급성심근경색증의

(1)

3 Editorial Korean Circulation J 1999;;;;29((((1))))::::3-5

급성심근경색증의 일차적 스텐트시술

가천의과대학 심장센터 심장내과학교실

신 익 균

Primary Stenting in Acute Myocardial Infarction

Eak Kyun Shin, MD, PhD

Division of Cardiology, Heart Center Gachon University School of Medicine, Inchon, Korea

급성 심근경색증의 경색관련 혈관의 재관류법으로서 혈전용해제효과 보다 경피적 관동맥 확장술(이하 Bal- loon PTCA)이 더 효과적일 수 있다는 것이 밝혀져 왔 다. 혈전용해제의 제약점은 재관류율이 50～60%에 그 치고 혈전용해제 자체가 응혈촉진효과(procoagulant effect)를 갖기 때문에 재폐색의 가능성은 높다.¹⁾²⁾임상 에 사용되는 혈전용해제는 섬유소(fibrin)을 용해시켜주 는 것이 주작용이고 섬유소용해(fibrinolysis)가 되면 트 롬빈이 노출되고 트롬빈 활성도가 항진되며 이로 말미 암아 혈소판에 강력한 응집촉진효과(proaggregatory effect)를 초래케 된다. 관동맥혈전의 핵은 혈소판으로

구성되어 있고 혈소판혈전은 섬유소용해 치료에 효과가 없기 때문에 혈전용해제의 재관류율이 떨어지게 된다. 한 편 혈소판은 PAI-1(Plasminogen Activator Inhibi- tor-1, 가장 강력한 섬유소용해 억제인자)을 풍부히 함 유하고 있기 때문에 섬유소용해 치료는 혈소판 응집을 촉진하고 PAI-1을 더 분비하는 악순환이 이루어지게 된다. 섬유소용해 제재가 혈병용해를 방해하는 carboxypeptidase enzyme을 활성화 시켜주는 것도 근래 알 려지고 있다.³⁾ TIMI-14 및 GUSTO-4 최근 보고에

의하면 급성심근경색에 TPA 혹은 rTPA 절반용량과 abciximab을 병용하면 60～90분내에 90%이상의 환 자에게서 경색관련 혈관의 재관류를 얻었다고 발표하였 으며 학술잡지게제를 기다리고 있다. 급성심근경색증 환 자에서 일차적 경피적 관동맥확장술(이하 Primary PT- CA)과 혈전용해제의 차이점을 비교하는 많은 전향적 연구들의 결과는 primary PTCA 가 사망률, 심근경색 재발, 뇌출혈 등의 위험성이 낮다고 보고되었으며 조기 혹은 후기의 협심증 재발도 적은 것으로 나타났다.^4-6) 그러나 Balloon PTCA 후에도 10～15%의 재폐색 혹 은 심근허혈증상 재발이 발생되고 3～5%에서는 심근 경색이 재발하며 재협착율은 보고에 따라 다르나 30～

50%로 알려지고 있다.⁷⁾ 원발성(De Novo)병변에 대한 STRESS, BENESTENT 결과 보고도 혈관확장후 급 격 폐색의 예방이 가능해졌고 재협착도 상당한 개선을 보였다.⁸⁾⁹⁾ 이런 결과들은 결국 심근경색에서도 Stent 시술에 대한 긍정적 기대를 갖게 하였으며 심근경색에 서 1차적 stent시술(이하 Primary stenting)을 유도하 는 계기가 되었다. 급성심근경색에서 Primary stenting 에 대한 다수의 보고들은 Stent시술 기법만 적합하게 하면 좋은 조기시술성적 뿐만 아니라 장기간에 걸친 임 상 결과도 상당히 개선하는 것으로 나타났다.¹⁰⁾ 혈전내 재 병변도 이제는 더이상 Stent시술의 금기증이 아니 라는 정보를 제공해주는 계기가 되었고 혈전형성가능 성(thrombogenicity)이 높고 혈전내제 병변인 급성심 근경색의 초기에도 Stent시술이 가능하게 되었다. 채등 p6

p6 p6 p6 참조참조참조참조

교신저자：신익균, 405-220 인천광역시 남동구 구월동 1198 가천의과대학 심장센터 심장내과학교실

전화：(032) 460-3651・전송：(032) 460-3117 E-mail：[email protected]

(2)

Korean Circulation J 1999;29(1):3-5 4

의 연구는 비록 시술건수가 적긴하지만 시술성공율이 높 고 하벽심근경색이 57%로 많은 결과일수 있지만 중기 추적 임상결과가 우수한 것은 급성심근경색에서도 1차 적 stent시술이 선별적으로 안전하게 시술될수 있다는 정보를 제공해 주고 있다.¹¹⁾ 이제까지의 연구들은 급성 심근경색의 초기에도 경색관련동맥의 원위부혈류(distal runoff)만 유지되면 Stent시술도 안전하고, 재폐색이나 재협착율에 우수한 것으로 보고 있다. 시술후 헤파린주 입에 대한 의견은 아직도 정리되지 않았지만 근래 보고 에 의하면 혈전저항성(thromboresistant) stent인 heparin surface stent 시술시 시술후 더 이상의 헤파린 정맥주입이 필요치 않은 것으로 나타났고 추적 조영검 사에서도 스텐트 혈전증이 매우 드문 것으로 판명되었 다.¹²⁾ 시술후 heparin 혹은 GPⅡb/Ⅲa receptor bloc- kade사용이 혈관 안정성에 관여할지 여부는 아직 명확 하지 않다. 채등은 14명의 환자에게 저분자량 헤파린을 1개월간 피하주사 하였는데 다른 연구들의 보고나 환 자의 불편함 및 비용효과등에서 개선된 치료방법을 선 택해야겠다.¹¹⁾ 다기관 공동연구(Multicenter study)인 PAMI stent Pilot Trial 보고는 시술성공율이 98%였 으며 30일내 93.7%의 환자가 중요한 심장사고가 없었 으며 83.3%는 6개월까지 심각한 심장사고가 없는 것으 로 나타났다.¹³⁾ Suryapranata등은 처음으로 심근경색 환자에게 Primary PTCA와 Primary Stenting을 비교 하는 무작위배정 비교시험결과를 발표하였는데 6개월 추적 관찰시 심장사고 없는 생존율은 스텐트 시술군에 서 높았으며(95% vs 80%, p<0.002), 심근경색 재발율 (1% vs 7%, p<0.04) 및 재시술율(4% vs 17%, p<0.

002) 등은 모두 스텐트 시술군에서 낮은 것으로 나타 났다.¹⁴⁾ Stent PAMI 연구결과에 의하면 900명 급성심 근경색증 환자를 대상으로 PTCA에 비하여 heparini- zed PS stent 시술이 6개월내 대상혈관 재시술(Target Lesion Revascularization)을 줄일 수 있고(5.8% vs 14.0%), 재협착율(23.5% vs 38%)를 줄일수 있는 것 으로 보고되었다.¹⁵⁾ CADILLAC(Controlled Abcixi- mab and Device Investigation to Lower Late Angi- oplasty Complications) Trial은 급성심근경색 환자에 게 PTCA단독, PTCA＋Abciximab, Primary stenting 단독, Primary stenting＋Abciximab을 비교하는 연구 가 진행중이며 이결과가 발표되면 심근경색증에서 GP

Ⅱb/Ⅲa receptor inhibition이 효과적인가를 평가할 수

있겠다.¹⁶⁾ 이제까지의 결과만으로 모든 급성 심근경색 증 환자에 일차적 스텐트시술이 가능한가? 아직 결론을 내리기는 이르고 몇가지 의문점들이 해결되어야 하며；

1) Balloon PTCA로 만족할만한 결과(잔류협착 <30%) 를 얻었어도 stent시술이 도움이 되겠는가? 2) Prim- ary Stenting이 Primary PTCA＋GPⅡb/Ⅲa receptor blockade보다 우수한가? 3) Primary Stenting＋

GPⅡb/Ⅲa receptor blockade 필요한가? 4) 급성심근 경색증에 별도의 Stent Design이 필요한가? 5) 혈전저 항성 stent가 uncoated stent보다 급성심근경색증에 더 도움이 되는가? 6) 시술후 헤파린 혹은 저분자량헤 파린이 필요한가? 7) 대량혈전 함유병변에도 안전한가?

등이다. 이들에 대한 해답을 얻기까지는 시술슬기의 향 상을 위해 노력하고, 환자선택에 신중해야겠다. 특히 야 간에 환자가 응급실 도착후 시술승락서, 심도자실 준비 등에 의한 시술시간의 지연을 최대한 단축시킬 수 있는 방안이 마련되어야겠다. 결론적으로 급성심근경색증에서 Primary Stenting은 환자선택이 잘되고 원위부 혈류상 태가 잘 파악되면 안전하고 시술성공율도 높아 심근경 색초기 재관류 방법으로서 확고한 위치를 차지할 것이다.

REFERENCES

1) The GUSTO Angiographic Investigators. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both, on coronary artery patency, ventricular function and survival after acute myocardial infarction, N Engl J Med 1993;32 9:1615-22.

2) The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute My- ocardial infarction. N Engl J Med 1993;329:673-82.

3) Redlitz A, Nicolini FA, Malycky JL, Topol EJ, Plow EF.

Inducible carboxypeptidase activity: A role in clot lysis in vivo. Circulation 1996;93:1328-30.

4) Grines CL, Browne KF, Marco J, Rothbaum D, Stone GW, OKeefe J, et al. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction.

N Engl J Med 1993;328:673-9.

5) Ziljstra F, Jan de Boer M, Hoorntje JCA, Reiffers S, Rei- ber JHC, Surya-pranata H. A comparison of immediate coronary angioplsty with intravenous streptokinase in ac- ute myocardial infarction. N Engl Med 1993;328:680-4.

6) Gibbons RJ, Holmes DR, Reeder GS, Bailey KR, Hopf- enspirger MR, Gersh B. Immediate angioplasty compared with the administration of a thrombolytic agent followed by conservative treatment for myocardial infarction. N En- gl J Med 1993;328:685-91.

7) Stone GW, Grines CL, Topol EJ. Update on percutaneous transluminal coronary angioplasty for acute myocardial infarction. In: Topol E, Serruys P, eds. Current Review of Interventional Cardiology. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Cu-

(3)

5 rrent Medicine;1995. p.1-56.

8) Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, Macaya C, Rut- sch W, Heyndrickx G, et al. For the BENESTENT Study Group. A comparison of balloon-expandable-stent Impla- ntation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1994;331:489-95.

9) Fischman DL, Leon MB, Baim DS, Schatz RA, Savage MP, Penn I, et al. A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of cor- onary artery disease. N Engl J Med 1994;331:496-501.

10) Saito S, Hosokawa G, Kim K, et al. Primary stent impl- antation in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1996;28:74-81.

11) Chae JK, Choi KH, Moon SK, Kim WH, Ko JK. Mid-term Clinical & Angiographic Outcomes of Primary Stenting in Acute Myocardial Infarction. Korea circulation J 1999;29:

28-35

12) Shin EK, Sohn MS, Oh SJ, Son JW, Jin DK, Choi IS. He- parin Coated Stent In Acute Mtocardial Infarction. Korea

Circulation J 1998;28:Ⅱ-285. (Abstract)

13) Stone GW, Brodie BR. Griffin JJ, Morice MC. Costant- ini C, St. Goar FG, et al. A prospective, multicenter study of the safty and feasibility of primary stenting in acute myocardial infarction: Inhospital and 30 day results of the PAMI Stent Pilot Trial. J Am Coll Cardiol 1998;31:

23-30.

14) Suryapranata H, van`t Hof AWJ, Hoomtje JCA, de Boer M-J. Zijlstra F. Randomized comparison of coronary ste- nting with balloon angioplasty in selected patients with acute myocardial infarction. Circulation 1998;97:2502-5.

15) Stent PAMI 6 month Angiographic Follow-up; Incidence and Predictors of Reocclusion Following Primary PTCA or Stenting. Cindy L, Grines, Gress W. Stone, David A. Cox, Elogio Garaa, Marie Claude-Morice, Luiz Mattos, Judith Boura. J Am Coll Cardiol 1999;33:397A. (Abstract) 16) Gregg. W, Stone. Stenting and Ⅱb/Ⅲa Receptor Block-

ade in Acute Myocardial Infarction: An Introduction to the CADILLAC Trial. J Invas Cardiol 1998;10:36B-47B.