동종 진피이식과 손상부 피부의 부분층 피부이식을 이용한 탈 장갑화 손상의 치료
한림대학교 의과대학 한림대학교 성심병원 정형외과학교실
김태영∙이용범∙송시영∙현호승
목적: 탈 장갑화 손상에서 발생한 족관절 및 하퇴부의 연부조직 결손 피복에 동종 진피이식과 손상부에서 채취한 피부를 이용한 부분 층 피부이식을 적용하였으며 그 결과를 보고하고자 한다.
대상 및 방법: 하퇴 및 족관절의 연부 조직 결손이 발생한 6명의 탈 장갑화 손상을 입은 환자를 대상으로 하였다.
연부 조직 결손의 원인으로는 교통사고가 5예 였으며, 산업기계에 의한 사고가 1예였다. 연부 조직 결손의 위치 는 족관절 주위가 1예, 하퇴 원위 부위가 5예였다. 평균 추시 기간은 12개월이었다. 결손의 크기는 5x7 cm에서 부터 20×30 cm까지 였다.
결과: 모든 동종 진피이식과 부분 층 피부이식은 생존하였으며 추시 기간 동안의 피부 결손 재발은 없었다.
결론: 탈 장갑화 손상을 입은 환자에서 발생한 족관절 및 하퇴의 연부 조직 결손의 치료에 동종 진피이식과 손상 부 피부의 부분층 피부이식을 이용한 피복은 고려할 수 있는 유용한 재건술로 사료된다.
색인 단어: 탈 장갑화 손상, 동종 진피이식
Use of Acellular Human Dermal Matrix and Split-Thickness Skin Graft from Injury Site for Treatment of Degloving Injury
Tae-Yung Kim, M.D., Yong-Beom Lee, M.D., Si-Young Song, M.D., Ho-Seung Hyun, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Hallym University Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, Anyang, Korea
Purpose: An acellular human dermal matrix and split-thickness skin graft is a useful method for the soft tissue coverage of the lower leg, around the foot and ankle. We present our experi- ence with the acellular human dermal matrix and split-thickness skin graft from injury site for the coverage of a soft tissue defect due to degloving injury.
Materials and Methods: We treated 6 degloving injury patients who showed soft tissue defects around their lower leg, foot and ankle. The causes of the soft tissue defect were an traffic accident in 5 cases, and industrial trauma in 1 case. The sites of the soft tissue defect were around the ankle
� Address for Correspondence : Yong-Beom Lee, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Hallym University Sacred Heart Hospital 896, Pyeong-chon dong, Dongan-gu, Anyang, Korea
Tel : 82-31-380-1814, Fax : 82-31-382-1814, E-mail : drleeyb@hanmail.net
서 론
탈 장갑화 손상은 응급실에서 종종 볼 수 있는 손 상으로 강력한 외력에 의해 피부 및 피하지방층이 근막으로부터 분리되어 혈관의 기반이 불분명한 피 부 피판을 형성하는 손상이다. 이러한 탈 장갑화 손 상의 가장 간단한 일반적인 치료 방법은 단순히 피 부 피판이 생존하길 기대하면서 피부 피판을 원래의 자리에 부착하는 것이다. 그러나 재 부착된 피부 피 판은 혈액공급을 담당한 동맥의 손상으로 인해 허혈 성 괴사가 일어날 위험성이 상당히 높으며, 따라서 그 결과로 발생한 결손부위를 덮기 위해 이차적인 수술이 필요하게 된다. 설령 벗겨진 피부 피판에서 동맥혈 관류가 적절히 이루어지는 것으로 보이더라 도 어느 정도의 시간이 지나면 손상부위의 부종에 의해 정맥혈의 환류가 지장을 받게 되며, 그 결과 피 판이 충혈되어 손상부위는 허혈성 괴사를 겪게 된 다. 또한 상처가 오염되었거나 뼈와 인대 등의 중요
한 구조물이 노출 되어있을 경우에는 벗겨진 피부 피판을 재 부착하는 것이 불가능하다. 재 부착 이외 의 치료법으로는 피부 이식술(skin graft), 국소 피 판술(local flap), 유경 피판술(pedicled flap), 유 리 피판술(free flap) 등을 고려할 수 있다. 국소 피 판술은 족부나 족관절의 해부학적 특성상 사용에 제 한이 있고 미세 수술 기법의 발달에 따라 유리 피판 술도 최근 피부 결손에 유용한 방법으로 시행되고 있으나 어려운 술기와 광범위한 손상을 입은 환자에 서 장시간의 수술을 감당하기에는 어려운 환자의 상 태 때문에 제한적으로 사용되고 있다. 현재까지 사 용되어왔던 피부이식술은 공여부의 상처회복의 지 연이 문제가 되고, 또한 수여부에 뼈와 인대가 드러 난 상태의 손상에서는 피부이식의 생착률이 낮기 때 문에 그 적용에 어려움이 있었다.
저자들은 탈 장갑화 손상을 입은 환자에서 발생한 연부 조직 결손에 대해 공여부의 이환율을 줄이고 육아조직이 없는 뼈와 인대 위에 직접 피부이식을
in 1 case. In the other cases, the defect site were the lower third of the leg and the hind foot. The mean follow up period was 12 months. The size of the soft tissue defect ranged from 5×7 cm to 20×30 cm.
Results: All the acellular human dermal matrix and split-thickness skin graft survived. There was no recurrence of the soft tissue defect during the follow-up period.
Conclusion: The acellular human dermal matrix and split-thickness skin graft is a valuable method for covering certain types soft tissue defect of foot and ankle in degloving injury patients.
Key Words: Degloving injury, Acellular human dermal matrix
Table 1. Summary of cases
Case Age/Sex Size of Cause of Location of
No defect injury degloving injury
1 58/M 10×20 cm Motorcycle accident Heel, Ant. Lower leg 1/2
2 19/M 05×18 cm Motorcycle accident Ant. Lower leg 1/3
3 23/M 5×7 cm Motorcycle accident Ankle
4 44/M 15×20 cm Motorcycle accident Post. Lower leg 1/3
5 53/M 10×17 cm Motorcycle accident Ant. Lower leg 1/3
6 34/F 20×30 cm Industrial accident Ant. Lower leg 1/3
시행하기 위하여 조직학적으로 친화성이 가장 높을 것으로 생각되는 동종 진피이식(acellular allo- graft dermal matrix: Alloderm�, LifeCell corp., Woodlands, Texas,USA)과 손상부위에 서 얻은 피부를 이용한 얇은 부분 층 피부이식을 이 용하여 피복하였으며 그 결과를 보고하고자 한다.
대상 및 방법
2007년 3월부터 2007년 9월까지 사고에 의해 족 관절 및 하퇴부의 탈 장갑화 손상을 입어 동종 진피 이식과 부분 층 피부이식을 시행한 6예의 환자를 대 상으로 하였다. 환자의 평균 연령은 38.8±8.3세 (19~58세)였으며 남자가 5예, 여자가 1예였다. 탈 장갑화 손상의 원인으로는 교통사고가 5예였으며 산업기계에 의해 발생한 산업재해가 1예였다. 탈 장
갑화 손상의 위치는 족관절 부위가 1예, 하퇴 원위 1/3의 전면 부위가 4예, 하퇴 원위 1/3의 후면부위 가 1예였으며, 결손의 크기는 5×7 cm에서부터 20
×30 cm까지 였다(Table 1).
6예의 환자에서 수술은 수상 당일 응급수술로 시 행하였으며, 수술방법은 탈 장갑화 손상을 입은 부 위를 충분히 세척 후 바늘로 찔러 보아 동맥혈의 공 급이 원활한 부위와 원활하지 않은 부위의 경계를 결정하고, 탈 장갑화된 피판의 아랫면을 살펴보아 혈액공급이 되지 않거나 조직의 손상이 심하여 일차 봉합시 괴사될 것으로 판단되는 부위를 수상부위에 서 절제하였다. 이후 다시 한번 수상 부위의 손상조 직을 깨끗이 제거한 후 지혈을 시행하였으며, 그 후 동종 진피(Alloderm�)를 환부에 맞게 도안하여 자 른 후 0.9% 생리식염수에 넣어 5분 이상 재수화 (rehydration)하였다. 그 후 동종진피(Alloderm
Fig. 1. (A) 58-year-old male patient with degloving injury on the heel and anterior lower leg (tendon and muscle exposed). (B) The defect was covered with an Alloderm�and split-thickness skin graft. (C) At 5 month follow-up.
A
C
B
�)를 식염수에서 꺼내어 주변부를 피부봉합용 스테 이플러로 고정 후 이전에 절제한 피부 및 연부조직 에서 얇은 바깥 층 피부를 채취하였다. 탈 장갑화 손
상부위에서 절제된 연부조직의 네 귀퉁이를 잡아당 겨 고정한 상태에서 전동박피기를 사용하여 피부를 채취하였으며, 채취한 피부를 이용하여 동종 진피
Fig. 2. (A), (B)19-year-old male patient with degloving injury on the anterior lower leg (bone exposed and tibia-fibular shaft fracture). (C), (D)The defect was covered with an Alloderm�and split-thickness skin graft, and fracture stabilized with Ilizarov external fixation. (E), (F)At 15 month follow-up.
A
B C
D
E
F
위에 부분층 피부이식술(0.006 inch 이하)을 시행 하였다. 또한 채취한 피부의 남은 부위를 젖은 거즈 에 쌓아서 냉장보관 하였다. 연부조직의 결손에 대 한 수술이 이루어진 후 골절에 대한 외고정술을 시 행하였다. 수술이 끝난 후 외고정기 사이로 압박드 레싱을 시행 하였으며, 혈종의 예방을 위하여 수술 부위를 높게 유지하였다. 수술 후 처음 열어보는 시 기는 수술 후 2일째였고, 이후 2일 내지 3일 간격으 로 환부를 소독하였다. 수술 후 추적조사 기간은 평 균 12.4개월이었다(Fig. 1, 2).
결 과
수술 후 5일부터 동종 진피(Alloderm�)가 재혈 관화되면서 수술부위의 색상이 엷은 선홍색으로 변 화되는 것 볼 수 있었으며, 이 후 드레싱시 마다 점 점 동종 진피(Alloderm�)가 선홍색으로 재혈관화 되는 것을 관찰할 수 있었다. 6예 중 3예는 동종 진 피(Alloderm�)와 이식한 피부가 소실 없이 잘 생 착 되었고, 나머지 3예는 부분 층 피부이식부위의 국소적 감염 및 괴사소견을 보였다. 국소 괴사를 보 인 3예의 환자는 수술 후 1주에 괴사 부위의 변연 절 제술을 시행한 후 냉장보관 중이던 얇은 피부를 이 용하여 부분 층 피부 이식술을 다시 시행하였다. 이 후 나머지 3예에서도 모두 완전한 피부화를 얻을 수 있었다. 수술 후 3개월에 골절부위의 골유합도 모두 얻을 수 있었다.
고 찰
탈 장갑화 손상은 교통사고나 산업재해 등에 의해 피부 및 피부 아래 지방조직이 근막이나 뼈에서 탈 락되어 떨어지는 손상이다. 이러한 탈 장갑화 손상 에 대한 치료로는 흔히 탈락된 피부와 연부조직을 일차봉합 후 상처가 아물기를 기다리는 방법이 사용 되어 왔으나 그 결과가 좋지 못했다5,6). 따라서 탈 장 갑화 손상의 연부조직 결손의 치료를 위한 방법으로 부분층 피부이식술, 전층 피부이식술, 조직확장술, 유경피판술, 유리피판술 등이 고안되어 이용되어 왔 다4). 조직확장술은 사용시 좋은 질감과 색상의 피부
로 재건이 가능하나 치료기간이 길고 적어도 두 번 이상의 수술을 요하며 적용할 수 있는 크기에 제한 이 있다는 어려움이 있다5). 유경피판술이나 유리피 판술은 연부조직 재건의 좋은 방법이나, 어려운 술 기, 긴 수술시간, 공여부의 이환(morbidity)등의 단점이 있다. 또한 골절을 동반한 하퇴부의 재건을 위해서 시행하는 외고정장치와 함께 동시에 수술을 진행 하기에는 어려움이 있다5). 전층 피부이식술의 경우 가장 많이 사용되는 방법 중의 하나이나, 공여 부의 제한이나 이환이 문제가 되고 뼈와 인대 등이 드러난 상처에서 생착률이 낮은 것이 선택에 장애가 되었다5). 그에 대한 대안으로 시행되는 부분층 피부 이식술은 생착률은 높으나 수술 후에 반흔과 구축이 심하게 남는 것이 문제가 된다1,3).
본 연구에서는 생착률을 높이기 위하여 부분층 피 부이식을 시행하였으며, 공여부의 이환을 막기 위해 수상부위의 피부를 이용하였다. 또한 부분층 피부이 식 후에 생기는 반흔과 구축의 정도는 이식된 진피 층의 양에 반비례하므로1,2)이러한 단점을 극복하기 위해 부분층 피부이식술 시에 부족한 진피층을 인공 진피이식으로 대체하였다.
인공진피에 대한 연구는 활발하게 진행되고 있으 며 현재 국내에서 이용되고 있는 인공진피는 Integra�, Terudermis�, Alloderm� 등이 있다.
그 중 Integra�와 Terudermis�는 소(bovine)의 진피를 가공하여 만든 이종 진피이고 Alloderm�은 사체의 진피를 가공하여 만든 동종 진피이다.
1980년 Yannas와 Burke7)가 글라이코스아미노 글리칸(Glycosaminoglycan)을 첨가한 콜라겐을 재료로 인공진피를 처음 만들었으며, 그 후 Bell2)은 콜라겐에 배양된 섬유모세포를 심어 인공진피를 만 들고 그 위에 배양된 표피를 이식하였다. 이후 건강 하고 신선한 인간 사체로부터 피부조직 중 표피부분 을 벗겨낸 후, 진피성분 중 면역학적인 반응을 보이 는 세포성분인 섬유모세포, 혈관내피세포 등을 제거 하고, 동시에 기저막 복합체(basement mem- brane complex), 엘라스틴(elastin), 프로테오글 라이칸(proteoglycans)이 함유되어 있어 구조적 으로 진피층의 생화학적 기능을 갖는 Alloderm� (acellular allograft dermal matrix:
Alloderm�, LifeCell corp., Woodlands, Texas, USA)이 개발되었다.
따라서 본 연구에서는 이들 중 항원성이 매우 적 어 조직학적 친화성이 가장 높고 감염에 강할 뿐만 아니라, 부분 층 피부 이식도 동시에 할 수 있는 동 종 진피(Alloderm�)를 사용하였다.
동종 진피(Alloderm�)의 장점은, 면역학 적으로 안전하고, 아주 얇은 자가 부분층 피부이식술을 동 종 진피(Alloderm�)의 이식과 동시에 할 수 있어 한번에 수술이 끝나는 장점이 있다. 따라서 탈장갑 화 손상환자에서 골절의 수술과 함께 한번에 수술을 끝낼 수 있는 장점이 있고, 다른 공여부의 이환 없이 수상부위의 피부를 이용해 수술을 시행할 수 있는 장점이 있다.
반면에 동종 진피(Alloderm�)의 단점으로는 인 공진피인 동종 진피(Alloderm�)를 사용한 경우 단 순 자가 부분층 피부이식 보다 생착되는데 더 많은 시간과 정성이 필요하게 되므로, 수술 전 창상 세정 및 변연 절제를 철저히 하여 염증을 예방하고, 수술 중 지혈을 철저히 하여 혈종이 생기지 않게 하며, 고 정을 잘 하여야 한다. 또한, 수술 후 수술부위의 고 정과 혈종방지를 이식부위가 생착 될 때까지 잘 유 지하여야 한다.
결 론
본 연구에서는 탈 장갑화 손상을 입은 환자 중 환 부에 뼈와 인대가 드러나 있어 일반적 전층피부이식 이 어려운 환자를 대상으로 동종 진피(Alloderm�) 로 진피조직을 보강한 후 수상부위에서 얻은 피부로 얇은 부분 층 피부 이식을 시행하였으며, 그 후 12개
월의 추시를 통해 완전한 상피화를 이루었다. 또한 골절의 외고정 수술과 동시에 수술을 시행하여 한번 의 수술로 탈장갑화 손상과 골절의 치유를 얻을 수 있었고 손상부위의 피부를 이용함으로써 공여부의 이환 없이 수술을 시행할 수 있었다.
참고문헌
01) Anderson WD, Stewart KJ, Wilson Y and Quaba AA: Skin grafts for the salvage of degloved below-knee amputation stumps. Br J Plast Surg, 55:320-323, 2002.
02) Bell E, Ehrlich HP and Sher S: Development and use of a living skin equivalent. Plastic and Reconstructive Surgery, 67:386-392, 1981.
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05) Huemer GM, Schoeller T, Dunst KM and Rainer C: Management of a traumatically avulsed skin-flap on the dorsum of the foot. Arch Orthop Trauma Surg, 124:559-562, 2004.
06) Mandel MA: The management of lower extremity degloving injuries. Ann Plast Surg, 6:1-5, 1981.
07) Yannas IV and Burke JF: Design of an artificial skin and Basic design priciples. J Biomed Mater Res, 16:65-81, 1980.
