대한소화기학회지 2000;35:269 - 275
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접수: 1999년 8월 10일, 승인: 1999년 12월 6일 연락처: 이문호, 330-100, 충남 천안시 봉명동 23-20번지
순천향대학 천안병원 내과
Tel: (0417) 570-2127, Fax: (0417) 574-5762
서 론
만성적인 인후부 이물감 혹은 불쾌감을 호소하는 환자는 이비인후과적 검사에서 특이한 소견이 없는
인두구 환자의 식도내압검사 및 24시간 보행성 식도산도검사
순천향대학교 의과대학 천안병원 내과학교실, 이비인후과교실*
김은주・정일권・김홍수・박상흠・이문호・김선주・정윤형*
E s o p h a g e a l Ma n o m e tr y a n d 2 4 H o u r s Am b u la t o r y E s o p h a g e a l p H Mo n i t o r i n g i n P a ti e n ts w i t h Gl o b u s P h a r y n g e u s
Eu n J o o Ki m , M.D., Il Kw u n Ch u n g , M.D., H o n g S o o Kim , M.D., S a n g H e u m P a r k , M.D., Mo o n Ho Le e , M.D., S u n J o o Ki m , M.D.
a n d Yo u n Hy o u n g Ch u n g , M.D.*
Departments of Internal Medicine and Otolaryngology, Head and Neck Surgery*, Soon Chun Hyang University College of Medicine, Chunan, Korea
Background/Aims: Globus sensation in throat is generally considered as psychiatric disorder, but its
pathophysiology is still controversial. It has been reported that esophageal motility disorder and/or gastroesophageal reflux disease have a role in the pathogenesis of globus pharyngeus. The aim of this study was to evaluate whether any association exists among esophageal motility disorders, gastroesophageal reflux disease, and globus pharyngeus. Methods: Thirty-seven patients with globus sensation were enrolled in this study. Esophageal manometry and 24 hours ambulatory esophageal pH monitoring were carried out. Results: Fifty-one percent (19 of 37 patients) demonstrated motility abnormality in esophageal body and lower esophageal sphincter (LES). The most common abnor- mality was non-specific esophageal motility disorder in 14 of the patients (38%). Two patients (5%) had nutcraker esophagus, 2 patients (5%) showed hypertensive LES, 1 patient (3%) had diffuse spasm.Abnormal gastro-esophageal reflux was noted in 5 patients (14%). It was revealed that 21 patients (57%) showed esophageal motility disorders and/or pathologic gastro-esophageal reflux. Conclusions:
There is a significant relation between esophageal motility disorders and/or gastro-esophageal reflux in patients with globus pharyngeus. (Kor J Gastroenterol 2000;35:269 - 275)
Key Words: Globus pharyngeus, Esophageal motility disorder, Gastro-esophageal reflux
270 대한소화기학회지 : 제 35 권 제 3 호 2000
경우 신체화질환의 일종으로 생각하여 히스테리구 (globus hystericus) 혹은 인두신경증으로 진단하였 다. 그러나 이러한 증상이 식도운동 기능 장애나 역 류성 식도질환과 연관이 되어 있다는 보고가 나옴 에 따라 이 질환에 대한 병태생리에 대하여 새로운 연구들이 시도되고 있다. 국내에도 이러한 증상을 호소하는 환자들의 식도내압검사 소견을 보고1,2한 바 있으며, 만성적인 쉰 목소리, 인후통 등을 포함하 는 만성 후두증상을 호소하는 환자의 식도내압검사 소견 및 24시간 식도산도검사 소견을 보고하였으나 3,4 아직 보고가 많지 않은 편이다.
저자 등은 만성적인 인후부 이물감 혹은 불쾌감 을 호소하는 환자 중에서 이비인후과검사와 식도내 시경검사에서 이상 소견이 없는 환자를 대상으로 하여 식도내압검사와 24시간 보행성 식도산도검사 를 시행하여 식도질환과의 연관성을 알아보고 치료 의 지침으로 사용하고자 하였다.
대상 및 방법
1. 대 상
96년 3월부터 98년 4월까지 인후부 이물감 혹은 불쾌감을 주소로 내원하여 이비인후과검사와 식도 내시경검사에서 이상 소견이 없고 다른 내과적 질 환이 없는 37명의 환자를 대상으로 하여 식도내압 검사와 24시간 식도산도검사를 시행하였다. 검사 결 과에 영향을 미칠 수 있는 약물을 복용한 적이 있는 환자는 검사 시작 최소 72시간 전에 약물 복용을 금 지시켰다. 총 37명의 대상 환자 중 남자 12명, 여자 25명이었고, 평균 연령은 43.5세(25-67세)로 20대 2 명, 30대 14명, 40대 8명, 50대 10명, 60대가 3명이 었다.
2. 식도내압검사
Low compliance pneumohydraulic capillary infu- sion system을 사용하여 식도내압검사를 시행하였 다. 8개의 측공을 가진 ESM3 8R 도관(Arndorfer Medical Specialities Inc.)으로 정제된 증류수를 분당 0.6 ml/분의 속도로 주입하고 Sandhill esophageal motility system을 사용하여 컴퓨터로 분석하였다.
하부식도 괄약근압은 하부에 90°각도로 배열된 4개의 측공으로 rapid pull through 법으로 3회 측정 하여 평균을 구하였고, 식도체부 압력은 하부식도 괄약근 상방 3 cm, 8 cm, 13 cm, 18 cm에 측공을 위치시키고 물 5 cc를 15회 연하시켜 측정하였다.
3. 2 4시간 보행성 식도산도검사
식도산도검사는 휴대용 기록장치(RMS II esopha- geal pH monitor, Sandhill Scientific inc.)를 사용하여 식도내압검사로 확인된 하부식도 괄약근의 상부 5 cm에 안티모니 탐침자(antimony probe)를 위치시키 고 24시간 시행하였다. 검사 중 식도 산도에 영향을 미칠 수 있는 음식을 섭취하지 않을 것과 증상 일지 를 작성하도록 교육시킨 후, 일상 생활에 가까운 상 태에서 식도 산도를 측정하기 위하여 환자를 귀가 시킨 후 가능한 한 일상적인 생활을 하도록 하였고 다음 날 병원에 돌아오도록 하였다. 식도 산도가 4 이하로 되는 시간이 총 검사 시간의 4% 이상인 경 우를 병적인 역류로 정의하였다.
결 과
1. 동반 증상
인후부 통증이 8명(22%), 가슴이 뻐근한 증상이 6명(16%), 신물, 트림, 구역의 증상이 8명(21%), 속 쓰림 3명(8%)에서 동반되었다.
2. 식도내압검사
하부식도 괄약근압 및 식도체부의 연동운동이 정 상인 환자는 18명(49%)이었으며 비정상 소견을 보 인 경우는 19명(51%)이었다. 비정상 소견을 보인 환 자 중 2명(5%)에서 고압성하부식도괄약근(hyper- tensive LES >45 mmHg) 소견을 보이고, 호두까기 식도증(Nutcracker esophagus, mean distal esopha- geal pressure >180 mmHg)이 2명(5%), 미만성 식도 경련(diffuse esophageal spasm)은 1명(3%)에서 관찰 되었다. 비특이성 식도질환이 가장 많아 14명(38%) 에서 관찰되었으며 이중에서 비전달성 수축파(non- transmitted contraction, >20% of swallow)가 4명 (11%), 저진폭 수축파(low amplitude contraction,
김은주 외 6인. 인두구 환자의 식도내압검사 및 24시간 보행성 식도산도검사 271
mean distal esophageal pressure <30 mmHg)가 1명 (3%), 삼중 수축파(triple contraction)가 2명(5%), 역 행성 수축파(retrograde contraction)가 1명(3%)에서 관찰되었으며 식도체부의 일부에서만 동시 수축파 가 나타나는 분절성 동시 수축파(segmental si- multaneous contraction, >20% of swallow)가 6명 (16%)에서 관찰되었다(Fig. 1).
3. 2 4시간 보행성 식도산도검사
병적 역류(% of time below pH 4.0 >4%)를 보인 환자는 5명(14%)에서 관찰되었으며 이 환자 중 2명 은 정상 식도내압검사 소견을 보였고 2명은 비전달 성 수축파, 1명은 미만성 식도경련이 동반되어 있었 다(Fig. 2). 24시간 보행성 식도산도검사와 식도내압 검사 중 하나라도 이상 소견이 관찰된 환자는 21명 (57%)이었다.
고 찰
히스테리구 혹은 인두구 환자는 `인후부에 무엇 이 걸려 있는 느낌' , `인후부 불편감 혹은 자극 증상'
`계속 삼키고 싶은 느낌' 을 가장 많이 호소한다. 여
러 가지 이비인후과질환이 인후부 이물감, 불쾌감을 유발할 수 있으나 이러한 증상을 호소하는 대부분 의 환자는 이비인후과검사에서 특이 소견이 관찰되 지 않는다. 예전에는 이러한 증상들이 여자에게 흔 하고 정신적인 긴장에 의하여 악화되는 경향이 있 어 전환신경증의 한 증상으로 생각하여5 히스테리 구(globus hystericus)라고 명명하였으나 그 후의 여 러 연구에서는 불안증, 우울증과 관련되어 있다6고 보고하였다. 국내 연구에서도 다면적 인성검사에서 이상 소견이 33-57%에서 동반되고7,8 신체화 증상, 우울증, 불안증과의 연관성이 높으며, 내적 갈등에 의한 전환 증상이나 우울증의 한 표현으로 나타나 거나 억압된 증오, 분노, 신체질환에 의한 신체화 증 상, 유사한 경험에 대한 학습 결과라고 보고하였 다.7-10 반면에 환자군과 정상인과의 심리학적, 정신 과적인 차이가 없다는 보고도 있어 최근에는 인두 구(globus pharyngeus)라고 불린다.11,12
현재까지 정신-신경과적인 요인을 제외한 인두구 의 원인 혹은 병태생리는 첫째는 상부식도 괄약근의 이상, 둘째 식도운동 기능 장애, 셋째 위-식도 역류 에 기인한다고 추정하고 있으나 아직 논란이 많다.
Watson 등13이 인두구와 고압성상부식도괄약근
Fig. 1. Manometric findings of esophageal body and LES. Fifty one percents of the patients had esophageal motility disorders in esophageal body and LES. The most common disorder is non-specific esophageal motility disorder. The number in parenthesis represents the number of patients.
272 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 35, No. 3, 2000
(hypertensive UES)과의 관련성을 주장하였고 인두 구 환자군에서 연하시 후-수축압(after-contraction pressure)이 높다는 보고가 있었으나14 그 후의 여러 보고들은 대조군과 환자군과의 차이점을 발견하지 못하였다.6,15 국내 보고1,3에 의하면 인두구 증상을 호소하는 환자의 8-10.5%에서 고압성상부식도괄약 근 소견이 있다고 하였다. 그러나 대부분의 연구에 서 식도내압 측정에 water perfusion 방법을 사용하 였는데, 상부식도 괄약근압은 3차원적으로 비대칭 적이며, 빠른 속도로 변화하는 인두-식도 괄약근의 역동적인 변화를 이 방법으로 측정하는 데는 한계 가 있다. 최근 solid state circumferential catheter를 사용하여 상부식도 괄약근을 검사한 연구에서 인두 구 환자의 62%에서 고압성상부식도괄약근이 동반 되고 고압성상부식도괄약근 환자의 28%에서 인두 구 증상이 있는 반면, 정상 상부식도 괄약근압을 가 진 사람의 3%에서만 증상이 있다고 하여 고압성상 부식도괄약근과 인두구 증상과의 연관성을 제시하 였다.16
인두구 환자의 90%에서 식도체부의 운동 기능 장애가 동반되어 있다는 보고가 있었으나15 대상 환 자 중에 하부식도괄약근 이완불능증(achalasia) 환자
의 빈도가 너무 높아(23%) 일반적인 인두구 환자를 반영하기에는 무리가 있다. 인두구 환자에서 식도운 동 기능 장애가 동반된 빈도는 6-67%로 다양하다 5,7,12,17 오래된 보고일수록 식도운동 기능 장애의 동 반율이 낮은데 이는 예전에 사용하던 기기가 현재 사용하는 기기에 비해 덜 예민하거나, 비특이성 식 도운동질환의 빈도가 낮은 데 기인하는 것으로 생 각된다. 본 연구와 최근의 다른 연구에서도 비특이 성 식도운동질환이 가장 많은 데 비하여 당시에는 이 질환의 임상적인 유의성을 의심하여 포함시키지 않았을 가능성이 있다. 비교적 최근에 비특이성 식 도운동질환에서 반고형식의 통과 장애가 있는 것으 로 밝혀져 임상적 의의가 있는 질환으로 알려지게 되었다.18 보고에 의하면 하부식도의 폐쇄가 있는 환 자의 1/3에서 막히는 느낌이 나는 부위가 인후부라 고 지적하였고,19 풍선을 중부, 상부식도에 위치시키 고 팽창시켰을 때 인두구 증상을 느낀다20고 하였다.
위의 두 연구는 인두구 증상은 식도체부의 통과 장 애가 있는 경우 느끼는 반사 불편감(refered discom- fort)임을 시사하고 있다.
인두구 환자의 73%에서 역류성 식도염이 동반되 어 있음을 보고하여 위-식도 역류와의 유의한 연관 Fig. 2. Twenty four hours ambulatory esophageal pH findings. Fourteen percents
of patients had a pathologic gastro-esophageal reflux. The number in parenthesis represents the number of patients.
Kim, et al. Esophageal Manometry and Ambulatory pH Monitoring in Patients with Globus Pharyngeus 273
성을 제시하였으나17 그 이후의 여러 연구에서 15-31%에서 동반됨을 보고하였다.11,21,22 그리고 역 류성 식도염 환자의 16%에서 인두구 증상을 호소한 다고 하였으며,23 24시간 식도산도검사에서 인두구 환자가 정상인에 비해 역류성 식도염의 빈도가 높 다고 하였다.24 우리 나라에서의 보고3,7,8,25는 13.6- 46.9%로 다양하며 본 연구에서는 14%에서 관찰되 었다. 24시간 보행성 식도산도검사가 역류성 위-식 도질환의 표준화된 검사라고 알려져 있지만 내시경 적으로 역류성 식도염이 증명된 환자의 26%에서 정 상 24시간 식도 산도검사 소견을 보이고,26 본 연구 의 대상 환자 중 확실한 역류성 위-식도질환의 증상 이 있는 환자에서도 정상 24시간 식도산도검사 소 견을 보이는 경우가 있어 실제로 역류성 식도질환 의 빈도는 더 높을 것으로 생각된다. 또한 위약효과 를 완전히 배제할 수 없었으나 이런 환자에게 강력 한 위산억제제인 오메프라졸을 투여하여 증상이 호 전됨을 경험할 수 있었다. 위-식도 역류질환이 식도 운동질환을 유발할 수 있다27는 연구 보고들이 있는 데 저자들의 경우에서는 24시간 식도산도검사에서 비정상을 보인 5예 중에서 미만성 식도경련이 1예, 비특이성 식도운동질환 2예가 있었으나 식도운동 기능이 정상인 환자와의 차이점이나 증상과의 연관 성에 대해서는 알 수 없었다. 위-식도산 역류시에 인두구 증상이 나타나는 기전은 역류된 위산이 인 두에 염증을 유발하거나, 역류시 나타나는 반사통 (refered pain), 역류시의 반사적인 상부식도 괄약근 의 hypertonicity에 의한 것으로 추정하고 있다.17
인두구 환자의 인두근의 운동 기능 이상은 관찰 되지 않거나 미미한 것으로 알려져 있었는데,15,21 인 두 및 식도에 대한 static contrast radiography와 videofluoroscopy 검사를 시행한 결과 인두구 환자의 16%에서 인두운동 기능 장애, 35%에서 인두와 식 도 기능 이상 소견이 동반된다고 하여 인두운동 기 능 이상이 인두구 증상 발현에 관여함을 시사하였 다.28
본 연구에서 식도내압검사, 24시간 보행성 식도 산도검사 중 하나라도 이상이 있는 사람은 전체 37 명 중 21명(57%)으로 기존의 국내 연구 결과보다 높은 이상 소견을 보였다. 그러므로 인후부 이물감
이나 불편감을 호소하는 환자에게 정확한 검사를 하여 원인을 규명하고 이에 따른 적절한 치료가 필 요할 것으로 생각된다. 또한 본 예에서 시행하지 못 한 인두에 대한 방사선학적인 검사와 solid state circumferential catheter 등의 진보된 기기를 사용하 여 상부식도 괄약근에 대한 정밀한 검사를 시행한 다면 더 많은 환자에서 이상 소견을 발견할 수 있을 것이다. 향후 인두 이물감이나 불편함을 호소하는 환자에 대하여 적극적인 자세로 임하고 개선된 진 단 기기를 사용한다면 병인의 규명이 더 향상될 것 으로 생각되며 치료에 있어 좀 더 나은 결과를 기대 할 수 있을 것으로 생각된다.
요 약
목적: 인후부 이물감과 불쾌감을 호소하는 환자 에서의 식도운동 기능 장애와 역류성 식도질환의 빈도를 알아보고자 하였다. 대상 및 방법: 인후부 이물감과 불쾌감을 호소하여 내원한 환자 중 이비 인후과질환이 없고 식도질환이 없는 37명의 환자 (남자 12명, 여자 25명)를 대상으로 식도내압검사와 24시간 보행성 식도산도검사를 시행하였다. 결과:
하부식도 괄약근압 및 식도체부의 연동운동이 비정 상 소견을 보인 경우는 51%였다. 호두까기식도증이 2명(5%), 고압성하부식도괄약근이 2명(5%), 미만성 식도경직은 1명(3%), 비특이성 식도운동질환이 가 장 많아 14명(38%)에서 관찰되었으며 이중에서 비 전달성 수축파가 4명(11%), 저진폭 수축파가 1명 (3%), 삼중 수축파가 2명(5%), 역행성 수축파가 1명 (3%)에서 관찰되었으며 분절성 동시 수축파가 6명 (16%)에서 관찰되었다. 24시간 보행성 식도산도검 사에서 병적 역류(% of time below pH 4.0 >4%)를 보인 환자는 5명(14%)에서 관찰되었으며 이 환자 중 2명은 정상 식도내압검사 소견을 보였고 2명은 비전달성 수축파, 1명은 미만성 식도경련이 동반되 어 있었다. 24시간 보행성 식도산도검사와 식도내압 검사 중 하나라도 이상 소견이 관찰된 환자는 21명 (57%)이었다. 결론: 인후부 이물감, 불쾌감을 호소 하는 환자의 많은 경우 식도 기능 이상 혹은 역류성 식 도질환을 동반하므로 원인에 따른 치료가 필요하다.
274 대한소화기학회지 : 제 35 권 제 3 호 2000
색인단어: 인두구, 식도운동 기능 장애, 위-식도 역 류성 질환
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