Vol. 7, No. 4, December, 2000
괴저성 농피증 및 말초 관절염을 동반한 크론씨병 1예
인하대학교 의과대학 내과학교실
이은상・배성권・송정수・박소영・박
이원─A b s t r a c t─
A Case of Crohn’s Disease Associated with Pyoderma Gangrenosum and Peripheral Arthritis
Eun Sang Lee, M.D., Sung Kwon Bae, M.D., Jung Soo Song, M.D., So Young Park, M.D., Won Park, M.D.
Department of Internal Medicine, Inha University College of Medicine, Inchon, Korea
The Crohn’s disease is a inflammatory bowel disease and it’s symptoms are non- specific. The extraintestinal manifestations of Crohn’s disease are arthritis, peri- cholangitis, erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, uveitis, episcleritis, and miscellaneous. Arthritic manifestations caused by Crohn’s disease belong to seroneg- ative spondyloarthropathies and are divided into peripheral arthritis, spondylitis, and sacroiliitis. And peripheral arthritis in Crohn’s disease usually worsen with exacerbation of bowel inflammation but pyoderma gangrenosum, the most severe skin lesion, bears little relationship to the activity or extent of the colitis.
A 53 year-old man presented peripheral arthritis on multiple joints and necrotiz- ing ulcerative skin lesion on abdomen and left knee. He had undergone T-loop colostomy due to recurrent anal fistula. Colonoscopy and biopsy of colonic mucosa showed Crohn’s disease. We report a case of Crohn’s disease associated with pyo- derma gangrenosum and peripheral arthritis with relevant review of literatures.
Key Words : Peripheral arthritis, Crohn’s disease, Pyoderma gangrenosum
＜접수일 : 2000년 6월 7일, 심사통과일 : 2000년 12월 1일＞
※통신저자 : 박 이 원
인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206 인하대학교 의과대학 내과학교실
Tel : 032) 890-3483, Fax : 032) 882-6578, E-mail : [email protected]
서 론
크론씨병은 발열, 복통, 설사, 체중 감소 등의 비 특이적 임상 증상을 나타내는 염증성 장질환으로서 특히 회맹부에 호발하며 비연속적, 비대칭적인 소견 을 보이고 만성적인 경과를 취하는 질환이다. 장관 외의 전신적인 합병증으로는 말초 관절염과 축골격 계의 침범과 같은 근골격계 소견과 관절외 소견으로 결절성 홍반, 괴저성 농피증과 같은 피부병변과 전 방포도막염, 결막염, 상공막염과 같은 안과적 증상 이 있고, 그 밖에 드물게 간담도계 및 혈관계 합병증 을 동반할 수 있다1 ). 그 중에서도 크론씨병에 의한 말초 관절염은 혈청음성 척추관절병증에 속하며2 ) 전 체 환자의 1 ~ 2 2 %에서 나타나며 주로 하지의 대관 절을 침범하는 경향이 있다. 또한, 국내에서는 염증 성 장질환의 악화와 함께 관절염이 생긴 경우3 )와 괴 저성 농피증을 동반한 크론씨병4 )이 각각 보고된 바 있었다. 저자들은 항문주위 누공으로 결장 조루술을 시행한 후에 악화되어 괴저성 농피증과 말초 관절염 의 합병증을 모두 동반하게 된 크론씨병 1예를 경험 하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환이자 : 태 길, 53세, 남자.
주이소 : 입원 2개월 전 발생된 피부궤양, 3일 전 부터 발생된 다발성 관절통.
현병력 및 전신문진 : 환자는 2 0년 전부터 항문주
위 누공과 통증이 있었으나 증상이 있을 때만 항생제 와 소염진통제를 복용해 오다가 약 1년반 전부터 혈 변이 있어 본원 일반외과에서 6개월전 결장조루술 (T-loop colostomy)을 시행하고 복원 예정이었으나 2개월 전부터 피부궤양과 3일 전부터 다발성 관절통 이 발생하여 정밀검사를 위해 내원하였다. 내원 당시 좌측 완관절과 양측 슬관절 및 우측 발목관절에 통증 을 호소하였고 전신 무력감과 설사 증세가 있었다.
과거력 : 6개월 전 폐기종과 당뇨병 진단받음.
이학적 소견 : 내원당시에 혈압 1 4 0 / 9 0 m m H g , 맥박수 8 4회/분, 호흡수 2 0회/분, 체온 3 6 . 8 C이었 고 급성 병색을 보였으며, 결막은 창백하지 않고 공 막에 황달은 없었으나 입술과 구강은 건조하였고, 흉부 청진상 호흡음은 정상이었고 심잡음은 들리지 않았으나 장음은 증가되어 있었다. 그리고 결장조루 술 개구옆 복부와 좌측 경골돌기 부위에 홍반성 가 장자리로 둘러쌓인 괴저성 피부궤양이 있었다(그림 1). 또한, 좌측 완관절, 양측 슬관절 및 우측 발목관 절에 압통이 있었으나 국소발열이나 종창, 발적 등 의 소견은 없었다.
검사 소견 : 내원하여 시행한 말초혈액에서 백혈 구 1 5 , 3 0 0 / m m3, 혈색소 10.6g/dL, 혈소판 3 6 8 , 0 0 0 / m m3, 적혈구 침강속도는 7 2 m m / h o u r였 다. 혈청 생화학 검사상 총단백 6.6g/dL, 알부민 3.5g/dL, AST 10IU/L, ALT 9IU/L, ALP 251IU/L, 총빌리루빈 0.5mg/dL, 콜레스테롤 119mg/dL, BUN 9.0mg/dL, creatinine 0 . 9 m g / d L이였다. C-반응단백 1 6 . 3 m g / d L이었고, 류마티스 인자, 항핵항체, HLA-B27은 음성이었다.
Fig. 1. The skin ulcer shows central necrosis with irregular ragged purple-red overhanging margins on the abdomen (A) and left tibial tuberosity (B).
방사선 소견 : 방사선 단순 촬영상 경골의 근위부 골간단에서 약간의 골막반응이 보였고, 전신 골스캔 에서 우측 제 2 및 제 5중수지관절과 우측 제 4근위 지간관절, 좌측 완관절, 양측 슬관절과 우측 발목관 절 및 제 1중족지관절에 국소 방사능 섭취가 증가되 어 있었다(그림 2 ) .
임상 경과 : 환자는 말초혈액에 백혈구가 증가하면 서 피부궤양과 심한 관절통이 지속되어 제 1세대 cephalosporins 항생제와 비스테로이드성 항염증약 물을 사용하였다. 혈액 배양 및 관절액 배양 검사상 자라는 균은 없었으나 결장조루술 옆의 궤양부위에서 는 Morganella morganii균이 동정되어 q u i n o l o n e 계 항생제로 바꾸었고, 항문경을 통한 조직검사에서 급・만성 염증소견과 육아조직이 발견되어 염증성 장
질환 의심하에 비스테로이드성 항염증약물을 감량하 고 대장 내시경 검사와 조직검사를 시행하였다. 내시 경 검사 결과 결장조루술 출구로부터 상부 약 3 0 c m 까지는 이상소견이 없었으나 그 이후는 다발성 가성 용종을 형성하면서 내경이 좁아져 있고(그림 3) 조직 검사상 음와농양을 동반하여(그림 4) 크론씨병 진단 하에 p r e d n i s o l o n e을 경구로 투여하기 시작하였다.
그러나, 환자는 간혹 하복부 불쾌감과 관절통 및 설 사를 호소하여 s u l f a s a l a z i n e을 추가로 경구 투여하 Fig. 2. Bone scan shows increased uptake on the
right 2nd, 5th metacarpophalangeal and 4th proximal interphalangeal joints and left wrist joint area, both knee, right ankle and right 1st metatarsophalangeal j o i n t s .
Fig. 3. Colonoscopy shows multiple pseudopolyps, stricture formation, and luminal narrow- ing at 30cm above colonostomy site.
Fig. 4. Colonoscopic biopsy shows focal distorted crypt architecture with moderate degree of mucosal inflammation, lymphoid aggregates, and cryptitis with crypt abscess (black arrow) (H&E stain, ×2 0 0 ) .
였고, 결장조루술 근처의 피부궤양은 약간 호전되는 상태이나 좌측 경골돌기 부위에 있는 궤양성 병변에 서는 노란색의 농이 조금씩 묻어나와 크론씨병의 장 관외 합병증으로 생긴 괴저성 농피증으로 진단하고 지속적인 항생제 정맥주사와 창상의 세척을 시행하였 다. 입원 1 8일째, 적혈구 침강속도 및 C -반응단백 수치가 감소하면서 관절통 증상이 개선되었고 환자의 전신상태가 회복되는 양상을 보였다. 그러나, 피부병 변은 임상적인 호전을 보이지 않아 좌측 하지에 생긴 괴저성 농피증에 변연 절제술을 시행하였으며 colchicine 0.6mg을 경구로 복용하였다. 입원 3 9일 째, 환자가 무릎 관절통과 항문주위에 약간의 동통을 다시 호소하면서 누공과 결장조루술 부위에서 갈색의 점액성 분비물이 배출되어 지속적인 좌욕과 함께 추 적 대장 내시경 검사와 조직검사를 시행하였다. 내시 경 검사상 점막의 부종과 발적이 더 악화된 소견을 보여 p r e d n i s o l o n e과 s u l f a s a l a z i n e의 용량을 증량 시키고 일일 azathioprine 50mg을 추가로 투여하 였다. 그 이후로 환자는 설사 횟수가 감소하고 피부 궤양의 크기가 줄면서 관절염 증상도 호전되어 퇴원 하여 외래 추적 관찰 중이다.
고 찰
크론씨병은 장관내 증상 이외에 말초 관절염과 천 장골염, 척추염 등의 근골격계 증상 및 관절외 소견 으로 안과적 증상, 피부병변 등이 나타나는 전신 질
환이다1 , 2 ). 대표적인 피부병변으로는 결절성 홍반과
괴저성 농피증이 있는데, 본 증례는 천장골염과 척 추염 및 안과적 증상이 관찰되지 않으면서 크론씨병 의 합병증으로 말초 관절염과 괴저성 농피증이 동반 된 경우였다. 보통 말초 관절염은 궤양성 대장염보 다는 크론씨병에서 그 빈도가 높으며, 크론씨 병을 병변의 위치에 따라 소장, 회장-대장, 대장으로 구분 할 때 대장을 침범한 경우가 말초 관절염의 발생율
이 높고2 , 5 , 6 )남녀 비는 비슷하며 2 5세와 4 4세 사이의
성인에서 흔히 발병되고 하지의 대관절을 가장 많이 침범한다. 그 중에서도 무릎관절, 발목관절 순으로 침범하며 일반적으로 6주 내에 염증이 호전되나 장 질환의 악화와 더불어 흔히 재발하고 주로 비대칭 적, 일시적, 비파괴성, 그리고 이동성 관절염의 양상 을 보인다1 , 2 , 6 , 7 )
. 한편, 혈액검사에서는 적혈구 침강
속도와 C -반응단백의 증가와 더불어 저색소성 빈혈 과 혈소판증가증 소견을 나타내며 류마티스 인자나 H L A - B 2 7은 보통 음성이고 활액 분석에서는 백혈 구 수치가 1 , 5 0 0 ~ 5 0 , 0 0 0 / m m3이면서 주로 호중구 로 이루어진 비특이적인 염증변화가 관찰되나 관절 염 부위의 방사선 사진에서 대부분 관절강의 협소와 골의 미란은 존재하지 않는다2 ). 흔히 본 증례에서 나타난 것 처럼 장관내 증상이 관절내 증상보다 먼 저 발생하거나 함께 나타나지만, 크론씨병에서는 드 물게 관절내 증상이 선행할 수 있고1 ), 크론씨병에 의한 말초 관절염에는 비스테로이드성 항염증약물, 부신피질 호르몬, sulfasalazine 등을 사용할 수 있 고, 드물게 궤양성 대장염의 경우 염증을 일으킨 대 장을 수술로 제거하면 말초 관절염을 완화시킬 수 있다는 보고가 있지만2 ), 크론씨병에서는 관절염에 별다른 영향을 끼치지 못한다. 또한 상기 환자와 같 이 항문주위 합병증이 동반된 경우 m e t r o n i d a z o l e 과 같은 항생제를 경구로 복용해 볼 수 있다8 ).
1 9 3 0년에 Brunsting 등에 의해 처음 기술된 괴저 성 농피증은 염증성 장질환에서 가장 심한 형태의 피 부 합병증으로 3 0세와 5 0세 사이의 성인 여자에게 조금 더 호발하고 그 원인은 밝혀지지 않았으나 만성 의 동통이 있는 궤양성 피부병변으로9 , 1 0 ), 가장자리는 적자색으로 보이며 불규칙하게 울퉁불퉁하고 염증반 응이 진피내로 진행되면 중앙에 궤양과 함께 이차적 으로 화농성 조직괴사를 일으키며 주변부위로 퍼져나 가는 특징이 있다9 , 1 1 ). 괴저성 농피증은 벌레에게 물 리거나 작은 외상과 같은 일종의 항원에 대한 특이 적, 비특이적 이상초과민반응( p a t h e r g y )에 의하여 종종 유발되며 직경 1 0 c m에 이르는 수도 있는데1 2 ), 본 증례에서도 이상초과민반응에 의하여 좌측 무릎아 래의 피부병변이 괴저성 농피증으로 진행되는 것이 관찰되었고, 복부에 위치한 괴저성 농피증에 2차적인 세균 감염이 있어 항생제 치료를 병행하였다. 또한, 약 반수에서 염증성 장질환, 관절염을 일으키는 각종 결체 조직 질환, 만성 자가 면역성 간 질환, 파라프 로테인혈증, 고형 종양, 혈액학적 악성 질환 등의 전 신 질환을 동반한다. 보통 크론씨병보다 궤양성 대장 염에서 더 많이 동반되는데 본 증례와 같이 크론씨병 에서 발생한 경우는 2% 이하이며1 1 , 1 3 ), 진단에 특이 한 혈액 검사 및 병리조직 검사는 없지만, 피부에 궤 양을 일으키는 다른 질환을 제외시킴으로써 확진할
수 있고, 감별해야 할 유사 피부 질환으로는 베체트 병, 괴사성 혈관염, 매독, 베게너 육아종증, 항응고 제와 연관된 피부 괴사, 인위적인 병변 등이 있다
9 , 1 1 ). 크론씨병의 합병증으로 괴저성 농피증이 동반된
경우는 혈청음성 말초 관절염을 잘 일으키며 초기에 대장 침범이 더 흔하지만 장관내 염증의 활성도와 피 부병변의 염증 정도는 대부분 무관하다4 , 1 3 ). 한편, 말 초 관절염을 동반한 크론씨병은 관절염을 동반하지 않은 경우보다 장관외 합병증으로 피부, 구강, 그리 고 안과적 문제를 일으키는 빈도가 높고, 역시 초기 에 대장 침범이 많으며 관절염이 나빠질수록 장질환 이 악화되는 경향이 있어서 장관의 염증과 관련된 과 민성 면역반응이 관여했을 가능성이 있다6 , 1 3 , 1 4 ). 본 증례에서 말초 관절염과 괴저성 농피증은 우선 비스 테로이드성 항염증약물과 항생제 및 피부병변의 국소 치료로 시작하였고 증상의 개선이 없어 보존적 요법 을 지속하면서 기저질환인 크론씨병의 치료를 위해 경구 p r e d n i s o l o n e과 s u l f a s a l a z i n e을 투여하였고 그 용량을 증량하면서 임상적인 호전을 관찰할 수 있 었다. 따라서, 근본적으로 원인 질환에 대한 정확한 진단과 그에 따른 치료가 말초 관절염과 괴저성 농피 증을 치료하는 지름길이라 할 수 있고, 본 증례와 같 이 피부, 관절, 위장관 등을 함께 침범하는 타 질환 들과의 감별이 중요하겠다.
요 약
크론씨병의 장관외 합병증으로 말초 관절염과 괴 저성 농피증을 같이 동반할 때 초기에 소장보다 대 장을 침범하는 크론씨병이 많고, 장관내 염증이 악 화될수록 말초 관절염이 심해질 수 있기 때문에 기 저질환인 크론씨병을 치료하는 것이 무엇보다도 핵 심이다. 저자들은 항문주위 누공으로 결장조루술을 시행한 환자에서 장관외 합병증으로 괴저성 농피증 에 의한 피부궤양과 말초 관절염을 동반한 크론씨병 1예를 치험하고 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
R E F E R E N C E S
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