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Korean Circ J 2008;38:351-352
심장영상진단의 발전과 심내막 심근생검
서울대학교 의과대학 영상의학과학교실
박 재 형
Development of Cardiac Imaging Diagnosis and Endomyocardial Biopsy
Jae Hyung Park, MD
Department of Radiology, Seoul National University College of Medicine, Institute of Radiation Medicine, Clinical Research Institute, Seoul National University Hospital, Seoul, Korea
심내막 심근생검 (Endomyocardial biopsy, EMB)은 원인 불명의 심부전 혹은 심근질환의 확진에 필수적인 검사법이 다. 금번호에 게재된 Oh 등1)의“심내막 심근생검의 임상적 유용성: 단일센터의 임상경험”은 심근생검의 국내보고로는 두 번째 보고로서 상당히 의미있는 내용을 기술하고 있어 주목된다.
저자 등은 심근병증의 원인규명에 있어서 EMB의 진단적 가치를 알아보고자 2005년까지 단일 센터에서 30예의 심근
생검예를 분석하였다. 전체를 4군으로 나누었고 제1군 (n=11) 은 좌심실비대와 영상검사에서 침윤심근병증이 의심되는 경 우, 제2군 (n=15)은 원인불명 심부전이 빨리 진행되는 경우, 제3군 (n=2)은 말초 호산구 증가증과 급성심부전이 있는 경 우, 제4군 (n=2)은 그 외의 경우로 부정맥야기 우심실이형성 증과 심장 종괴였다. 결과를 보면 이들 중 병리진단이 가능하 였던 경우는 제1군 27.3%, 제2군 13.3%, 제3군 100%, 제4 군은 50%였다. 시술과정에서 별다른 합병증은 없었고 결론 적으로 저자 등은 심근생검이 심부전의 원인을 진단하는 데 도움이 됨을 보고하였다.
원인불명의 심부전과 심근질환의 진단을 위하여 EMB를 시행하는 것은 필요하지만 Oh 등1)이 고찰에서 지적한 것처 럼 EMB의 제한점이 있다. 첫째, 생검의 위치가 부정확한 것, 둘째, 조직학적 해석의 차이, 셋째, 치료와 예후에 미치는 영
향이 적다는 점 등이다. 이에 덧붙여 최근에는 비침습적인 생표식자 (biomarker)를 이용한 진단의 발전과 MRI 등 심 장영상진단의 발달로 인해 더 정확한 진단이 가능하게 된 점이다. 이 논평에서는 Oh 등1)의 논문과 관련하여 EMB 방법 개선으로 병리조직학적인 진단율의 제고, 심근염의 활동성 여부의 결정, 혹은 심부전과 심근질환으로 인한 예후의 판정 에 대하여 효율을 높이는 문제를 다루고자 함은 아니다. 다 만 최근 발달하고 있는 심장영상진단과 심근생검과 관련하여 몇 가지 제언하고자 한다.
우선 관심을 가져야 할 것은 심장의 심근염 등 심근질환 혹은 심부전의 진단에 있어서 CT 혹은 MRI의 유용성이다.
Oh 등1)도 고찰에서 기술한 것처럼 영상진단 중 특히 MRI를 이용한 심근염 등 심근질환에 대한 보고가 많이 있다. Ma- hrholdt 등2)은 87명의 심근염 환자에 대하여 EMB와 MRI 를 시행한 경험을 보고하였다. 이들 중 EMB에서 parvovirus B19가 49예에서, HHV6가 16예에서 나타났으며 parvovirus 의 경우 MRI상 지연조영증강 (late gadolinium enhancement, LGE)이 외측심실벽의 심외막하 부위에 나타났고 수개월 내 에 소실되었다. 한편 HHV6의 경우 LGE가 중격에 있었고 추적에서 점차 진행하여 만성심부전을 나타내었다. Magna- ni 등3)은 심근염의 진단과 치료에 대한 최신동향을 고찰하 면서 심근염의 진단을 위하여 EMB와 아울러 심장 생표식 자 검사, 면역학적 접근, 심장의 영상진단이 필요함을 제시 하였다. 심장영상 중 기존의 심초음파 소견도 중요하며 in- dium이나 gallium을 이용한 핵의학적 영상도 있으나 최근 조영증강 MRI의 영상법이 유용함을 주장하였고 여러 보고 자들에 의하여 심근염에서 국소적 조영증강이 나타남이 보 고된 것을 예로 들었다. 특히 MRI에서 LGE로 나타난 곳을 생검한 경우 양성예견율 (positive predictive value) 71%,
Correspondence: Jae Hyung Park, MD, Department of Radiology, Seoul National University College of Medicine, Institute of Radiation Medicine, Clinical Research Institute, Seoul National University Hospital, 101 Dae- hang-no, Jongno-gu, Seoul 110-744, Korea
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음성예견율 (negative predictive value) 100%로 보고되었음 을 예로 들면서 이와 같은 영상법을 이용한다면 EMB의 예 민도를 높일 수 있음을 시사하였다. 그러나 이러한 MRI에 대한 기대감이 모든 보고에서 일치하는 것은 아니다. Gutber- let 등4)은 임상적으로 심근염으로 진단된 83명의 환자에서 MRI를 시행하고 T2 강조영상에 근거한 심근부종 정도, T1 강조영상에 근거한 심근의 조영정도, 그리고 지연조영증강 소견을 EMB 소견, 그리고 PCR 반응을 통한 바이러스 게놈 의 결과와 비교하였다. 그 결과 MRI의 예민도, 특이도, 진 단율은 각 MRI 소견에 대하여 27~67%, 69~86%, 49~
72%로 다양하였고 그 중에서 LGE의 진단율은 49%로 비 교적 낮았다. Schulz-Menger 등5)은 심근병증의 진단을 위 하여 통합적인 접근을 제안하면서 생화학적, 면역학적, 기능 적, 분자생물학적, 영상의학적인 모든 방법을 EMB와 함께 단계적으로 적용하는 것을 제안하였다. 최근 많이 개발된 생 표식자를 활용할 때 EMB 없이도 상당수 정확한 진단이 가 능함을 주장하였다. 생표식자의 개발과 MRI를 비롯한 영상 진단의 발전으로 인하여 앞으로 EMB의 빈도가 감소할 것 인지 증가할 것인지가 관심거리이지만 필자로서는 오히려 그 중요성이 더욱 증가할 것이고 영상진단의 유도로 더 정 확한 EMB의 진단이 가능하게 될 것이라 생각한다.
최근 심장 MRI의 발전으로 심근병증의 진단에 대한 새 로운 지평이 열렸다. 확장성 심근병증 (dilated cardiomyo- pathy)의 경우 그 원인을 허혈성인 경우와 비허혈성인 경 우로 나눌 수 있는데 심장 MRI에서 허혈성은 transmural 혹은 subendocardial fibrosis를 보인다.6) 반면 비허혈성은 심벽중간이나 subepicardial lesion으로 나타난다. 심근염 에서는 반점형의 병변이 혈류분포와는 관계없이 심근벽에 산재되며 전술한 바와 같이 때로는 염증의 원인에 따라 다 른 호발부위를 보이기도 한다. 제한성 심근병증 (restrictive
cardiomyopathy)을 나타내는 아밀로이드증 (amyloidosis), 사르코이드증 (sarcoidosis), 호산구성 심내막염 (eosinophilic endocarditis) 등에서도 특징적인 MRI 소견이 보고되고 있 다.6) 이러한 소견은 그 자체로서도 비침습적인 심장질환의 진단에 큰 도움이 되겠고 병소의 위치를 뚜렷이 보여줌으로 써 EMB의 정확도를 높이고 그 산물인 병리표본에서 PCR 등을 통해 원인균을 찾아낼 수 있을 것이다.
요약하면 최근 T1, T2 강조영상과 지연조영증강 (LGE) 을 이용한 심장 MRI 등 심장영상진단의 발전은 비침습적 인 심근병증 진단의 정확성을 높여서 EMR의 필요를 낮출 수도 있지만 병소를 정확하게 묘출함으로써 EMR의 진단 정확성을 높이는 데에도 큰 도움이 될 것으로 기대하는 바이 다. EMR의 중요성을 다시 한 번 돌아볼 수 있는 기회를 제 공한 Oh 등의 논문 저자들에게 감사를 드린다.
REFERENCES
1) Oh SS, Youn HJ, Park JH, et al. Endomyocardial biopsy: one cen- ter’s report about its role. Korean Circ J 2008;38:374-8.
2) Mahrholdt H, Wagner J, Deluigi CC, et al. Presentation, patterns of myocardial damage, and clinical course of viral myocarditis.
Circulation 2006;114:1581-90.
3) Magnani JW, Dec GW. Myocarditis: current trends in diagnosis and treatment. Circulation 2006;113:876-90.
4) Gutberlet M, Spors B, Thoma T, et al. Suspected chronic myo- carditis at cardiac MR: diagnostic accuracy and association with immunohistologically detected inflammation and viral persistence.
Radiology 2008;246:401-9.
5) Schulz-Menger J, Maisch B, Abdel-Aty J, Pankuweit S. Integ- rated biomarkers in cardiomyopathies: cardiovascular magnetic resonance imaging combined with molecular and immunologic markers-a stepwise approach for diagnosis and treatment. Herz 2007;32:458-72.
6) Lim RP, Srichai MB, Lee VS. Non-ischemic causes of delayed myocardial hyperenhancement on MRI. AJR Am J Roentgenol 2007;188:1675-81.
