서론
근래 고령 인구의 증가에 따라 고령 환자의 외과 적 수술이 증가하는 추세이다. 그렇지만, 간이식 수 술에 있어서 고령 환자의 수술은 그리 활발하지 못 한데, 이는 간이식 수술 자체의 어려운 수술 술기, 고령 환자의 수술후 예상되는 높은 유병율 및 사망
율, 수술 전후 환자 관리의 어려움, 공여 장기의 부 족 등이 그 이유라고 생각된다. 그러나, 이미 간 이 외의 다른 장기의 이식에 있어 고령이 금기 사항이 아닌 것으로 되어 있으며1-3), 근래 여러 보고자의 결 과에 의하면 고령 환자의 간이식후 재원 기간, 합병 율, 생존율 등은 약년자와 비교하여 큰 차이가 없음 한림대학교 의과대학 외과학교실, 마취과학교실* 및 내과학교실**
김 수 태 , 김 주 섭 , 이 영 철 , 이 삼 열 , 조 마 해 , 최 현 * , 유 재 영 * * , 최 창 식 , 윤 대 원
Abstract
Orthotopic Liver Transplantation in the Oldest Patient in Korea
Department of Surgery, Anesthesiology* and Internal Medicine**, College of Medicine,
Hallym University
Soo Tae Kim, M.D., Joo Seop Kim, M.D., Young Cheol Lee, M.D., Samuel Lee, M.D., Ma Hae Cho, M.D., Hyun Choi, M.D.*, Jae Young Yoo, M.D.**, Chang Sig Choi, M.D.
and Dae Won Yoon, M.D.a
We present a case of orthotopic liver transplantation in 63 year-old female patient with liver cir- rhosis, who is the record of the oldest recipient in Korea. The donor was 20 year-old male patient with subarachnoidal hemorrhage. The operation time was 12 hours. The duration of cold ischemic time and anhepatic phase were 8 hours and 85 minutes respectively. After operation the patient resumed clear consciousness. The ventilator was weaned and removed. On the third postoperative day, reoperation was required due to hemoperitoneum. Splenectomy was performed for a tearing in the hilum. After reoperation, acute renal failure and sepsis developed. Continous arteriovenous hemofiltration was continued for 3 weeks. The patient was discharged on postoperative 59th day. The patient is doing well with normal liver function. No episode of acute rejection occurred until now. More aggressive approach has been feasible in organ transplantation for older patients by advanced knowledge of perioperative management. We conclude that age over 60 years should not be a barrier to liver trans- plantation.
Key Words; the oldest patient, liver transplantation
을 보고하고 있어 간이식에서도 고령의 나이가 간 이식의 금기가 아니라고 주장하고 있다4-8).
최근 저자들은 한국 최고령 환자인 63세 말기 간 경변 환자의 동소성 전간이식을 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 수술후 경과와 문제점 등을 보고하는 바이다.
증례 1) 수여자 (recipient)
환자는 63세 여자로서 지난 5년간 간경변의 진단 아래 본원 내과외래를 통해 내과적 치료를 받아오 고 있었다. 내원 1 주일전 의식 혼미가 나타나 응급 실을 통해 입원하였다. 이학적 검사상 심한 전신적 쇠약, 복부 팽만, 황달 등이 있었다. 내원 당시 혈색 소 5.8 g/dl, 혈소판 30,000/mm3, PT/aPTT 21.2 sec (39.7%)/ 50.6 sec이었으며, 화학검사상 GOT/GPT 30/21 IU/L, bilirubin (total/direct) 12.3/8.2 mg/dl, protein/albumin 5.2/2.4 g/dl, alkaline phosphatase 132 IU/L, LDH 598 IU/L, rGT 4 IU/L, BUN/creatinine 43.9/2.6 mg/dl, blood ammonia 111 ug/dl, Na+/K+ 129/4.3 mEq/L 등이었다. HBs Ag 양성, HBe Ag 음성이었 다. 환자는 내과적 처치로 의식은 회복되었으나 이 후에도 수차례 간성뇌병증의 증세를 보였고 복수의 조절이 곤란하였으며, 일차성 복막염, 혈변 등의 증 세를 보여 내과적 처치에 잘 반응하지 않는 말기 간 질환 환자로 판정, 전간이식대상 환자로 등록되었 다.
2) 공여자 (donor)
20세 남자로서 해병대 사병이었으며, 특이한 기왕 력은 없었다. 훈련도중 갑자기 의식이 소실되어 즉 각 인근의 군부대로 이송되었다. 발병 2일후 자발 적 호흡이 소실되었으며 뇌사가 의심되었다. 가족 들이 장기기증의사를 밝혀 발병 5일째 일반 종합병 원으로 후송되어 뇌사위원회에 의해 뇌사가 확인되 었고 다음날 간, 신장, 심장 등 다장기 적출 및 각 막, 골수의 채취가 행하여 졌다.
전원 당시의 혈액화학적 검사상 GOT/GPT 27/19 IU/L, BUN/Cr 19.0/1.6 mg/dl이었다.
HBsAg/Ab, HCV Ab, VDRL, HIV-Ab 모두 음성이 었다. 장기적출시 사용한 관류 및 보존액은 chilled lactated Ringer’s solution과 U-W solution이었으 며, 간 적출시 간조직의 동결표본은 경한 지방간 소 견을 보였다.
Fig. 1. Change of arterial pH during LTX
Fig. 2. Change of Plasma potassium during LTX
Fig. 3. Change of plasma ionized calcium during LTX
3) 수술
역 Y자형 복부 절개하여 병변이 있는 간을 적출한 후 동소성 간이식을 시행하였다. 수술 소견상 복강 내 복수가 약 3,000cc 있었고, 복막, 겸상인대, 후복 막에 심한 우회 정맥의 발달이 관찰되었다. 간은 macronodular하였고, 단단하고 위축되어 있었다.
총 수술시간은 12시간이 소요되었고, 무간기 (an- hepatic phase)는 85분이었으며, 이식편 (graft)의 냉허혈시간은 8시간이었다. 무간기동안 human hepatitis B immunoglobulin (HBIG) 10,000U을 1 시간동안 정주하였다. 문맥의 혈류가 개통된 후 소 량의 연갈색 담즙이 배출되었다. 간동맥 문합후 doppler ultrasonography로 문합부의 개통성 (patency)을 확인하였다. 수술중 농축적혈구 23단 위, 혈소판농축액 10단위, 신선동결혈장 20단위가 사용되었다. 수술중 심박출량 측정을 비롯한 관혈 적 환자 감시를 하였으며, 대량출혈에 대비하여 급 속수혈 장치 (rapid infusion system)와 cell saver 를 준비하였다. 수술중 thromboelastogram으로 응 고계의 변화를 측정하여 알맞는 성분수혈을 하였 다. 수술중 동맥혈 개스분석과 전해질을 측정하여 부족성분을 보충하였다 (Fig. 1-3).
4) 수술후 경과
수술 직후 환자는 의식을 회복하였으며 수술 다음 날 인공호흡기를 제거하였다. 수술 직후 Hg/ Hct 12.6 g/dl, 40.0%, 혈소판 76,000/mm3, PT/aPTT 19.8 sec(43%)/71.5 sec, GOT/GPT 409/178 IU/L, bilirubin (total/direct) 6.5/5.9 mg/dl, protein/albu min 4.9/3.4 g/dl, ALP 110 1U/L, LDH 1146 IU/L, rGT 12 IU/L, BUN/creatinine 32.8/0.9 mg/dl, blood ammonia 70 ug/dl, Na/K 128/4.3 mEq/L 등이었다. 담즙은 수술후 1일 동안 연갈색으로 70 cc 배출되었다. 주면역억제제로서 cyclosporine, prednisolone, azathioprine을 투여 하였고, pros- taglandin E1 40 ug/hr를 사용하였 다.
수술 3일째 갑자기 혈압이 60/40 mmHg로 떨어 지면서 무뇨상태에 빠졌고, 복부 팽만과 호흡 곤란, 배농관을 통한 혈액 배출의 급증이 관찰되었다. 복
강내 출혈이 의심되어 응급 개복술을 시행하였다.
수술 소견상 약 2,000 cc의 응고되지 않는 혈액이 복강내 있었으며, 비문부의 혈관이 파열되어 출혈 이 계속되고 있었다. 비장적출술을 시행하였으며 총 수혈량은 농축 적혈구 13 단위, 혈소판 농축액 20 단위, 신선동결혈장 14 단위이었다. 재수술 당 시 이식된 간은 정상적인 크기와 색조를 보이고 있 었다.
재수술후 무뇨상태가 계속되어 지속적 동정맥 혈 액여과술 (hemofiltration)을 시행하였다. 2차수술 7일째 고열이 발생하면서 의식이 혼미하여지고 고 혈압, 부정맥, 간헐적인 경련이 나타났다.
담즙의 배출량이 전일에 비하여 70% 정도로 다소 감소하였고 혈청 bilirubin (total/direct) 치가 10.3/9.1 mg/dl로 상승하였으나 다른 간기능검사 는 전일과 비교하여 큰변화가 없었다. 급성 거부반 응과 패혈증이 모두 의심되었으나 패혈증의 가능성 이 높다고 생각되어 일단 감염원인을 찾기 위하여 혈액, 객담, 담즙, 소변의 균배양을 다시 의뢰하였 다. 3 일전 채취한 소변의 균배양에서 Enterobacter 가 동 정 되 었 고 감 수 성 검 사 에 서 amikacin과 imipenem에 예민한 것으로 보고되어 항생제를 교 체하였다. 간헐적인 경련의 원인으로 magnesium 과 phosphorous가 각각 2.1 mEq/L와 0.5mEq/L로 심한 저하가 한가지 원인으로 보고 전해질 이상을 교정하면서 간성 뇌증에 준한 일반적 처치를 하였 다. 이상의 처치 3일후 의식이 회복되면서 담즙 배 Fig. 4. Change of serum BUN & creatinine after
LT (CAVH;continuous arterioveous hemofiltration)
출량의 증가와 간기능이 개선되었다. 수술 17일째
늑막삼출이 있어 흉관을 삽관하였다. 수술 21일째 모든 배농관과 흉관을 제거하였다. 수술 24 일째 신기능이 정상화 되어 혈액 여과를 중지하였다 (Fig. 4). 수술 29일째 T-tube를 clamp하였으며 중 환자실에서 일반병실로 옮겼다. 수술 39일째 전신 성 경련이 3차 있어 dilantin을 투여하여 소실되었 다. 수술후 59일째 양호한 건강상태에서 퇴원하였 다 (Fig. 5, 6).
이상 수술후 경과를 요약하면 중요 합병증으로서 복강내 출혈, 급성 신부전, 패혈증이 있었고, 그밖 의 합병증으로서 늑막삼출, 전신경련 등이 있었다.
수술후 전경과는 물론 퇴원후 아직까지 거부 반응 은 없으며, 1997년 8월 현재 1년째 외래 추적중이 며 건강하고 정상적인 간기능검사 소견을 보이고 있다.
고찰
오늘날 동소성 간이식은 말기 간질환의 가장 효과 적인 치료법의 하나로서 인정되고 있으나9), 1980년 초기까지 50세 이상의 연령은 간이식의 금기로 간 주되었다. 일반적인 외과적 수술에서 고령의 연령 은 수술후 합병증과 사망에 있어 가장 위험한 위험 인자 (risk factor)의 하나이며, 특히 이식술후 가장 흔하고 치명적인 합병증인 수술후 감염에 대해 고 령환자가 약년자에 비해 훨씬 취약함은 이론의 여 지가 없다. 또한 공여 장기가 항상 부족한 실정에서 이식의 기회는 가급적 기대 수명이 긴 젊은 환자에 게 주어지는 것이 바람직하다고 사료된다. 그러나,
최근 고령인구의 증가에 따라 간이식이 필요한 말
기 간질환 환자의 연령도 과거에 비해 노령화하는 추세이며, 고령환자에서 흔히 동반되는 심각한 심 혈관 질환의 치료법도 과거에 비하여 크게 발달되 었다. 또한 cyclosporin A과 같은 면역억제제의 개 발과 강력한 항생제의 개발로 이식수술후 성적이 안정되는 추세이다.
간이식 수혜자의 연령의 변화를 보면 점차 고령화 하는 추세를 보이고 있으며, Pittsburg 대학의 경우 1980년말부터 60세 이상 고연령군의 간이식수술이 10% 이상으로 증가 되었고4), 영국의 경우도 1990년 대에 들어 같은 양상을 보이고 있다6). Bromley 등 은 60세 이상 고연령군의 간이식 수술후 성적은 저 연령군과 비교하여 생존율, 합병율, 중환자실 체류 기간이 동일하였고 단지 입원기간이 연장되었다고 보고하였으며6), Emre 등도 같은 결과와 함께 거부 반응 발생도 큰 차이가 없었다고 주장하였다5). Schlitt 등은 고령환자에서 간암의 간이식술은 생존 율이 떨어지지만 양성인 간경변에서의 간이식수술 은 매우 우수한 결과를 얻었으며, 고령환자에서의 사인은 대개 패혈증이었다고 보고하였다8). 최근 간 이식외에 신장, 폐이식에서도 고령환자의 이식이 증가하고 있다1-3). Snell 등은 50세 이상과 그 이하 의 폐이식 환자의 생존율을 비교한 결과 고령환자 에서 도리어 양호한 결과를 보고하였으며, 약년자 는 거부반응, 고령자는 감염이 사망원인으로 가장 중요하였다고 하였는데 고령환자에서 약년자에 비 해 거부반응의 빈도가 적음에 주목하였다3).
국내의 경우 1988년 최초로 간이식이 성공한 이 Fig. 5. Change of serum bilirubin after LTX Fig. 6. Change of AST/ALT after LTX
래10) 1997년 4월까지 12개 병원에서 133례의 간이 식이 행하여 졌으며 수혜자의 연령이 60세 이상이 었던 경우는 본 증례가 최초인 것으로 사료된다. 본 증례는 동소성 간이식수술이 무난히 종료되었으나, 복강내 출혈에 의한 것으로 재수술이 필요하였다.
재수술 결과 복강내 출혈의 원인은 비문부 파열이 었으며 이는 수술 당시 세심한 술기로 예방이 가능 하였다. 재수술후 중요한 합병증으로서 급성 신부
전과 패혈증이 발생하였다. 패혈증의 경과 동안 심 혈관계의 불안정이 특징적으로 관찰되었는데 이는 고령환자에서 패혈증이 가장 치명적이라는 보고와 무관하지 않을 것으로 사료된다. 그러나, 수술후 전 과정을 통하여 거부 반응은 일어 나지 않았다. 세심 한 수술수기, 심혈관계 및 신장계, 감염 등에 대한 집중적인 관리로서 고령 환자에서 간이식은 좋은 결과를 얻을 것으로 보며 고령군의 간이식술은 적
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