나비형 골편을 동반한 경골 간부 골절의 골수강내 교합정을 이용한 치료
류총일・서정탁・남태욱
부산대학교 의과대학 정형외과학교실
= Abstract =
Treatment of Tibial Shaft Fracture with Butterfly Fragment using Interlocking Intramedullary Nailing
Chong-Il Yoo, M.D., Jeung-Tak Suh, M.D. and Tae-Wook Nam M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Pusan National University, Pusan, Korea
P u r p o s e : We evaluated the result of tibial fracture with butterfly fragment treated with interlocking intramedullary nailing and union of butterfly fragment.
Material and Method : The thirty tibial fractures with butterfly fragment treated with interlocking intramedullary nailing from 1994 February to 1997 January were followed up more than 12 months. They were classified by Henley’s classification based on the size of fragment and Johner and Wruhs’classification based on the comminution and accident mechanism. We evaluated the bone union of tibial fracture and butterfly fragment itself.
Results : The time for bone union was B1-14.5, B2-16.2, B3-18.8 weeks and Type 1-15.2, Type II-17.1 Type III-18.3 weeks. In proximal and distal part of butterfly fragment, the time for bone union was 8.6 and 7.2 weeks in type I, 10.5 and 9.3 weeks in type II, and 11.8 and 10.2 weeks in type III. As the displacement of fragment were classified into 0-5, 5-10, and more than
Vol.12, No.4, November, 1999
※통신저자 : Chong-Il Yoo
Pusan National University Hospital, Department of Orthopaedic Surgery 1-10, Ami-Dong, Seo-Gu, Pusan, 602-739, Korea
Tel : (051) 240-7248 Fax : (051) 247-8395
서 론
경골 골절은 장관골 골절 중 빈도가 가장 높으며 교통사고 및 산업재해 등 외상에 의해 많이 발생한 다. 경골은해부학적으로전내측⅓부위가얇은피하 조직으로 덮여있어다른장관골에비해서혈관공급 이 불충분하며, 고에너지에 의한 경골 골절은 심한 전위와 함께개방성골절, 분쇄및분절골절등의양 상으로 나타나며 지연유합, 불유합 및 골수염 등의 합병증이빈번하게발생한다. 경골골절의치료로는 비수술적 석고 고정법, 외고정법, 금속판 내고정법, 연성 또는경성 골수강내 금속정고정술이사용되고 있으며, 특히골수강내교합정방법이도입되면서골 수강내금속정을이용한수술적치료가 선호되고적 용범위가확대되고있다.
저자들은경골골절에서많이발생하는나비형골 편을동반한경골골절에서골수강내교합정으로치 료받은환자를대상으로그임상결과를 분석하고특 히나비형골편의 골유합기간을중심으로조사하여 보았다.
연구대상 및 방법
저자들은 1 9 9 4년 2월부터 1 9 9 7년 6월까지 나비형 골편을 동반한 경골골절로 골수강내 교합정으로 수 술 치료 후 1년 이상의 추시관찰이 가능했던 3 0명의 환자를대상으로하였다.
1) 연령및성별분포
연령 분포는 1 8세에서 7 0세로 평균 3 7 . 4세이며 3 0 대가가장많았고총 3 0례중남자가 17 명(57%), 여자 가 1 3명(43%) 이었다(Table 1).
2) 발생원인
교통사고 2 6례( 8 7 % )였고이중보행자사고가 1 5례 ( 5 0 % )로 가장 많았으며 그외 실족(Slip down), 직접외 상등이각각 3례, 1례였다.
3) 골절의양상및분류
골편의 크기정도에 따른 H e n l e y의 분류6 )(Figure 1) 와분쇄정도와골절원인에따른 J o h n e r와 W r u h s의분 류7 )(Figure 2)에 따라 분류하였고, 골절 부위의 해부 학적위치에따라분류하였다.
골절부위로는중간부가2 1례( 7 0 % )로가장많았고, 근위부 2례, 원위부 7례였다(Table 2). Henley의 분류6 ) 에따른 나비형골편을동반한골절형인 I, II, III형중 I형은 6례, II형은 1 2례, III형은 1 2례로 나타났으며 J o h n e r와 W r u h s의 분류7 )에 따른나비형 골편을동반 한 골절형인 B1, B2, B3형 중 B 1형은 3례, B2형은 1 2 례, B3형은 1 5례로나타났다(Table 2).
4) 골편자체와골편의전위정도에따른유합기간 나비형골편의 근위부와 원위부에 대한각각의유 합 기간에 대해 관찰하였고, Henley의 분류에 따른 I , 10mm, the time for bone union was 15.3, 15.0 weeks in type I (no case in more than 10mm), 16.4, 17.5, 18.2 weeks in type II, and 17.7, 18.4, 20.3 weeks in type III.
Conclusion : As the size and comminution of butterfly fragment increased, bony union was delayed. The union of spiral fracture in distal tibia was earlier than others, unrelated to the size of butterfly fragment. For the union of butterfly fragment, the distal part had earlier union than the proximal part. As the displacement of fragment was increased bone union was delayed.
Key Words: Tibia, Butterfly fragment, Intramedullary nailing.
Table 1. Age & Sex distribution.
Age/Sex Male Female Total
10-19 1 1
20-29 3 3 6
30-39 6 3 9
40-49 5 5
50-59 2 6 8
60- 1 1
Total 17 13 30
II, III 형 각각에서 0～5, 5～10, 10mm 이상의 골편의 전위에따라골유합기간을관찰하였다(Table 4).
5) 동반손상
총 3 0례 중 1 4례( 4 7 % )에서 동반 손상이 있었으며 두부손상, 골반골손상, 다른장관골손상이있었다.
6) 치료방법
수상 후 수술까지의 기간은 최단 1일부터 최장 2 8 일까지 평균 4 . 5일이었다. 개방성 골절에 대해서는 Type II까지는 1차 봉합 시행 후 수술을 시행하였고,
Type III 이상은본연구에서제외하였다.
결 과
추시관찰시골유합의판정은임상적 유합즉골절 부의동통이없어지고방사선사진상 골가교가이루 어진경우를기준으로하였다.
골절유형에따른골유합의시기는 H e n l e y의분류6 ) 에 따른 I형 1 5 . 2주, II형이 1 7 . 1주, III형이 1 8 . 3주이었 다. Johnen와 W r u h s의 분류7 )에 따른 B 1이 1 4 . 5주, B2 가 1 6 . 2주, B3가 1 8 . 8주이었다(Table 2).
나비형골편자체의유합에있어서경골중간부⅓ 의골절중 H e n l e y의분류에따른나비형골편의근위 부와 원위부의 골유합시기는 I형이 8 . 6주와 7 . 2주, II 형이 1 0 . 5주와 9 . 3주, III형이 1 1 . 8와 1 0 . 2주이었다 (Table 3).
나비형 골편의 전위정도에 따른 골유합기간은 H e n l e y의 분류에 따른 I형의 경우 0～5, 5～10mm 골 편의전위에따라 1 5 . 3주, 15.0주이었고, II형의경우 0
～5, 5～10, 10mm 이상의골편의 전위에따라 1 6 . 4주, Table 2.Data concerning injury, treatment and complications.
B1 B2 B3 TypeⅠ TypeⅡ TypeⅢ
No. of fractures 3 12 15 6 12 12
Average Age(yrs) 48 37 37 34 41 37
Accident Traffic
pedestrian 1 6 8 3 5 7
passenger 5 6 2 5 4
Slip down 2 1 2 1
other 1 1
Localization
proximal 1 1 1 1
middle 10 11 4 9 8
distal 3 1 3 1 3 3
Open fx. 1 7 5 3
Complication
fat embolism 1 1
superficial infection 1 2 2 1
delayed union 1 2 1 2
nonunion
Union time (wk) 14.5 16.2 18.8 15.2 17.1 18.3
Table 3. Union time(weeks) of butterfly fragment in tibial middle ⅓ fracture (21 case).
Type I Type II Type III proximal part
8.6 10.5 11.8
of fragment distal part
7.2 9.3 10.2
of fragment
1 7 . 5주, 18.2주이었고, III형의경우 0～5, 5～10, 10mm 이상의 골편의 전위에 따라 17.7, 18.4, 20.3주이었다 (Table 4).
합병증은골수염등의심부감염, 불유합등은없었 고, 표재성 감염이 3례, 지연유합이 3례가 발생하였 고, 전신적으로지방색전증이1례발생하였다.
고 찰
경골 골절은 장관골 골절 중 가장 빈도가 많은 골 절이다. 경골은 전내면이 얇은피하조직으로 덮여있 고교통사고및산업재해등에의한고에너지손상으 로 개방성 골절 및 분쇄골절로 인한 나비형 골편을 동반하는 경우가 많다. 또한, 개방성 골절 및 분쇄골 절의 동반으로 인해 치료 후에도 지연유합, 불유합, 부정유합, 단축, 각변형및감염등의합병증으로인
하여많은 문제점을 가지고있다1 , 4 , 1 0 , 1 1 , 1 3 ). 경골 골절 의치료방법에는크게비관혈적정복후석고외고정 하는방법과관혈적정복후내고정 혹은외고정하는 방법이사용되어왔다. 이중비관혈적정복후골수정 으로 내고정하는 방법이 보편화되면서 많은 저자들 에의하여좋은결과라보고되고있다.
금속정을 이용한 경골골절의 치료의 적용범위는 광범위하여그중간부 1/3 부골절에가장좋은것으 로보고되고있다1 3 ). Melis8 )등은 슬관절하 1 0 c m부터 족관절 상부5 c m까지의 골절이 금속정 고정술로 치 료하기에 적당하다고 하였으며 S e g a l1 4 ), D’A u b i g n e2 ) 등에 의하면 경골 고평부에서 7.5cm 이하에서 족관 절 5cm 상방의골절을 적응증으로하였다. 저자들의 경우골절부위가경골고평부 8 . 0 c m이하, 족관절5 c m 상방사이에위치했을때를적응증으로하였다.
경골골절중에서특히나비형골편을동반한골절 의분류는정확히따로없지만 Winquist et al1 5 )의장관
Fig 2.Classification of tibial shaft fractures according to butterfly fragment and etiology (by Johner and Bruhs’classification).
Fig 1.Classification of tibial shaft fractures according to size of butterfly fragment (by Henley’s classification).
Table 4. Union time(weeks) of tibial shaft fracture by displacement of fragment.
Displacement(mm) Type I(6) Type II(12) Type III(12)
0～5 15.3(4) 16.4(6) 17.7(7)
5～10 15.0(2) 17.5(4) 18.4(3)
10～ 18.2(2) 20.3(2)
15.2 17.1 18.3
골 간부 골절의 분류에 기초한 H e n l e y6 )의 경골 간부 분쇄정도에 따른분류에서나비형골편의크기에따 라 Type Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ에 따라서 분류하였다. TypeⅠ은 경 골간부직경의 25% 이하의작은나비형골절편의크 기에따라경우, TypeⅡ는 5 0 %까지, TypeⅢ는 50% 이 상이면서 상하의 경골이 골절선에서 피질골의 접촉 이있는경우이다.
J o h n e s와 W r u h s7 )의 분쇄정도와 골절원인에 따른 경골골절의 9가지 분류 중에서 나비형 골편을 동반 한 B1, B2, B3 에 따라서 분류하였다. 회전력( t o r s i o n ) 과굴곡력에의한골절중에서나비형골편을동반한 경우를 B1, 굴곡력(bending force)과압박력에 의한골 절중에 나비형 골편이 하나인 경우를 B2, 여러 개인 경우를B 3라고하였다.
각 골절 양상에 따라 보면 평균 연령이 T y p eⅠ,Ⅱ,
Ⅲ의 경우 큰 차이는 없으나, B1,B2,B3 경우 B 1에서 B2, B3에 비해 고령(평균 4 8세)으로 나타났다. 골절 원인별로는 B 1의 경우 고령에서 실족(Slip down)의 경우가많고나선상 골절을야기하여골절편이상대 적으로 큰 것으로 나타났다. B1의 한 예에서도 건널 목에서보행자교통사고로작은외력에의한손상으 로 보인다. 이는 J o h n e r와 W r u h s의 골절원인에서 B 1
의경우스키로인한손상이대부분인데저자들의경 우고령에서실족이많은것으로보여그손상기전이 유사한것으로사료된다.
동반손상의경우에도 B 1의경우동반손상이없었 고 외력의 힘이 커지는 B 2 , B 3의 경우에서 증가되고 나비형골편의크기가커지는 Type Ⅱ,Ⅲ에서도동반 손상이 증가되는 것으로 보인다. 골절부위는 B 1의 경우 모두가 원위부에 국한되고 B2,B3 경우는 중간 부가압도적으로많아서교통 사고시직접적인외력 이경골의중간부위에가해져발생한 것으로사료된 다.
개방성 골절의 경우에서는 B1, TypeⅠ경우에서는 없었고, 손상 외력이 커지는 B 3의 경우에서 대부분 을 차지하였다. 개방성 골절에서 R u s s e l등1 2 )은 지연 봉합(delayed closure)을 하는 것이 1차 봉합( p r i m a r y c l o s u r e )하는 경우보다 감염 및 불유합이 감소된다고 보고하고 있으나, 본 례에서는 개방성 경골 골절 중 G u s t i l o와 Anderson 분류상5 )T y p eⅡ까지는1차봉합을 시행하였고, TypeⅢb이상에서는 지연봉합을 시행하 였다.
저자들은다양한형태의골절의고정과회전변형 의 방지를 위해 골수강내 교합정을 이용하여 B1 이
Fig 3.A 34-year-old male fractured the middle 1/3 of tibia due to pedistrian traffic accident and the type of fracture was type Ⅲ, B2. A. Initial B. Postoperation C. Postoperation 13 Months
A B C
1 4 . 5주 B2 가 1 6 . 2주 B3 가 18.8 주이었고 Type Ⅰ이 1 5 . 2주, Type Ⅱ가 17.1 주, Type Ⅲ가 1 8 . 3주이었다.
N i c o l l1 0 )은골절의예후에영향을미치는인자로골절 시의 연부조직의 상태, 골절의 유형 그리고 손상 기 전등을들었으며이러한인자에따라수술방법이선 택되어야한다고 하였으며결국골유합의측면에기 계적안정성과함께연부조직과골의혈류공급을보 장해주는생물학적인 이점을만족시킬수 있는방법 이중요하다고되어있다. 이는골절치유는고에너지 손상보다 저에너지 손상에서, 개방성골절보다 폐쇄 성골절에서빠른시기에이루어짐을볼수있었는데 이는이미밝혀진대로연부조직과골막의손상정도, 분쇄정도가예후에중요한인자임을시사한다.
경골중간⅓부위에서 나비형골편자체의 유합에 있어서, 골편 자체는근위부에서보다원위부에서먼 저 골유합 소견을 보였으며, 이는 나비형 골편이 발 생시 골편의 근위부가 원위부보다 전위정도가 심한 것에기인한것으로생각된다(Table 3).
골편의 전위정도에따른골절의유합 기간은골편 이커지는 Type II, III 에서는 전위정도가증가할수록 골유합 기간이 증가하였고, Type I의 경우 전위정도 가 골유합 기간에 별다른 영향을 못 미치는 것으로
보였다(Table 4).
합병증으로 B3, TypeⅢ의 1례에서 지방 색전증이 발생하였고, 불유합 경우는 없지만 지연유합이 B 2 , T y p eⅡ경우에서1례, B3, Type III 경우에서 2례로 B 1 , T y p eⅠ의 경우에서 나타나지 않았다. 지연유합의 경 우골이식 2례, 역동화 ( D y n a m i z a t i o n ) 1례로 최종적인 골유합을얻었다. Merianos9 )등은연성골수정으로치 료시 굴곡 변형이 가장 흔한 합병증이라 하였고, D o n a l d와 S e l i g s o n등3 )은 K u n t s c h e r정과같은경성골수 정 치료시 굴곡변형과 회전 변형은 거의 없다고 했 다. 저자들의경우도모두골수강내교합정사용으로 굴곡및회전변형은없었다 .
결 론
저자들은 1 9 9 4년 2월부터 1 9 9 7년 6월까지 골수강 내교합정을 이용하여 치료한나비형골편을동반한 경골 골절 환자 3 0례에서 나비형 골편의 크기, 분쇄 정도, 골절의원인에따라분류하였고경골골절과나 비형골편의유합과정을분석하여다음과같은결과 를얻었다.
Fig 4. A 52-year-old female fractured the distal 1/3 of tibia due to slip down and the type of fracture was type Ⅱ, B1. A. Initia B. Postoperation C. Postoperation 13 Months
A B C
1) 나비형 골편을동반한경골골절의원인은대부 분이 교통사고( 8 7 % )로 발생하며, 특히 보 행자 사고 ( 5 0 % )가 높은 비율을 차지한다. 실족이 원인인 경우 나선상 골절에 의해 큰 골 절편을 발생하며 다른 골 절형에비해고령에서발생한다.
2) 나비형 골편의 크기나 분쇄정도가 증가할수록 개방성골절의빈도가증가하며, 대부분의나비형골 편은 경골의 중간 1 / 3부위( 9 0 % )에서 발생하였고, 실 족에의해발생하는나선상의나비형골편 ( B 1 )은원 위 1 / 3부위에서주로발생하였다.
3) 나비형 골편의 크기나 분쇄정도가 증가할수록 골유합기간이길어지고, 나선상의나비형골편을동 반한경우골편의 크기와는관계없이빨리유합되는 것으로나타났다.
4) 나비형 골편의 유합에서는 먼저 골편의 원위부 에서골유합이일어났고, 골편의전위정도가증가하 면골절의유합기간도길어졌다.
R E F E R E N C E S
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