 (8) 6 (6) 1 (5)
P-value 0.689
*Group 1 = age under 70; †Group 2 = age 71∼80; ‡Group 3
= age over 81; §WD = well differentiated; ∥MD = moderate differ- entiated; ¶PD = poorly differentiated.
명(55%)으로 총 22명이었다(Table 1). 성비는 1군과 2군에서 남자가 더 많은 비율을 차지하였으나 통계학적으로 의의가 없는 것으로 나타났다(P=0.19).
동반 질환에 대해서는 전체적으로 1군에서는 157예(46%), 2군에서는 60예(58%), 3군에서는 16예(73%)로 나이가 증가 함에 따라 동반 질환의 비율이 증가되는 것으로 나타났으 며 가장 빈번한 동반 질환인 고혈압의 경우에도 1군 106예 (31.3%), 2군 40예(38.8%), 3군 12예(54.5%)로 역시 나이가 증가함에 따라 고혈압 환자의 비율도 증가하는 것으로 나 타났다. 대장 암으로 인한 장폐색증이 동반되어 있었던 경 우는 각 군당 30예(9%), 8예(8%), 4예(18%)에서 발생하여 3 군이 1, 2군보다 많은 비율로 장 폐색 증상으로 내원하였으 나, 모두 통계학적으로 유의한 차이를 보이진 않았다.
병기에 따른 분포를 보면 1군의 경우 1기 69예(20%), 2기 96예(29%), 3기 112예(33%), 4기 61예(18%)였고, 2군의 경우 각각 19예(18%), 35예(34%), 36예(35%), 14예(13%), 3군에서 는 3예(14%), 4예(18%), 10예(45%), 5예(23%)로 나타났다 (Table 2). 세 군 모두 3기가 가장 많았으며 이 중 용종 절제 술 후 발견된 암으로 수술 후 잔존암이 없었던 경우인 1예 는 1기로 분류하였고 수술 전 방사선 치료를 시행 후 수술 을 하여 병리조직검사에서 암이 나오지 않았던 경우는 방 사선학적으로 1기로 진단되어 분류하였다.
2) 병리학적 특성(Table 3)
총 460예에서 선암이었고 인환세포암이 3예, 편평상피암 2예, 융모선종과 상피내암종이 동반된 1예 및 부분적 선암 이 7예에서 있었다. 분화도의 분포를 분석한 결과, 1군에서 고분화 선암종 38예(11%), 중분화 선암종 252예(75%), 저분 화 선암종 20예(6%)였다. 2군에서는 각각 11예(11%), 80예 (76%), 7예(7%)로 나타났고, 3군에서는 1예(4%), 17예(77%), 3예(14%)였다. 세 군 모두 중분화도 선암종이 가장 많았고 제3군에서는 저분화도 선암종이 1, 2군에 비해 통계학적으 로 유의하게 많았다.
3) 수술 후 결과
합병증은 전체 51예(11%)에서 발생하였는데 1군에서는 30명(9%), 2군에서는 16명(15%), 3군에서는 5명(23%)으로 나이가 증가함에 따라 합병증 발생 빈도가 증가하였고 이 는 통계적으로 유의하였다(P＜0.05)(Fig. 1). 폐 합병증은 1 군에서 2예(0.6%), 2군 4예(3.8%), 3군 5예(22.7%)가 있었으 며 창상 감염은 각각 11예(3.3%), 4예(3.8%), 17예(77%)로 역시 나이가 증가함에 따라 합병증도 증가하였다. 응급 수 술의 경우 전체 37명(8%)으로 1군은 22명(7%), 2군은 11명 (11%), 3군은 4명(18%)에서 시행되고 나이가 증가함에 따 라 응급수술이 차지하는 비율이 증가하였으나 통계적 의의 는 없었다(P=0.076)(Fig. 2). 술 후 합병증과 응급 수술과의 관계를 보면 정규 수술이 총 427건(92%), 응급 수술 37건 (8%)이 시행되었으며 이 중 술 후 합병증이 생긴 경우는 정 규 수술이 40건(9%), 응급 수술의 경우 11건(30%)으로 응급 수술을 시행한 경우 합병증이 많이 발생하였다(P＜0.05)
Fig. 2. Emergency operation rate according to age (P=0.079). The tendency of the proportion of emergency operation in- creased in the older group was illustrated in this figure.
There is no statistical difference between groups.
Fig. 3. Postoperative complication rate (P＜0.05). The postopera- tive complication rate of emergency operation is higher than the elective one in all studied patients.
Table 4. Type of surgery
Group 1* Group 2† Group 3‡ Total Radical operation (%) 294 (87) 91 (88) 17 (77) 402 (87) Palliative operation (%) 44 (13) 13 (12) 5 (23) 62 (13)
*Group 1 = age under 70; †Group 2 = age 71∼80; ‡Group 3
= age over 81; P＞0.05.
Table 5. Adjuvant therapy
Group 1* Group 2† Group 3‡ Total Chemotherapy (%) 273 (81) 75 (72) 12 (55) 360 (78) Radiotherapy (%) 54 (16) 10 (10) 3 (14) 67 (14) Combined (%) 51 (15) 10 (10) 3 (14) 64 (14) None (%) 62 (18) 29 (28) 10 (46) 56 (12)
*Group 1 = age under 70; †Group 2 = age 71∼80; ‡Group 3
= age over 81; P＞0.05.
Fig. 4. Survival curves according to age. This figure shows that Group 3 had the lowest 5-year survival rate.
(Fig. 3).
4) 수술방법과 보조요법
전체 464예 중 402예(87%)에서 근치적 절제술이 시행되 었으며 1군 294예(73%), 2군 91예(23%), 3군 17예(4%)였다.
각 군의 비율을 살펴보면 각각 87%, 88%, 77%로 연령에 따 른 차이는 보이지 않았다(Table 4).
보조요법으로 항암화학요법은 360명(78%)의 환자에서 시행되었고방사선 요법은 67명(14%), 항암화학요법과 방사 선요법을 함께 시행 받은 환자는 64명(14%)이었다(Table 5).
항암화학요법과 방사선요법 모두 시행 받지 않은 환자는 3군에서 10명(46%)으로 다른 군에 비해 높은 비율이었으나
통계적으로 유의하진 않았다.
5) 생존율
본 연구에서의 평균 추적 기간은 약 27개월이었고 평균 생존기간은 총 26.8개월이었고 1군은 27.8개월, 2군은 23.8 개월, 3군은 25.8개월로 연령이 증가함에 따른 생존 기간 차 이는 보이지 않았다(P=0.079). 생존율의 경우 1군은 82%, 2 군은 74.8%, 3군은 63.6%로 통계적으로 유의하게 연령이 많 은 군일수록 생존율이 낮았다(P＜0.05). 5년 생존율의 경우 1군은 73.4%, 2군은 57.5%, 3군은 50.7%로 나타나 3군이 가 장 낮았다(Fig. 4). 3군에서의 생존율을 수술방법에 따라 구 분한 결과 근치적 절제술을 시행했을 경우 평균 생존기간
Fig. 5. Survival curves according to curative resection in Group 3 (P＜0.05). Survivals in the patients undergoing curative resection were longer than palliative resection.
이 48개월, 고식적 절제술을 시행한 경우 25개월로 근치적 절제술을 시행한 경우가 생존기간이 길었다(P＜0.05)(Fig.
5). 3년 생존율의 경우 근치적 절제술을 시행한 경우 70.1%, 고식적 절제술을 시행한 경우는 40.0%로 고령의 환자에서 도 근치적 절제술 시행 시 생존율이 더 높은 것으로 나타났 다. 항암화학요법의 시행 유무에 따른 평균 생존기간은 항 암화학요법 시행 시 45개월, 시행하지 않은 경우 33개월이 었고, 3년 생존율의 경우 항암화학요법 시행 시 76.2%, 항암 화학요법 시행하지 않은 경우 46.7%로 항암화학요법을 시 행했을 때 생존 기간과 생존율 모두 높게 나타났으나 통계 적으로 유의하진 않았다.
고 찰
우리나라에서의 대장암 발생률을 보면 2003년부터 2005 년까지 34세 미만이 10만 명당 2명, 15∼64세의 경우 51.1 명, 65세 이상에서는 261.9명으로 연령이 증가함에 따라 증 가하는 추세이다. 따라서 수술이 필요한 고령 환자도 증가 하는 추세이다. 대장암 수술 후 예후에 영향을 미치는 인자 는 병기와 병리 소견 등이 있으나, 나이에 대해서는 젊은 나이의 대장암은 진행이 빠르고 병리소견이 불량하여 예후 가 좋지 않다는 주장과 고령인 경우 수술 후 합병증이 젊은 나이의 환자보다 많지만 자연 사망률을 고려 시 예후가 좋 다는 주장이 있다. 대장암 환자의 동반 질환은 대장암의 진 단과 치료, 결과, 수술 후 합병증 등과 밀접한 관계를 가지 고 있다.(12-14) 나이가 증가함에 따라 동반 질환 수가 많아 지고 또한 동반 질환 수가 많을수록 합병증 발생률이 높아
지므로 일반적으로는 고령의 환자에서 수술 후 합병증 발 생률이 높을 것으로 추측되고 있다. 본 연구에서는 나이가 증가함에 따라 동반 질환과 장폐색증이 증가하는 것으로 나타났으나 통계학적으로 의의는 없었다. 수술 후 합병증 의 발생률 역시 연령에 따른 차이를 보이지 않았는데 이는 나이라는 변수보다는 동반 질환의 유무가 합병증 발생에 더 큰 영향을 미쳤기 때문이라고 생각할 수 있다. 수술 후 사망한 환자는 총 4예로 고혈압과 뇌혈관 질환을 가지고 있었던 환자와, 만성 신부전을 가지고 있었던 환자, 울혈성 심부전과 심방 세동, 위암을 가지고 있었던 환자로 본 연구 에서는 사례 수가 적어 각 군간 통계적인 의의를 확인할 수 없었다. 응급 수술 여부에 따른 수술 결과를 비교한 기존 의 보고에 의하면 수술 후 사망률과 나이는 직접적인 관련 성이 있다고 하며(14,15) 또한 수술 후 사망률에 영향을 미 칠 수 있는 인자로 수술 전의 심혈관계 질환의 유무를 지적 하였다.(14) 응급 수술 시 장 폐쇄에 의해 전신 상태 불량과 수술 전 처치가 이루어지지 않아 생기는 수술 시간의 연장, 그리고 이로 인한 수술 후 합병증 발생이 수술 후 사망률에 영향을 미친다는 보고도 있다.(16,17)
노인의 암은 조직학적으로 분화형이 많고 대부분 증식 속도가 완만하며 전이가 적고 느린 경향이 있고 다발암 또 는 중복암의 빈도가 높은 특징이 있다.(18) 본 연구에 의하 면 전체 연령에서 중간 분화도를 보이는 선암이 대부분을 차지하였고 제3군에서도 역시 중간 분화도의 선암이 가장 많았으나 고분화도 선암이 1명(4%), 저분화도를 보이는 선 암이 3명(14%)으로 저분화도 선암이 더 많았다. 이는 고령 의 대장암 수술 결과에 영향을 미치는 하나의 요인이라고 생각된다.
다른 연구 보고에 의하면 고령 환자에서 수술 후 합병증 은 32∼37%에서 발생하는 것으로 로 보고되고 있는데,(7,9) 본 연구에서도 81세 이상의 고령 환자에서의 합병증은 23%
였고, 이는 본원에서 분석된 전체 연령의 대장암 술 후 합병 증 빈도인 11%에 비해 유의하게 높은 결과이다(Fig. 1). 이 에 대한 원인으로 고령 환자에서는 상처감염의 발생빈도가 높고, 패혈증, 섬망과 같은 전신 상태 저하와 연관된 합병증 의 발생을 생각할 수 있다.(7,19) 따라서 고령 환자의 경우 약한 조직 상태를 고려한 수술 술기 및 상처 봉합, 수술 후 환자 관리에 세심한 관심이 필요하다. 고령의 환자에서 높 은 수술 후 합병증의 또 다른 원인으로는 응급수술 여부를 생각할 수 있다. 응급 수술을 시행 시 수술 전 전신 상태가 불량하여 수술 후 결과가 정규 수술 시행 시 보다 이환율이
Fig. 6. Survival curves according to chemotherapy in Group 3 (P=
0.067). The survival rate of chemotherapy is higher than in the others.
높았다(Fig. 3). 즉 고령이라는 이유로 인한 합병증이라기 보다는 응급 수술로 인해 발생되는 합병증의 가능성이 높 으므로 고령의 환자에서 정기 검진 등을 통해 응급 수술이 시행되는 상황을 최소화할 수 있도록 방법을 강구해야 하 겠다.
80세 이상 고령 환자의 대장암 수술 후 사망률은 2∼16%
로 보고하고 있다.(7,19) 그러나 본 연구에서는 464명 중 사 망한 환자는 4명이었다. 평균 생존 기간은 26.8개월이었고 통계학적으로 의의는 없었으나 81세 이상인 3군의 생존 기 간(25.8개월)이 71세에서 80세인 2군의 생존 기간(23.8개월) 보다 더 길게 나타났다. 그러나 생존율은 3군에서 63.6%로 가장 낮게 나타났으며 이는 81세 이상의 환자에서 남은 여 생을 고려한다면 다른 군과 별다른 차이가 없는 것으로 생 각한다. 5년 생존율의 경우도 3군에서 가장 낮은 생존율을 보였는데 이는 고령일수록 완전 절제율이 낮고 병기가 높 기 때문인 것으로 추정된다(Fig. 4). 81세 이상의 환자에서 항암화학요법과 완전 절제술을 시행 시 평균 생존 기간과 3년 생존율 모두 높았다(Fig. 5, 6). 따라서 고령이라는 이유 로 수술적 치료를 망설이지 말고 적극적으로 치료를 시도 해야 할 것이다.
결 론
고령의 대장암 환자에서 수술적 치료는 환자의 생존율을 향상시키고 여생 동안 삶의 질을 유지할 수 있는 효과적인 치료 방법으로써 젊은 환자들과 비교할 때 충분히 만족스
러운 결과를 얻을 수 있으므로 고령의 환자의 치료 시 적극 적인 수술적 치료를 고려해 보아야 한다.
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