대한소화기학회지 2006;48:427-430
서 론
비장의 가성낭종은 복부 손상의 드문 합병증으로서 보고 자마다 차이는 있지만 결정적인 복부 손상의 경우 낭종 또 는 가성낭종을 약 30%까지 보고한다.1 비장과 비장으로 유 입 또는 유출되는 혈관들의 해부적인 위치 때문에 췌장염이 만성 또는 급성으로 발병하였을 경우에도 1-5%로 드물게 발병한다.2 이런 합병증들은 가성낭종뿐 아니라 농양, 출혈, 경색, 파열, 그리고 혈관 손상까지도 병발할 수 있는데 이러
한 보고가 국내는 드물어, 만성췌장염에 동반된 비장 내 가 성낭종이 2예 있으며3,4 비장 가성낭종에서 복강경 비장 부 분 절제술을 시행한 1예 등이 있다.3-5
저자들은 내원 수개월 전부터 지속된 좌측 배부와 좌상복 부의 열감으로 내원한 31세 남자가 복부 초음파 및 복부 전 산화단층촬영에서 췌장염의 증거나 석회회가 관찰되지 않 으면서 직경 9.5 cm 정도의 내부에 찌꺼기를 포함한 무에코 병변이 관찰되는 점을 미루어 비장 림프관종 의심하에 복강 경으로 비장절제술을 시행하였다. 병리 소견은 섬유화된 낭
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Department of Internal Medicine, Dong-A University College of Medicine, 3-1, Dongdaesin-dong, Seo-gu, Busan 602-715, Korea Tel: +82-51-240-2861, Fax: +82-51-240-2087
E-mail: [email protected]
림프관종과 감별이 어려웠던 비장 가성낭종 1예
동아대학교 의과대학 내과학교실, 외과학교실*, 진단방사선과학교실†
이신애․한상영․이은주․권병표․고인영․최해종․김민찬*․조진한
†A Case of Splenic Pseudocyst Difficult to Differentiate from Splenic Lymphangioma
Shin Ae Lee, M.D., Sang Young Han, M.D., Eun Joo Lee, M.D., Byung Pyo Kwon, M.D., In Young Koh, M.D., Hae Jong Choi, M.D., Min Chan Kim, M.D.*, and Jin Han Cho, M.D.†
Departments of Internal Medicine, General Surgery*, and Diagnostic Radiology†, Dong-A University College of Medicine, Busan, Korea
Splenic pseudocyst is a rare complication of abdominal trauma. Although it is rare, splenic pseudocyst is well-documented in the literature. According to the current classification, approximately 30% of all splenic cysts or pseudocysts result from direct abdominal trauma. In addition, chronic pancreatitis leads to change of nearby organs with possible acute and chronic complications including splenic lesions. This unusual complication can occur in both emergent and nonemergent conditions. The useful diagnostic procedures to assess intrasplenic pseudocyst are sonogram, CT scan, splenic scan, and occasionally angiography. However, definite diagnosis of pseudocyst is possible only after splenectomy when the absence of epithelial lining is confirmed histologically.
Splenic pseudocyst requires surgical resection. We experienced a 31-year-old man who confirmed of warmness in the left side of back with left upper quadrant abdominal pain for several months. First impression was splenic lymphangioma based on CT scan and sonogram finding. Splenectomy was performed. Microscopic examination re- vealed splenic pseudocyst with fibrous capsule without epithelial lining. (Korean J Gastroenterol 2006;48:427-430)
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Key Words: Splenic pseudocyst; Splenectomy
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연락처: 한상영, 602-715, 부산시 서구 동대신동 3가 1번지 동아대학교의료원 내과
Tel: (051) 240-2861, Fax: (051) 240-2087 E-mail: [email protected]
428 대한소화기학회지: 제48권 제6호, 2006
종벽에 상피세포는 관찰되지 않은 점으로 비장의 가성낭종 으로 진단하였고, 환자는 과거력과 임상적인 측면에서 췌장 염 또는 최근의 복부 손상을 동반하지 않은 드문 경우이기 에 문헌 고찰과 함께 보고한다.
증 례
31세 남자가 내원 수개월 전부터 시작된 좌측 배부의 열 감으로 내원하였다. 환자는 이 증상으로 내원 5개월 전 근 처 병원에서 상부위장관내시경, 대장내시경 검사를 받았으 며 당시 비특이 소견이었고, 3개월 전 치통으로 치과에서 약물치료 후 속쓰림 증상이 있어서 다시 내시경 검사를 시 행하여 위궤양을 진단받아 치료한 병력이 있었다. 환자는 9 세 때 지붕에서 낙상하여 머리 손상을 받아 우측 두정측두 엽에 개두술을 시행하였으며 이로 인해 안구 편향이 있었 다.
환자는 내원 당시 혈압 120/80 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.4oC였다. 좌상복부와 좌측 배부에 미미한 압통은 있었지만 반발통은 없었으며 촉지되는 종괴는 없었 다. 말초혈액 검사에서 백혈구 5,160/mm3, 혈색소 15.0 g/dL, 혈소판 209,000/mm3이었고, 생화학 검사에서 총 단백 7.3 g/dL, 알부민 4.7 g/dL, 총 빌리루빈 0.9 mg/dL, AST 22 IU/L, ALT 21 IU/L, 알칼리 포스파타제 194 IU/L, 아밀라아제 45 U/L, 리파아제 36 U/L이었으며, 혈청 전해질 검사는 Na 140 mmol/L, K 3.7 mmol/L, Cl 101 mmol/L, CO2 25 mmol/L이었 다. 종양 표지자 검사는 CEA 1.35 ng/ml, CA 19-9 25.3 U/mL 로 정상범위였다.
복부 초음파 검사 및 전산화단층촬영에서 췌장염의 증 거나 석회화 또는 복부 내 다른 장기에 가성낭종을 의심할
만한 병변 없이 비장에 약 9.5 cm의 내부에 찌꺼기를 가진 무에코 낭성 병변이 발견되어 림프관종이 가장 의심되었 고, 그 외에 감별해야 할 진단으로는 가성낭종과 낭종이 있었다(Fig. 1, 2) 비장의 SPECT 촬영에서는 혈액 충만이 없는 공간 점유성 병변이 관찰되었으며 다른 어느 곳에도 부비(accessory spleen)는 관찰되지 않았다(Fig. 3).
환자는 복강경으로 비장 절제술을 시행받았으며 수술 당 시 낭종을 흡인한 결과 노란색의 액체가 배액되었고, 조직 검사에서 상피세포의 정열(lining)이 없는 비장의 가성낭종 으로 진단하였다(Fig. 4). 환자는 수술 후 3일 만에 상태가 호전되어 퇴원하였으며 그 이후 별다른 문제 없이 지내고 있다.
Fig. 1. Ultrasonographic finding. A 9.5 cm sized, anechoic cystic
mass with internal debris is noticed in the spleen. Fig. 2. Abdominal CT finding. A large cystic mass is noticed in the spleen on supine position.
Fig. 3. Finding of spleen SPECT scan. A space occupying lesion without blood pool is noticed in the spleen. There is no accessory spleen on SPECT finding.
이신애 외 7인. 림프관종과 감별이 어려웠던 비장 가성낭종 1예 429
고 찰
비장의 가성낭종은 복부 손상이나 췌장염에 병발하여 발 생할 수 있는 것으로 드물게는 거대 비장의 치료로 비장 정 맥 색전술을 시행하였거나 비장 정맥 혈전으로 인한 합병증 또는 임신과 동반하여 발생할 수 있다.1,2,6,7 췌장염에 동반하 여 생긴 경우 가성낭종은 비장뿐 아니라 다른 장기에서 발 생하기도 하며 간이나 위벽, 그리고 종격동에 생긴 경우도 있다.8 증상이 없는 경우부터 농양, 출혈, 경색, 파열, 혈관 손상 등 합병증으로 인한 부가 증상이 동반되는 경우까지 다양하다.2
복부 손상이나 췌장염 발생 후 어느 정도의 기간이 지나 서 가성낭종이 발생하는지에 대해서는 아직 보고된 바 없 다. 이번 증례의 경우 31세 남자 환자는 음주력이 없었으며 특별히 다른 약을 먹은 과거력도 없고 갑작스런 복통이나 최근에 복부 손상의 과거력도 없었다. 복부 초음파나 전산 화단층촬영에도 비장의 낭종 병변 이외에 췌장이나 간, 담 낭, 담관, 위벽에 다른 어떤 이상도 발견되지 않았으며 아밀 라아제, 리파아제도 정상 소견이었다. 아주 희박한 가능성 으로 9세 때 낙상으로 머리 손상을 입었을 당시 복부 손상 도 동반되어, 그동안 진단되지 않았지만 비장의 가성낭종이 발생했을 수도 있다. 복부 손상이나 췌장염 발생과 비장의 가성낭종 발생 시까지의 기간에 대해 보고된 바가 없으므로 이 환자의 경우에는 모르고 지내다가 이번에 진단되었을 가 능성도 있다.
진단 방법으로는 복부 초음파, 복부 전산화단층촬영, 비 장 SPECT scan, 혈관 조영술 등이 있으며 이 중에서 복부 초음파와 복부 전산화단층촬영 등이 유용하다.9,10 무엇보다 조직학적인 진단이 가장 중요하며 본원에서도 복부 초음파
와 복부 전산화단층촬영에서 비장의 림프관종을 의심하였 으나 수술 후 조직 검사로 상피세포의 정열(lining) 없이 섬 유성 막으로만 구성된 가성낭종으로 진단하였다. 간혹 진단 과정에서 낭종 내 액체를 흡입하는 경우도 있는데 다른 합 병증이 동반되지 않았다면 노란색의 맑은 액체가 흡입될 것 이다.10 이 환자의 경우 영상 검사에서 처음에 림프관종을 의심하였는데, 가성낭종과 림프관종은 복부 초음파나 복부 전산화단층촬영에서 감별이 힘든 질환으로 출혈이나 감염 등이 이 질환들과 병발하였다면 영상 감별 진단에 도움이 된다.10 일반적으로 복부 내 다른 장기, 특히 췌장에 염증이 동반되어 있거나 낭종 병변이 있는 경우 그리고 액체 성분 의 아밀라아제와 리파아제를 검사했을 때 정상치보다 높게 측정되는 경우 가성낭종의 가능성이 높다.10-13 그러나 상승 된 아밀라아제, 리파아제 수치로만 진단을 내리는 것은 곤 란한데, 그 이유는 진단명 자체가 가성낭종으로 조직학적인 특징을 갖추고 있기 때문이다.
비장의 가성낭종 치료에 원칙이 있는 것은 아니지만 전반 적으로 복부 내 다른 장기에 가성낭종이 생겼을 경우와 치 료 원칙은 비슷하게 적용되고 있다.14 췌장 가성낭종의 경 우, 20%에서 6주 내에 자연 소실되기 때문에 관찰기간을 가 질 수 있으며, 특히 낭종 크기가 5 cm 이하인 췌장 가성낭 종에서 6주 관찰하여 합병증 없이 자연 소멸되었다고 보고 한 바 있다.15 비장의 가성낭종에서 비장 파열이나 비동맥 출혈 및 정맥 혈전과 경색 종양, 비․췌장 누공 등의 치명적 합병증이 일어날 확률이 높은 경우에는 조속히 배액술 또는 외과 제거가 필요하다.16 보조 방법으로는 성숙된 가성 낭종 일 경우 내배액술, 미성숙되고 얇은 벽을 가진 가성낭종은 외배액술이 있으며 그 외에 에탄올을 이용하여 가성낭종을 경화시키는 경화요법을 수술 대신 시행하기도 한다.17 출혈 Fig. 4. Microscopic findings of the spleen. (A) A unilocular cyst with thickened, fibrotic wall is noticed (H&E stain, ×100). (B) There is no epithelial lining (H&E stain, ×400).
A B
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이 동반된 경우에는 원인이 되는 혈관에 색전술을 시행하는 방법도 있다.18 수술 방법으로는 원위췌장절제술과 비적출 술이 선호되고, 근위 췌관 폐쇄가 의심될 때는 췌․공장문 합술을 함께 시행하는 것이 효과적이다.3
좌측 배부와 좌상복부의 열감으로 내원한 젊은 남자가 췌 장염이나 최근의 복부 손상의 임상 근거 없이 비장에 단독 으로 생긴 가성낭종으로 진단하였던 이번 증례의 경우, 영 상 진단에서 처음에는 비장의 림프관종을 의심하였다가 수 술 후 조직 검사에서 가성낭종으로 확진한 경우로, 향후 좌 측 배부 등에서 불편감을 호소하거나 비장에서 종괴가 촉지 될 때 또는 영상 진단에서 비장에서 종물이 발견되었을 때 는 가성낭종의 가능성을 염두에 두어야 한다.
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