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서 론
복강경을 이용한 담낭절제술은 이제 담낭 질환의 치료로 써 그 범위가 확대되고 있으며 과거 상대적 금기로 여겨졌 던 급성 담낭염에서도 치료의 표준으로 자리잡고 있다.(1-3) 그러나 급성 담낭염에서 복강경 술식을 시행할 때 전환 율은 약 10∼50%로 보고되고 있으며(4-6) 개복술에 비해 담 도 손상 등의 합병증 비율이 높다.(7,8)
본 논문은 만성 담낭염에 비해 전환율이 높다고 알려진 급성 담낭염 환자에서 개복에 영향을 미치는 인자에 대해 알아보고 수술방법에 대한 의사 결정 및 복강경 수술시에 조기 전환이 필요한 환자를 감별하고자 함에 있다.
방 법
2002년 3월부터 2004년 2월까지 2년간 성균관대학교 의 과대학 강북삼성병원 외과에서 응급실을 통해 입원하여 입 원기간 내에 수술적 치료를 시행 받았던 116명의 급성 담낭 염 환자를 대상으로 하였다.
116명 중 남자 66명(57%), 여자 50명(43%)이었으며 평균 나이는 55.5 (21∼85)세였다.
급성 담낭염은 술 전에 1) 임상적으로 급성 담낭염을 의 심할 만한 증상이나 증후를 보이는 경우; 급성 우상복부 동 통, 우상복부 압통, 발열(37.5도 이상), 백혈구 증가(10,000/
mm3 이상), 2) 영상 검사상 급성 담낭염에 합당한 소견(담 낭벽 비후, 담낭 부종, 담낭주위 액체 등)을 보이는 경우로 정의하였다.
대상환자의 의무기록을 통하여 후향적으로 조사하였으 며 모든 수술은 10년 이상, 2,000건 이상의 복강경을 통한 담낭절제술을 시행한 경험이 있는 단일 술자에 의해서 시 행되었다.
복강경 술식은 본원에서 시행되는 삼공법으로 하였으 며,(9) 담도 결석이 의심되는 경우는 술 전 내시경적 역행적 담도 조영술을 통해 평가하여 가능하면 제거하였고 총담관 결석이 제거되지 못한 경우는 본 논문에서 제외되었다.
이들은 복강경 술식이 가능하였던 군과 개복술을 시행하 였던 군으로 분류되어 나이, 성별, 백혈구 수치, 황달여부,
급성 담낭염에서 개복을 고려해야 할 예측인자
성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 외과학교실 이 영 미․신 준 호
Predictive Factors for Open Cholecystectomy in Acute Cholecystitis
Young Mi Lee, M.D. and Jun Ho Shin, M.D.
Purpose: Laparoscopic cholecystectomy (LC) has been the standard treatment for acute cholecystitis (AC). However, there is a high conversion rate and incidence of complica- tions. The aim of this study was to define the factors for an open cholecystectomy in acute cholecystitis.
Methods: From May 2002 to February 2004, 116 patients undergoing a cholecystectomy for AC were retrospectively evaluated. The LC group was compared with an open chole- cystectomy (OC) group in terms of gender, age, WBC count, bilirubin, ALT, underlying disease, wall thickness of the GB, and a history of upper abdomen surgery.
Results: Univariate analyasis revealed age (≥65), previous upper abdominal surgery ,complicated cholecystitis, and a thickened GB wall (≥11 mm) to be significant factors asso- ciated with an open cholecystectomy. Multivariate analysis showed age (≥65), and a thickened GB wall (≥11 mm) to be significant factors.
Conclusion: In high risk patients for open cholecystectomy, the surgeon should explain the risks to the patient and perform an early conversion.(J Korean Surg Soc 2006;70:
130-134)
Key Words: Acute cholecystitis (AC), Laparoscopic cholecy- tectomy (LC), Open cholecystectomy 중심 단어: 급성 담낭염, 복강경 담낭 절제술, 개복술 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, Kangbuk Samsung Hospital, Sung- kwunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
책임저자：신준호, 서울시 종로구 평동 108번지
ꂕ 110-102, 성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 외과 Tel: 02-2001-2138, Fax: 02-2001-2131
E-mail: [email protected]
접수일：2005년 2월 24일, 게재승인일：2005년 4월 4일 본 논문은 2004년 대한외과학회 추계학술대회에서 포스터 전시되 었음.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
간기능 검사 수치, 과거 상복부 수술의 기왕력, 기저질환 유 무, 합병성 담낭염 유무, 술 후 조직검사상 담낭벽의 비후, 진단에서 수술까지의 지연시간 등을 변수로 하여 단변량 분석을 시행하였다.
연령은 고령의 기준이 되는 65세를 기준으로 하여 비교 하였으며, 간기능 수치는 정상과 비정상으로 나누어 비교 하였고(본원에서 비정상 수치로 판단되는 ALT 40 U/L이 상) 황달 유무는 총 빌리루빈 2.0 mg/dl을 기준으로 하여 분 석하였다. 담낭벽의 두께는 절제된 담낭의 조직검사상의 두께로 병리학자에 의해 판독된 소견을 기초로 하였으며 개복군과 복강경을 시행한 군 사이의 차이는 student t-test로 검증하였다.
처음부터 개복을 선택한 군은 환자의 마취 위험도나 이 전 수술 기왕력, 급성 담낭염의 심각성이 예상되는 경우 시 행하였으며 전환군과의 사이에 수술 전 검사나 내과적인 병력에서의 유의한 차이는 없었다.
본 연구의 통계적 분석은 SPSS를 이용하였으며 각 군간 의 단일변수에 대해서는 유의성 검증을 위해 chi-square test 와 student t-test를 사용하였으며 P value가 0.05 이하인 경우 유의성이 있다고 판단하였다. 단변량 분석에서 증명된 각 요인에 대해서는 로지스틱 회귀분석을 이용하여 다변량 분 석을 시행하였으며 Odds 비율을 제시하였다.
결 과
총 116명의 환자 중 59 (51%)명에서 복강경 술식이 가능 하였고, 57 (49%)명의 환자에서는 개복술을 시행하였다. 개 복술을 시행 받은 환자 중 38명은 복강경에서 전환된 환자 군이었고 19명은 처음부터 개복을 결정하였던 환자들이었 다.
전환군과 개복군 사이에 성별, 나이, 술 전 백혈구 수치, 간기능 수치, 빌리루빈 수치 기저 질환유무, 상복부 수술 기 왕력, 합병성 담낭염 등의 유의한 차이는 없었다(Table 1).
복강경에서 개복으로의 전환은 대부분 심한 유착, 염증 으로 인한 해부학적 구조 불분명에 있었으며(34예) 그 외 술 후 유착으로 인한 투관구 삽입실패(2예), 담도 손상(1예), 총담관 결석(1예)이 있었다.
급성 담낭염에 대해 총 97명에서 복강경이 시도되었으며 38명에서 전환되어 전환율은 약 39%를 보였다.
수술시간은 투관구 삽입을 위해 절개를 가한 시점부터 창상 봉합까지의 시간으로 하였으며 복강경을 시행 받은 군에서 50.1분, 개복술을 시행 받은 군에서 평균 103.3분으 로 처음부터 개복하였던 군은 91.1분, 복강경에서 개복술로 전환되었던 군에서는 115.7분이었다.
단변량 분석에서 성별, 술 전 백혈구 수치, 내원시 간기능 수치, 황달여부, 기저질환 유무, 진단에서 수술까지의 지연 시간 등이 개복에 유의한 영향을 미치지는 않았다(Table 1).
개복에 유의한 영향을 미치는 단일 인자로는 담낭벽의 두께(11 mm 이상), 상복부 수술의 기왕력, 고령, 합병성 담 낭염 등이 있었다(Table 1, 2).
단변량 분석에서 개복에 유의한 영향을 미치는 인자에 대한 다변량 분석에서는 나이(65세 이상), 담낭벽의 두께 (11 mm 이상)이 의미 있는 P value를 보였으며 Odds 비율이 각각 3.433, 3.685를 보였다(Table 3).
상복부 수술 기왕력이 있는 8명의 환자 중 4명에서 복강 경을 시도하였으나 모두 전환되었고 나머지 4명은 처음부 터 개복수술을 시행하였다.
술 후 입원기간은 복강경 시행군에서는 평균 5.0일, 개 복군에서는 평균 10.2일로 복강경 시행군에서 유의하게 낮았다.
Table 1. Risk factors for open cholecystectomy ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
LC OC P value
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Sex Male 34 32 ＞0.5
Female 25 25
Age ≥65 44 28 0.004
＜65 15 29
Preoperative WBC count ＞12,000 18 24 0.247
＜12,000 41 33
ALT level ＜40 33 33 0.853
＞40 26 24
T-bili＞2.0 Yes 12 18 0.205
No 47 39
Underlying disease Yes 24 27 0.575
No 35 30
Delayed time from ≥48 hrs 51 43 0.101
diagnosis to operation ＜48 hrs 8 14
Previous upper abdominal Yes 0 8 0.003
surgery No 59 49
Complicated cholecystitis Yes 4 15 0.004
No 55 42
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ LC = laparoscopic cholecystectomy group; OC = open cholecys- tectomy group.
Table 2. Comparison of GB wall thickness between LC and OC ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Wall thickness (mm) P value
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
LC 7.119
＜0.001
OC 10.667
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ LC = laparoscopic cholecystectomy group; OC = open cholecystec- tomy group.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
수술로 인한 사망이나 합병증으로 인한 재수술은 없었으 며, 술 후 합병증은 모두 16예로(13.7%) 담즙누출 7예, 복강 내 농양 4예, 출혈 1예, 췌장염 2예, 창상감염 1예, 마취와 관련하여 술 후 폐렴이 1예 있었다(Table 4).
합병증으로 인한 재수술은 없었으며 담즙누출, 복강내 농양이 있었던 11예 중 10예에서 경피적 배액술이 시행되 었으며 1예에서는 양이 적어 보존적 치료만 시행하였다. 담 도손상으로 인해 담도-공장 문합술을 시행한 예는 없었으 며 1예에서 T관 삽입술을 시행하였다.
합병증은 복강경을 시행한 군에서 11예, 개복을 시행한 군에서 5예로 복강경을 시행한 군에서 상대적으로 많았으 나 통계적 의의를 보이지는 않았다.
처음부터 개복수술을 시행 받았던 군과 복강경에서 전환 된 군 사이에서 수술시간은 각각 91.1분과 115.7분, 마취시 간은 116.3분과 143.0분으로 처음부터 개복을 시행한 군에 서 유의하게 낮은 수치를 보였다(Table 5).
고 찰
초기에는 급성 담낭염은 복강경 술식의 상대적 금기로 여겨져 왔으나(10,11) 복강경 술식의 경험이 풍부해지면서 복강경을 통한 담낭 절제술의 적응증이 점차 확대되고 있 으며 급성 담낭염에서도 안전하고 효과적인 치료라고 보고 되고 있다.(2,3)
본 연구에서도 복강경이 가능하였던 군에서는 수술시간, 술 후 재원기간 등이 개복군에 비해 유의하게 낮아 급성 담낭염에서도 복강경이 유용함을 입증하였다. 그러나 급성 담낭염의 상태에서는 담낭의 부종 및 주변장기, 대망과의 유착 및 염증반응으로 인해 담낭 주변의 해부학적 구조에 대한 파악이 어려워 개복수술로의 전환율이 높으며 합병증 이 증가한다.(12) 급성 담낭염의 경우 개복술로의 전환율은 논문에 따라 10∼50%로 보고하고 있으며(4) 본 논문에서는 약 39%의 전환율을 보였다.
본원에서는 다른 논문에 비해 비교적 전환율이 높았는데 이는 염증의 강도, 유착의 정도가 심해 수술 전부터 개복이 예상된 경우가 많았고 이 경우는 환자 및 보호자와 사전에 개복수술과 복강경 수술에 대한 충분한 설명 및 동의 후 수술방법에 대한 결정이 이루어졌다.
복강경 술식이 개복수술로 전환되면 복강경의 모든 이점 (미용상의 이점, 술 후 입원기간 단축, 통증 경감)은 사라지 고 일반적인 개복수술과 비슷한 경과를 밟으며 수술비용증 가, 마취 시간, 수술 시간 연장 등의 부작용이 발생하게 된 다.(13,14)
복강경 술식의 어려움이 예상되거나 전환요인으로는 급 성 담낭염, 담낭벽이 두꺼운 경우, 고령, 괴사성이나 축농성 등의 합병성 담낭염일 경우, 상복부 수술 기왕력, 남성 등이 알려져 있다.(15-18)
본 연구에서는 복강경 술식의 어려움이 예상되는 급성 담낭염 환자를 대상으로 하였으며 단변량 분석에서 65세 이상, 담낭벽의 두께, 상복부 수술 기왕력, 합병성 담낭염일 경우 개복수술에 대해 통계적으로 유의한 결과를 보였다.
그러나 다변량 회귀분석을 시행하였을 때는 65세 이상의 고령과 담낭벽의 두께가 11 mm 이상일 경우만이 통계적으 로 유의한 결과를 보였으며 상복부 수술 기왕력, 합병성 담 낭염은 대상군이 적어서 상대적으로 의미가 없었던 것으로 생각한다.
고령일 경우는 동반된 질환이 있는 경우가 많아 마취위 험도가 증가되어 있으며 담석증을 앓은 기간이 길어 유착이 심하며, 복잡한 담도 병리를 가질 확률이 높다.(15,19,20) 또한 마취시간이 길어지면 합병증 발생의 위험도 증가한 다. 그래서 Behrman 등(4)은 고령의 급성 담낭염일 경우는 복강경을 시행하여도 빨리 전환하거나 처음부터 개복할 것 Table 3. Multivariate analysis of predictive factors for open
cholecystectomy
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Variable Odds ratio P value
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Old age (＞65) 3.433 0.009
Complicated cholecystitis 2.012 0.998
Previous upper abdominal surgery 2.345 0.999
Wall thickness (＞11 mm) 3.685 0.01
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Table 4. Complications according to operative procedure ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
LC OC Total
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Bile leakage 7 0 7
Bleeding 1 0 1
Pancreatitis 2 0 2
Intraabdominal abscess 1 3 4
Wound infection 0 1 1
Associated anesthesia 0 1 1
Total 11 5 16
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ LC = laparoscopic cholecystectomy group; OC = open cholecys- tectomy group
Table 5. Comparison of operation time between POC and COC ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
POC COC P value
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Operation time (min) 91.09 115.67 0.001 Anesthesia time (min) 116.30 143.00 0.001 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ POC = primary open cholecystectomy group; COC = converted open cholecystectomy group.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 을 권하고 있다.
본 논문에서는 급성 담낭염 환자 중 65세 이상이 72명으 로 65세 미만인 44명보다 상대적으로 많았으나 합병증에 대해서는 젊은 환자와 유의한 차이가 없었다.
남성일 경우 증상을 앓은 기간이 길어 염증이 더 심한 경 우가 많고 수술시간이 긴 것으로 알려져 있으나(16,19) 본 연 구에서는 남성과 여성의 유의한 차이는 관찰되지 않았다.
상복부 수술의 기왕력이 있는 환자, 담낭 축농이나 괴사 성 담낭염 등의 합병성 담낭염을 가진 환자는 과거 술 후 유착, 심한 섬유성 담낭벽이나 부서지기 쉬운 담낭 때문에 박리가 어려워 개복술이 많았던 것으로 생각한다.
담낭벽의 두께 또한 염증의 정도를 반영하기 때문에 개 복수술과 관련이 높으며,(19) 본 논문도 담낭벽의 두께가 11 mm 이상일 경우 개복수술이 유의하게 많았다.
술 후 모든 합병증은 마취와 관련된 합병증 1예를 제외하 면 모두 처음에 복강경 술식을 택한 경우에 발생하였고 가 장 많은 비율을 차지하는 합병증은 담즙 누출이었으며 전 체 합병증의 44%를 차지했다.
개복술보다는 복강경 술식이 담도손상이 많다는 것은 잘 알려져 있는 사실이며 개복술시에는 0.06∼0.3%, 복강경시 에는 0.5∼1.4%의 담도손상이 일어난다.(21,22)
최근 Archer 등(22)과 Way 등(23)은 복강경 시행시의 모 든 담도 손상의 약 1/3은 과거에 주요 원인으로 여겨졌던 경험부족 때문에 오는 것이 아니라 시각적인 착각으로 인 해 부적절하게 접근하기 때문이라고 하였으며 이러한 착각 은 염증이나 유착의 존재와 일치한다고 하였다.
본 연구도 담즙누출은 모두 복강경 시행군에서 발생하였 고 이는 술 중에는 인식되지 못한 사소한 담도의 손상으로 인한 것이었으며, 술 중 빠른 전환을 하였기 때문에 중요 담관 손상은 없었던 것으로 생각한다.
Wiebke 등(24)은 복강경 수술시 전환이 필요한 경우 빨리 결정을 내리는 것이 환자의 담도 손상 등의 치명적 합병증 을 예방하고 환자의 안전성을 보장한다고 보고하고 있다. 개복술은 단지 술식의 변경일 뿐 수술의 실패는 아니 며 환자의 안전을 위해 조기에 전환하는 것이 필요하다.
결 론
급성 담낭염을 가진 환자 중 65세 이상의 고령, 담낭벽의 심한 비후, 과거 상복부 수술의 기왕력이 있는 경우, 합병성 담낭염이 의심되는 경우는 개복 가능성과 담관 손상의 위 험, 개복으로 전환될 경우 추가비용이나 수술시간 증가에 대한 충분한 동의와 설명 후 수술방법을 결정하여야 하며 복강경을 하더라도 박리에 어려움이 있는 경우 조기에 전 환해야 한다.
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