Korean Resource-Based Relative Value Scale in Rheumatic Diseases

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Vol. 10, N o. 3, Septem ber, 2003

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＜접수일：2003년 1월 13일, 심사통과일：2003년 2월 20일＞

※통신저자：배 상 철

서울시 성동구 행당동 17번지 한양대학교 류마티스병원

Tel：02) 2290-9237, Fax：02) 2298-8231, E-m ail：scbae@ hanyang.ac.kr

류마티스영역을 중심으로 분석한 상대가치수가제도 현황

한양대학교 의과대학 내과학교실 류마티스병원

엄 완 식․배 상 철

= Abstract =

Korean Resource-Based Relative Value Scale in Rheumatic Diseases

Wan-Sik Uhm, M.D., Sang-Cheol Bae, M.D.

The Hospital for Rheumatic Diseases, Department of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea

In Korea, Resource-Based Relative Value Scale (RBRVS) was developed in 1997 and introduced in 2001 for the alternative of Korean Medical Fee Schedule. The RBRVS measures physician resource inputs to construct relative values for services and procedures. The RBRVS, as an administered price system, would need to be updated periodically. Changes in practice costs and practice patterns, and the rapid evolution of technology will require that relative values be adjusted over time. The Relative Value Scale Update Committee (RUC) in Korean Medical Association (KMA) is under updating annual review and 5-year review of Korean Relative Value Scale (RVS). The Korean RVS is estimated less balanced and rational in general, and furthermore there was no update after base-line study. So, it is the reason why this update of RVS is important. We, rheumatologists, are specialists for rheumatic diseases and are unfamiliar and unconcerned with health care system and medical insurance fee schedule, but this attitude is not appropriate to improve our specialized medical situation. This article reviewed the history of Korean medical insurance, development and update procedure of Korean RVS, and the current insurance problems in rheumatic diseases briefly. In Korea, RVS of medical services including rheumatology is relatively less compensated than the other invasive and imaging services. Therefore, Korean RVS update should be changed to more balanced and reasonable one for the medical service including rheumatology.

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Update Committee

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서 론

1997년에 시행되어 사반세기가 넘은 건강보험제도 에 대한 평가는 다양하지만 지속적인 경제성장을 바 탕으로 보험제도 적용의 확대, 보험 급여 수준의 향 상 등과 같이 국민의료 보장수준을 크게 향상시켰음 을 부인할 수 없다. 하지만 그 이면에는 보험수가를 의료행위에 대한 적절한 보상의 개념이 아니라 의료 외적인 물가통제 논리에 의해 저수가구조로 출발, 유지하게 되면서 의료 시스템이 심각하게 왜곡되었 다.

특히 2000년 7월 1일 시행된 의약분업제도로 촉발 된 일련의 의료제도의 변화는 의료환경의 근본 틀을 변화시켰으며, 이후 2000년 7월 건강보험심사 평가 원의 출범, 건강보험의 통합(관리조직의 통합이며 재정통합은 2003년 7월 예정), 2001년 1월 상대가치 평가를 통한 수가체제의 변화, 포괄수가제도의 시행 등 이전에 미처 경험하지 못했던 의료변혁의 연속이 계속되었다. 이러한 의료개혁은 충분한 시간을 가지 고 국민, 정부, 의료계 등 당사자들의 검토 및 토의 에 이은 합의가 선행되어야 하는데도 이런 절차를 무시하고 무리하게 추진한 결과 갖가지 부작용 및 시행착오가 남발되고 있다^1-3). 특히 개혁의 추진과정 에서 의료계가 비도덕적 집단으로 비추어짐으로써 무엇보다도 중요한 환자-의사사이의 신뢰에 상처를 주게 되었다¹⁾. 더욱이 의약분업과 이에 따른 후속조 치로 인한 갑작스러운 비용증가와 보험재정의 만성 적인 적자로 인해 의료비 절감이 중요 국가적 관심 사로 대두되었고, 이러한 결과는 보험비 심사를 통 해 의료계를 더욱 어렵게 만들었다²⁾.

특히 류마티스영역은 의약분업 이전에는 타과에 비해 상대적으로 약가비중이 높아 약가마진으로 손 실이 만회되었으나¹⁾ 의약분업 이후 이러한 수입이 없어지면서 타과에 비해 발전 및 투자의 어려움이 더욱 가중되고 있다. 더욱이 현재 시행 중인 상대가 치수가제도는 주로 행위 및 처치 위주로 고평가를 하고 내과적 진료를 저평가하고 있어⁴⁾ 류마티스영역 에는 불리하게 적용되고 있다. 아직 진료의 질에 대 한 상대평가제도가 도입되어 있지 않아 진료에 많은 시간과 노력이 투여되는 류마티스 환자를 감기와 같

은 단순질환자와 동일한 진료 수가로 보상하고 있어 문제의 심각성이 더하다. 현행 보험수가제도는 상대 가치수가제도가 핵심이며 따라서 류마티스영역의 균 형적 발전 및 정당한 의료행위에 대한 보상방안으로 상대가치수가(Relative Value Scale, RVS)의 합리적인 조정 및 개선이 필수적이다. 이에 본 논문에서는 상 대가치수가제도의 전반에 대해 살펴보고 특히 류마 티스영역과 관련되는 항목을 고찰, 분석하고 향후 류마티스영역에서 상대가치수가제도의 개선점을 찾 아보고자 하였다.

본 론 1. 우리나라의 수가제도의 개요

먼저 우리나라의 의료보험수가의 제정 및 개정과 정을 살펴보는 것이 상대가치수가제도의 도입을 이 해하는데 도움이 될 것이다. 우리나라는 1963년 의 료보험법이 제정되었으나 당시 국민소득이 100달러 전후로 현실적으로 도입되지 못하고 있다가, 1977년 500인 이상 사업장을 대상으로 하는 직장의료보험이 시작되었다. 이후 1979년에 공무원과 사립학교교직 원의료보험이 시작되었으며, 1988년에는 농어촌주민 을, 1989년에는 도시지역을 대상으로 지역의료보험 을 확대 실시함으로써, 시작한 지 12년만에 전국민 의료보험이 현실화되었다⁵⁾.

의료보험제도 실시에 앞서 보험수가의 제정이 필 수적이어서 시행 당시 보건사회부장관이 대한의학협 회장에게 수가목록 제출을 요청했으나, 의협대의원 총회에서 의료보험 불참을 의결하게 되었다. 이에 정부는 보건사회부 내의 보험국 주도로 수가 및 약 가 제정을 하기로 하였다. 1977년에 의료보험수가제 정위원회를 의협 4인, 병협 3인, 보사부 2인, 간사 1 인으로 구성하여 관행수가를 조사하였고 시술의 난 이도, 빈도, 시간을 조사하였으며 이 외에 병원수입 비율과 약가이윤조사를 하였다. 이러한 수가제정작 업 후 의료보험심의위원회에 회부하여 1, 2차 회의 에서 부결되었으나 3차 회의에서 의협대표의 이의에 도 불구하고 가결되었다. 당시의 수가구조는 일본의 수가구조를 본 따 의료행위를 나열하고 의료행위 각 각에 대해 상대점수를 부여한 후 1점당 10원의 환산 지수를 설정하였다⁶⁾. 이는 일본의 제도를 모방하기

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는 하였으나 어쨌든 출발당시에 이미 상대가치수가 제도를 표방했다고 볼 수 있다. 이 보험수가는 1977 년 6월 8일 고시되어 1977년 7월1일부터 시행하게 되었다. 이후 보험수가의 개정과정을 살펴보면 1979 년 1월 1일과 1980년 5월 10일, 1981년 6월 15일에 점수개정 및 항목추가가 있었고, 1982년 6월1일에 1 점당 10원의 환산지수가 폐지되었고 항목별 수가만 남게 되었으며, 이후 1983년부터 2000년에 이르는 기간동안은 인상률의 결정에 의한 항목별 수가조정 을 하게 되었다. 당시의 보험수가 개정의 제도적 절 차를 살펴보면 1단계로 병원경영수지분석을 복지부 의 용역으로 한국생산성본부나 한국인구보건연구원 등에서 하게 되어 인상률을 제안하면 2단계에서는 제안된 인상률을 복지부와 재정경제부에서 협의하여 결정하는 과정을 거치는데, 이 과정에서 재정경제부 의 물가논리가 개입되어 원래 인상률보다 삭감되었 다. 3단계로 빈도를 고려한 진료행위의 각 항목별 조정을 복지부에서 하였다⁶⁾.

2. 자원기준 상대가치 수가제도의 도입

앞에서 언급한 수가제도는 다음과 같은 문제점을 지니고 있었다. 첫째, 정부가 고시하는 의료보험수가 의 수준이 원가에 미치지 못하고 둘째, 무원칙한 개 별항목별 수가조정의 영향이 누적되어 항목별 수가 의 불균형이 초래되었고 셋째, 의료보험수가의 구조 와 개정과정의 합리성이 미흡하였다⁷⁾. 이러한 문제 점들로 인하여 병의원의 경영난이 누적되어 임의 비 급여와 같은 편법이 생겼고, 항목별 수가의 불균형 은 진료행태의 왜곡과 함께 의료수가가 저평가된 전 문과목의 전문인력 배출에 악영향을 주었다.

이러한 지적에 대해 정부는 1994년 ‘의료보험개혁 위원회'에서 ‘자원기준상대가치 개발'을 정책대안으 로 제시하여 연세대학교 보건정책 및 관리연구소를 책임연구기관으로 지정하여⁸⁾ 1997년부터 2000년까지 자원기준상대가치제도를 개발하였고, 2001년 1월부 터 건강보험수가로 도입하여 현재까지 건강보험수가 의 인상기준으로 정책에 반영하고 있다. 우리나라의 자원기준 상대가치의 개발과정은 다음의 4단계로 구 분될 수 있는데 첫째, 상대가치의 기본단위인 의료 행위분류를 검토하였다. 두번째, 단계에서는 설문을 통해 의사업무량을 측정하고 세번째, 단계에서는 의

료기관의 원가분석을 통해 진료비용의 상대가치를 측정하였고, 마지막 단계에서는 상대가치를 금액화 하는 환산지수를 개발하였다⁹⁾. 상대가치 개발의 기 본단위로는 1996년 대한의사협회에서 발간한 한국표 준의료행위분류(Korean Classification of Procedures in Medicine, KCPM)와¹⁰⁾ 대한치과의사협회에서 발간한 한국표준치과의료행위분류(Korean Classification of Procedures in Dentistry, KCPD)를 사용하였다¹¹⁾. 의사업무량의 상대가치 산출은 3단계로 진행하였 으며, 1단계 의사업무량 측정에서는 25개 전문학회 별로 약 300명의 전문의에 대해 19개 내지 33개의 의료행위를 업무량에 있어 네가지 차원 즉, 육체적 노력 및 의료적 기술, 시간, 정신적 노력 및 판단력, 스트레스로 구분하여 의사의 업무량을 측정하였다.

총 조사대상자 수는 8,338명이며 설문에 대한 응답 자는 3,259명으로 응답률은 39.1%이었다. 2단계 상 대가치의 확대에서는 치과를 포함한 총 33개 전문과 목을 대상으로 1단계 의사업무량 측정에 포함되지 않았던 나머지 의료행위의 의사업무량을 측정하였으 며 조사방법은 전문과목 내 세부전문과목별로 30명 을 우편설문하였다. 총 조사항목수는 7,090개, 응답 자는 1,944명으로 응답률은 77.1%이었다. 3단계 전 문과목별 비교에서는 각 전문과목별로 산출된 상대 가치를 전문과목간 공통된 상대가치로 조정하였으며 이 과정에 사용한 비교의료행위는 419개이었다¹²⁾. 진료비용의 상대가치 산출을 위해서 원가분석과 의료행위별 빈도자료를 확보할 수 있는 8개 병원 자 료를 이용하였다. 진료비용이란 총 비용 중에서 의 사인건비(전공의 인건비 제외), 약품비, 직접 보상되 는 재료비를 제외한 부분이다. 1단계에서는 원가중 심점을 설정하였으며, 원가중심점이란 방사선 촬영 실, 또는 수술실 등과 같이 비용을 독립적으로 집계 하는 단위를 말한다. 2단계에서는 원가중심점별로 원가를 집계하였다. 즉 원가중심점에서 발생되는 의 료보조인력의 인건비, 재료비, 기구의 감가상각비 등 을 집계하였다. 3단계에서는 원가중심점별로 집계된 원가를 의료행위별로 배분하여 의료행위별 원가를 산출하였다. 원가중심점 내에서는 진료비용이 의사 업무량과 비례한다는 가정을 사용하여 의료행위별 배부기준은 대부분 의사업무량을 사용하였다¹²⁾. 그 렇다고 의사업무량이 같으면 진료비용도 같은 것은

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아니다. 예를 들어 전산화단층촬영 판독에 들어가는 의사업무량과 단순방사선촬영에 들어가는 의사업무 량이 같다고 하더라도 전산화단층촬영 원가중심점에 집계된 비용이 많기 때문에 전산화단층촬영의 진료 비용이 훨씬 많이 산출된다. 그러나 검사 관련 혹은 특수장비 사용 항목은 전문학회에서 제시한 별도의 배부기준을 사용하였다. 왜냐하면 같은 중심점 내에 서 검사항목들의 진료비용이 의사업무량과 비례하지 않았기 때문이다. 예를 들어 고가의 장비를 사용하 는 검사는 오히려 의사업무량이 적게 소요되는 경우 도 있었기 때문이다⁷⁾.

상대가치를 금액으로 바꾸어주는 환산지수는 네가 지 방법을 사용하여 산출하였다. 첫째, 급여의 범위 에 변동이 없으며 급여에 대한 의료행태에 변동이 없다는 가정 하에 자원기준상대가치를 적용하였을 경우 의료보험재정에 변동이 없다는 조건을 만족하 는 ‘재정중립에 의한 환산지수'를 개발하였다. 둘째, 상대가치수가제도 도입 이전에 의료보험 인상률을 결정할 때 시행했던 경영수지분석을 통해 의료기관 단위에서 수입과 비용의 균형을 맞추기 위해 적용해 야 하는 ‘의료기관 경영수지분석에 의한 환산지수' 를 개발하였다. 셋째, 자원기준상대가치를 적용하였 을 때 얻을 수 있는 총수입이 그 의료기관에서 사용 하는 총비용과 같다는 조건을 만족하는 ‘원가분석에 의한 환산지수'를 개발하였는데 총비용에는 진료부 분만 감안하였다. 넷째, 의료의 질을 높이기 위해 투 자를 늘릴 경우에 소요되는 비용을 추가하여 ‘의료 의 질 향상을 위한 환산지수'를 산출하였다. 1997년 의료보험 수가구조개편을 위한 상대가치개발 최종보 고서에 의하면 재정중립에 의한 환산지수는 32.9원, 경영수지분석에 의한 환산지수는 34.3원, 원가분석에 의한 환산지수는 50.8원, 의료의 질 향상(경영수지분 석에 의한/원가분석에 의한)에 의한 환산지수는 각 각 38.0원과 56.4원이었다¹²⁾. 이 중에서 건강보험 수 가체계에 가장 크게 영향을 미쳤던 것은 원가분석에 의한 환산지수로서, 이를 적용하면 1997년 당시의 건강보험수가는 원가의 64.8% 밖에 미치지 못한다 는 사실이 실증적으로 밝혀져 이후 의료계와 정부가 건강보험수가의 현실화를 위한 정책근거로 사용하였 다. 2001년도 환산지수(점수당 단가)는 55.4원이었고 2002년도는 53.8원이었으며 2003년의 경우 건강보험

정책심의위원회에서 공급자와 가입자가 퇴장한 가운 데 공익대표들에 의해 4개 연구기관 컨소시엄의 연 구결과인 원가분석 환산지수(점당 62.6원)와 경영수 지환산지수(점당 48.6원)를 50대 50의 비율로 적용한 단일환산지수로 55.4원으로 결정하였다.

3. 미국의 자원기준 상대가치제도

미국은 독일이나 캐나다와 달리 의사의 의료행위 에 대한 직접적 보상체계로 자원기준상대가치를 사 용하고 있으며 이는 우리나라의 자원기준상대가치제 도의 원형이며, 적용방식이 우리와 유사할 뿐만 아 니라 비교적 오랜 과정을 통해 개정절차와 방법론이 안정화되어 있다. 이에 미국의 제도를 살펴보는 것 이 우리의 상대가치수가제도를 이해하고 문제점을 파악하는데 도움을 줄 것이다.

자원기준상대가치 수가제도는 미국에서 먼저 시행 되었으며 65세 이상 노인, 65세 미만의 신체장애자, 만성 신장질환자들의 외래 서비스를 담당하는 공적 의료보험인 메디케어 B부분을 상환하는 수가제도이 다. 도입배경으로는 1980년대 급격한 의료비 상승으 로 인해 미국정부에서 입원 서비스를 담당하는 강제 보험인 A부분에는 포괄수가제도를 도입하였고, 임의 보험인 B부분에는 상대가치 수가제도를 도입하여 의료비 상승을 억제하고자 하였다¹²⁾. 상대가치 수가 제도의 도입 이유를 비교하면 우리나라에서는 주로 수가의 불균형을 시정하기 위해 도입되었으나 미국 에서는 의료비 상승을 억제하기 위해 도입되었다.

이상과 같은 메디케어 개혁과정에 따라 1992년 상 대가치에 근거한 수가표가 완성되었다. 수가표는 단 순히 금액으로 표시하지 않고 상대가치점수와 환산 지수로 구성되어 있으며, 이 상대가치점수에 환산지 수를 곱하여 상대가치를 금액으로 환산하여 의료행 위에 대한 수가로 지급하였다(표 1)¹³⁾.

상대가치점수는 행위항목별로 의사의 업무량, 진 료비용, 의료책임보험의 상대가치가 정해져 있고 이 에 지역간 점수를 조정하는 지역조정계수를 곱하여 전체 상대가치점수를 얻게 된다. 상대가치를 산정하 기 전에 각 진료행위를 정의한 CPT (Current Proce- dural Terminology)를 먼저 신설하거나 개정하게 된 다¹⁴⁾.

미국의 상대가치수가의 개정을 살펴보면 신설되거

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나 개정되는 의료행위에 대한 상대가치를 부여하기 위한 활동으로서의 상대가치 개정은 의료시술과 의 료기술의 변화를 반영하여 이루어지므로 미국의사협 회의 고유한 활동으로 인정되며 이를 담당하는 연방 정부의 기관인 CMS (Centers for Medicare and Medi- caid Services)에 의사협회에서 제출한 권고안이 전달 되어 검토되면 최종적으로 의회에서 이를 결정한다⁶⁾. 의사업무량의 상대가치 개정의 경우 신설, 변경되는 의료행위에 대하여 새롭게 상대가치점수를 계산하기 위해 매년 개정(annual review)과 기존 상대가치점수 의 불균형과 오류를 수정하기 위해 5년 단위 개정 (5-year review)으로 구분된다. 이를 위해 미국의사협 회는 상대가치개정위원회(Relative Value Scale Up- date Committee, 이하 RUC)를 두고 있으며 RUC는 1993년부터 2001년 동안 신규 또는 개정된 행위를 위해 3,000개 이상의 상대가치점수에 대한 권고안을 CMS에 제출하여 왔고, 이 권고안은 CMS에서 매년 95% 이상 수용되고 있다. 1998년까지는 의사업무량 의 상대가치만을 권고안에 포함시켰으나 1999년부터 는 진료비용의 상대가치권고안도 마련하고 있다⁶⁾. 미국의 상대가치 개정에서 미국의사협회와 전문학 회의 상대가치개정위원회는 개정과정을 주도적으로 이끌어왔으며 이 과정을 공공영역에 문호를 개방하 고 함께 진행하여 결과적으로 의료계가 자기자신의 복잡한 이해관계가 얽혀있는 문제에 대해 공동선을 위해 전문성에 근거한 합의를 도출할 수 있음을 증 명하였다. 또한 의사들에게는 계량적 추정이 요구되 는 다소 난해한 과학영역이 있음을 소개하였고, 의 료계가 공공부문과 모두의 편익을 위해 함께 일할 수 있음을 입증하여 오로지 수가에만 관심이 있다는 일반의 불신을 극복할 수 있는 계기를 마련하였다.

이러한 미국의 경우도 상대가치개정에 많은 노력 을 기울였으며 현재와 같은 원만한 진행을 위해서 오랜 경험의 축적이 필요하였다. 미국의 경험에서 많은 것을 배울 수 있으나 우리나라와의 근본적 차 이를 염두에 두어야 한다. 미국의 상대가치수가제도 는 모든 요양기관에 적용되는 것이 아니며 의사는 이 수가제도를 선택할 수 있으며 미국의 경우 상대 수가제도는 의사에 대한 보상을 위한 것으로 병원의 제반 진료비용을 포함하는 우리나라의 수가제도와는 다른 측면이 있다. 한편 미국은 수가 수준면에서 세 계적으로 최상위에 속하며 저수가 구조로 인해 수가 수준의 합리화가 주된 관심인 우리나라와는 차이를 보이며 이런 점들이 개정과정에 상대적으로 용이한 합의를 도출했을 수 있다.

4. 우리나라의 상대가치 수가의 개정과 문제점

국민건강보험법과 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙에 자원기준 상대가치제도의 구조와 운영 등을 규정하고 있다. 국민건강보험법 시행령 제 24조 에 의하면 ‘요양급여의 상대가치점수는 요양급여에 소요되는 시간․노력 등 업무량, 인력․시설․장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정 한 요양급여의 가치를 각 항목간에 상대적 점수로 나타낸 것으로 하되, 보건복지부장관이 건강보험정 책심의조정위원회의 심의를 거쳐 보건복지부령이 정 하는 바에 의하여 이를 고시한다'라고만 되어 있다.

2002년부터 건강보험정책심의조정위원회는 건강보험 정책심의위원회(흔히 ‘건정심'으로 줄여 부른다)로 전환되었으며 동 위원회는 의료공급자, 가입자, 공익 및 정부대표로 구성되어 있다. 실제적인 제도의 운 영을 보면 의료행위의 분류와 상대가치점수의 개정 과정은 치과나 의과의 전문학회 등에서 대한의사협 회와 대한치과의사협회의 상대가치개정위원회의 심 의와 의결을 거쳐 건의안을 제출하면 보건복지부 내 의 상대가치운영기획단에서 검토를 거쳐 건강보험정 책심의위원회에서 심의와 의결을 하여 보건복지부 장관이 고시하고 있다(표 2).

환산지수의 경우 요양급여비용협의회의 위원장과 국민건강보험공단 이사장간의 계약으로 개정되나 그 계약의 효력 발생일의 전년도 11월 15일까지 계약이 성립되지 않는 경우 보건복지부장관이 건강보험정책 Table 1. 상대가치수가제도의 의료행위별 수가의 구성

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심의위원회의 심의, 의결을 거쳐 정하는 금액을 요 양급여비용으로 한다(표 3).

1999년에 전문학회로부터 제출 받은 상대가치 개 정안을 심의하여 결정하기 위해 대한의사협회 내에 상대가치개정위원회가 설립되었으며 위원장, 부위원 장, 간사와 26개 전문학회(류마티스학회를 비롯한 내과 9개 분과학회 포함)를 대표한 각 1인의 위원으 로 구성되어 있다. 상대가치개정위원회는 그 동안의 활동기간을 통하여 별다른 재정적 지원없이 각 위원 들의 자발적 의지와 헌신에 의해 유지되고 있으며, 각 위원들은 의료인 중에서도 수가제도에 대한 지식 과 전문역량을 상대적으로 많이 보유한 전문의사인 력이며, 향후 이러한 전문성을 바탕으로 우리나라에 적합한 상대가치제도의 정립에 도움이 될 것이다.

또한 상대가치개정위원회는 상대가치 개정과정에서 의료인들과 각 전문학회를 대표할 수 있는 유일한 조직으로서 상대가치 점수 개정안 마련을 위한 유일 한 의견수렴기구로 대표성을 인정받고 있으며, 그 동안의 활동으로 의료계 내부의 신뢰와 외부적으로 는 보건복지부와 심사평가원이 상대가치개정위원회 의 검토 및 의결사항에 대해 대부분 수용함으로써 의협이 행하는 전문적 판단의 신뢰성을 높였고 이 신뢰성은 수가수준의 개선을 위한 의협의 교섭력을 증대시키는 원천이 되고 있다.

그러나 우리나라의 전체적인 상대가치 개정과정은 보건복지부와 보험자의 주도로 이루어지고 있다. 의 료행위와 상대가치점수의 조정은 새로운 의료기술과 의료시술의 도입과 변화에 따른 것이므로 이 과정은

전문의료인에 의해 주도되는 것이 당연하며 따라서 보건복지부와 보험자를 배제하지 않되, 상대가치개 정위원회를 중심으로 개정과정이 이루어질 수 있는 방안이 모색되어야 한다.

우리나라의 자원기준 상대가치개정과정의 문제점 을 살펴보면 상대가치수가개정은 크게 의료행위분류 와 상대가치점수개정과 관련된 부분과 환산지수 개 정과 관련된 부분으로 구분할 수 있다. 먼저 의료행 위분류와 상대가치점수의 개정과 관련된 문제점을 보면, 첫째, 애초에 상대가치수가제도의 도입목적 중 상대가치점수의 개정과정은 의료보험행위 간의 불균 형을 부단히 해소해 가는 과정임과 아울러 이를 통 해 수가개정과정의 합리성을 확보하는 과정이다. 따 라서 수가수준의 현실화는 환산지수의 계약을 통해 확보되어야 하나 오히려 상대가치점수의 개정이 각 학회의 수가현실화를 위한 방안으로 오인되고 있다.

둘째, 1997년 최종연구점수의 근거가 되는 의료행위 의 정의에 있어 모호함이 있어 이를 수가의 지불단 위로 안정성을 부여하기 위해서는 각 행위별 정의의 변이를 줄이기 위한 과정을 거쳤어야 하나 이 과정 이 생략되었다. 셋째, 의료행위를 검토하여 새로운 의료행위와 의료행위의 세분화나 삭제 등의 조정을 위한 전문적 기구가 없다. 미국의 경우 상대가치 개 정과정과 독립된 별도의 조직(CPT panel)과 과정 (CPT Update Process)이 존재하며 여기서 검토된 의 료행위에 대한 상대가치의 개정과 부여를 결정하는 상대가치개정위원회와는 역할이 분리되어 있다. 넷 째, 1년 단위의 상대가치 개정에 있어 중추적 역할 을 담당하는 상대가치개정위원회의 운영경험이 짧으 Table 2. 상대가치수가의 개정과정

*Relative Value Scale Update Committee

Table 3. 환산지수의 개정과정

(7)

며 비정기적으로 운영되고 있어 법률상의 정기적 개 정과정을 뒷받침하기에는 효율이 떨어진다. 다섯째, 대한의사협회 이외의 여러 단체, 즉 대한치과의사협 회, 대한한의사협회, 대한약사협회, 대한병원협회 등 다양한 관련 단체와의 상대가치 점수개정에 대한 합 의가 없으며, 이는 특히 의약분업으로 인한 혼란을 경험하면서 각 단체들간의 갈등이 표출되어 있어 더 욱 합의체 구성이 어렵다. 여섯째, 조정된 상대가치 점수를 도입할 경우 현재 정부의 기본적 원칙이 보 험재정중립(budget neutral)이어야 하므로 상대가치점 수의 조정으로 총점수가 증가한다면 환산지수를 떨 어뜨려야만 하는 문제가 생기며 이를 해결하기 위한 대안이 필요하다. 일곱째, 상대가치점수는 의료 및 의학의 발전에 영향을 받으므로 일정기간이 경과한 후에는 상대 가치점수에 대한 전면개정이 필요하다.

현재의 상대가치는 1997년의 연구결과를 기초로 한 것으로 상당기간이 경과하여 전면적 검토를 통한 개 정이 필요한 시점이다. 또한 그 사이에 의약분업의 시행 등 의료행위와 의료이용 행태에 큰 변화를 초 래하는 정책적 변화도 있었으며, 이는 각 행위별 빈 도를 불균형하게 변화시키고 특히, 실제 진료비용의 상대가치는 원래의 연구의 상대가치점수와 크게 차 이가 날 가능성이 크다⁶⁾. 환산지수와 관련된 문제점 을 보면 2000년부터 2002년 말 현재까지 공단과 의 약계간의 세 차례의 수가계약협상이 있었으나 모두 결렬되었으며, 결국 건강보험정책심의위원회에서 결 정되었다. 수가계약 당사자간의 입장 차이의 원인은 환산지수의 기준연구의 불인정과 관련된 경우가 두 가지였는데 1997년 연세대 보건정책 및 관리연구소 의 연구와 2001년 서울대 경영연구소가 시행한 기준 연구가 이에 해당하며, 2002년의 경우 수가계약 당 사자간에 합의로 4개 연구기관 컨소시엄에 연구를 의뢰하여 원가분석 환산지수와 경영수지분석 환산지 수를 도출했으나 당사자간의 현격한 입장차이로 역 시 계약이 무산되었다. 이를 미루어보면 당분간은 수가계약의 체결이 쉽지 않을 것으로 보이며 많은 대화를 통해 사회적 공감대의 형성이 먼저 선행되어 야 할 것 같다. 또한 환산지수의 기준이 설정되어 동의한 다음 이를 개정할 방법이 정해져야 할 필요 가 있으며, 이에 대해 수가계약 당사자 및 건강보험 정책심의위원회로부터 동의를 받을 필요가 있다. 여

덟째, 상대가치 점수의 구성부분별 미분리 문제가 있는데 즉, 우리나라는 미국과 달리 상대가치 점수 는 각 구성성분인 의사 업무량, 진료비용 등으로 구 분되어 있지 않고 총점으로만 통합되어 있어 현재는 총점수를 이용하여 평가할 수밖에 없다. 이는 상대 가치개정과정에서 개정대상행위의 선정 및 개정과정 의 타당도와 신뢰도를 확인하기 어려워 자원기준상 대가치제도가 가지는 합리성을 제한하는 요인이 되 고 있다. 아홉째, 우리나라의 상대가치 수가제도는 아직 도입과정에 있어서 고시된 상대가치 점수와 연 구결과로 제시된 기준점수간에 차이가 있다. 궁극적 으로 고시점수를 기준점수로 일치시켜야 하며, 우리 의료계가 할 일은 이 기준점수를 의료기술 및 의료 시술의 발전과 새로운 행위의 도입에 따라 발생하는 실제 업무량과 진료비용의 상대가치를 반영할 수 있 도록 지속적으로 주체가 되어 개정하는 것이다. 이 를 위해 대한의사협회 내의 상대가치개정위원회는 기준상대가치의 개정을 위해서 1년 단위의 단기적, 부분적 개정작업과 5년 단위의 전면적, 장기적 개정 으로 나누어 체계적 개정을 할 예정이며 신의료기술 등에 대해서는 항목별 개정을 할 예정이다¹⁵⁾. 4. 류마티스영역에서의 상대가치수가제도의 의의

류마티스영역의 진료내용을 보면 대개 내과진료에 해당하며 시술은 관절천자 등 소수에 불과하다. 따 라서 내과계 진료에 대한 상대가치수가제도의 적절 성 여부는 류마티스영역에도 대부분 비슷하게 적용 되므로 우선 내과계에 대한 상대가치수가제도의 문 제점을 먼저 살펴보자.

현재 우리나라의 의료수가의 기술료에 있어서 전 체적으로 볼 때 기본 진료료나 정신 요법료와 같은 내과계 서비스가 처치 및 수술료와 같은 외과계 서 비스에 비해 상대적으로 보상을 적게 받고 있다⁴⁾. 우리나라에서는 1977년에 의료보험 진료수가를 제정 할 때 일본의 수가를 참고로 하여 단기간에 작성하 였으므로 보험수가 상호간에 상대가치의 합리성이 결여되었을 가능성이 크며 그 후 기술료에 대한 체 계적인 수가 조정작업이 없었을 뿐만 아니라 수가 인상 시 항목별로 인상률이 차등 적용되어 수가간의 균형성이 왜곡되었을 가능성이 있다. 수가간의 균형 성 문제 이외에도 우리나라의 기술료는 진료행위에

(8)

대한 분류가 미흡하다. 미국과 비교하면 우리나라는 외과계에 비해 내과계 서비스에 대한 분류가 미흡하 며 기본 진료료에 있어서 우리나라는 외래와 입원으

로 구분하고 외래의 경우 초진과 재진으로만 구분하 였다. 그러나 미국의 경우 각각의 구분에 환자의 경 중도 요소를 추가하여 진료행위를 구분하였으며 입

Table 4. 2003년도 상대가치개정위원회 류마티스학회의 상정행위

ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ

1) 편광현미경검사

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의료행위명 기준점수 기대점수

상정행위명 편광현미경 69.96* 100

비슷한 종류의 자궁질도말세포 병리검사 139.78

의료행위 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

체액세포병리검사일반 145.13

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

정액검사 148.23

흡인세포병리검사 317.17

기대상대가치값이 도뇨 118.35

유사한 의료행위 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

관절가동범위검사 126.59

자궁경관점액검사 81.9

류마티스인자정량검사 122.07

*류마티스학회의 기대점수는 100이었으나 상대가치개정위원회에서 10% 인상이 결정되어 69.96에서 76.96으로 변경되 었음.

2) 관절천자

의료행위명 기준점수 기대점수

상정행위명 관절천자 177.91* 300

비슷한 종류의 요추천자 335.15

의료행위 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

흉막천자 419.64

복수천자 383.31

방광천자 279.86

기대상대가치값이 사혈술 292.57

유사한 의료행위 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

요도 및 방광세척 332.28

사건기록 심전도 269.84

신경간 내 주사 281.2

*류마티스학회의 기대점수는 300이었으나 상대가치개정위원회에서 30% 인상이 결정되어 177.91에서 231.28으로 변경 되었음.

(9)

원의 경우에는 입원시기별로 초기, 중기, 말기로 구 분하여 우리나라의 기본 진료료에 비해 훨씬 세분화 되어 있다¹⁶⁾.

류마티스영역의 진료는 기본적으로 일반적인 내과 진료에 해당하지만 다른 여타 과와 다른 점은 대부 분 만성 장기 질환자들로 장기처방 및 치료를 요하 며 일부 류마티스질환은 면역억제제를 사용함으로써 면역이 억제된 상태를 유지하게 되어 감염의 위험성 이 높다. 또 약물의 부작용이 타 환자보다 더 많이 발생하는 것으로 알려져 있다. 그러나 이러한 고위 험군의 환자를 보아도 진료수가의 차등은 없어 많은 환자를 짧은 시간에 위험을 감수하면서 진료를 해야 하는 고충을 안고 있다. 예를 들면 미국의 경우 ‘고 혈압 치료와 약간의 피로감이 있어서 베타차단제와 이뇨제를 쓰고 있는 55세 남자의 추적 방문'의 경우 를 내과계 질환의 기본인 100으로 정의하는 한편, 류마티스영역에서 금제제와 메쏘트렉세이트나 면역 억제제를 쓰고 있는 45세 류마티스관절염 환자의 추 적방문을 152로, 1주일간의 고열, 관절종창, 그리고 발진을 주소로 내원한 35세 여자의 경우 397로 정의 하고 있으며 이는 좌우상엽의 편평상피암 수술 397, 50세 여자의 자궁경부내암의 복식 자궁적출술을 499 로 정의한 것을 생각해 볼 때 복합적인 환자의 초진 에 상대가치를 매우 높게 부여하고 있음을 알 수 있 다¹⁷⁾. 이에 다양한 전신증상을 종합하여 여러 종류 의 감별진단을 고려해야 하는 류마티스진료의사의 진료가 적절한 평가와 보상을 받기 위해서는 우리나 라의 상대가치 평가가 더 합리적으로 개선되어야 할 것이다.

5. 류마티스영역의 상대가치수가제도의 현안들

지난 1년 동안 상대가치수가제도의 부분개정작업 에 있어 류마티스영역에서는 관절천자 및 편광현미 경검사의 상대가치기준점수를 의협산하 상대가치개 정위원회를 통해 상향 조절하려고 노력하였으며(표 4)¹⁸⁾ 향후 류마티스영역에서 저평가된 항목을 찾아 상대가치를 인상시키기 위해 지속적으로 노력해야 할 것이다. 현재 류마티스영역의 주요 상대가치 기 준점수 및 고시점수는 표 5와 같다.

최근 증식치료(prolotherapy), 침전기신경자극치료 (needle Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation,

needle TENS), 근육 내 자극치료(IntraMuscular Stimu- lation with dry needle, IMS), 도수치료(chiropractics를 포함한 manual therapy), 테이핑요법 등의 대체요법이 도입되면서 이에 대한 보험인정여부 및 상대가치점 수가 상대가치개정위원회에서 논의되고 있다¹⁹⁾. 이 에 대해 관련학회의 검토의뢰 시 류마티스학회가 포 함되도록 노력하여 향후 관련분야의 발언권 및 권리 를 확보하려고 노력하고 있다. 이러한 노력의 결과 로 동통재활분야교육을 받을 수 있는 이수자의 자격 문제를 논의하는 대한의사협회 내 관련소위원회에 류마티스학회가 참가하게 되었다²⁰⁾.

현재 상대가치개정위원회에 류마티스학회를 포함 한 내과학회 산하 9개 분과학회는 내과학회 산하의 내과분과학회의 자격으로 참석 중이며 중요한 결정 에 대해 의결권을 갖지 못하고 발언권만 가지고 있 다. 또한 타 학회에서는 류마티스학회를 단순히 내 과에 속하는 한 분과로 간주하거나 그 진료범위에 대한 이해가 부족하며 심지어 내과학회 내에서도 류 마티스영역의 진료범위에 대한 이해가 부족한 경우 도 있다. 이러한 어려움은 아직 내과분과전문의제도 가 공식적 제도인 법적 뒷받침을 받지 못했기 때문 이기도 하다.

고혈압, 당뇨, 투석 등 16개 항목에 대한 교육 및 상담서비스가 각 학회에서 보험급여 및 100/100항목 으로 신청되었으며 류마티스학회에서도 관절교육에 대해 신청을 하였다¹⁹⁾. 그러나 이 중 일부항목만 교 육 및 상담서비스에 선정될 것으로 알려져 있으며 관절교육은 포함되지 못할 것으로 예상되고 있어 향 후 학회 차원에서 지속적인 노력이 필요하다.

고혈압, 당뇨병, 정신 및 행동장애, 호흡기결핵, 심 장질환, 대뇌혈관질환, 신경계 질환, 악성 신생물, 갑 상선의 장애, 간질환, 만성 신부전의 11개 질환군은 요양급여일수에 있어 365일의 예외적용 질환으로 고 시되었으나²¹⁾ 이로 인한 문제점과 의료계 및 환자들 의 민원으로 ‘상한일수를 초과하여 불가피하게 요양 급여를 받아야 할 때에는 의사소견서를 첨부해 공단 의 사전승인을 받은 자에 대하여는 상한일수를 연장 할 수 있다' 라고 법령의 추가가 있었다²²⁾. 관절염과 류마티스질환이 11개 예외 적용질환에서 제외되어 있으며 개정되어 추가된 법령도 실효성이 약해 류마 티스영역에서 환자 진료에 많은 어려움이 있으며

(10)

Table 5. 류마티스영역의 주요 상대가치 기준점수 및 고시점수

기준상대* 고시 기준- 기준점수 대비

분 류 비 고

가치 점수** 고시 점수차의 비율***

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 제1장 기본진료료

외래환자 진찰료 Outpatient Care

가. 초진 진찰료 New Patient 206.17 의원의 경우 가군

(1) 의과 의원 189.52, 나군 179.63, 다

(2) “(1)”을 제외한 요양기관 라군 173.04로 차등지

급하나 2003년부터 나 군으로 통합예정

나. 재진 진찰료 Established Patient 92.41 의원의 경우 가군

(1) 의과 의원 138.43, 나군 128.54, 다

(2) “(1)”을 제외한 요양기관 라군 121.95로 차등지

급하나 2003년부터 나 군으로 통합예정 입원료 Inpatient Care 464.94

가. 종합전문요양기관 502.99 -38.08 -8.18 2002년에 입원료에 대

나. 종합병원 462.57 2.37 0.51 한 고시점수가 약 24%

다. 병원 408.68 56.26 13.77 인상됨.

라. 의원 354.79 110.15 23.69

집중치료실 입원료 ICU Patient Care 가. 성인 또는 소아 집중치료실 입원료

1,279.20 Adult or Pediatric

(1) 종합전문요양기관 1,452.83 -173.63 -13.57 2002년에 ICU입원료에

(2) 종합병원 1,329.33 -50.13 -3.92 대한 고시점수가 약

(3) 병원 1,071.10 208.1 16.27 24% 인상됨.

낮병동 입원료 Day Care

가. 종합전문요양기관 502.99 2002년에 낮병동입원료

나. 종합병원 462.57 에 대한 고시점수가 약

다. 병원 408.68 24% 인상됨.

라. 의원 354.79

만성질환관리료 11.7 2002년도 신설.

협의진찰료 Consulation 170.71 66.79 103.92 60.88 회송료 Transfer Service 375.33 151.62 223.71 59.60

제2장 검사료

적혈구침강속도 Erythrocyte

14.64 12.30 2.34 15.98 Sedimentation Rate

L.E.세포검사 L.E. Cell Examination 56.32 52.53 3.79 6.73 [체액 및 천자액 검사]

관절액 점성 및 탁도검사 Synovial 2002년에 고시점수 9%

17.09 40.57 -23.48 -137.39

Fluid Viscosity and Turbidity Test 인하됨

관절액 뮤신 검사 Synovial

17.09 10.75 6.34 37.09 Fluid Mucin Test

[효소 및 단백검사]

2002년에 고시점수 9%

LDH 19.54 42.05 -22.51 -115.20

인하됨.

L.D.H 이소엔자임 LDH Isoenzyme 203.01 157.80 45.21 22.27

2002년에 고시점수 9%

CPK 19.54 55.68 -36.14 -184.95

인하됨.

(11)

Table 5. Continued

분 류 비 고

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ CPK 이소엔자임 CPK Isoenzyme 202.92 157.77 45.15 22.25

알도라제 Aldolase 122.07 90.27 31.80 26.05

C-반응성단백 C-Reactive Protein

가. 정성 Qualitative 24.42 31.23 -6.81 -27.88 주: 반정량(역가)검사를 실시한 경우에는 소정점수의 100%를 가산한다.

나. 정량 Quantitative 122.06 102.53 19.53 16.00 용혈성보체검사 Complement Hemolysis 50 195.30 138.02 57.28 29.33 보체정량 [C3, C4, C5a, C2, C5, C9 등 각각]

97.66 100.36 -2.70 -2.77 Complement Quantification

[자가면역질환 검사]

항핵항체 Anti Nuclear Antibody

가. 일반 General 56.07 61.73 -5.66 -10.10 나. 정밀[면역형광법] High Quality 112.12 123.47 -11.35 -10.12 주: 면역형광법에 의한 역가검사를 실시한 경우에는 소정점수의 100%를 가산한다.

항 ENA 항체 Anti ENA Antibody 100/100 항목임.

가. 항 Sm항체 Anti-Sm Antibody 370.01 370.01 0 0 나. 항 RNP항체 Anti-RNP Antibody 370.01 370.01 0 0 다. 항 SS-A(Ro)항체 Anti-SS-A (Ro)

370.01 370.01 0 0 Antibody

라. 항 SS-B(La)항체 Anti-SS-B (La)

370.01 370.01 0 0 Antibody

마. 항 Scl-70 항체 Anti-Scl-70 Antibody 560.61 560.61 0 0 바. 항 Jo-1 항체 Anti-Jo-1 Antibody 560.61 560.61 0 0 사. 항 중심체 항체 Anti-Centromere

560.61 560.61 0 0 Antibody

아. 항 히스톤항체 Anti-Histone Antibody 560.61 560.61 0 0 자. 항 Ribosomal P항체 Anti-Ribosomal

560.61 560.61 0 0 P Antibody

차. 기타 Others 560.61 560.61 0 0 항DNA항체 Anti DNA Antibody

가. 항 dsDNA 항체 Anti dsDNA Antibody 고시점수에는 ds와 ss구분

(1) 일반 General 102.92 100.18 2.74 2.66 이 없이 단순히 일반, 정밀 (2) 정밀 High Quality 133.69 243.27 -109.58 -81.97 로 분류한 값을 제시함.

주: 면역형광법에 의한 역가검사를 실시한 경우에는 소정점수의 100%를 가산한다.

나. 항 ssDNA항체검사 Anti ssDNA

133.69 133.69 0 0 100/100항목임.

Antibody [IgG,IgM]

항호중구세포질항체 Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody

가. 선별 Screening 134.55

나. 확진 Confirmatory 213.62 213.62 0 0 100/100항목임.

주: 1. Proteinase 3, MPO, Elastase, Cathepsin 등 항체종류별로 각각 산정한다.

주: 2. 면역형광법으로 P-ANCA 및 C-ANCA 검사를 실시한 경우에도 소정점수를 각각 산정한다.

항 핵주변인자 항체 Anti-Perinuclear Factor 91.55 100/100항목임.

RA factor, IgG, IgA는 비 RA factor

급여항목임.

(12)

분 류 비 고

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 가. 정성 Qualitative 28.50 31.23 -2.73 -9.57

주: 반정량(역가)검사를 실시한 경우에는 소정점수의 100%를 가산한다.

나. 정량 Quantitative 122.07 102.54 19.53 16.00 항 혈소판항체 Anti-Platelet Antibody

가. 일반 General 122.07 101.58 20.49 16.79 나. 정밀 High Quality 146.83 207.40 -60.57 -41.25 다. 유세포분석법, MAIPA법 Flow

Cytometry, Monoclonal Antibody 244.14 244.14 100.00 Immobilization of Platelet Antigen

혈소판부착항체 Platelet Associated Antibody

가. 일반 General 122.07 101.58 20.49 16.79 나. 정밀 High Quality 147.68 207.40 -59.72 -40.44 다. 유세포분석법, MAIPA법 Flow

Cytometry, Monoclonal Antibody 244.14 244.14 0 0 100/100항목임.

Immobilization of Platelet Antigen 항미토콘드리아항체 Anti-Mitochondria Antibody

가. 일반 General 91.55 100.18 -8.63 -9.43 나. 정밀 High Quality 122.07 128.88 -6.81 -5.58 항평활근항체 Anti-Smooth Muscle Antibody

가. 일반 General 91.55 100.18 -8.63 -9.43 나. 정밀 High Quality 122.07 128.88 -6.81 -5.58

루푸스항응고인자(선별검사) 81.13 169.19 -88.06 -108.54 2002년에 고시점수 9%

루푸스항응고인자(확진검사) 131.56 253.78 -122.22 -92.90 인하됨.

항카디오리핀항체 Anti-Cardiolipin Antibody

가. 선별 Screening 122.07 166.06 -43.99 -36.04 나. 확진 [IgG, IgM, IgA 각각 산정]

213.62 228.16 -14.54 -6.81 Confirmatory

항인지질항체 Anti-Phospholipid Antibody

가. 선별 Screening 122.07 166.06 -43.99 -36.04 나. 확진 [IgG, IgM, IgA 각각 산정]

213.62 228.16 -14.54 -6.81 Confirmatory

한냉글로불린검사 Cryoglobulin Test

가. 정성 Qualitative 36.62 31.23 5.39 14.73 나. 정량 Quantitative 73.24 61.91 11.33 15.47 순환면역복합체 [C1q, Raji세포, Monoclonal

170.90 170.90 0 0 100/100항목임.

RF법 등] Circulating Immune Complex [세포면역검사]

HLA-B27 검사 823.47

주: B27 이외의 단일 항원에 대한 검사를 실시한 경우에는 소정점수를 각각 산정한다.

가. 미세림프구 독성검사법

427.24 Microcytotoxicity Method

나. 유세포분석법 또는 DNA 검사법

512.69 Flow Cytometry or DNA Typing

(13)

분 류 비 고

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 다. DNA정밀검사법 DNA Typing;

1,096.84 High Resolution

조직형검사 A.B.C HLA Typing A.B.C

3,145.01 100/100항목임.

[DNA정밀검사법(High Resolution)]

조직형검사 DR HLA Typing DR

2,643.72 100/100항목임.

[DNA정밀검사법(High Resolution)]

제2절 조직병리검사

편광현미경검사 Polarizing Microscopy 69.96 53.04 16.92 24.18

주: 관절액에 대하여 임상병리과 전문의가 판독하고 판독소견서를 작성한 경우에도 산정할 수 있다.

제4절 내시경, 천자 및 생검 [내시경]

관절경검사 Arthroscopy 2,480.91 1,555.49 925.42 37.30 주: 고관절부위를 실시한 경우에는 소정점수의 20%를 가산한다.

[천자]

주: 1. 천자를 치료목적(약물주입 또는 지속적인 배액)으로 실시한 경우에는 본 분류항목 소정점수의 45%를 가산한다.

주: 2. 만8세미만의 소아에 대하여는 소정점수의 20%를 가산한다.

관절천자 [간단한 검사 또는 관절액이동술 포함

77.91 127.53 50.38 28.32 [편측] Arthrocentesis

[일반생검]

침생검 Needle Aspiration Biopsy 가. 표재성 Superficial

(1) 피부 Skin 244.46 180.16 64.30 26.30 (2) 근육 및 연부조직 Muscle and

637.11 296.03 341.08 53.54 Soft Tissue

(3) 기타부위 Others 345.94 218.92 127.02 36.72 내시경하생검 Endoscopic Biopsy

주: 해당 내시경료는 소정항목에 의거 별도 산정하고 생검수기료는 각 해당 내시경점수의 20%를 가산한다.

제3장 방사선진단 및 치료료 제1절 방사선검사 및 판독료 1. 방사선 단순 영상진단

주: 1. 만8세 미만의 소아에 대하여 방사선단순영상진단을 한 경우에는 소정점수의 10%를 가산한다.

주: 2. 동일부위(부위적으로 일치하는 것과 통상 동일필름에 촬영할 수 있는 범위)에 대하여 동시에 2매 이상의 방사 선영상진단을 한 경우에는 제2매부터 매당 소정점수의 50%씩을 각각 가산하여 산정하되 최대 5매까지만 산정한다.

[의과방사선 단순영상진단]

유방 Mammogram 156.87 99.10 57.77 36.83 천장골관절촬영 Sacroiliac Joint 66.45 70.22 -3.77 -5.67

수골 Hand 54.86 48.92 5.94 10.83

슬관절 Knee Joint 60.65 50.95 9.70 16.00 족골 Foot 53.48 48.92 4.56 8.53

투시촬영 Fluoroscopy

가. 진단적 Diagnostic 244.17 127.84 116.33 47.64 나. 중재적 Interventionary

498.14 449.46 48.68 9.77 (조영제 주입료, 스팟트 촬영료포함)

(14)

분 류 비 고

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 관절조영 Arthrography 852.10 715.76 136.34 16.00

3. 전산화단층영상진단

주: 1. 조영제 주입 후 촬영판독한 경우(조영제 주입 전후 촬영 판독 포함)에는 소정점수의 10%를 가산한다.

주: 3. 생검 또는 중재적시술 시 이용된 CT유도비용은 각 항목의 소정점수에 의하여 산정한다.

주: 5. 진단방사선과 전문의가 판독을 하고 판독소견서를 작성한 경우에는 소정점수의 10%를 가산한다.

척추 Spine CT 1,885.34 1,583.69 301.65 16.00 4. 핵의학 영상진단 및 골밀도검사

주: 1. 핵의학과 전문의 또는 방사성 동위원소 취급자 특수면허 소지자가 영상검사를 판독하고 판독소견서를 작성한 경우에는 판독료로 소정점수의 10%를 가산한다.

주: 2. 정량분석¹⁾, 동적영상²⁾, 혈류영상³⁾을 실시하는 경우에는 각 해당항목 소정점수의 30%를 각각 가산 산정한다.

골스캔 Bone Scan

2002년에 고시점수 가. 전신^1-3) Whole Body 654.99 654.99 0.0 0.0

18.5% 인상 다. 삼상^1,3) Three Phase 822.10 621.09 201.01 24.45

골밀도검사 [재료대포함] Bone Densitometry

주: 골다공증의 진단 및 경과관찰을 위해 실시한 경우에 한하여 1년에 1회 산정한다.

가. 양방사선(광자) 골밀도검사 2002년에 판독소견서 작

Dual-Energy(Photon) Absorptiometry 성시 판독료로 소정점수

(1) 1부위 335.78 466.06 -130.28 -38.80 의 10% 가산으로 고시됨.

(2) 2부위 이상 503.67 699.28 -195.61 -38.84 나. 정량적 전산화 단층 골밀도 검사

294.46 567.51 -273.05 -92.73 QCT or PQCT

다. 기타 방법에 의한 것 [단광자 골밀도 측정(SPA), 양방사선 말단 골밀도측정

255.97 364.80 -108.83 -42.52 (PDEXA), 단에너지 골밀도측정(SXA),

초음파 골밀도측정(QUS)] Other Methods

제5장 주사료 제1절 주사

피하 또는 근육내주사 Subcutaneous or

19.39 14.65 4.74 24.46 Intramuscular Injection

주: 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회 이내만 산정한다. 다만, 응급을 요하거나 진료상 반드시 필요한 경우에는 예 외로 한다.

관절강내 주사 Inraarticular Injection

주: “제2장 제4절의 [천자] 주: 1”에 의하여 산정한다.

제8장 이학요법료

제1절 기본물리치료료

주: 해당 항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 의사의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정한다.

표층열치료 Superficial Heat Therapy 17.06 10.86 6.20 36.34 주: 1. 온습포, 적외선치료 등을 포함한다.

주: 2. 1일 2회 이상 실시한 경우에도 외래는 1일1회, 입원은 1일 2회 산정한다.

한냉치료 Cold Therapy

(15)

분 류 비 고

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 주: 1. 한냉치료와 온열치료를 동시에 실시한 경우에는 한 가지만 산정한다.

주: 2. 장비에 불문하고 소정점수를 산정한다.

주: 3. 1일 2회 이상 실시한 경우에도 외래는 1일1회, 입원은 1일 2회 산정한다.

가. 콜드팩 Cold Pack 17.06 10.86 6.20 36.34 나. 냉동치료 Cryotherapy 24.26 15.91 8.35 34.42 심층열치료 [1일당] Deep Heat Therapy 23.94 14.72 9.22 38.52 주: 초음파치료, 극초단파치료, 초단파치료 등을 포함한다.

경피적 전기신경자극치료 Transcutaneous

63.37 43.99 19.38 30.59 Electrical Nerve Stimulation

주: 1일 2회 이상 실시한 경우에도 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회 산정한다.

마사지치료 [1일당] Massage Therapy 92.56 55.16 37.40 40.40

주: 근마비로 인한 연부조직위축, 감염 및 외상으로 인한 연부조직유착을 개선하기 위하여 수기로 20분 이상 실시 한 경우에 산정한다.

단순운동치료 [1일당] Simple

107.60 58.49 49.11 45.64 Therapeutic Exercise

주: 근육기능장애와 관절기능장애에 대해 기계 또는 기구를 사용하지 않은 각종 운동 , 자세교정운동 등을 포함하 여 10분 이상 실시한 경우에 산정한다.

제2절 단순재활치료료

주: 해당 항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과 또는 일반외과 전문의가 상근하여야 하며, 해당 전문의 또는 전공의의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정한다.

이온삼투요법[1일당]Iontophoresis 115.86 100/100항목임.

주: 사용한 스테로이드약제는 약가표에 따라 실사용량으로 산정하며 사용된 재료대 등은 소정점수에 포함되므로 산정하지 아니한다.

파라핀욕 [1일당] Paraffin Bath 52.28 34.63 17.65 33.75

주: 나(癩)전문요양기관에서 의사의 처방에 따라 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에도 산정한다.

수치료 [1일당] Hydrotherapy

가. 증기욕치료 Steam Bathing 85.21 37.18 48.03 56.36 나. 정규욕조치료 Regular Tube 102.19 106.50 -4.31 -4.22 주: 20분 이상 전신욕을 실시한 경우에 산정한다.

다. 대조욕치료 Contrast Bath 85.68 106.50 -20.82 -24.30 라. 회전욕 치료 Whirl Pool Bath

(1) 수, 족, 지 Extremities 77.80 65.35 12.45 16.00 (2) 전신 Whole Body 83.34 103.07 -19.73 -23.67 마. 하버드탱크 치료 Hubbard Tank 158.08 134.84 23.24 14.70 전기자극치료 Electrical Stimulation Therapy 75.59 50.83 24.76 32.76 주: 1. 마비근자극치료 목적으로 실시한 경우 산정한다.

주: 2. 1일 2회 이상 실시한 경우에도 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회 산정한다.

간섭파전류치료 Interferential

81.88 60.15 21.73 26.54 Current Therapy

주: 1일 2회 이상 실시한 경우에도 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회 산정한다.

미세전류치료 [1일당] Microcurrent Therapy 85.62 85.62 100.00 운동치료 [1일당] Therapeutic Exercise