소아에서 뇌수두증의 단락술 이후 발생한 석회화된 만성 경막하 혈종
- 증 례 보 고 -
고려대학교 의과대학 신경외과학교실
박준오·권택현·박윤관·정흥섭·이훈갑·서중근
= Abstract =
Calcified Chronic Subdural Hematoma：：：：Late Sequele of Shunt Operation in a Child with Hydrocephalus
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-- Case Report --- -
Juno Park, M.D., Taek-Hyun Kwon, M.D., Youn-Kwan Park, M.D., Hung-Seob Chung, M.D., Hoon-Kap Lee, MD., Jung-Keun Suh, M.D.
Department of Neurosurgery, College of Medicine, Korea University, Seoul, Korea
ost-shunting subdural hemorrhages are usually small and self-limited, and they can be recognized on the routine post-operative CT examinations. However, delayed subdural bleeding may occur without any clinical symptoms or signs. Thus the hematoma remains undetected, and it can be increased in size and sometimes become calcified with time. We experienced a case of 15-year-old male with a large calcified subdural hematoma who had undergone shunt operation 10 years previously. With pertinent review of the literatures, we discuss the possible mechanism of calcification and the proper way of treatment in calcified chronic subdural hematoma.
KEY WORDS：Calcified chronic subdural hematoma・Hydrocephalus・Shunt operation.
서 론
석회화된 만성 뇌경막하 혈종은 매우 드문 병변으로, 1884년 von Rokitansky가 부검상 관찰된 예를 처음 보고 하였으며, 1930년 Goldhahn이 석회화된 경막하 혈종을 수 술로 치료한 증례를 최초로 보고하였다. 이 병변은 주로 소 아나 젊은 성인에서 발생하는 경향이 있으며, 증상으로는 무증상에서부터 두통, 반신 부전마비, 간질 발작, 정신 및 신체발육의 지연 등 다양한 양상을 보인다. 치료 방법에 있 어도 대개 석회화된 부위와 뇌의 피질이 심한 유착을 보여, 반드시 수술적 치료가 필요한지 여부에 대해 아직 이견이 있는 상태이다. 특히 소아의 경우 단락술의 시행 후 많이 발 생하는 것으로 외국에서는 보고되고 있으나 저자들의 문헌
고찰에 의하면, 국내에서 단락술의 시행 후에 소아에서 발 생한 석회화된 만성 경막하 혈종의 보고는 없었다.
저자들은 교실에서는 수두증으로 인하여 단락술을 시행한 이후 석회화된 만성 경막하혈종이 발생한 증례를 경험하였 기에, 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
15세의 남자 환자로 내원 10년 전 수두증으로 본원에서 뇌실-복막강 단락술을 시행받은 과거력이 있었으며 내원 1 개월 전부터 서서히 진행되는 우측의 반신 부전마비를 주소 로 내원하였다. 내원 당시의 신경학적 검사 상 우측의 근 력이 grade IV로 감소되어 있었으며 심부건반사는 양측에 서 모두 항진되어 있었다. Babinski씨 징후 및 Hoffman씨
PPPP
Fig. 1. Skull AP and lateral films showing a large, biconvex and elongated calcification in the left frontotemporoparietal region and widening of the sella.
Fig. 2. Preoperative enhanced brain CT scan revealing well-defined cystic lesion with peripheral nodular or linear wall calcifi- cation in the left side. Proximal shunt catheter and midline shifting is observed.
징후가 양측에서 관찰되었다. 일반 혈액 검사상 전해질등에 서 이상소견은 관찰되지 않았다.
단순 두개골 촬영 상 우측 측뇌실에 소아기에 시행받은 뇌실내 도관이 위치하여 있었으며, 좌측 전두부에서 측두부 및 두정부에 이르기까지 불규칙한 석회화 침착으로 인한 두 개골 판의 두께 증가가 관찰되었다. 그 외에도 터어키안의 폭이 넓어진 양상을 보이고 있어 만성적인 두개내압 항진을 의심할 수 있었다(Fig. 1). 두부 전산화 단층 촬영에서는 좌 측 전두부에서 두정부 및 측두부에 경계가 명확한 낭종성의 종괴가 관찰되었으며, 이 종괴의 주변부로 결절성 및 선상 의 석회화된 외벽이 관찰되었다. 또한 종괴 효과로 인하여 좌측의 측뇌실이 반대측으로 밀린 양상을 보였다(Fig. 2).
환자는 전신 마취하에서 개두술 및 혈종 제거술을 시행하 였다. 수술 소견상 경막을 절개하자 두터운 외막이 존재하 였으며, 낭성 종괴의 내용물은 짙은 황갈색의 혈종이었다.
혈종의 외막은 전체적으로 2～5mm의 두께였으며, 딱딱하 게 석회화된 판의 모양을 보이면서 뇌반구를 압박하고 있었 다. 또한 이 막은 뇌 지주막과 단단히 유착되어 있어 수술 현미경하에서 박리를 시행하였다. 막의 일부분은 제거가 불
가능하였으나, 대부분은 지주막과 함께 제거가 가능하였다.
수술 후 우측에 보였던 반신 부전마비는 점차 호전되었으 며, 수술 2주 후 정상의 운동 능력으로 회복되어 퇴원하였 다. 퇴원 전에 시행한 두부 전산화단층촬영에서는 낭성 종 괴가 있던 부위에 뇌척수액이 충만한 양상을 보였고, 수술 시 제거가 되지 못한 일부의 잔존한 석회화가 관찰되었으며 종괴 효과는 상당히 감소하었다(Fig. 3).
고 찰
단락술의 시행 후, 경막하혈종 또는 수종의 발생은 뇌척 수액이 뇌실로부터 급격하게 빠져나감으로 인하여 뇌실과 뇌조직의 허탈과 함께 두개내강의 압력이 변화됨으로 발생 하는 흔한 합병증이다. 이후 외상으로 인하여 뇌피질에 존 재하는 정맥이 파열되어 혈종이 증가하게 되며, 이러한 혈 종은 대개 수술 후 수 일 이내 혹은 수 개월 이후에 발생하 게 된다. 그러나 대개의 경우 이러한 경막하 혈종은 특별한 치료를 시행하지 않아도 소실되는 것으로 알려져 있다4).
만성 경막하 혈종의 석회화는 만성 경막하 혈종에서 약
Fig. 3. Postoperative enhanced brain CT scan demonstrating reexpansion of the brain parenchyme with CSF filled cystic cavity and a small amount of residual calcification.
0.3～2.7%의 빈도로 보고되는 현상으로2)7), 두부 외상 후 주로 어른보다는 소아에서 더 잘 발생하는 것으로 알려져 있다. 특히 소아의 경우 단락술의 시행 후 많이 발생하는 것 으로 외국에서는 보고되고 있다.
석회화가 형성되는 기전은 아직 확립된 정설이 없으며, Afra1)는 뇌 경막하 강에서의 혈종의 순환 및 흡수의 장애 와 혈관내 발생하는 혈전이 석회화 형성의 인자가 될 것이 라 하였으며, McLaurin 등6)은 양측성의 만성 경막하 혈종 이 발생한 환자에서 한 측에만 석회화가 형성된 환자를 보 고하면서 국소적 인자가 개입할 것이라는 가설과 함께 그 외의 다른 선천적 석회화를 잘 형성하는 대사요인이 관여 할 것이라 하였다7). 석회 침착은 주로 어린 시절에 발생하 는 것으로 알려져 있으며, 첫 출혈에서부터 석회침착이 발 생할 때까지의 기간은 다양하게 보고되고 있는데, Debois5) 는 출혈 후 적어도 3년 이상의 시간이 지나야 한다고 한 반면, Bahadir와 Marx3)는 출혈 후 3개월만에 석회화가 발 생한 증례를 보고하였다.
석회화 침착을 동반한 만성 경막하 혈종의 주요 증상은 소아의 경우 간질 발작과 정신・신체 발육의 지연 등이 주 로 나타나며, 성인에서는 두통과 간질 발작이 대부분이나, 추체로 증상 또는 뇌의 국소적 병소 증상을 호소하기도 하 며 우연히 발견되는 경우도 있다1)6)7).
진단은 단순 두개골 방사선 촬영으로 쉽게 진단할 수 있 으며, 소아의 경우, 두개내강의 석회화 병변 이외에도 중두 개와의 확대, 접형골연의 거상 같은 두개골 변형이 관찰되 기도 하나, 성인에서는 소아에서 관찰되는 두개골 변형은 거의 없고, 두개골 내층의 국소적 변형만이 주로 관찰된다9). 최근에는 두부 전산화단층촬영이 많이 시행되고 있으며, 이 는 혈종 또는 석회침착의 크기 및 위치를 알 수 있고 주변 실질조직과의 관련성을 알 수 있는 장점이 있다5).
현재까지 치료 방법에 대해서는 아직 논란이 많으며, 수 술로 완전히 제거된 예도 매우 드물게 보고되고 있다. Mc- Laurin 등6)은 소아에서 수술적 제거를 시행한 6명의 석회 화된 만성 경막하 혈종 증례를 보고하면서, 수술 후 장기간 의 추적 조사 결과 의미 있는 증상적 호전을 보인 예가 없 었고, 이러한 수술 치료의 실패 요인으로 초기 두부 외상으 로 인한 뇌손상과 함께 그 이후 진행된 뇌의 위축을 제시하 였다. Watts10)는 수술적 치료를 시행한 2명의 석회화된 만 성 경막하 혈종을 보고하였는데, 수술 전 만성적인 신경학 적 결손이 있던 환자에서는 수술 후에 증상의 호전이 없었 던 반면, 수술 전 진행성의 신경학적 결손이 관찰되었던 환 자에서는 수술 후에 증상의 호전이 관찰되었다고 하였다.
또한 Debois 등5)은 여러 해에 걸친 증상에는 수술적인 치
료가 효과가 없음을 강조하면서 급성 혹은 진행성의 신경 학적 증상을 보이는 경우에만 수술적 치료를 할 것을 권유 하였다. 따라서 수술적 제거를 시행하려 할 때에는 환자의 연령, 임상기간의 정도, 증상의 경중과 진행여부, 두부 CT 촬영이나 MRI 촬영상의 종괴 효과, 뇌 위축의 정도 등을 신중히 고려하여 결정해야 할 것이다7). 본 증례에서도 환 자의 증상이 발생한지 1개월 정도 경과하여 급성의 시기로 보았고, 진행성의 임상 양상을 보여 수술적 제거를 시행하 였으며, 이러한 신경학적 증상은 수술 후 호전됨을 관찰할 수 있었다.
석회화된 경막하 혈종은 그 두께가 얇다 하더라도 뇌 피 질과 강하게 유착되는 경우가 많은 것으로 알려져 있기에1), 뇌 피질로부터의 절개는 뇌에 좌상이나 출혈을 야기할 수 있다. 따라서 수술 시간이 다소 지연되더라도 고속의 air- drill로 제거하거나, 일부 석회화된 부분만을 얇게 남겨두는 것이 수술 후 동반될 수 있는 합병증을 최소화하는데 도움 을 줄 수 있을 것으로 생각된다8).
결 론
저자들은 뇌실-복막강 단락술을 시행받은 후, 석회화된 만성 경막하혈종이 발생한 환자를 경험하였으며 신경학적 증상이 진행하는 양상을 보여 수술적 제거를 시행하였고, 그 결과 임상적 호전을 보인 증례를 경험하였다. 현재까지 석회화된 만성 경막하 혈종의 치료 방법에 대해서는 아직 이견이 많은 상태이나, 급성, 진행성의 임상 양상을 보이는 경우, 수술적 처치가 증상 회복에 많은 도움을 줄 수 있을 것으로 판단되며, 뇌수두증으로 단락술을 시행받은 소아 환 자들의 경우, 주기적인 두부 방사선 검진이 이러한 합병증 의 조기 발견에 도움을 줄 것으로 생각된다.
•논문접수일：2000년 1월 29일
•심사완료일：2000년 5월 8일
•책임저자：권 택 현
152-050 서울 구로구 구로동 80
고려대학교 의과대학 구로병원 신경외과학교실 전화：02) 818-6061, 전송：02) 863-1684 E-mail：[email protected]
References
1) Afra D：Ossification of subdural hematoma. Reports of two cases. J Neurosurg 18：393-397, 1961
2) Allen AM, Moore M, Daly BB：Subdural hemorrhage in pa- tients with mental disease. A statistical study. N Engl J Med 223：324-329, 1940
3) Bahadir AR, Marks P：Zur Kausuistik verkalkter und ossifi- zierten subduraler Haematome. Neurochirurgia(Stuttgart) 10： 224, 1967
4) Barmeir EP, Stern D, Harel S, Holtzman M, Krije TJ：Calcif- ied subdural haematomas associated with arrested hydroce- phalus–late sequelae of shunt operation in infancy. Europ J Radiol 5：186-189, 1985
5) Debois V, Lombaert A：Calcified chronic subdural hematoma.
Surg Neurol 14：455-456, 1980
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