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있지만 해부학적으로 이 부위는 연부조직이 부족하고 혈액순환 이 좋지 않아 장기간의 치유기간을 필요로 하며 피복이 용이하지 않다. 피부이식을 이용한 방법은 비교적 간단한 결손의 피복에 용 이하나 골, 건과 같은 구조의 노출이 동반된 경우 사용하기 힘들 고 체중부하가 큰 부위의 특징 상 술 후 궤양, 과다각화증, 통각과 민증 등의 발생에 취약하다. 또한 유리 피판술은 많은 시간 및 수 술비용이 요구되며 기능, 미용적인 측면에서 취약하다는 단점이 있어, 다양한 혈관을 유경으로 한 국소피판술이 원위족배부 결손 의 재건에 이용되어 왔다.

McCraw와 Furlow¹가 1975년 족배동맥피판을 제안한 이래 Ishikawa 등²은 1987년 원위 기저 족배피판을 도안하였다. 이후 이 피판술은 박리의 어려움, 공여부의 회복 지연, 특히 족배부의

주요 혈관 공급을 차단한다는 단점에도 불구하고 넓은 회전궁 및 얇은 피판을 얻을 수 있다는 장점을 바탕으로 족배부 연부조직 결 손재건에서 적절한 대안으로 이용되어 왔으나, 이제까지 보고된 수는 많지 않다.

저자들은 원위족배부의 결손 재건을 위해 원위교통동맥을 기 저로 한 역행성 족배동맥피판술 1예를 시행하여 만족할 만한 결 과를 얻었기에 증례 보고를 하는 바이다.

증 례

31세 여성환자가 단중족증(brachymetatarsia)에 대해 2012 년 7월 개인의원에서 장골이식 시행 후 우측 원위족배부에 피부 및 연부 조직 결손과 감염이 발생하여 진공 폐쇄 드레싱(vaccum

원위교통동맥 기저 역행성 족배피판을 이용한 전족부 결손의 재건

권 찬, 조상헌, 어수락

동국대학교 의학전문대학원 일산병원 성형외과학교실

Reverse Dorsalis Pedis Flap Based on the Distal Communicating Artery of the Dorsalis Pedis Artery for the Reconstruction of the Forefoot Defect

Chan Kwon, Sang Hun Cho, Su Rak Eo Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Dongguk University Ilsan Hospital,

Dongguk University School of Medicine, Goyang, Korea pISSN 1226-2706 eISSN 2288-2480 J Korean Soc Microsurg 2013;22:38-41

CC This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Copyright © Korean Society for Microsurgery, 2013. All rights reserved.

A 31-year-old female patient presented with a skin and soft tissue defect measuring 8× 6 cm in size with exposure of the extensor hallucis longus tendon and the first metatarsal bone after metatarsal lengthening for brachymetatarsia. The defect was covered with a distally based dorsalis pedis flap based on the distal communicating branch of the dorsalis pedis artery. Secondary defect was covered by a split thickness skin graft. There was congestion of the flap tip after the operation; however, it was resolved using medical leeches and anti-coagulants. No necrosis or infection was encountered and the contour of the flap was satisfactory. There was no donor site morbidity. Reverse dorsalis pedis flap has not been commonly used due to the anatomical variation and uncertainty, which is different from the reverse radial forearm flap. However, when faced with the challenge of a moderate soft tissue defect of the distal forefoot, we believe that the reverse dorsalis pedis flap offers a good option with various advantages.

Key Words: Surgical flap, Foot, Defects, Bone lengthening Received March 31, 2013

Revised May 1, 2013 Accepted May 4, 2013 Correspondence to: Su Rak Eo Department of Plastic and Recons- tructive Surgery, Dongguk University Ilsan Hospital, Dongguk University School of Medicine, 27 Donggung-ro, Ilsandong-gu, Goyang 410-773, Korea Tel: +82-31-961-7330, 7342

Fax: +82-31-961-7347 E-mail: [email protected]

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Journal of Korean Society for Microsurgery

Chan Kwon, et al. Reverse Dorsalis Pedis Flap for the Reconstruction of the Forefoot Defect

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www.e-arms.org assisted closure) 및 4차례의 직접 봉합을 시행하였으나 호전 없

이 악화를 보여 2012년 9월 본원 성형외과로 전원되었다(Fig. 1).

원위족배부에 8.0×6.5 cm의 피부 및 연부조직 결손을 통해 제1 중족골과 골이식편, 장무지신근 및 심비골신경이 일부 소실되어 노출되어 있었고, 골스캔에서 우측 제1중족골 및 무지 근위지골 에 급성 골수염 소견을 보였다. 상처변연부는 기존의 봉합술과 국 소피판술에 의한 반흔이 남아 있었고 반흔조직에 의한 비교적 굳 은 조직의 소견을 보이고 있었다. 척추마취 하에 최소한의 변연조 직절제술 후 큰 전위피판술(transposition flap)을 계획하고(Fig.

2), 우측 제1중족골에 대해 천공술을 통해 골의 활성을 확인한 후, 결손부의 근위부에서 전위 피판 거상하여 피판을 회전하였으나 중족골만이 가까스로 피복되는 모습을 보였다.

따라서 수술 계획을 변경하였으며 hand-held Doppler를 이용 하여 족부동맥 분포를 확인하고 역행성 족배동맥피판술(reverse dorsalis pedis flap)을 시행하기로 하였다. 술 전 계획했던 전위

피판의 근위부에서 원위부 쪽으로 족배동맥을 박리해가면서 중 족지관절(metatarsophalangeal joint) 수준에서 족배부와 족저부 순환을 연결하는 원위교통동맥의 존재를 hand-held Doppler를 이용하여 확인하였다. 역행성 족배동맥피판의 거상의 안전성을 확신하기 위해 족배동맥을 발목 관절 원위 3 cm 수준에서 10분 간 일시적으로 클램핑하여 피판의 활성 및 족배부피판의 동맥 순 환이 교통동맥에 의해 안전하게 유지됨을 확인한 후 발목부근 근 위부의 족배동맥을 결찰하였다. 이후 역행성 족배동맥피판을 거 상하고 결손부위를 충분히 피복할 수 있도록 피판을 이동시켰다 (Fig. 3). 술 전 평가에서 제1지간부의 감각 소실이 확인되어 심비 골신경은 수술과정에서 소작하였고, 이식 후 발생한 이차 결손부 는 동측의 둔부로부터 부분층 피부를 이식하여 피복하였다(Fig.

4, 5).

수술 종료 9시간 경과 후 술 전 오염된 육아조직 및 흉터조직 으로 이루어져 있던 피판 말단부에 약 4.0×3.0 cm의 정맥 울 혈 소견을 보였고, 즉각 의료용 거머리(medical leech)를 이용 한 구제요법을 시행하였다(Fig. 6). 술 후 3일째까지 총 14마리의 거머리를 사용하였으며 이 과정에서 혈색소(hemoglobin) 수치 를 10 이상으로 유지하기 위해 총 1.6 L의 적혈구 농축액을 수혈 하여 교정하였다. 의료용 거머리의 사용에 의해 발생할 수 있는 Aeromonas hydrophilla에 의한 감염을 고려하여 ciprofloxacin 을 사용하였고, 혈류 개선을 위해 Lipo-prostaglandin E1을 술 후 15일까지 지속적으로 정주하였다.

술 후 감염, 피판 괴사와 같은 초기 합병증은 관찰되지 않았 으며, 공여부 합병증도 발생하지 않고 양호한 경과를 보여 환자 는 술 후 19일째 퇴원하였다. 추시 과정에서 피판 공여부의 경 한 융기 및 피부이식 수혜부의 색상 불일치가 관찰되었으나 이

Fig. 1. Distal foot defect after metatarsal lengthening for the brachy- metatarsia.

Fig. 2. Design of transposition flap. Fig. 3. Flap elevation and transfer.

J Korean Soc Microsurg Vol. 22, No. 1, May 2013

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를 제외한 기능적, 미용적 문제는 없었으며, 족배부 건의 활시위 (bowstring) 소견 또한 관찰되지 않았다(Fig. 7). 이후 외래를 통 해 경과 관찰하면서 점진적인 체중부하를 시행하였으며, 특수 신 발은 필요없을 것으로 판단되어 착용하지 않았다.

고 찰

Biemer와 Stock³은 1983년 수부의 재건을 위한 역행성 요측전 완피판(reverse radial forearm flap)에 대해 기술하였고, 이는 역 행성 피판에 대한 연구를 촉진하는 계기가 되었다. Ishikawa 등² 은 1987년 족부의 재건을 위한 역행성 족배동맥피판을 제안하였 고, 이후 이 방법은 원위족부 결손의 재건에 있어 피부이식, 비복 동맥 피판술, 유리피판술과 같은 고식적 방법들을 대체할 적절한

대안으로 생각되었으나 현재까지 보고된 바는 많지 않다.

역행성 족배동맥피판은 족배부와 족저부의 순환을 연결하 는 교통동맥을 통해 혈류 공급을 받게 되고, 이 동맥은 분지하 는 위치에 따라 근위, 원위 교통동맥의 형태로 존재한다(Fig. 8).

McCraw와 Furlow¹가 역행성 족배피판에 혈류를 공급하는 근 위분지를 dorsalis pedis artery의 “deep branch”로 명명한 이래 많은 저자들에 의해 이 교통분지는 다양한 이름으로 불리어 왔 다. Ohmori와 Harii⁴는 근위분지에 대해 “main deep branch”, Manktelow⁵는 “proximal communicating artery”, Ishikawa 등² 은 “deep palmar branch”로 명명하였고, May 등⁶은 원위분지를

“distal communicating artery”로 기록하였다. 현재도 이 동맥은 다양한 형태로 명명되고 있고, 이와 관련한 해부학적 연구 또한 활발히 이루어지고 있다.

Gilbert 등⁷은 골간근(interosseous muscle)의 위치를 기준으로 Fig. 4. Immediate postoperative view.

Fig. 5. Schematic design of the flap. DPA: dorsalis pedis artery, STSG:

split thickness skin graft.

Fig. 6. Medical leech is attached to resolve tip congestion of the flap.

Fig. 7. Postoperative day 48.

Chan Kwon, et al. Reverse Dorsalis Pedis Flap for the Reconstruction of the Forefoot Defect

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www.e-arms.org 족배부 제1중족골 동맥(1st dorsal metatarsal artery)의 시상 분

포(sagittal course)를 분류하였고, 이는 원위교통동맥이 존재하 는 제1골간 공간의 혈관 분포에 대한 이해를 촉진하는 역할을 하 였다. 이후 족배부 제1중족골 동맥과 족측 제1중족골 동맥의 연 결을 바탕으로 한 족배부와 족저부의 순환에 대해 다양한 연구가 시행되어 왔고 이를 바탕으로 유리족지이식을 이용한 무지재건 술 등의 임상적인 발전 또한 이루어져 왔다.

족배부의 동맥분포는 매우 다양하여, Lippert⁸의 보고에 의하 면 “교과서적 정상”을 보이는 분포는 20%에 불과하다. 따라서 족 부의 재건에 있어 술 전 혈관 평가는 필수적인 부분으로 혈관조영 상(angiogram) 등의 검사를 정례화할 필요가 있다. 이번 예의 경 우에는 원위교통동맥의 존재 여부가 피판의 생존에 필수적 요소 이므로 이에 대한 술 전 평가가 필요하였으나 술 중 갑작스런 계 획 변경으로 인해 이에 대한 평가가 미흡하였다. 향후 색도플러 초음파(color Doppler sonography)를 이용하여 혈류의 방향성 을 파악하거나, 수부에서 시행하는 알렌 시험(Allen test)에 착안 하여 도수압박을 통해 족배동맥의 혈류를 차단한 상태에서 족배 부의 상태를 평가하는 방법 등을 통해 원위교통동맥의 존재 및 위 치를 파악하는 것이 가능하겠다.

한편, McCraw와 Furlow¹의 초기 연구에 의하면 족배부 동맥 은 신근지대(extensore retinaculum)의 하방 경계보다 원위부에 서 피판으로 진입하기 때문에 이보다 근위부에서 피판을 거상할 수 없다고 하였다. 하지만 Ishikawa 등²은 신근지대의 근위 3 cm 지점에서 피판을 성공적으로 거상하였으며 Smith 등⁹은 이를 신 근지대 영역의 족배피판 근위부가 원위부에 비해 큰 직경의 피부 분지를 갖기 때문인 것으로 분석하고, 피판거상 시 신근지대를 구 성에 포함할 것을 제안하였다. 본 증례에서도 신근지대의 근위부 를 포함하여 피판을 거상하여 성공적인 결과를 얻을 수 있었고, 이 또한 McCraw와 Furlow¹가 제기한 이론과 차별화된다고 할 수 있겠다.

Fu 등¹⁰은 역행성 족배동맥 기저 외측족근 피판술을 고안하였 고, Pallua 등¹¹은 역행성 도서형 족배피판을 당뇨 환자의 전족부 결손 재건에 적용하여 성공적인 결과를 얻었다. 이와 같이 최근 들어 역행성 족배피판의 활용 영역은 더욱 확대되었고, 이는 족배 부의 결손을 충분한 크기의 인접 조직으로 재건함으로써 공여부 의 이환율을 최소화할 수 있다는 장점에 기인한다. 더 나아가 양 말이나 신발의 착용을 통해 수술부위를 감출 수 있다는 점은 기존 의 역행성 비복동맥 피판술 혹은 유리피판술 등이 가지는 제한점 이 역행성 피판을 통해 적절히 극복될 수 있음을 보여준다.

윈위족배부 결손에 대한 재건은 수술방법 뿐만 아니라 기능, 미 용적인 측면까지 종합적인 부분을 고려해야 하기 때문에 재건 외 과의사에게 쉽지 않은 작업으로, 이제까지 이를 위한 다양한 방법 이 시도되어 왔다. 저자들은 교통 분지를 기저로 한 역행성 족배 부 동맥 피판술이 다양한 위치의 중간 크기 이하의 족배부 결손을 재건하는 데 적절한 대안으로 이용될 수 있을 것으로 생각한다.

REFERENCES

1. McCraw JB, Furlow LT Jr. The dorsalis pedis arterialized flap. A clinical study. Plast Reconstr Surg 1975;55:177-85.

2. Ishikawa K, Isshiki N, Suzuki S, Shimamura S. Distally based dorsalis pedis island flap for coverage of the distal portion of the foot. Br J Plast Surg 1987;40:521-5.

3. Biemer E, Stock W. Total thumb reconstruction: a one-stage reconstruction using an osteo-cutaneous forearm flap. Br J Plast Surg 1983;36:52-5.

4. Ohmori K, Harii K. Free dorsalis pedis sensory flap to the hand, with microneurovascular anastomoses. Plast Reconstr Surg 1976;

58:546-54.

5. Manktelow RT. Microvascular reconstruction. New York: Springer- Verlag; 1986. p. 16.

6. May JW Jr, Chait LA, Cohen BE, O’Brien BM. Free neurovascular flap from the first web of the foot in hand reconstruction. J Hand Surg Am 1977;2:387-93.

7. Gilbert A, Morrison W, Tubiana R, Lisfranc R, Firmin F. Transfer to the hand of a sensitive free graft. Chirurgie 1975;101:691-4.

8. Lippert H. Variability of hand and foot arteries. Handchir Mikrochir Plast Chir 1984;16:254-8.

9. Smith AA, Arons JA, Reyes R, Hegstad SJ. Distal foot coverage with a reverse dorsalis pedis flap. Ann Plast Surg 1995;34:191-6.

10. Fu D, Zhou L, Yang S, Xiao B. Surgical technique: repair of forefoot skin and soft tissue defects using a lateral tarsal flap with a reverse dorsalis pedis artery pedicle: a retrospective study of 11 patients. Clin Orthop Relat Res 2013;471:317-23.

11. Pallua N, Di Benedetto G, Berger A. Forefoot reconstruction by reversed island flaps in diabetic patients. Plast Reconstr Surg 2000;106:823-7.

Fig. 8. Sagittal view of the arterial supply to the foot.