경북대학교 의과대학 순환기내과학교실,

Original Articles Korean Circulation J 1999;;;;29((((5))))::::459-464

99m

경북대학교 의과대학 순환기내과학교실,

핵의학과학교실

정병천

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²

Clinical Characterization of Reverse Redistribution Pattern in

99m Tc-Sestamibi Myocardial Perfusion Scan

Byung Chun Chung, MD

, Jae Kean Ryu, MD

, Yong Keun Cho, MD

, Dong Hoon Kwack, MD

, Ho Sang Bae, MD

, Yong Hak Bae, MD

, Kyung Ah Chun, MD

, Shung Chull Chae, MD

, Jae Eun Jun, MD

, Wee Hyun Park, MD

and Jaetae Lee, MD

1

Department of Internal Medicine and

Nuclear Medicine, School of Medicine, Kyungpook National University, Taegu, Korea

ABSTRACT

Background and Objectives：Reverse redistribution pattern (RRP), that is defined as the worsening of the perfusion defect at rest image, can be observed in

Tc-sestamibi (methoxy isobutyl isonitrile) myocardial scan with standard stress-rest protocol. This study was prepared to evaluate the prevalence and clinical characteristics of RRP in stress

Tc-sestamibi myocardial scan. Materials and Methods：We retrospectively reviewed 1304 images of

Tc-sestamibi myocardial perfusion scan performed between January 1995 and June 1997, and scintigraphic findings were compared with clinical and angiographic data. Results：The prevalence of RRP was 5.2% (68 of 1,304). RRP was noted in 6.0% (41 of 679) of the adenosine study and 4.3% (27 of 625) of the exercise study. The mean coronary artery stenosis at RRP territory was 51.5±38.9%.

However, normal coronary artery at RRP territory was noted in 45.8% (11 of 24). There was no significant differences in luminal narrowing of coronary arteries, TIMI flow grade and LV wall motion between the patient with RRP positive and RRP negative at the infarct related artery territory. Conclusion：Reverse redistribution pattern on

Tc-sestamibi myocardial SPECT does not seem to indicate the presence of significant coronary artery disease or patency of the infarct related arteries in the patients with acute MI.

( ((

(Korean Circulation J 1999;29( (( (5) )) ):459-464) )) )

KEY WORDS：Reverse redistribution pattern·

Tc-sestamibi myocardial perfusion scan.

논문접수일：1998년 12월 14일 심사완료일：1999년 5월 7일

교신저자：조용근, 700-721 대구광역시 중구 삼덕동 50 경북대학교 의과대학 순환기내과학교실 전화：(053) 420-5528

서 론

Thallium-201 심근관류스캔검사는 심근허혈과 생 존성 평가에 유용하나 선명도와 가용성에 제한이 있는 것이 단점으로 지적되고 있어 최근에는

Tl 보다 영 상이 선명하고 응급상황에서도 이용이 쉬운

Tc 표 지화합물, 그 중 특히

Tc-세스타미비(sestamibi；

methoxy isobutyl isonitrile)스캔이 심근관류상태의 평가에 많이 이용되고 있다.

Tl심근스캔에서는 재 분포기에 관류결손이 더욱 악화되는 역재분포(reverse redistribution, RR)가 드물지 않게 나타나는 바, 이 현 상과 심근벽운동 및 생존심근과의 관련이 있다는 보고 가 있었다.

Tc-MIBI는 심근내 일회통과 추출능이 낮고 재분포가 적어 심근생존능의 평가에는 효능이 제 한적이라고 보고되었으나, 최근 구역별

Tc-MIBI 섭취정도의의 정량적 분석을 시행하면 생존심근 발견 에 대한 진단능이 높다는 것이 보고되면서 심근생존능 의 평가에도 그 이용이 증가되고 있다.

부하-안정법 의

Tc-MIBI 심근관류스캔에서도 안정시 영상에서 관류결손부위가 커지거나 새로 나타나는, 즉

Tl 스 캔에서의 역재분포와 비슷한, 역재분포형(reverse re- distribution pattern, RRP)이 나타나는 것을 임상에서 종종 볼 수 있는데 그 빈도와 임상적 의의에 대한 연구 는 거의 없는 실정이다. 이에 저자들은

Tc-MIBI 심근관류스캔검사상 RRP의 빈도와 RRP가 나타난 혈 관영역의 관동맥조영소견을 알아보고 특히 경색부위에 역재분포형이 나타난 경우에 그렇지 않은 군과의 관동 맥조영소견을 비교하여 그 임상적 의의를 알아보고자 하였다.

재료 및 방법

1995년 1월부터 1997년 6월까지 본원에서

Tc- MIBI를 추적자로 이용한 1,304 환자의 심근관류 SP- ECT 검사소견을 검토하여

Tc-MIBI 스캔에서의 RRP의 빈도 및 성별, 연령별, 부하종류에 따른 RRP의 빈도의 차이를 비교하였다. 또한

Tc-MIBI 스캔에 서 RRP를 보인 환자들 중 관상동맥촬영술을 받은 환 자들의 관동맥 영상을 분석하고 심근관류스캔상 RRP 를 보인 심근영역의 관동맥협착도를 반정량적으로 측

정하여 스캔상 관찰되는 RRP소견과 관상동맥질환과의 관계를 알고자 하였으며 이를 위하여 중재적 시술후에 시행된

Tc-MIBI 스캔의 경우는 제외하였다. 또한 역재분포와 경색혈관의 재관류 및 생존심근과의 관련 성이 논의되고 있는 것

에 기인하여 저자들은

Tc- MIBI 스캔상 경색혈관에 RRP를 보인 급성심근경색환 자와 RRP가 없는 대조군 심근경색증환자의 관동맥협 착도 및 TIMI 혈류, 심초음파도상의 좌심실벽운동을 비교하였다.

Tc-MIBI 심근관류스캔은 표준 1일 혹 은 2일 protocol을 사용하였다.

Tc-MIBI 용량은 안정 및 부하촬영시 1일 protocol을 적용할 때는 각각 296 MBq(8 mCi)및 1,110 MBq(30 mCi)를 주사하 였으며 2일 protocol때는 모두 740 MBq(20 mCi)을 사용하였으며, 주사 40분후에 우유를 포함한 지방식을 먹게 하고 1시간째 삼중검출기 SPECT(PRISM 3000 XP, PICKER, USA)를 이용하여 360° 회전시키면서 각 투사영상당 64×64행렬로 15초씩 3° 의 간격으로 40개의 투사영상을 얻었다. 20% 에너지창을 140 keV 를 중심으로 하여 감마선 피크 식별영역을 설정하였고 컴퓨터에 수록된 영상은 테크네슘 플러드선원을 이용 하여 균일성보정을 한 후 심장의 횡단면상을 얻었다.

횡단면상을 재정위하여 2.7 mm두께로 좌심실의 수평 장축단면상, 수직장축단면상 및 단축단면상을 얻었다.

안정시와 부하시 영상에서 모두 low-pass filter를 사 용하였고, cut-off 값은 영상의 질에 따라 0.20에서 0.24 사이로 설정하여 영상을 재구성 하였다. RRP는 안정시 영상과 부하시 영상에서 각각 최대계수(ma- ximal counts)를 얻어 이를 100%로 하여 gray scale 에서 비교하여 심근의

Tc-MIBI 섭취도가 10%이 상 감소하는 것을 기준으로 하였고, 판독이 명확하지 않은 경우에는 두 명의 핵의학 의사가 의견의 일치를 보인 경우에 RRP 증례로 포함하였다. 또한 인공영상 을 최대한 피하기위해 안정시나 부하시 동일한 앙와위 에서 ECG gating을 하여 영상을 얻어 심벽운동 정도 와 심실수축 정도를 평가하였고, 비만한 여성의 경우 유방을 좌측 상흉곽부위에 테이프로 고정하였다. 횡경 막의 운동에 의한 오류를 피하기위해 운동부하시는 주 사후 1시간뒤에 안정시와 동일한 호흡 상태에서 영상 을 얻었다.

관동맥조영술은 Judkins씨 방법으로 실시하였고 RRP

영역의 관동맥의 협착정도는 여러 투사면에서 관찰한

결과를 정량적 관상동맥조영술(quantitative coronary angiography, QCA)로 측정한 것과 심장내과 전문의 사의 목측으로 측정된 협착이 일치된 경우를 택하였다.

인접한 정상부위보다 50%이상 감소된 경우 관동맥질 환이 있는 것으로 정의하였다. 통계처리에 있어서 유의 성 검증은 연속변수는 Student’s t-test를, 빈도는 Chi-square test를 이용하였고 p값이 0.05 미만일 때 유의한 것으로 보았다.

결 과

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Tc-MIBI 심근관류스캔상 RRP의 빈도

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Tc-MIBI 스캔에서 RRP의 빈도는 5.2%(1,304 명중 68례)였다. Adenosine 부하군(6.0%)에서 운동 부하군(4.3%)보다 RRP가 관찰된 경우가 높은 경향이 있었으나 유의한 차이는 아니었고 연령별, 성별에 따른 차이는 없었다(Table 1). RRP는 주로 좌전하행지영역 및 우관상동맥영역에서 자주 관찰되며(각각 44.1% 및 47.1%)좌회선지영역에서는 비교적 드물게(8.8%) 관 찰되었다(Table 2).

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Tc-MIBI 심근관류스캔상 RRP 영역의 관동맥협착도

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Tc-MIBI 스캔에서 RRP를 보였던 68례중 관동 맥촬영술이 시행된(Fig. 1)24명의 임상적 진단은 심근 경색증이 14례, 협심증이 7례, 비정형흉통이 3례였다.

그리고 이들 중 RRP영역의 관동맥이 50%이하의 협착 을 보이는 경우가 11례(45.8%), 50～99%의 협착을 보이는 군이 9례(37.5%), 완전폐쇄를 보인 군이 4례

Table 1. Prevalence of reverse redistribution pattern in

Tc-MIBI myocardial perfusion scan

RRP (+) RRP (-) p value MIBI (n＝1304) 68 (5.2%) 1,236 (94.8%) <0.001 Age 57.0±10.9 58.7±10.8 56.5±10.9 NS Sex male 733 39 (5.3%) 694 (94.7%) NS

female 571 29 (5.0%) 542 (95.0%)

Stress mode NS

exercise 625 27 (4.3%) 598 (95.7%) adenosine 679 41 (6.0%) 487 (94.0%) RR； Reverse redistribution, RRP； Reverse redistribu- tion pattern, NS；not significantly different

Table 2. Distribution of RRP by coronary artery territory in

Tc-MIBI myocardial perfusion scan

RRP site (territory) n＝68 Left anterior descending artery 30 (44.1%)

Left circunflex artery 6 ( 8.8%) Right coronary artery 32 (47.1%) RRP；Reverse redistribution pattern

Table 3. Coronary angiographic findings of the pati- ents with RRP in

Tc-MIBI myocardial perfusion scan

Diagnosis Angiographic finding at RRP site , n＝24

<50%

stenosis

50-99%

stenosis 100%

stenosis

mean%

stenosis Myocardial

infarction

6 7 1 63.6±32.5

Angina 2 2 3 45.7±46.1

Atypical chest pain

3 0 0 8.3±14.4

11 (45.8%) 9 (37.5%) 4 (16.7%) 51.5±38.9 RRP；Reverse redistribution pattern

Fig. 1.

Tc-MIBI myocardial scintigraphic (A) and angiographic finding (B) of 62 year old female patient with unstable angina showed no significant coronary artery stenosis at left anterior descending artery in which territory reverse redistribution pattern was found.

A A

A A B B B B

(16.7%)였고 평균 협착도는 51.5±38.9%였다(Ta- ble 3).

급성심근경색환자에서 경색혈관영역에 RRP를 보인 군 과 RRP를 보이지 않는 군의 관동맥조영술과 좌심실촬 영술소견

급성심근경색환자에서 경색혈관영역에 RRP를 보이는 환자 12례의 관상동맥의 평균협착도는 70.5±35.4%

로 RRP를 보이지 않는 22례의 관상동맥 평균협착도 82.4±16.7%에 비해 협착이 적은 경향이 있었으나 유 의한 차이는 아니었고 TIMI 혈류 및 경색부위의 벽운 동 정도에도 차이가 없었다(Table 4).

고 찰

Thallium-201 심근관류스캔상 재분포기에 관류 결 손이 더욱 악화되는 역재분포(reverseredistribution) 는 부하영상에 나타난 관류결손이 안정시 영상에서 더 욱 뚜렷해지거나 부하영상에 없던 관류결손이 안정시 영상에 나타나는 경우를 말하는데

발생빈도는 5～

75%로 다양하게 보고되고 있다.

이러한 현상의 원인, 병태생리학적 기전 및 임상적 의의는 아직 정립되지 않 고 있으나 만성 관상동맥질환,

급성 심근경색증환자 에서 혈전용해요법후

혹은 관동맥우회술로 협착혈 관이 개통되었을 때

나타날 수 있는 것으로 알려져 있으며 최근에는

Tl의 재주사 영상에서 역재분포 현

상은 관동맥질환에 있어서 측부혈행의존성 기능장애심 근 혹은 생존심근을 나타낸다는 보고가 많아

그 의 의에 대한 관심이 증대되고 있다.

Tl은 동위원소 자 체의 물리적 성질로 인한 제한점과 임상에서 필요한 경 우 항상 사용할 수 없다는 단점이 있어

Tc 표지 심 근관류스캔용 방사성의약품인

Tc-MIBI와

Tc- tetrofosmin이 개발되어 임상에서 사용되고 있다. 테크 네슘은 감마카메라에 적당한 에너지영역(에너지피크 140 keV)을 가지고 있기 때문에 감마카메라로 영상을 얻기에 적절하며, 6시간의 짧은 반감기와

Tl보다 낮 은 방사선량 때문에 10～15배의 용량을 상품화된 키 트에 주입한 후 쉽게 주사할 수 있는 장점이 있어 이용 이 증가되고 있으나,

Tc를 이용한 연구에서

Tl을 이용한 결과가 그대로 나타나는지에 대한 의문이 있어 왔다. 또한

Tc-세스타미비는 심근세포내로 유입된 후 세포내의 소기관 특히 미토콘드리아에 결합하므로

201

Tl에서 볼 수 있는 재분포는 거의 일어나지 않아 심 한 관동맥협착이 있는 환자에서 안정시 영상에서 관류 결손으로 생존심근을 평가하는 것은 실제보다 과소평 가할 수 있어 생존심근의 탐지에는 유용성이 낮은 것으 로 알려져 왔다. 최근 Sinusas 등

의 연구에서 지속 적으로 관동맥혈류가 감소된 환자에서 안정시 고해상 영상(high resolution imaging)과 부가하여 심근의 섭 취도를 감마계수기로 측정한 결과

Tc-MIBI 스캔 에서도

Tl스캔과 마찬가지로 의의 있는 재분포가 있 는 것으로 관찰되었고,

Tc-MIBI의 심근내 섭취정 Table 4. Angiographic findings of the patients with acute MI who showed RRP at infarct related artery in

Tc- MIBI myocardial perfusion scan

RRP (+) at IRA (n＝12) RRP (-) at IRA (n＝22) p value

Age 54.4±14.4 55.3±10.4 NS

Male / Female 10 /2 19 / 3 NS

Q MI / Non-Q MI 8 / 4 15 / 7 NS

MI site ant / post / inf 9 / 1 / 2 14 / 1 / 7 NS

IRA, LAD / LCX / RCA 9 / 1 / 2 14 / 3 / 5 NS

Thrombolytic therapy

UK / tPA / None 1 / 1 / 10 7 / 0 / 15 NS

IRA stenosis (%) 70.5±35.4 82.4±16.7 NS TIMI flow

0 / 1 / 2 / 3 2 / 1 / 5 / 4 4 / 3 / 12 / 3 NS

Infarct site wall motion

N / H / A / D 2 / 2 / 6 / 2 4 / 5 / 12 / 1 NS

RRP；Reverse redistribution pattern, IRA；Infarct Related Artery, MI；Myocardial Infarction, N / H / A / D；

Normal / Hypokinesia / Akinesia /Dyskinesia

도를 정량화 함으로써 생존심근의 진단에 이용할 수 있 다고 보고하고 있다. 또한 Takeishi 등

의 연구에서 는 일차적 경피적관동맥성형술(direct PT-CA)을 받 은 급성심근경색증 환자 24례를 대상으로 고해상조준기 (high resolution collimator)를 이용한

Tc-MIBI 심근관류스캔을 촬영했을 때 동위원소 주사후 1시간후 의 조기영상에 비해 3시간후의 후기(재분포)영상에서 경색혈관영역의 관류결손이 뚜렷해지는 역재분포를 보 인 모든 환자(15례)들에서 1개월후 촬영한 관동맥조영 술에서 경색혈관이 개통되어 있었고 심실벽운동도 향 상되어 있어

Tc-MIBI 스캔이 생존심근 탐지능력 이 있음을 보고했으며 그 기전도

Tl스캔에서의 RR 과 마찬가지로 손상받은 생존심근에서 동위원소의 조 기제거로 설명했다. 하지만

Tc-MIBI의 재분포가 표준임상영상에서도 감지될 수 있는지는 확실하지 않 으며, 생존심근을 어느 정도 반영할 것인지도 뚜렷하지 않아 부하영상후 지연영상에서의 재분포로 생존심근을 평가하는 방법을 실제 임상에 적용하려면 더 많은 임상 및 기술적인 연구가 필요하리라 생각된다. 부하-안정 법의

Tc-MIBI 심근스캔에서 안정시 동위원소를 주사하는 고식적 심근관류스캔에서도

Tl 스캔에서의 역재분포와 마찬가지로 부하영상에서 없던 관류결손이 안정시 영상에 나타나거나 부하영상보다 관류결손이 더 뚜렷이 보이는 현상이 나타나는 것을 드물지 않게 관찰 할 수 있다. 이러한 변화는

Tl 영상에서는 한번 주사한 동위원소가 심근에 섭취된 후 시간의 경과에 따 라 섭취양상이 실제적으로 변화하므로 역재분포(reverse redistribution, RR)라고 하나

Tc-MIBI영상에서는 두 번의 주사후 심근에서의 섭취양상을 비교한 것이어 서 역재분포형(reverse redistribution pattern, RRP) 이라고 부르기도 하며 RRP의 기전 및 임상적 의의에 대해서는 연구된 것이 거의 없는 실정이다. 다만 Kao 등

이 표준 MIBI스캔 촬영법에서의 RRP의 빈도와 관동맥조영소견에 대한 연구에서 RRP의 빈도(30/540, 5.6%)는

Tl 스캔에서 RR의 빈도(21/300, 7.0%) 에 비해 낮았고 RRP를 보인 관동맥의 분지별 빈도는 좌전하행동맥(53.3%), 우관동맥(46.7%)이었고 좌회 선동맥에는 RRP가 나타나지 않았으며 RRP 영역의 관 동맥조영소견상 87%가 정상소견(50%이하의 협착)을 보여 RRP가 관동맥 협착부위를 진단하는 기준이 될 수 없다고 하였다. 국내에서 Song 등

의 연구에서는

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Tc-MIBI 스캔에서 RRP의 빈도는 12.4%(999명 중 124명)로 다소 높고

Tl 스캔의 RR의 빈도와 차 이가 없어 Kao 등

의 연구와는 차이가 있었다. 관동 맥 분지별 빈도는 좌전하행동맥, 우관동맥, 좌회선동맥 의 순이었고 RRP와 관동맥 협착정도와는 관련이 없는 것으로 보고하고 있다. 이러한 현상이 생기는 기전으로 는 횡격막에 의한 인공영상 혹은 측부혈행의 발달 등으 로 추정해 볼 수 있으나 RRP의 빈도가 하벽과 전벽에 서 큰 차이가 없어 인공영상으로 보기에는 어려운 부분 이 있고 RRP와 관동맥의 유의한 협착과의 관련이 불 분명한데 측부혈행의 발달로 설명하는 것에도 무리가 있을 것으로 생각된다. 저자들은 인공영상에 의한 영향 을 배제하기 위하여 부하 및 안정시 영상을 같은 조건 으로 얻어 재구성하고자 노력하였고, 게이트 심근스팩 트를 시행하여 심벽운동을 평가함으로써 횡경막에 의 한 하벽의 감쇄를 감별하였다. 또한 심한 관류감소가 없이 RRP가 나타나고, 임상소견상 관동맥 질환의 확율 이 낮은 경우에는 관동맥조영술을 시행하지않아 관동 맥조영 소견과의 비교에서는 제외하였다.

본 연구에서는 RRP의 빈도는 5.2%로 adenosine 부하스캔(6.0%)에서 운동부하스캔(4.3%)보다 RRP의 빈도가 높았으며 허혈성 심질환이 의심되는 환자에서 RRP가 나타나는 영역의 관동맥의 45.8%에서 유의한 협착이 없는 것으로 나타나 RRP가 관동맥질환의 유무 나 심한 정도의 평가에 유용성은 없는 것으로 판단된다.

또한 심근경색환자에서 RRP의 존재유무는 경색혈관의 협착도, TIMI혈류, 좌심벽운동의 평가에 도움을 주지 못하는 것으로 나타났다. 그러나 전술한 바와 같이 점 차

Tc-MIBI스캔의 이용이 증가하고 있고 지연영 상에서의 RR이 경색혈관의 개통 및 좌심기능의 보존을 나타낸다는 여러 보고가 있고

생존심근의 탐지 에 대한 관심이 고조되고 있는 바 RRP의 기전 및 임상 적 의의 특히 경색혈관의 심벽운동 및 생존심근과의 관 련성에 대해서 더 많은 연구가 필요하리라 생각된다.

요 약

서 론：

역재분포형(reverse redistribution pattern, RRP)

은 표준 부하-안정법의

Tc-MIBI 심근관류스캔에

서 안정시 영상에서 부하영상에 비하여 관류결손이 악

화되는 것으로 정의 된다. 이 연구는 RRP의 빈도와 임 상적 특성을 평가하기 위해 실시되었다.

재료 및 방법：

1995년 1월부터 1997년 6월까지 시행한 1304례의

99m

Tc-MIBI 심근관류스캔을 분석하여 역재분포형을 보인 증례의 심근스캔소견과 임상소견 및 관동맥촬영 술 소견을 비교, 분석하였다.

결 과：

역재분포형은 adenosine 부하검사에서 6.0%(679례 중 41례), 운동부하 검사에서 4.3%(625례중 27례)로 전체에서 5.2%(1,304례중 68례)의 빈도에서 나타났 다. 역재분포형이 나타난 영역의 관동맥협착도는 평균 51.5±38.9%였고, 역재분포형이 나타난 영역의 관동 맥의 45.8%에서 정상소견을 보였다. 심근경색환자에 서 경색혈관영역에 역재분포형을 보인군과 그렇지 않 은 군의 관동맥협착도, TIMI 혈류, 좌심벽운동은 유의 한 차이가 없었다.

결 론：

표준

Tc-MIBI 심근관류스캔에서 역재분포형은 유의한 관동맥질환의 존재나 급성심근경색환자에서 경 색혈관의 개통의 여부를 나타내지는 않는 것으로 생각 된다.

중심 단어 ：역재분포형・

Tc-sestamibi 심근관류 스캔.

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