내시경적 경접형동 접근술에 의한 뇌하수체 종양의 수술
울산대학교 의과대학 서울중앙병원 신경외과학교실
안영상·전영일·안재성·전상룡·김정훈·나영신·노성우 김창진·권 양·임승철·이정교·권병덕
= Abstract =
Endoscopy Assisted Transsphenoidal Surgery for Pituitary Tumors
Young Sang Ahn, M.D., Young Il Chun, M.D., Jae Sung Ahn, M.D.
Sang Ryong Jeon, M.D., Jeong Hoon Kim, M.D., Young Shin Ra, M.D., Sung Woo Roh, M.D., Chang Jin Kim, M.D.,Yang Kwon, M.D., Seung Chul Rhim, M.D., Jung Kyo Lee, M.D., Byung Duk Kwun, M.D.
Department of Neurological surgery Asan Medical Center, College of Medicine, University of Ulsan, Seoul, Korea
bjective：Transseptal or sublabial transsphenoidal surgery has been standard teatment for pituitary tumors for decades. However, as an alternative to this surgery endonasal endoscopic technique has been reported with encouraging results. We have started endoscopy-assisted transsphednoidal surgery from May 1998. In this paper we analyzed the methods, outcome, advantage and disadvantage of this surgical approach for the purpose of planning optimal treatment of pituitary tumors.
Methods：This study consisits of 13 cases of pituitary tumors who were treated by endoscopy-assisted transs- phenoidal surgery using one nostril from May 1998 to July 1999. Mean follow up period was 12.9 months.
Results：There was no septal or sublabial incision and little surgical damage to nasal structure. With this technique, rapid surgical approach and short hospital day were possible, being 3-6 days in patients without CSF leakage.
Using various angled endoscope, good surgical view was obtained. Initially it was difficult to use various instruments in narrow nasal cavity, but became feasible after several procedures. Among 13 cases, total removal was possible in 11 cases. One of two cases in whom tumor was incompletely removed underwent gamma-knife radiosurgery and second underwent reoperation through subfrontal approach. There were 6 cases of hormone secreting tumors and hormonal remission was achived in all of these cases.
Postoperative complications were CSF leakage(6 cases), diabetes insipidus(2 cases) and panhypopituitarysm(1 case). Lumbar drainage was done in all cases of CSF leakage.
Conclusion：The advantage of endoscopy-assisted transsphenoidal surgery are rapid surgical approach, low postoperative morbidity, short hospital day and good surgical view. The disadvantage of this appoach are difficulty in manupulating various instruments in narrow nostril and difficulty in distance perception but these problems can be overcome by practice and using stereoscopic endoscope.
KEY WORDS：Endoscopy-assisted transsphenoidal surgery・Advantage・Disadvantage.
서 론
지난 50년간 비중격 절개나 구순하 절개에 의한 경접형
동 접근술이 뇌하수체 종양 수술의 표준이 되어왔다
3)6). 그 러나 이러한 수술을 대체할 수 있는 비내(endonasal) 현 미경적 수술에 대한 보고가 나오고 발달된 내시경의 해상 도와 이비인후과 의사들의 내시경적 부비강 수술의 좋은
OOOO
*본 논문의 요지는 1999년 대한신경외과학회 추계학술대회에서 발표되었음.
결과에 자극을 받아서 내시경적 수술 방법을 뇌하수체 종 양의 경접형동 접근술에 적용하게 되었다
6). 외비공을 통한 터키안의 수술적 접근은 1987년 Friffith와 Veerapen에 의 해서 처음으로 행해졌고 1989년 Papay 등에 의해서 개두 술후 뇌척수액 유출에 대한 재건 수술에 내시경적 경접형동 접근술이 이용되었으며 1992년 Jankowsk 등에 의해서 처 음으로 뇌하수체 선종에 대한 내시경적 경접형동 접근술이 성공적으로 행해졌다
6).
이에 본연구는 본원에서 실시한 내시경적 수술의 기술적 방법, 결과, 합병증, 장점과 단점을 분석하여 향후 뇌하수 체 종양의 치료 방침을 세우는데 참고가 되고자 한다.
대상 및 방법
본 연구는 1998년 5월부터 1999년 6월까지 1년 2개 월동안 본원 신경외과에서 하나의 외비공을 통한 내시경적 경접형동 접근술에 의한 수술적 치료를 받은 13례의 뇌하 수체 종양 환자를 대상으로 하였다. 이중 12례는 현미경의 도움없이 내시경만을 이용해서 수술을 시행하였고 1례는 내시경적 수술로 종양의 위치를 확인하지 못하여 기존의 경접형동 접근술로 수술을 시행하였다. 남 녀 성비는 8：5 였고 연령별 분포는 22세에서 68세였고 평균은 44.7세였 다. 환자들의 연령, 성별, 임상적 특징, 방사선 소견, 호르 몬 검사 결과, 수술 방법 및 수술후 합병증, 치료 결과를 병록지, 방사선 검사 결과와 수술장에서 녹화한 비데오 테
이프를 후향적으로 분석하였다. 추적 기간은 4개월에서 25 개월이었고 평균은 12.9개월이었다.
증 례
증 례 1： ： ： ：
59세 남자 환자로서 두통을 주소로 내원하였고 호르몬 검사, 안과 검사, 신경학적 검사상 정상이었다. 종양은 성 공적으로 적출되었고 병리조직검사상 뇌하수체 선종이었다.
수술후 뇌척수액 유출이 있어서 요추 뇌척수액 배액술을 시 행하였다. 수술후 10개월까지 추적 결과 임상적으로 재발 소견 없었으나 MRI 추적 검사 결과 터키안 우측에 2mm 크기의 잔존 종양이 남아있음이 확인되었다(Fig. 1, 2).
증 례 2： ： ： ：
52세 여자 환자로서 두통을 주소로 내원하였고 12년전 프로락틴 분비 선종으로 외부 병원에서 경접형동 접근술로 수술을 받았다. 호르몬 검사상 프로락틴치가 약간 증가된 소견외에는 정상이었고 안과 검사, 신경학적 검사상 정상 이었다. 종양은 성공적으로 적출되었고 병리 조직검사상 뇌하수체 선종이었다. 수술후 뇌척수액 유출이 있어서 요 추 뇌척수액 배액술을 시행하였다. 수술후 3개월에 시행한 MRI에서 잔존 종양이 없음을 확인 하였고 수술후 10개월 까지 추적 결과 임상적으로 재발 소견이 없었다(Fig. 3, 4).
Fig. 1. Case 13：Preoperative MRI showing a strong inhomogenous enhancing mass in sellar and suprasellar portion.
결 과
환자들의 임상 양상은 Table 1과 같다. 환자들의 내원 당시 증상 및 징후는 무월경증, 유즙 분비증, 성욕 감퇴, 선 단 거대증, 시력및 시야 장애, 두통 등이었다. 이중 두통이 5례, 무월경증과 유즙 분비증을 보인 경우가 3례, 시력 및 시야 장애가 2례였다.
병리조직검사 결과 뇌하수체 선종이 10례, Rathke’ s cleft cyst가 2례가 나왔고 나머지 1례는 수술중 종양을 찾지 못 해서 조직검사를 실시하지 못했다. 10례의 선종중 미세 선종 이 4례였고 거대 선종이 6례였다.
호르몬 검사상에서는 프로락틴 분비 종양이 5례였고, 성장
호르몬 분비 종양이 1례, non-functioning tumor가 4례였다.
13례중 11례에서 수술 소견상 종양 전적출이 되었고, 아 전적출된 2례중 1례에서는 6개월후 subfrontal approach 로 2차 종양적출을 하였으나 잔존하는 종양이 있었다. 수술 중 종양을 찾지 못했던 1례는 수술후 3개월에 감마 나이프 방사선 수술을 시행하였고 감마 나이프 방사선 수술후 9개 월에 시행한 CT에서 잔존하는 종양이 없음을 확인했으며 호르몬적 관해도 왔다.
수술후 CT나 MRI 추적 검사를 한 경우는 5례였는데 이 중 4례에서 수술후 각각 20, 25, 3, 12개월에 시행한 추적 검사에서 잔존하는 종양이 없음을 확인하였다. 나머지 1례 에서는 10개월째 시행한 MRI에서 2mm 크기의 잔존 종양 이 확인되었으나 임상적으로 특별한 이상 소견이 없어서
Fig. 2. Case 13：Postoperative MRI, Gd-enhanced.
Fig. 3. Case 11：Preoperative MRI showing a inhomogenous enhancing mass in sellar, parasellar and suprasellar portion.
경과 관찰중이다. 방사선 추적 검사를 시행하지 않았던 8 례에서도 임상적으로 재발 징후가 없었다. 6례의 호르몬 분 비 종양에서 수술후 각각 20, 14, 16, 11, 4, 12개월까지 추적 결과 전례에서 관해가 왔다.
수술후 합병증으로는 비루(rhinorrhea), 요붕증, 범뇌하 수체 저하증이 있었다. 수술후 비루는 6례에서 발생하였고, 모두 요추 뇌척수액 배액술을 실시하였다. 이중 1례는 거 대선종, 1례는 거대 Rathke’ s cleft cyst, 1례는 수술중 종 양을 찾지 못했던 경우, 2례는 외부 병원에서 1차 수술후 재발해서 시행한 2차 수술의 경우였다. 수술후 요붕증은 2 례에서 발생하였고 모두 일시적이었다. 범뇌하수체 저하증 이 1례가 있었는데 현재까지 호르몬 치료를 받고 있고 임 상적으로 안정된 상태이다.
수술후 입원 기간을 보면 요추 뇌척수액 배액을 하지않 은 예에서는 3~6일정도였고, 배액술을 한 예에서는 7~17 일정도였다.
고 찰
내시경적 경접형동 접근술은 기존의 경접형동 접근술에서 행하던 비중격, 비점막, 구순하 절개없이 외비공을 통해서 행해지는 내시경적 수술이다
5). 대개는 하나의 외비공을 이 용하게 되나 외비공이 협소한 경우에는 2개의 외비공을 모 두 사용할수도 있다
6). Jho 등
6)의 보고에 의하면 48례의 수 술중 2례는 협소한 외비공때문에 2개의 외비공을 이용했고
종양의 성공적인 적출이 이루어졌다고 한다. 본 연구는 모 든 예에서 하나의 외비공을 통해서 수술을 시행했고 협소한 외비공 때문에 수술에 문제가 있었던 경우는 없었다. 수술 접근은 더 넓은 외비공 쪽으로 하는것을 원칙으로 하고 한 쪽으로 치우친 종양에서는 반대쪽 외비공으로 접근한다
7). Jho 등
7)은 환자의 두부를 삼점 두부 고정 장치(three pin head fixation system)으로 고정한후 내시경 고정 장치를 이 기기에 연결하여 수술을 시행했다. 이렇게 내시경 고정 장치를 이용하면 수술자는 양손을 이용한 수술을 시행할 수 있고 내시경 비디오 화면을 정지 상태로 볼 수 있어 수술에 많은 도움을 줄 수 있다고 한다. 본원에서는 내시경 고정 장치가 없이 수술 보조자가 내시경을 손으로 고정했는데 종 양 적출에 큰 문제는 없었다. 본원에서 사용한 내시경의 구 경은 4mm였고 렌즈 각도는 0도와 25도가 있었다. 대부분 의 수술은 0도 내시경을 사용했고 25도 내시경을 사용하게 되면 접형동내의 구조물을 파노라마적으로 볼 수 있고 터키 안 상부에 있는 병변도 쉽게 확인 할수 있다. 이렇듯 내시 경을 이용하면 현미경으로 볼 수 없는 부위도 쉽게 접근하여 확인할 수 있고 해상도나 확대율도 현미경에 비해서 떨어 지지 않는다. 그래서 종양 제거가 더 용이하고 신경과 혈관 손상도 적으며 수술후 뇌하수체 저하증도 적다
6-8). 수술중 내시경 렌즈에 피가 묻는 경우가 있는데 이때마다 내시경을 꺼내서 렌즈를 닦아내는일은 매우 번거롭고 수술 시간을 연 장시키게 된다. 이러한 문제는 세척과 흡입 기능을 가진 len- se cleansing tool을 이용하면 해결할 수 있다. 이 기기는
Fig. 4. Case 11：Postoperative MRI, Gd-enhanced.
자동차의 와이퍼와 원리가 비슷하며 페달작동에 의해서 세 척과 흡입을 할수 있다
7). 본원에서는 이 기기를 사용하지 않 아서 수술중 내시경을 여러번 꺼내서 렌즈를 닦아내야하는 번거로움이 있었다. 내시경적 경접형동 접근술은 기존의 경 접형동 접근술에 비해서 비중격, 비점막 절개가 없고 부비 강내 구조물의 손상도 적기 때문에 수술적 접근이 빠르고 수 술후 회복도 빠르며 수술후 반흔도 적다. 그리고 수술후 뇌 척수액 유출이 생겼을떄 재건 수술도 쉽게 할 수 있다
4). 그 리고 기존의 경접형동 접근술에서는 수술후 nasal packing 을 3일 정도 하지만 내시경적 경접형동 접근술은 수술 다 음날 nasal packing을 제거하기 때문에 수술후 환자들의 불 편도가 적었다. Jho 등
6)의 보고를 보면 수술한 예의 50%
에서 입원기간이 1일이었고 Aust 등
3)은 평균 1일, Nasseri 등
10)은 평균 2.5일이었다고 한다. 본원의 예는 요추 뇌척수 액 배액을 실시하지 않았던 예에서 입원기간이 3~6일로 다 소 길었다. 그 이유를 들면 환자들이 대부분 지방 사람들이 라서 2~3일에 한번씩 하는 이비인후과적 치료를 외래에서 하기가 힘들기 때문이다.
수술 결과에 대한 보고를 보면 Jho 등
6)은 뇌하수체 선종 44례를 내시경적 경접형동 접근술로서 수술을 시행했는데 이중 25례가 호르몬 분비 종양이었다. 호르몬 분비 종양 25 례중 17례에서 관해가 왔고 4례는 호르몬치는 비정상이었 지만 임상적으로는 호전되었다고 한다. 나머지 19례에서는 16례가 전적출이 되었다. Shen 등
11)은 뇌하수체 선종 40 례을 내시경적 경접형동 접근술로 수술을 시행했는데 33례 에서 호르몬적 관해가 오거나 임상적 호전을 보였다고 한다.
본원에서도 13례중 11례가 전적출이 되었고 호르몬 분비 종 양 6례에서는 5례가 수술에 의한 관해가 왔다. 흔한 수술후 합병증으로는 뇌척수액 유출, 요붕증, 뇌하수체 기능 저하증 등을 들수 있다. Jho 등
6)은 수술한 50례중 뇌척수액 유출 이 2례, 요붕증이 3례, 뇌하수체 기능 저하증이 6례, 비점막 협착이 1례, 만성 부비동염이 1례였다고 하고. Aust 등
3)은 수술한 7례중 뇌척수액 유출이 1례에서 생기고 다른 합병증 은 없었다고 한다. Yanive 등
12)은 수술한 14례중 수술후 합 병증이 전혀 없었다고 하고 본원에서는 수술한 13례중 6례 에서 뇌척수액 유출이 있었고 2례에서 요붕증이, 1례에서 범
Fig. 5. Intraoperative endoscopic view. Two surgical instruments were easily ma- nipulated with endoscopy. A：Remo- ving soft tissue with Rongeur, B：Dura incision with Scissor, C：Coagulation with electrocautery, D：Tumor expo- sure after dura incision, E：Using Su- ction, F：Using Ring currette, G：Us- ing ring currette (upper) and suction (right), H：Using pituitary forcep(left) and suction (right), I：Hemostasis with gelfoam and surgicel, J：Using glue after surgery without sella reconstru- ction.
A A A
A B B B B C C C C D D D D
E E E
E F F F F G G G G H H H H
IIII J JJ J
뇌하수체 저하증이 생겼다. 본원의 경우는 뇌척수액 유출이 다소 많았다. 뇌척수액 유출이 생긴 례들을 분석해보면 이중 1례는 거대선종, 1례는 거대 Rathke’s cleft cyst, 1례는 수술중 종양을 찾지 못했던 경우, 2례는 외부 병원에서 1차 수술후 재발해서 시행한 2차 수술의 경우였다.
기존의 경접형동 접근술로 종양 제거 수술을 받은 환자들 을 보면 비중격 함몰과 같은 코에 관련된 합병증이 생기는 것을 종종 볼수 있다. Nabe
9)의 보고에 의하면 기존의 경 접형동 접근술로 수술한 42례중 50%가 코에 관련된 합병 증이 생겼다고 하는데 본원, Aust, Yanive, Jho 등의 예에서 는 매우 드물었다. Arita 등
2)의 보고를 보면 구순하 절개에 의한 경접형동접근술을 받은 46례중 52.2%가 입에 관련된 합병증이 생겼다고 한다. 이러한 문제를 해결하기 위해서 구 순하 절개에 의한 경접형동 접근술을 내시경적 경접형동 접 근술로 대체하였고 13례를 시행했는데 합병증이 없었다고 한다.
내시경적 경접형동 접근술의 가장 큰 단점은 좁은 외비공 내에서 내시경과 여러가지 기구를 다루는데 기술적이 어려 움이 있다는 것이다. 이 문제를 해결하기 위해서는 모의 수 술을 통한 지속적인 훈련을 통해서 극복해야 한다
1)6). 그리 고 현미경상이 3차원상인 반면에 내시경상은 2차원상이기 때문에 수술중 거리감각이 떨어질 수 있다. 이러한 문제를 해 결하기 위해서 Jho 등
6)은 stereoscopic endoscope을 수 술에 이용했다. 하지만 이런 기술적인 어려움은 수술을 반 복하면서 점차 익숙해졌으며, 초기에는 수술시간이 길어지게 되는 원인이 됐으나 기술이 향상되면서 점차 시간이 단축되 었다. 실제로 본원에서는 이러한 문제가 수술에 지장을 초래 하지는 않았다(Fig. 5).
결 론
내시경적 경접형동 접근술은 좁은 외비공내에서 여러 가 지 기구를 다루는에 기술적인 어려움이 있으나 종양 제거에 큰 문제가 없었다. 비중격 제거에 소요되는 시간과 접형동 재건에 소요되는 시간을 줄임으로서 전체적인 수술시간을 단축시킬 수 있으며, 초기에는 내시경하에서 수술기구를 조 작하는데 어려움이 많아 시간이 많이 소요되었으나 현미경 적 수술과 마찬가지로 수술자가 내시경에 익숙해져 가면서 시간을 단축시킬 수 있다. 내시경적 접근술은 여러 가지 각 도의 내시경을 사용함으로서 종양 및 그 주위의 구조물을 확 인하는데 현미경적 수술보다 우수하였고 환자들은 수술후
회복이 빠르고 불편감도 적었으며 비중격 함몰과 같은 이비 인후과적인 합병증도 없었다.
•
논문접수일：2000년 12월 28일•
심사완료일：2001년 4월 26일•
책임저자：권 양138-040 서울 송파구 풍납동 388-1
울산대학교 의과대학 서울중앙병원 신경외과학교실 전화：02) 2224 - 3550, 전송：02) 476 - 6738 E-mail：[email protected]
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