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Department of Orthopedic Surgery, Kang-Nam St. Mary's Hospital College of Medicine, The Catholic University of Korea
505 Ban-Po Dong, Seo-Cho Ku, Seoul, 137-040 Korea
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서 론
비 신경성 기원인 암의 경막내 경로를 통한 수질외 전 이는 거의 보고된 바가 없다. Frey 등1)은 전신성 종양의 전이되는 범위를 알아내기는 매우 어려우며, MRI 등을 시행하기 전에 이러한 상태를 알기는 더욱 어렵다고 주 장하였다. Mosdal과 Bang2)은 암세포들은 혈행성 전파와 신경주변의 림프절을 통해 척수와 지주막하 공간에 도
달한다고 하였다. 뇌척수액을 경유한 암의 전이는 이미 보고 되었으며, 그 경우의 대부분은 선행된 뇌 전이와 암종괴의 직접적인 침습이 있는 경우였다.
이에 저자들은 선행된 뇌 전이 없이 전이된 추체의 인 접 경막의 개구부로 직접 파종된 직장선종이 경막내 경 로를 통해 원격 수질외 부위로 전이되었던 환자 1례에 대한 치험을 문헌고찰과 함께 보고 한다.
대한척추외과학회지 제 12 권 제 1 호 Journal of Korean Spine Surg.
Vol. 12, No. 1, pp 83~86, 2 0 0 5
직장암의 전이부로부터 경막 개구부를 통한 직접파종후 발생한 원격 경막강내 전이 -1례 보고-
하기용・류승준・이준석・조양호
가톨릭대학교 의과대학 강남성모병원 정형외과
Distant Intradural Metastasis by Direct Seeding Through Dural Opening From the Metastasis of Rectal Cancer
Kee-Yong Ha, M.D., Seung-Joon Ryoo, M.D., Jun-Seok Lee, M.D., Yang-Ho Cho, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Kang-Nam St. Mary’s Hospital College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea – Abstract –
Few cases of intradural metastasis of a non-neurogenic origin, without antecedent cerebral metastasis, have been reported. To the best of our knowledge; however, this is the first reported case of distant tumor metastasis via seeding to the intradural space through a dural opening, which formed a tumor mass without antecedent brain metastasis at a different spine level. The med- ical records and imaging studies of a 67-year-old woman suffering from lower back pain and paresis of the lower extremities, were reviewed. She had previously had rectal cancer. A decompressive laminectomy and excision of the intradural mass were performed. The histopathology study confirmed her original diagnosis.
Key Words: Rectal cancer, Metastasis, Distant, Intradural seeding
증 례
6 7세 여자환자로 2개월동안의 우측하지의 운동신경
약화와 제 2요추 피부분절의 감각저하로 본원 정형외과 에 입원하였다. 과거력 상 3년 전에 직장암으로 진단 받 았었으며, 외과에서 전방 절제술 후, 방사선 치료와 화 학요법을 받았었다. 그 후 직장암의 재발로 경항문 종양 절제술을 시행 받았으며, 술 후 방사선 치료를 다시 받 았으나 방사선 치료 1년 후 심한 요배부통 및 양하지의 방사통을 호소하였다. 자기공명영상 촬영 상 마미를 압 박하고 있는 제 2요추의 후궁 및 양 척추경에 위치하고 있는 전이암 종괴를 확인할 수 있었다(Fig. 1). 골주사 검 사 상 제 2요추에 열소(hot spot)가 관찰되었다. 신경학적 검사 상, 우측 하지의 운동 및 감각 능력의 감소가 있었 으며, 좌측은 정상이었다. 척추 종괴의 절제술을 결정하 였으나, 환자가 더 이상 수술을 거부하여 병원에서 퇴원 하였다. 퇴원 후 증상은 지속적인 방사선 치료에 의해서 일시적으로 호전된 듯 보였으나, 6개월 후 하부요통 및 양 하지로의 방사통과 운동 신경의 악화가 관찰되었다.또한 배뇨 및 배변의 장애와 양 하지로의 감각 저하가 악화되었다.
환자는 심한 요통 및 양 하지의 운동능력 저하로 본원
정형외과에 재입원하였다. 신경학적 검사 상 Frankel B 형 마비가 있었다. 입원 후 시행한 자기공명영상 촬영상 제 2요추의 양 척추경과 제 5요추 제1천추간의 척추관 으로의 전이, 제1요추에서 제 4요추까지의 병적 압박 골 절이 관찰되었다. 경막내 종괴는 골 침범 없이 제 5요추 제 1천추 간 경막외 공간에서 발견되었다(Fig. 2).
제 2요추 후궁절제술 후, 뇌척수액의 유출이 관찰되었 으며, 전이된 종괴의 아래쪽으로 경막의 개구부가 관찰 되었다. 수술시야에서 뇌척수액이 그 열린 개구부를 통 해서 유출되는 것을 확인하였다. 양 척추경 주변의 종괴 는 제거하였고 제 2요추부 경막의 개구부는 봉합하였 다. 제 5요추 제1천추 간 감압술 및 후궁절제술을 시행 하였고 경막을 열어 경막내 종괴를 제거하였다. 제거된 표본의 현미경적 병리검사 상, 중증도로 분화된 직장선 암이 확인되었다.
수술 후, 환자의 호소하던 증상은 완전히 소실되었다.
후궁절제술 후, 양 하지의 운동 능력은 향상되었으며, 항문괄약근의 기능 또한 정상으로 회복되었다. 술 후 2 주일째 부터 방사선 치료를 시작하였다.
대한척추외과학회지 Vol. 12, No. 1, 2005
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Fig. 1. Initial sagittal MRI
(A) Metastatic tumor mass invading both pedicles, lamina, and vertebral body of L2 and compressing the thecal sac; (B) T2 weighted images showing metastatic tumor into the epidural space (arrow).
고 찰
근골격계에서 척추는 암이 가장 흔하게 전이되는 부 위이다. 그러나 비 신경성 종양의 경막내 전이는 거의 없으나3)경막 내로 전이되는 대부분의 비 신경성 전이암 의 기원은 폐암과 유방암이다4,5)
. Batson
6,7)은 골반에서 척 수로의 정맥 혈관망을 기술하였으며, 이 혈관망이 경막 외 공간과 경막 내 공간을 이어주는 작은 측부 혈관 분 지들을 포함하고 있다고 하였다. 이 혈관들은 판막이 없 기 때문에 복강내 압력이 상승함에 따라 쉽게 역방향으 로 혈류가 흐를 수 있고 이로 인해 경막내 전이가 발생 할 수 있다. 경막내 전이의 다른 기전은 암 세포들이 혈 행성 또는 신경주변의 림프절을 통해 척수 및 지주막하 공간에 전이가 되는 것이다2). 즉 침범된 골성 구조물로
부터 경막을 뚫고 뇌척수액으로 암세포가 파종되는 것 으로 생각해 볼 수 있다3). 따라서 암세포는 혈행성으로
경막내부로 전이될 뿐만 아니라 풍부한 정맥혈관들과 림프절을 통해서, 지주막하 공간을 경유하여 그리고 원 발암의 직접적인 침범에 의해 전이될 수 있다8,9). 그러나
일반적으로 경막내 척수로의 전이암은 선행하는 뇌전 이를 가지고 있다. 그러므로 선행하는 뇌전이 없이 경막 의 직접적인 침범을 통해 비 신경성 선암으로부터의 경막내 경로를 통한 수질외 척추 전이는 매우 드물다.
본 증례와 같이 서로 다른 척추부위의 경막의 개구부 를 통해 원격 경막내 공간에 파종되는 것은 매우 흔하지
직장암의 전이부로부터 경막 개구부를 통한 직접파종후 발생한 원격 경막강내 전이 -1례 보고-・하기용 외
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Fig. 2. Follow-up sagittal MRI (6 months later).
(A) Large focal lesion occupying L1 to L4, both pedicles of L2, and spinal canal at L5 and S1. The MRI scan also shows the patho- logic compression fracture at L2-L4. There was an extension of the original metastatic tumor mass into the epidural space due to the compression and displacement of the adjacent dural sac and cauda equina at L2- L3. The detached intradural tumor mass also compressed the cauda equina at L5-S1; (B) T2 weighted image showing metastatic tumor into the epidural space (arrow).
Fig. 3. Schematic figure of intradural metastasis.
The original tumor mass adhered to the dura mater and compressed the conus medullaris at L2. Just below the tumor mass, the dura mater weakened, and an opening was formed. The distant tumor mass detached from the original metastatic tumor mass occurred at L5-S1 intradurally and compressed the cauda equina.
않는 전이의 기전이다. 본 증례에서는 경막이 암 종괴와 접촉하는 부위에서 유착되고 만성염증을 통해서 약화 되어 개구부를 형성한 후 암 종괴가 경막강내로 이동했 을것으로 사료된다(Fig. 3). 이는 척추수술이나 만성화 된 추간판 탈출증, 경막외 마취등의 선행원인으로 인하 여 유착이 형성되고 염증반응으로 약해진 경막부위로 탈출된 추간판이 이동한다는 경막강내 추간판 탈출증 의 발생이론과도 부합한다10,11)
. 원격 비 신경성 암에서부
터 경막내 경로를 통한 수질외 전이를 가지고 있는 환자 들의 수술적 치료를 결정하기 위해서는 두개내 병변과 의 연관성, 전체적인 불량한 예후 및 감압을 통한 증상 완화 등을 고려하여야 한다. Chow와 McCutcheon12)은 수 술적 감압과 후궁절제술시 단지 3 0 %에서 증상의 호전 을 보고 하였다.본 증례에서는 선행된 뇌전이 없이, 경막의 개구부를 통한 암의 직접적인 침습과 파종으로 경막내 전이를 통 한 다른 척추 부위로의 전이가 될 수 있다는 희박한 가 능성을 시사하고있어 보고 하는 바이다.
참고문헌
01) Frey I, Le Breton C, Lefkopoulos A et al: I n t r a d u r a l extramedullary spinal canal secondary neplasm: MR find - ings in 30 patients. Eur Radiol 1998; 8:1187-1192.
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03) Mak KH, Kwok CK: Intradural spinal metastasis from renal cell carcinoma: A case report. J Orthop Surg (Hong Kong) 2001; 9:57-61.
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05) Perrin RG, Livingston KE, Aarabi B : I n t r a d u r a l extramedullary spinal metastasis. A report of 10 cases. J Neurosurg 1982; 56:835-837.
06) Batson OV: The role of vertebral veins in metastatic processes. Ann Intem Med 1940; 16:38-45.
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12) Chow TS, McCutcheon IE: The surgical treatment of metastatic spinal tumors within the intradural extramedullary compartment. J Neurosurg 1996; 85:225-230.
대한척추외과학회지 Vol. 12, No. 1, 2005
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선행된 뇌 전이가 없는 비 신경기원의 경막내 전이는 거의 보고된 바 없다. 저자들은 선행하는 뇌 전이 없이 전이된 추체주변의 경막에 개구부를 형성한 후 직접파종되어 다른 척수부위에 발생한 경막강내 원격전이암을 경험하였다.
62세 여자로 요배부 동통과 양하지의 마비를 호소하여 본과로 전원된 직장암의 과거력이 있는 환자의 의무기록과 영상검사를 확인하였다. 치료를 위해 후궁절제 및 경막내 종양의 절제술을 시행하였다. 수술 후 조직병리검사 소견 상 직장암의 전이임을 확인하였다.
색인단어: 직장암, 전이, 원격, 경막내 파종
※ 통신저자 : 하 기 용
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국 문 초 록
