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Original Articles Korean Circulation J 1999;;;;29((((11))))::::1176-1181

작은 관동맥 질환의 스텐트 시술 초기 및 추적 결과

가천의과대학 부속 길병원 심장센타 순환기내과학교실

당 군·손민수·진동규·오세진·손지원·고광곤·최인석·신익균

Immediate and Follow-up Results of Stenting for the Small Coronary Artery Disease

Qun Dang, MD, Min Soo Son, MD, Dong Kyu Jin, MD, Se Jin Oh, MD,

Ji Won Son, MD, Kwang Kon Koh, MD, In Suck Choi, MD and Eak Kyun Shin, MD Cardiology Division, Heart Center, Gil Medical Center, Gachon Medical School, Inchon, Korea

ABSTRACT

Background:Intracoronary stenting in large coronary artery with diameters >3 mm has been shown to be bene- ficial in the treatment of acute or threatened closures complicating balloon angioplasty and in the prevention of restenosis. However, whether equally favorable results are afforded by stent placement in small vessels (<3 mm) remains unclear. Accordingly, we evaluated the safety and feasibility of intracoronary stenting in native coronary vessels less than 2.75 mm in size. Methods:Between January 1997 and July 1998, seventy eight patients with 81 lesions were treated with 83 stents, regardless of clinical setting. The angiographic criteria for enrollment in- cluded at least 70% stenosis and a vessel that reference diameter was less than 2.75 mm. Every patients received aspirin (300 mg qd, indefinitely) and ticlopidine (250 mg bid, one month) and was given a bolus dose of 10,000 U heparin during procedure. Results:Angiographic success was achieved in 80 of 81 attempts (98%). There was one in-hospital death because of pump failure in AMI patient. There was no acute stent thrombosis. At 6 month follow-up, event free survival was achieved in 90% of patients and angiographic restenosis was found in 28% of patients (9/32). Conclusions:The present observational study demonstrates that angiography-guided stent placement in coronary artery <2.75 mm in diameter is safe and effective in conjunction with current stent deplyment technique and antiplatelet protocol. ((((Korean Circulation J 1999;29((((11)))):1176-1181))))

KEY WORDS:Stent·Small coronary artery.

서 론

관동맥 스텐트 삽입술이 풍선확장술 중 발생하는 급 성 혹은 절박폐색치료의 구제시술로서 인정되고 있으 며1-7) 대규모 무작위 연구들을 통해 풍선확장술에 비

해 후기 재협착률을 감소시키는 효과적인 치료법으로 알려져 있다.8)9) 그러나 스텐트 시술에 대한 지금까지의 연구는 주로 참조혈관직경이 3 mm이상인 관동맥을 대 상으로 이루어진 결과들로 직경 3 mm미만의 작은 혈관 내 스텐트 시술은 혈전형성 가능성이 높을 것으로 알려

10-13) 심한 내막 박리나 급성폐색등 합병증이 발생한

경우에 제한적으로 이용되어 왔다.6)13) 본 연구는 혈관내 초음파의 도움없이 현재 사용되는 시술 방법과 항혈소 판제제를 이용한 참조혈관직경 2.75 mm이하의 작은 혈관내 스텐트삽입술의 안전성과 유용성을 알아보고 자 하였다.

논문접수일:1999년 3월 18일 심사완료일:1999년 11월 8일

교신저자:신익균, 402-430 인천광역시 남동구 구월동 1198 가천대학교 의과대학 부속 길병원 심장센터 순환기내과학교실 전화:(032) 460-3651・전송:(032) 460-3117 E-mail:ekshin@ghil.com

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대상 및 방법

대 상

1997년 1월부터 1998년 7월까지 스텐트 시술받은 환자중 참조혈관직경이 2.75 mm이하인 78명의 환자에 서 83개의 스텐트가 삽입되었다. 대상 환자는 임상 진단 에 관계 없이1) 심근허혈에 의한 증상이 있거나 운동부 하검사상 또는 핵의학 검사상 심근허혈의 객관적 증거 가 있는 경우2) 혈관조영상 병소 부위의 직경 협착 정도가 육안으로 70%이상을 보인 경우들 이었으며, 아스피린 이나 ticlopidine의 사용이 금기인 환자는 제외되었다.

용어 정의

작은 관동맥 질환:시술전 병변근위부 혈관직경이 3 mm미만이며, 참조혈관직경이 2.75 mm이하인 혈관

급격 폐색:시술 24이내에 발생한 조영술상 증명된 스텐트내 TIMI 0의 폐색

조영술상 성공:잔여협착 30%미만으로 주분지 폐색 이나 원위부 색전증없이 적절한 위치에 시술된 경우

아급성 혈전증:시술 24시간부터 2주내 발생한 조영 술상 증명된 스텐트내 TIMI 0의 폐색

조영술상 재협착:추적조영술상 스텐트 내경의 50%

이상인 협착

출혈 합병증:농축 적혈구 2 pints이상의 수혈을 필 요로 하는 출혈

스텐트 삽입 방법

스텐트를 삽입하기 전에 고식적 풍선확장법으로 병변 을 미리 확장한 후 스텐트 운반의 가능성을 육안으로 확 인 후 premounted system 또는 hand crimped bare stent 상태로 병변부위에 운반되었다. 스텐트 확장을 위해 평균 12~14기압의 압력으로 풍선도자를 확장시 켰고 조영술상 필요한 경우 잔여 협착이 30%이하가 되도록 동일한 또는 다른 풍선도자를 이용하여 재차 풍 선확장을 시행하였다.

항혈소판 제제 및 항응고 요법

관동맥 스텐트 시술 동안 heparin 10,000 IU를 투여 하였으며 activated clotting time을 250초 이상 유지 하기 위하여 필요시 매 시간마다 heparin 3,000~5,000

IU을 재차 투여하였다. 항혈소판제제로 아스피린(300 mg qd)과 ticlopidine(250 mg bid)은 원칙적으로 시 술 2~3일 전부터 투여하였으나 급성심근경색에서 일 차적 스텐트 시술인 경우 응급실에서 투약을 시작하여, ticlopidine은 1개월간, 아스피린은 지속적으로 사용하 였다.

자료의 분석 및 통계

혈관의 크기, 병변의 형태는 경색관련 병변을 제외하 고는 AHA/ACC분류에 의거하여 정리하였으며 관동맥 조영 분석으로 표준혈관직경, 최소내강직경, 병변의 길 이등을 병소의 확장전, 스텐트 삽입 직후 그리고 추적 관동맥 검사시에 측정하였다. 측정방법은 협착이 가장 심하게 보이는 각도에서 유도도자의 직경을 기준으로 관동맥내 니트로글리세린을 투여 후 이완기에 on-line system(Hicor, Siemens)을 이용하여 측정하였다. 통 계 처리는 연속 변수를 평균±표준편차로 표시하였고, 재협착에 관여하는 임상적, 혈관조영술상 인자들을 알 아보기 위하여 다변량 회기분석을 시행하였다.

결 과

환자의 특성

대상환자의 남녀비는 남자 38명(49%), 여자 40명 (51%)이었고 평균 연령은 58±12세 였다. 임상진단 으로 안정형 협심증 32예(40%), 불안정형 협심증 26

Table 1. Clinical characteristics of the patients

Men 38(49%)

Age 58±12(31~83)

Risk factor

Hypertension 40(50%) Smoking 34(43%) Diabetes Mellitus 31(39%) Hypercholesterolemia 7 ( 9%) Past history

MI 6( 8%)

PTCA 7( 9%)

Clinical diagnosis

Stable angina 32(41%) Unstable angina 26(33%) Acute MI 20(26%) MI:Myocardial infaction

PTCA:Percutaneous transluminal coronary angioplasty

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예(33%), 급성심근경색증 20예(26%)였다(Table 1).

조영술상 특성

단일 혈관 질환이 27예(34%), 다혈관 질환이 51예 (66%) 였다. 병변의 분포는 좌전하행지 42병변, 좌회 선지 26병변, 그리고 우관동맥 13병변이었다. 경색관 련병변을 제외한 병변의 AHA/ACC분류에 의한 형태 는 B2 병변이 18(29%), C 병변이 12(19%), A와 B1병 변이 각각 9(14%), 24(38%)였다(Table 2). 삽입한 스 텐트는 Heparin coated Jo stent가 47개, Nir stent 26개, GFX stent 8개 그리고 Gianturco-Rubin II stent 2개 였다.

시술 결과 및 급성 합병증

혈관조영술상 전체 성공률은 98%(80/81)로 1예에 서 분지폐쇄가 발생하였고 임상적 성공률은 97%(79/

81)이었다. 심인성 쇼크를 동반한 급성심근경색환자 1 예에서 시술 2일째 사망하였다.

수혈을 필요로 하는 출혈이 3예(4%)에서 있었으며

급성 또는 아급성 혈전증은 발생하지 않았다(Table 3).

스텐트는 평균 12.7±2.3기압으로 시술되었고, 병변의 길이는 12.9±6.7 mm, 참조 혈관의 내경은 2.64±0.

15 mm였고 내경협착은 시술전 79.1±15.6%에서 시 술후 -0.4±7.2%로 의미있게 감소하였다(p<0.05) (Table 4).

추적 관찰결과

스텐트 시술후 평균 6.4±1.8개월에 81병변중 32병 변(40%)에서 추적 관동맥 조영검사가 시행되어 9병변 (28%)에서 재협착이 발생하였다. 재협착이 발생한 9 명의 환자중 3명에서 Re-PTCA가, 1명에서 CAGB가 시행되었고, 5명은 약물투여로 증상없이 지내고 있다.

6 개월 임상적 추적 관찰 중 2명이 사망하였는데 1명 은 심근경색증 환자로 시술후 2개월째 급사하였으며, 1 명은 3개월째 좌주간동맥에 급성심근경색증 발생하여 스텐트 시술하였으나 3일째 장관동맥 색전증으로 사망 하였다(Table 5).

Table 2. Angiographic characteristics of the lesions No. of diseased vessel

One 27(34%) Multiple 51(66%) Lesion locations

LAD 42(52%) LCX 26(32%) RCA 13(16%) Lesion morphology

Type A 9(14%)

Type B1 24(38%)

Type B2 18(29%)

Type C 12(19%)

LAD:Left anterior descending coronary artery LCX:Left circumflex coronary artery

RCA:Right coronary artery

Table 3. Procedural outcomes

Angiographic success 80/81(98%) Emergency CABG 0 Acute thrombosis 0 Death 1(1%)

Pump failure

Bleeding 3(4%) CABG:Coronary artery bypass graft

Table 4. Quantitative angiographic data Pre Post F/U RD(mm) 2.68± 0.15 2.71±0.12 2.66± 0.16 MLD(mm) 0.56± 0.41 2.68±0.23* 1.53± 0.80*

DS(%) 79.07±15.59 -0.38±7.17* 43.69±30.13*

Lesion length

(mm) 12.94± 6.67 Max. pressure

(atm) 12.74± 2.28 RD:Reference diameter MLD:Mimimal luminal diameter DS:Diameter stenosis

*p<0.05;prestenting vs poststenting or follow-up

Table 5. 6 Month angiographic & clinical follow-up F/U Angiography 32/80(40%)

Restenosis 9/32(28%)

Reocclusion 1/32( 3%)

MACE

Death 2/77( 3%)

MI 1/77( 1%)

TLR 4/77( 6%)

PTCA 3 CABG 1 MACE:Major adverse cardiac events

TLR:Target lesion revascularization,

(4)

고 안

관동맥질환의 치료에 경피적 관동맥 확장술은 효과 적인 치료방법으로 그 적응증이 확대되고 있으나 술기 도중 발생하는 급성폐쇄 및 시술후 수 개월에 걸쳐 발생 하는 재협착의 제한점을 가지고 있다.14-17) 이러한 문 제점을 해결하는 방법으로 스텐트 시술의 유용성은 그 동안의 많은 연구결과로 확인되었으나 이 연구들은 주 로 참조혈관직경 3 mm이상의 관동맥이 시술 대상이었 다1-9). 3 mm미만의 작은 혈관에서 스텐트 시술은 시술 후 높은 급성 또는 아급성 혈전 가능성과 높은 재협착률 등의 문제점으로 그 적응증이 제한적이였으나,10)11)13) 최 근 기자재의 발달과 술기의 경험축적 그리고 항혈소판제 등 약물의 발달로 점차 그 적응증이 확대되고 있다. 18)19)

스텐트 혈전형성의 위험성은 임상적, 해부학적, 혈역 학적인 문제점이 있는 경우에 높은 것으로 알려져 있으 며 특히 작은 혈관의 스텐트 시술에서 중요한 제약점으 로 알려져있다.10-12) Agrawal등10)에 의하면 직경 2.5 mm이하의 혈관에서 Gianturco- Rubin stent시술시 혈전은 13%, 직경 3 mm이상 혈관에서 2%에서 발생 하였고, Rozenman등11)은 Palmatz-Schatz stent시술 시 각각 25%와 0%로 보고하여 스텐트의 종류에 관계 없이 작은 혈관에서 높은 혈전발생을 보고하였다.

STRESS연구20)에서도 스텐트 혈전 발생률은 직경 2.

5 mm이하에서 10%, 2.5 mm이상 3 mm미만에서 3.6%

의 빈도로 발생하여 3 mm이상의 1.5%에 비하여 많아 혈관 크기와 혈전발생이 서로 반비례함을 보여주었다.

최근 이용되는 약물요법으로 시술후 wafarin없이 항 혈소판제제인 aspirin과 ticlopidine을 사용한 French Multicenter Registry21) 연구 결과에서도 작은 혈관에 서 혈전형성이 높은 빈도로 발생함을 보고하였다. 참조 혈관직경 2.5 mm이상 3 mm이하 혈관에서 적응증에 따라 혈전형성 발생률을 살펴보면 Charles등13)은 시술 중 급성폐색이나 절박폐색발생시 응급구제시술로 스텐 트 시술한 경우 4.8%, Lau등22)나 Zidar23)등이 선택적 으로 시술한 경우에 0%와 2.4%로 보고하였으나 본 연 구에서는 급성 및 아급성 혈전형성은 발생하지 않았다.

본 연구에서 혈전형성이 없었던 이유로 첫째 참조혈 관직경이 평균 2.68 mm정도로 2.5 mm 미만의 아주

작은 혈관의 수가 11예로 비교적 적었고 둘째 스텐트 삽입후 고압력확장술을 이용하여 가능한 스텐트가 혈관 내벽에 밀착되도록 하였으며 셋째 가능한 스텐트 전후 로 잔여 내막박리가 남지 않고 TIMI III의 혈류가 유지 되도록 노력하였고 넷째 모든 환자에서 aspirin과 ti- clopidine을 복용하였기 때문으로 생각된다.

작은 혈관에서 스텐트 시술후 재협착률 또한 혈전 형 성과 유사하게 3 mm이상 혈관에 비해 의미있게 높은 것으로 알려져 있는데 2.5 mm이상 3 mm미만 혈관에 서 Lau22)는 41%, Charles13)는 구제시술인 경우 66%

로 보고하고 있으며, STRESS연구20)에서는 34%로 풍 선확장술에 비하여 38%감소시켰으나 2.5 mm미만에 서는 40%내외로 보고되고 있어 최근 큰 혈관에서 20%

내외의 재협착률보다 높은 빈도를 관찰 할 수 있다.24)25) 본 연구에서는 28%의 비교적 낮은 재협착률을 관찰 할 수 있었으나 혈관조영술 추적관찰률이 40%로 낮기 때문에 추적조영술상 재협착률을 확실하게 말하는 것 에 무리가 따르는 것으로 향후 더 많은 환자를 대상으 로 추적관찰을 해 보아야 할 것으로 생각된다. 본 연구 에서 재협착에 관여하는 인자들을 알아보기 위해 나이, 성별, 위험인자, 진단명, 혈관 크기, 병변길이에 대한 다변량 분석을 시행하였으나 스텐트 삽입술후 재협착 의 발생과 관련된 의미있는 인자는 발견할 수 없었다.

본 연구는 풍선확장술등 다른 치료 방법과의 전향적 인 비교연구가 아니였으며 혈관내초음파 검사를 시행 하지 못한점등이 제한점으로 생각된다.

현재 사용되는 스텐트와 시술 방법이 3 mm이상의 혈 관을 대상으로 개발된 것으로 앞으로 연구과제로는 작 은 혈관에 적합한 스텐트 개발의 필요성과 시술 방법에 대한 연구 및 작은 혈관의 기준을 2.5 mm 또는 어떤 크기로 정할 것인가등에 대한 대규모 연구가 필요할 것 으로 사료된다.

결론적으로 본 연구 결과를 통해 스텐트가 참조혈관 직경 2.75 mm이하의 작은 혈관에서도 임상양상에 관 계없이 비교적 안전하게 시술이 가능하며 풍선확장술 의 급성합병증을 줄일 수 있는 유용한 치료법으로 생각 되나 재협착률과 같은 장기 추적결과에 대해서는 더 많 은 환자를 대상으로 한 전항적 비교 연구가 필요할 것 으로 사료된다.

(5)

요 약

연구배경:

관동맥 스텐트 삽입술이 풍선확장술의 합병증 치료 및 재협착률 감소에 대한 유용성은 잘 알려져 있다. 그 러나 참조혈관직경 3 mm미만의 작은 혈관에서 이러한 유용성이 그대로 적용될지 알려진 바가 적다. 이에 저 자 등은 참조혈관직경 2.75 mm이하의 작은 관동맥 협 착을 대상으로 스텐트 삽입술의 안전성과 유용성을 알 아보고자 하였다.

방 법:

1997년 1월부터 1998년 7월까지 스텐트 삽입술을 시술받은 환자중 참조혈관직경 2.75 mm이하였던 78 명의 환자(남자 49%, 평균나이 58±12세), 81병변을 대상으로 하였다. 스텐트 삽입술은 통상적 방법으로 시 행하였고 스텐트 삽입후 고압력확장술을 하는 것을 원 칙으로 하였다. 항응고요법은 aspirin과 ticlopidine만 을 사용하였다. 시술 성공률, 시술직후 주요 심혈관 합 병증과 6개월 임상적 및 조영술상 추적 결과를 알아보 고자 하였다.

결 과:

1) 내원당시 진단은 안정형 협심증 38예(49%), 불 안정협심증 26예(33%) 그리고 급성심근경색증 20예 (26%)였으며 병변의 형태는 ACC/AHA분류상 B2 28 예, C가 22예(27%)이었다. 사용된 스텐트는 Hepari- ncoated Jo stent 47개, Nir stent 26개, GFX stent 8 개 그리고 G-R stent 2개였다.

2) 혈관조영술상 및 임상적 성공률은 각각 98%(80/

81), 97%(79/81)이었으며 급성이나 아급성 혈전증은 발생하지 않았다. 입원중 주요 심혈관 합병증은 사망이 1예로 심인성 쇼크를 동반한 급성심근경색증 환자에서 일차적 스텐트시술 2일째 심부전으로 사망하였고 그밖 에 수혈을 필요로 하는 출혈이 3예가 있었다.

3) 평균 6.4개월에 81병변중 32병변(40%)에서 추 적관동맥 조영검사를 시행하였으며, 9병변에서 재협착 이 발견되어 28%의 재협착률을 보였다. 나이, 성별, 위 험인자, 진단명, 혈관크기, 병변길이에 따른 재협착률의 통계적 차이는 없었다. 추적 기간중 2명에서 사망하였 고 재협착이 발생한 9명의 환자중 1예에서 관동맥우회 로술이, 3예에서 re-PTCA가 시행되었으며 나머지 5

예에서는 약물치료를 하였다.

결 론:

참조혈관직경 2.75 mm이하의 작은 관동맥협착의 치 료에 스텐트 시술은 비교적 안전하고 효과적이었으며 혈소판억제제 사용만으로도 급성 또는 아급성 스텐트 혈전증을 예방할 수 있었다. 그러나 재협착률과 같은 장 기 추적결과에 대해서는 향후 더 많은 환자에서 확인이 필요할 것으로 사료된다.

중심 단어:작은 관동맥・스텐트.

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수치

Table 1. Clinical characteristics of the patients
Table 3. Procedural outcomes

참조

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