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－전신마취와 Rose 자세가 하비갑개 크기의 변화에 미치는 영향에 대한 연구
가톨릭대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
이 주 형
Effects of the General Anesthesia and the Rose Position on the Change of the Inferior Turbinate Size
Joo-Hyung Lee, MD
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
ABSTRACT
Background and Objectives：Enlargement of the inferior turbinates can be caused by allergic rhinitis, vasomotor rhinitis,
or emotional responses. However, the effects of general anesthesia and the Rose position on the enlargement of the turbinates are unknown. The aim of this study is to evaluate the effects of general anesthesia and the Rose position on the size of the inferior turbinates and nasal passage. Materials and Methods：Fifty patients undergoing tonsillectomy with or without adenoidectomy or snoring surgery without nasal pathology from February, 2007 to July, 2007 at a university hospital were included in the study. The size of the inferior turbinates was measured under the following conditions：1) pre-anesthesia in the supine position；2) post-anesthesia in the supine position；3) post- anesthesia, lying in the Rose position, and 4) at the end of the operation 30 to 50 minutes after anesthesia, with endoscopic nasal photographs. Using an acoustic rhinometry, the minimal cross-sectional area of the nasal cavity was, during conditions one and four, listed above, simultaneously. Results：
The size of the inferior turbinates was increased statistically in condition three, post-anesthesia, lying in the Rose position, and condition four, at the end of surgery 30 to 50 minutes after anesthesia, compared to condition one, pre-anesthesia lying in the supine position. In addition, the minimal cross-sectional area of the nasal cavity was decreased in condition one compared to condition four. Conclusion：The size of the inferior turbinates was influenced by general anesthesia and the Rose position, presumably due to engorgement of the venous sinuses and/or mucosal edema.
KEY WORDS
：Turbinte enlargement·general anesthesia·Rose position·Posture.
서 론
주로 소아에서 장기간의 구호흡을 주소로 내원하는 경우 이비인후과 의사는 아데노이드 비후나 만성 비후성 비염을 먼저 의심하게 된다. 이학적 검사 및 방사선 검사 등을 통 하여 아데노이드 비후가 확인되면 아데노이드 절제술을 계 획하고, 비후성 비염이 확인되면 점막하 소작술 등의 하비 갑개의 수술을 계획하게 된다. 또한 두 가지가 같이 있는 경우는 보통 두 가지 수술을 같이 시행하게 된다.
수술은 통상적으로 전신마취 상태에서 Rose 자세 하에 시 행되게 되는데 아데노이드 절제술 만을 시행할 경우에도 흔 히 비강을 통해 비인강 내에 고인 혈액을 제거하기 위하여 비경을 이용하여 비강 내를 관찰하게 된다. 이때 하비갑개 의 크기가 수술전 외래에서 평가하였을 때보다 상당히 커 져 있는 것을 관찰하게 되는 경우가 흔히 있다. 이로 인해 술자는 초진시의 하비갑개 소견이 잘못되었거나, 초진과 수술시점이 상당히 떨어져 있는 경우 그 사이에 하비갑개의 비후가 발생했을 가능성에 대해서도 의심을 하게 되어 하 비갑개에 대한 수술을 동시에 시행해주어야 할 지를 고민하 게 되는 경우가 생긴다. 자세변화가 비강의 통기도에 미치 는 영향에 대한 여러 연구가 있었으나,1-5) 전신마취와 Rose 자세의 하비갑개의 비대에 미치는 영향에 대한 연구는 수 논문접수일：2008년 9월 25일 / 심사완료일：2008년 12월 17일
교신저자：이주형, 301-723 대전광역시 중구 대흥2동 520-2 가톨릭대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
전화：(042) 220-9879·전송：(042) 221-9580 E-mail：[email protected]
술적 치료를 주로 하게 되는 이비인후과 의사의 측면에서 고 려해야 될 부분이지만 아직 문헌보고는 없는 실정이다. 또 한 지금까지의 비강통기도에 대항 자세변화의 영향에 대한 연구도 대부분 음향비강통기도 검사와 같은 것을 이용하여 비강의 직접적인 시각화된 측정이 아니었다.
본 논문의 목적은 하비갑개의 이상이 없는 정상인에서 전 신마취하 Rose자세로 하게 되는 아데노이드절제술 또는 편 도절제술과 같은 이비인후과 수술 시에 하비갑개의 크기의 변화가 실제로 발생하는지를 비내시경을 통한 실제 하비갑 개의 크기의 측정과 비강통기도검사로써 알아보고 하비갑 개 크기에 대한 전신마취와 Rose 자세의 영향을 알아 보고 자 하였다.
재료 및 방법
2007년 2월에서 7월까지 대학병원에서 수술전 이학적 소 견에서 하비갑개 비후가 없고 부비동염, 비중격만곡 등의 비강내 병변이 없는 정상적인 비강 소견을 가진 환자로 Rose 자세하 전신마취를 시행하는 수술인 아데노이드절제술, 편 도절제술, 구개수구개인두성형술을 받은 50명의 환자를 대 상으로 하였다.
하비갑개의 크기는 1) 마취 전으로 수술대 위에 앙와위 (Supine position) 상태로 누운 지 10분 후에, 2) 전신마취 후 계속 앙와위 상태로 두고 10분 후에, 3) 전신 마취가 되어 있는 상태에서 앙와위에서 Rose자세로 자세를 바꾸고 나 서 10분 후에, 그리고 4) 수술이 끝난 시점인 수술 시작한 지 30분에서 50분 사이(전신마취를 하고 나서는 50~70분 후) 에 각각 측정하였다.
측정 방법은 안검성형술에 사용되는 자(caliper)를 이용하 여, 자의 길이를 3 mm에 맞춘 후 하비갑개 표면에 접촉되 도록 위치시킨 후 비내시경으로 사진을 찍어 사진에서 비 전정의 피부상피가 점막으로 이행되는 하비갑개의 융기가 시작되는 부분에서 수평 방향으로 내측으로 하비갑개의 크 기가 가장 커진 부분까지를 연결한 선분의 길이를 측정하 고, 이미 실제 길이를 알고 있는 자의 사진내에서 길이를
각각 측정하여 이 두 수치의 비를 구하여 실제 하비갑개의 크기를 계산하였다(Fig. 1).
예를 들면 사진 상에서 하비갑개의 크기를 나타낸 선분 의 길이가 10 mm이고, 사진 상에서 측정된 자의 길이가 5 mm라면 실제 하비갑개의 길이(X)는 다음 비례식으로 구할 수 있었다.
10 mm：5 mm=X：3 mm
또한 수술전 환자가 수술대 위에 누운 지 10분 후 마취 전 앙와위 상태에서, 수술이 끝난 후 각각 하비갑개의 비 내시경 사진 촬영과 동시에 음향비강통기도 검사를 시행하 여 비강 최소단면적을 구하였다.
전신마취는 정맥마취제인 Propofol(kg당 2.5 mg을 정맥 주사), 마약성 진통제인 Remifentanyl(kg당 1 μg을 정맥주 사), 근이완제인 Rocuronium bromide(kg당 0.6 mg을 정 맥주사)으로 마취 유도한 후, 주마취제로 2% Sevoflurane 과 N20를 2L O2와 혼합하여 시행하였다. 또한 수술이 끝날 때 근이완제로부터의 회복을 위해 항콜린에스테라아제인 Pyridostigmine와 항콜린성제제인 Glycopyrrolate를 혼합하 여 투여하였다.
통계는 paired t test를 이용하였고, p value는 0.05로 하 였다. 본 연구의 목적과 방법에 대해 환자와 보호자에게 설 명하였고 서면동의서를 받았다.
결 과
대상 환자 군은 남자는 28명, 여자는 22명이었고, 좌우 각 각 50 쪽씩 100쪽의 하비갑개에 대해 비내시경 사진 촬영 하여 하비갑개의 크기를 계산하였다. 대상 환자군의 나이 는 5세에서 58세의 범위였고 평균 21.9세였다(Table 1).
비내시경 사진으로 비교한 하비갑개의 크기는 마취 전 수 술대 위에 앙와위 상태로 누운 지 10분 후의 측정치와 전 신마취 후 계속 앙와위 상태로 두고 10분 후의 측정치와는 통계적으로 유의한 차이는 없었으나, 전신 마취가 되어 있 는 상태에서 앙와위에서 Rose자세로 자세를 바꾸고 나서 10분 후의 측정치와 수술이 끝난 시점인 수술 시작한 지
Fig. 1. Representative endoscopic find- ings of left inferior turbinates. They were measured (A) at pre-general anes- thesia supine position state (B) at 10 minutes after Rose position state under general anesthesia (C) at the end of operation 50 minutes after general an- esthesia under Rose position.
A B C
30분에서 50분 사이의 측정치에서 각각 통계적으로 유의 한 증가를 보였다(p<0.05)(Fig. 1, 2).
또한 음향비강통기도 검사에서도 마취 전 수술대 위에 앙와위 상태로 누운 지 10분 후에 측정한 비강 최소단면적 을 수술이 끝난 시점인 전신마취 후 30분에서 50분 사이에 측정한 비강 최소단면적과 비교하였을 때 통계적으로 유의 한 감소를 보였다(p<0.05)(Fig. 3).
고 찰
비갑개는 비측벽으로부터 돌출된 3개 내지 4개의 융기를
말하며, 주로 하비갑개와 중비갑개의 전방부가 비호흡시의 기류의 흐름에 영향을 끼친다.6) 흡입시 내비밸브 구역에서 상기도 저항의 약 2/3 정도가 하비갑개의 전방부에 의해 발 생하며,7) 3 개의 비갑개 중 하비갑개가 가장 비대되기 쉬 우며, 이러한 하비갑개의 비대는 직접적으로 비저항을 높이 게 되고, 비폐색 증상의 발생에도 큰 영향을 미친다.6)
비갑개의 비대는 선천적이거나 알레르기성 비염, 혈관운 동성 비염, 약물성 비염, 약물 복용, 먼지, 흡연, 갑상선 기 능 항진증, 임신, 감정변화, 성적자극 등에 의해 발생하는 것으로 알려져 있다.8-10) 하비갑개의 점막층은 흔히 하비갑 개의 비대(enlargement)에 관계되고,11) 특히 울혈에 의한 정 맥동(venous sinuses)의 확장이 주된 기전으로 알려져 있다.12) Sauders13)는 하비갑개의 비대를 유발하는 3가지 경로에 대 해 기술하였는데 점막울혈(mucosal engorgement)외에 하 비갑개 뼈의 부적절한 확장과 하비갑개 점막의 과도한 비 후(redundant hypertrophy)가 원인일 가능성에 대해 언급 하였다. Farmer 등14)은 하비갑개 비대의 기전을 점막비대와 골비대로 나누고, 점막비대는 정맥동의 확장, 조직 부종, 세 포 비후(hypertrophy), 세포 과증식(hyperplasia)의 기전으 로 설명할 수 있다고 하였다. 본 실험의 경우의 하비갑개 의 비대는 세포의 비후나 과증식은 시간이 상당히 걸리는 과정이므로 마취제에 의한 정맥동의 확장과 그 후의 조직 부종으로 설명될 수 있을 것이다. 이는 추후 조직학적 연
Table 1. Descriptive data of the study group
Minimum Maximum Mean Std. deviation
Age 500. 58 21.92 13.801
PRESUP 2.62 06.60 4.6974 1.05108
PO10SUP 3.00 07.25 4.8467 0.93036
POROSE 3.50 07.57 5.0817 1.04536
PO50 3.53 08.90 6.6719 1.49547
PREMAC 0.07 01.01 .4332 0.24104
POSTMAC 0.00 00.99 .2359 0.22855
PRESUP：preoperavie supine, PO10SUP：supine position 10 mi- nutes after general anesthesia, POROSE：10 minutes after Rose position under general anesthesia, PO30ROSE：30 minutes after Rose position under general anesthesia, PO50：50 minutes after Rose position under general anesthesia, PREMAC：preopera- tive minimal area of cross section (C-notch) in acoustic rhino- metry, POSTMAC：postoperative minimal area of cross section (C-notch) in acoustic rhinometry
Fig. 2. Graph of comparison of inferior turbinates size with endoscopic photographs. Size of inferior turbinate was increas- ed with time sequence from the time. A：Preoperavie supine position for 10 minutes. B：Supine position 10 minite after general anesthesia. C：Rose position 10 minutes after under general anesthesia. D：50 to 70 minutes after Rose position under gen- eral anesthesia (measured at the end of operation). *：p<0.05 compared to A, †：p<0.05 compared to B, ‡：p<0.05 com- pared to C.
Inferior turbinate size (mm)
10.0 9.0 8.0 7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0
*†
*†‡
A B C D
Fig. 3. Graph of results of minimal area of cross section with acoustic rhinometry comparison. Minimal area of cross section was decreased statistically significantly. PREMAC：Minimal area of cross section (C-notch) in acoustic rhinometry at pre- anesthesia 10 minutes after supine position, POSTMAC：Min- imal area of cross section (C-notch) in acoustic rhinometry at 50 to 70 minutes after Rose position under general anesthesia (measured at the end of operation). *：p<0.05.
Minimal area of cross section (cm2) .5
.4
.3
.2
PREMAC POSTMAC
*
구를 통해 확증해야 될 부분이다.
하비갑개의 크기의 측정은 내시경 사진의 각도나 근접정 도에 따라 같은 크기의 하비갑개이라도 사진에서 보여지는 크기는 매우 다르게 나타날 수 있다. 그래서 고안한 방법이 안검성형술에서 이용되는 자를 일정한 길이에 맞추고 하비 갑개가 위치한 부위에 놓고 같이 찍는 방법이었다. 이 방 법을 사용함으로써 사진내에서 하비갑개의 크기가 확대되 더라도 우리가 아는 길이의 자의 길이도 같은 비율로 확대 되기 때문에 비례식으로서 실제 하비갑개의 크기를 정확히 계산할 수 있었다. CT 등을 이용하여 하비갑개의 크기를 측 정한 연구가 있었지만,6) 이에 비해 자를 이용한 방법은 비 용면에서 저렴하고, 대상 환자의 불필요한 방사선 노출을 피할 수 있는 방법이라고 생각되고, 또한 비강의 좁아진 모습을 직접적으로 시각화하여 볼 수 있음으로서 비강의 어 느 부위가 좁아지는 지를 직접 관찰할 수 있는 장점이 있 는 방법이라 생각된다.
자세변화가 비강통기에 미치는 영향에 대한 보고들은 연 구자들마다 상이한 결과로서 지금까지도 논란이 되고 있다.
Weber 등15)은 두위를 신전한 상태에서 비강기류의 저항을 측정하여 두위 신전이 비강기류 자체에는 영향을 미치지 않 았던 것으로 보고하였고, Lal 등1)은 8명의 건강한 성인을 대상으로 좌위에서 앙와위로 한 후 5분 후 각각 음향비강통 기도 검사를 시행하여 앙와위 시 총비강체적이 감소되나 통 계적으로 유의한 정도는 아니었다고 보고하였다. 반면 Kase 등2)은 8명의 건강한 성인을 대상으로 좌위와 와위시의 음 향비강통기도 검사를 시행하여, 누웠을 때 최소비강단면적 이 약 16% 감소했다고 보고하였고, Roithmann 등3)은 10명 의 정상인과 10명의 비염이 있는 환자를 대상으로 좌위에 서와 앙와위로 한 후 15분 후에 비강통기도 검사를 하여 자 세 변화에 따른 비강내 체적과 단면적의 변화를 측정하였 는데 정상인과 비염이 있는 환자 모두 유의한 비강 체적과 비강 최소 단면적의 감소를 보고하였다. 또한 Lam 등5)은 290명을 대상으로 좌위와 앙와위 시의 음향비강통기도 검 사를 통한 비강최소단면적의 차이를 비교하여 앙와위 시 비 강최소단면적이 좌위에 비해 17% 정도 통계적으로 유의한 감소를 보였다고 보고하였다. 그러나 가장 많은 대상에 대 한 연구이지만 비강 수술을 한 환자와 비증상으로 투약하 는 환자까지 포함하여 순수한 정상인에 대한 연구로 보기 어렵다. 최근의 보고로 Gudziol 등4)은 정상인으로는 가장 많은 숫자인 40명의 사람을 대상으로 기립시, 좌위, 와위 로 자세변화를 시키고 음향비강통기도 검사를 통해 총비강 체적, 최소비강단면적을 구하여 그 차이를 비교하여 자세 변화는 비강점막에 영향을 미치지 않는다고 보고하였다.
주로 기립위, 좌위, 앙와위, 측와위 등을 비교한 앞의 보 고들과는 달리 본 실험에서는 앙와위 상태와 Rose 자세 시 의 하비갑개의 차이를 비교한 것으로 비교의 기준이 되는 시점도 마취전 앙와위로 누운 후 10분이 지난 시점으로 하 였다. Rose 자세는 등에 베게를 넣어 흉부를 높혀 목과 두 부가 모두 신전되도록 한 자세로 이 자세를 취하게 되면 심장보다 코가 조금 더 낮은 위치에 있게 된다. 본 실험의 결과를 보면 마취전 앙와위와 비교하였을 때 마취 후 10분 앙와위까지는 하비갑개의 크기가 증가하는 경향을 보이기 는 하였지만 통계적으로 유의한 증가를 보이지 않았고, 그 후부터는 모든 측정 시점에 있어 마취전 앙와위에서의 측 정치보다 유의한 증가를 보였다. 마취후 10분 앙와위에서 하비갑개 크기의 유의한 증가를 보이지 않은 것은 마취제 가 하비갑개의 크기에 영향을 미치지 않는다기 보다는 마 취제의 비점막 조직 내의 작용 시간의 문제가 아닌가 추측 된다. 왜냐하면 앙와위 상태에서 마취시작 후 10분에서도 하비갑개의 크기가 통계적으로 유의한 증가는 아니지만 증 가하는 경향을 보였고, 그 증가가 마취제가 지속적으로 체 내로 투여되고, Rose 자세로의 변화가 된 이후의 하비갑개 의 측정에도 수술 종료시까지 지속적으로 하비갑개의 크기 가 유의하게 증가하는 양상을 보였기 때문이다.
또한 마취후 Rose 자세로 변화시킨 이후에는 하비갑개 크 기의 영향을 미치는 인자는 지속적으로 투여되고 있는 마 취제와 Rose 자세 두 가지가 되게 되는데 Rose 자세와 전 신마취 중 하비갑개 크기의 증가의 원인으로 전신마취 쪽 에 더 비중을 둔 것은 마취제 자체의 국소혈관을 확장시키 는 알려진 약리 작용과 기존의 자세변화의 영향에 대한 연 구 결과들로 보아서이다. 비강통기도에 대한 자세변화의 영 향은 논란이 있지만, 자세변화가 비강 통기도에 영향을 미 친다고 하는 논문들조차 음향비강통기도 검사상 좌위와 앙 와위의 최소단면적 차이는 20% 미만의 차이를 보인다.2)3)5)
그러나 본 논문의 결과로 보면 전신마취 전 앙와위와 전 신마취의 상태로 Rose 자세인 수술 종료시 각각 측정한 음 향비강통기도 검사상의 평균최소단면적의 감소비율이 46%
정도로 기존의 연구결과에 비해 2배 이상 큰 감소를 보였 다. 물론 기존 연구 결과는 좌위 과 앙와위의 차이를 비교 한 것이고, 본 논문의 실험결과는 앙와위와 Rose자세의 차 이를 비교한 것이기기 때문에 비교 대상의 차이는 있다.
그러나 기존 연구의 비교 대상이었던 좌위와 앙와위의 차 이에 비해 본 실험에서의 앙와위와 Rose 자세의 두 자세의 차이는 심장과 비강의 중력에 대한 위치변화의 관점에서 보 았을 때 오히려 작다고 할 수 있다. 그럼에도 불구하고 음 향비강통기도 검사에서 기존의 연구결과 보다 큰 차이를 보
인 것은 나머지 하나의 변수인 마취제의 영향으로 생각된 다. 이는 추후 자세변화와 전신마취의 영향에 대한 독립적 연구로서 확증이 필요할 것이다.
본 연구에서 사용되었던 마취제와 마취보조제의 심혈관계 작용을 각각의 마취제에 대해 보면 아산화질소(N2O)는 피 부혈관을 수축시키지만 말초혈관저항은 유의하게 변화시키 지 않는 것으로 알려져 있고,16) Sevoflurane은 주흡입마취 제로서 N2O와 혼합하여 주로 사용되며, 심혈관계에 대한 작용은 심근수축력을 약하게 감소시키고, 전신혈관저항을 감소시키는 작용을 한다.16) Propofol의 심혈관계에 대한 작 용은 심근수축력과 전부하의 감소 그리고 전신혈관저항을 떨어뜨리는 작용을 가진다.17) Remifentanil은 속효성 마약 제제(opioid)로서, Opioid가 일반적으로 심혈관기능 자체를 억제시키지는 않는 것으로 되어 있으나 가끔 중등도의 말 초혈관 확장 작용을 일으키는 것으로 알려져 있다.17)
이 중 주마취제로 사용된 Sevoflurane과 마취유도에 사용 된 Propofol과 Remifentanyl은 모두 전신혈관저항을 떨어뜨 리는 작용을 가진다. 본 연구에서 관찰되었던 하비갑개의 크 기의 증가는 이러한 작용을 가지는 약제들의 공동작용으로 인하여 하비갑개 정맥동의 확장과 그로 인한 울혈에 의한 것 으로 생각된다. 특히 마취 후 1시간 이상의 시간이 경과하였 을 때까지 지속적으로 하비갑개의 크기가 증가하는 것으로 보아 마취 종료시까지 지속적으로 투여되는 Sevoflurane의 영향이 가장 크지 않을까 추측된다. 그러나 자율신경계에 작 용하는 약제이긴 하지만 Pyridostigmine과 Glycopyrrolate 는 통상적으로 수술이 종료되는 시점에서 마취로부터의 회 복을 돕기위해 투여되는 것이므로 본 연구의 결과에서와 같이 마취 초기부터 발생했던 하비갑개의 비대의 원인은 아닐 것으로 생각된다.
결 론
저자들은 비강통기도에 큰 영향을 미치는 하비갑개의 크 기에 대한 Rose 자세와 전신마취의 영향에 대해 Caliper를 이용한 직접적인 하비갑개의 측정과 음향비강통기도 검사 를 통해 알아보았다. 하비갑개의 크기는 전신마취 후 Rose 자세를 취했을 때 유의한 증가를 보였고, 그 증가는 수술 종료시점까지 지속되었다. 기존의 보고들과 비교하였을 때 하비갑개의 크기는 Sevoflurane과 Propofol과 같은 전신마 취에 사용되는 여러가지 흡입 마취제 및 정맥마취제에 영
향을 받는 것으로 생각된다.
본 연구의 결과로는 Rose 자세가 미치는 영향에 대해서 는 결정할 수 없으며, 향후 Rose 자세의 영향에 대한 독립 적인 실험이 필요할 것이다. 또한 동물실험 등을 통해 단 일 마취제의 투여와 하비갑개의 조직검사를 통해 하비갑개 의 크기의 변화와 변화되는 구조를 밝히는 등의 후속연구 가 필요할 것이다.
중심 단어：하비갑개·전신마취·Rose자세.
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