책임저자：이병철, 서울시 영등포구 영등포동 94-200
150-719, 한강성심병원 정신과 Tel: 02-2639-5460, Fax: 02-2677-9095 E-mail: woldyfig@me.com
본 연구는 보건복지가족부 보건의료연구개발사업의 지원에 의하 여 이루어진 것임(A084589).
입원한 급성 화상 환자에서 생기는 우울증의 경로분석
박라헬ㆍ이병철1ㆍ임해준2ㆍ조용석2ㆍ김도헌2ㆍ허 준2ㆍ전 욱2ㆍ김종현2ㆍ서정훈3ㆍ연병길ㆍ한창환ㆍ류성곤
한림대학교 의과대학 강동성심병원 정신과학교실, 한강성심병원 1정신과학교실, 2외과학교실, 3재활의학교실
Pathways Analysis for Depression in Hospitalized Acute Burn Patients
Ra Hel Park, M.D., Boung Chul Lee, M.D.1, Hae Jun Lim, M.D.2, Yong Suk Cho, M.D.2, Do Hern Kim, M.D.2, Jun Hur, M.D.2, Wook Chun, M.D.2, Jong Hyun Kim, M.D.2, Cheong Hoon Seo, M.D.3, Byeong Kil Yeon, M.D., Chang Hwan Han, M.D. and Seong Gon Ryu, M.D.
Department of Psychiatry, Kang Dong Sacred Heart Hospital, Departments of 1Psychiatry, 2General Surgery and 3Rehabilitation, Hangang Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, Seoul, Korea
Purpose: The goal of this study was to develop a model of risk factors for depression in hospitalized burned patients.
Methods: Seventy-seven patients over 20 tears of age who were admitted to the Hangang Sacred Heart Hospital for burn injury, completed Structured Interview Post-traumatic stress disorder (PTSD), Beck Depression Inventory (BDI), Visual Analogue Scale (VAS) for pain and itching after 1 month from burn. A path analytic strategy was used to develop a model of risk factors for depression in burned patients.
Results: Two pathways to depression were developed. 1) From sleep disturbance and then to depression 2) from burn pain to PTSD and then to depression. It was revealed that sleep disturbance and PTSD had a direct effect on depres- sion, pain had both direct and indirect effect on depression.
Conclusion: Sleep disturbance and PTSD are associated with depression in burned patients. The identification of two developmental pathways suggests the importance of estab- lishing preventive interventions for depression. (Journal of Korean Burn Society 2010;13:40-44)
Key Words: Burn, Depression, PTSD, Pathway analysis
서 론
화상 환자 치료의 발달로 화상 환자의 생존율이 증가함 에 따라1) 화상 이후에 생기는 신체적, 정신적 문제에 대한 관심이 높아졌다. 화상은 사고자체와 치료 과정 모두 환자 에게 많은 신체적 고통을 주며 오랜 치료기간 동안 죽음에 대한 불안, 분노 그리고 외로움을 생기게 하기 때문에2,3) 화 상 이후 생길 수 있는 정신과적 문제와 원인에 대해 많은 연구가 있었다.
화상 후 심리반응에 대해서 시기적으로 나누었는데 2∼4 주까지는 생리적 위급시기(stage of physiologic emer- gency)로 생존에 대한 공포, 불안이 주된 문제라면 이후 4 주간은 심리적 위급시기(stage of psychologic emergency) 로 외모의 변화, 달라진 신체능력 등으로 생활의 질적인 면 에 대한 불안이 생긴다. 그 이후 퇴원 전까지의 기간은 사회 적 위급시기(stage of social emergency)로 화상으로 인한 현실적 한계를 직면하고 받아들이게 되는 시기이다. 이때, 심리적 위급시기와 사회적 위급시기가 잘 해결되지 않을 때 우울증과 다른 신경증들이 발생할 수 있게 된다고 한다4,5). 이전 해외 연구들에서 화상 후 depression이 화상 size, trait anxiety, well-being과 연관되어 발생된다고도 하며6) 다른 연구에서는 size, age, hospitalization day와는 상관이 없으며 gender (여＞남)가 더 중요한 risk factor라고 나왔으 며 이때 흥미로운 사실은 injury 부위가 단독으로는 depres- sion과 연관성이 없지만 부위가 head, neck일 경우 여자환자 에서 더 높은 비율로 depression이 생길 수 있다는 것이다7). 그러나 국내에서는 아직까지 화상 후 depression의 경로, risk factor 연구가 아직 미흡한 상황이며 본 연구에서는 국 내 화상입원환자를 대상으로 하여 sleep disturbance와 PTSD를 중심으로 risk factor를 탐색해보려고 한다.
화상환자들 중 50∼73%8,9)가 sleep disturbance를 겪게 되는데 polysomnography를 이용한 연구에 따르면 stage 3, 4와 REM (deep sleep)는 줄어들고 stage 1, 2 (light sleep)는 증가된다고 하며10) 이는 hypermetabolism, circadian dys- regulation, pain11,12) 그리고 환경적 요인들13) 때문에 생긴
Table 1. Correlations among Itching, Pain, Age, Sleep, PTSD, Depression Variables for 77 Hospitalized Burn Patients
Itching Pain Age Sleep PTSD Depression
Itching 1
Pain .120 1
Age −.307* .340* 1
Sleep −.043 −.056 −.150 1
PTSD .043 .298* .198 .205 1
Depression .071 .353* .165 .268† .815† 1
*p＜0.01, †p＜0.05 다고 한다.
외상 후 스트레스 증후군(PTSD)은 어느 누구나 외상으로 작용할 수 있는 강도의 정서적 스트레스를 경험한 후 외상 을 재경험 하거나 회피하려 하거나 무감각으로 반응하며 지속적인 과각성 상태 등을 보이며 우울, 불안 및 인지기능 의 어려움을 보이는 장애로14) 한 국내 연구에 의하면 1999 년 화상입원치료를 받고 있는 140명 중 54명(38%)에서 보 일 정도로14) 높은 유병률을 나타내어 그 원인에 대한 연구 가 많이 이루어졌다. 최근 소아화상환자의 경로분석을 통 하여 단순히 변수들의 빈도만을 비교한 것이 아니라 변수 들간의 상호 연관성을 조사하여 원인을 찾는 연구들이 있 었고 이를 통해 age와 pain의 정도, 화상 size와 연관된 sep- aration anxiety와 화상 size와 연관된 dissociation이 서로 독립적으로 PTSD를 일으킨다는 것을 밝혀냈다15). 또, 이와 비슷하게 소아의 burn pain이 강력하게 부모의 stress 증상 을 유발하고 이는 다시 소아의 acute stress symptom을 유 발하며 이와는 독립적으로 화상 size와 연관된 소아의 심박 동의 증가도 acute stress symptom을 일으킨다는 것을 밝 혀낸 연구도 있었다16).
본 연구에서도 이와 비슷하게 경로분석을 통하여 급성 화 상환자의 sleep disturbance와 PTSD 증상이 어떤 요인들의 영 향을 받으면서 depression을 일으키는지 알아보려고 한다.
대상 및 방법
1. 대상
본 연구를 위하여 한강성심병원 화상센터에 화상으로 입 원한 환자들을 대상으로 연구목적과 의의를 설명하고 동의 와 협조를 얻어 설문조사를 하였다. 2008년 9∼11월 동안 사고를 입고 입원한지 1∼2개월 정도가 되며 설문지를 작 성할 만큼 의식이 회복되고 의사소통이 가능한 일반병실 환자 77명을 대상으로 하였다. 참가자들의 평균 연령은 43 세(SD=11.80)이며 남자 환자가 63명, 여자환자가 14명이었 다. Total Body Surface Area (TBSA) 중 화상의 범위는 17.87% (range=1∼66%)이었으며 화상의 원인으로는 화염
(42.5%), 끓는 용액(16.5%), 폭발(18.1%), 화학약품(6.5%), 감 전(9%), 기타(7.4%)였다.
2. 도구
본 연구에서 사용한 척도들은 다음과 같다.
PTSD 구조화 면담(Structured Interview for PTSD)17), 우 울증을 평가하기 위한 한국판 BDI18)를 이용하였고 pain과 itching은 VAS를 이용하여 환자에게 표시하도록 하였다.
수면은 사고 전후 수면시간의 차이를 환자보고를 통하여 이용하였다.
3. 통계분석
연구에 참여한 77명의 환자에 대한 기초 인구학적 자료 와 사고 이전 습관들에 대해 기술적 통계분석을 실시하였 고 이후 연구 가설을 검증하고 변수들간의 상호 연관성을 알아보기 위하여 Amos 16.0을 이용하여 상관분석, 경로분 석을 통한 모형검증 및 경로계수를 이용한 공변량 분해를 수행하였다. 우선 종속변수로서 depression을 세웠고 그 다 음 다른 변수들 중 depression에 대한 높은 설명력을 가지 고 있는 변수들의 조합을 선택하였다. 결과적으로 PTSD와 sleep disturbance에 의해 depression이 설명되는 부분이 69% (R2=0.692)였다. 일단 PTSD와 sleep disturbance가 선 택되자 다른 선행 변수들(age, pain, itching)도 이 두 변수 들을 중간단계로 만들 수 있게끔 정해졌다.
연구의 전체적 구조모형(overall model)을 검증하기 위 하여 최대우도법(maximum likelihood method)에 의한 분 석을 실시하였고 적합도가 χ2=.398, d.f.=3, p=0.941, GFI=
0.998, AGFI=0.988, RMSEA=0.000, NFI=0.997, CFI=0.999, IFI=0.999로 나타나 모든 적합도 값이 권고수준을 상회하는 최적모형이 도출되었다.
결 과 1. 경로분석 결과
Table 1은 가설검증을 위한 선행 단계로 각 측정 변수들
Table 2. Analysis on Covariance Structures
Pathway Total effect Direct Indirect
Itching → Sleep −.117 −.117 −
Itching → Depression −.014 − −.014
Pain → Sleep .024 .024 −
Pain → PTSD .260† .260† −
Pain → Depression .335† .137† .198†
Age → Sleep −.194 −.194 −
Age → PTSD .110 .110 −
Age → Depression .058 − .058
Sleep → Depression .122 .122* −
PTSD → Depression .749‡ .749‡ −
*p＜.10, †p＜.05, ‡p＜.01
Fig. 1. Path analytic model for the development of depression in hospitalized burn patients.
간 상관관계 분석을 실시한 것이다.
Fig. 1은 변수들간의 표준화 회귀계수(β)를 나타낸 경로 분석 모델로서 변수간의 상대적 영향력, 즉 관계를 나타내 며 sleep (β=0.12)과 PTSD (β=0.75)에서 depression으로 향하는 두 개의 경로를 볼 수 있다.
먼저, Itching은 Sleep에 영향을 미치지 못하며(β=−0.12, t-값=.987, p＞.10), Pain은 Sleep에는 영향을 미치지 못하나 (β=0.02, t-값=.191, p＞.10) PTSD (β=0.26, t-값=2.234, p＜
.05)와 Depression (β=0.14, t-값=2.023, p＜.05)에는 통계적 으로 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 한편, Age는 Sleep (β=−0.19, t-값=−1.500, p＞.10)과 PTSD (β=0.11, t-값=.941, p＞.10)에 유의한 영향을 미치지 않는 것으로 나 타났다. 그러나 Sleep은 Depression에 영향을 미치며(β=
0.12, t-값=1.847, p＜.10) PTSD도 Depression에 영향을 미 친다(β=0.75, t-값=10.823, p＜.01).
2. 인과 효과
Table 2은 Itching, Pain, Age가 Depression에 미치는 인 과효과(직접효과＋간접효과)를 분석한 것으로 Pain만이 Depression에 통계적으로 유의한 간접효과를 미치는 것으 로 나타났으며(=.198, p＜.05) 이는 직접효과(=.137) 보다 큰
것으로 나타났다.
고 찰
이 연구에서는 화상 이후 depression이 생길 수 있는 risk factor들을 좀 더 인과적으로 보려고 하였고 두 개의 path- way가 확인되었다. 우선 sleep pathway에서 sleep의 감소 가 post- burn depression과 연관이 있다는 것을 확인할 수 있었다. 이는 화상환자의 sleep과 depression이 연관성이 있다고 하는 다른 연구7-9) 결과와도 일치한다. 다만 예상했 던 것과 달리 itching, age 그리고 심지어 pain까지도 모두 sleep의 선행 요인으로 하기에는 낮은 연관성을 가지는 것 으로 나왔고 이는 화상환자의 sleep과 pain의 상호연관성 이 있다고 한 다른 연구들10,19,20)과는 상반되는 부분이다. 이 는 본 연구의 대상이었던 환자들의 설문시점이 선행 연구 들보다 빠르기 때문에 pain 이외에도 사고 자체에 대한 충 격과 화상에 대한 intensive treatment 등이 수면시간의 감 소에 많이 영향을 끼쳤을 것이라고 사료되어진다. 이 밖에 도 병실환경, 통증 외 다른 화상의 내과적 부작용도 영향을 끼쳤을 것이고 무엇보다도 심한 통증으로 불면을 호소하는 환자들은 설문 시점에서 이미 진통제와 수면제를 사용하고 있었고 이를 연구 목적으로 통제하는 것은 윤리적으로 어 려운 문제이기 때문에 이 같은 차이가 생긴 것으로 보인다.
이 같은 수면 시간이 줄어드는 것은 anxiety와 연관이 있다 고 하는데21) 화상환자의 수면시간의 감소가 이전까지 해 오 던 생활습관의 변화로 인식되어 앞으로의 삶에 대한 불안 감과 사고에 대한 절망감으로 이어져 이것이 우울증으로 연결되는 것으로 생각된다. 그러므로 화상환자들에게 적절 한 수면제 처방 및 수면위생 관리를 통해 sleep disturbance 를 감소시키는 것은 화상 후 우울증을 예방하는데 도움이 될 것으로 예상된다.
PTSD pathway에서도 화상 이후 PTSD 증상들이 직접적 으로 depression과 연관되는 것을 볼 수 있으며 이는 sleep (β=0.12)이 depression에 가지는 영향력과 비교했을 때 보
다도 더 크다(β=0.75). 이제까지 화상환자에게서 나타나는 PTSD나 depression의 유병률이나 원인을 알아보는 연구들 은 있었으나 화상환자의 두 질환 사이의 인과관계에 대해 서 알아본 연구는 드물기 때문에 이 결과는 주의할 만 하다.
PTSD가 화상사고 이후 극심한 스트레스에 대한 반응으로 시상-뇌하수체-부신피질축에 관련된 코르티코이드와 노르 에피네프린의 과활성화로 전전두엽, 편도, 해마, 자율신경 계의 이상이 생기면서22) 과각성과 인지기능의 장애를 보인 다면 우울증은 화상 사고 이후 2∼4주 지나면서 상흔과 구 축, 감각상실 등을 보며 신체변화와 주체성의 상실을 인식 하고 사고자체에 대한 분노와 죄책감, 가족간의 갈등, 미래 에 대한 불안 등이 적절하게 처리되지 못하면서 생기는 과 정이라고 볼 수 있다2). PTSD는 또한 pain에서 시작하여 depression으로 이르는 pathway에서 mediator로도 작용한 다. 이 pathway에서 보면 Pain은 depression과 PTSD에 모 두 직접적인 영향을 주고 이는 이전 연구들과23-25) 일치하는 결과이며 본 연구에서는 더 나아가 depression에 대해 간접 효과까지 가진다는 걸 보여준다. 이때 간접효과는(=.198, p
＜.05) 직접효과(=.137) 보다 크기 때문에 임상에서 화상환 자가 pain이 있을 때 PTSD에 대해 미리 적절하게 예방하거 나 초기에 해결한다면 우울증이 더 심하게 생기는 것을 막 을 수 있을 것이다.
본 연구의 한계로는 첫째, 표본수가 적고 전향적 연구가 아니라 단시적 연구이기 때문에 평가의 제한이 있다는 것 이다. 둘째, 진통제, 수면제 등 환자들이 치료 중 복용하고 있는 약물의 효과를 배제하지 못하였다. 셋째, 증상의 평가 를 환자들의 자가보고 설문형식으로 했기 때문에 아직 산 재 같은 보상문제가 끝나지 않은 환자들의 증상 과장을 배 제하지 못하였다.
결 론
본 연구에서는 화상환자의 depression에 영향을 줄 수 있 는 여러 변수들의 인과적 관계와 영향력의 크기를 보려고 하였다. 연구 결과 pain, sleep, PTSD 증상이 영향을 미치는 것으로 나타났으며 따라서 화상 이후 환자들이 호소하는 상기 증상에 대한 신속한 개입과 치료를 통해 우울증의 발 생을 예방할 수 있을 것으로 보인다.
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