대한소화기학회지 2005;46:28-31 □REVIEW □
서 론
간문부 담관암의 치료는 완전절제가 목적으로 광범위 림 프절 청소술, 미상엽절제술 및 담관 내 진전범위에 따른 간 합병절제술이 표준술식이다.1 수술 전 담관벽 내외의 진전 도를 진단하기 위하여 화상진단법 및 내시경검사법 등이 발 전해 왔고 향후 더욱 더 발전할 것으로 기대한다. 술기의 경 험 축적, 마취약제 및 기술의 발전, 수술기구의 발전, 수술 전 문맥색전술, 수술 전 경피경간 혹은 내시경 담즙배액술 및 환자관리법의 향상 등으로 이환율 및 사망률은 감소되어 수술 증례가 월등히 많은 기관에서는 연속 40예의 환자에서 사망 없이 완전절제가 보고되기도 하였다.2
담관벽 내외의 진전도 진단은 술식 결정을 위하여 매우
중요한데 이에 대한 자세한 내용은 앞에 기술되어 있고 여 기에서는 치료 관점에서 그 중요성을 이해하기 위하여 우선 외과치료 원칙을 기술하고 이 원칙에 따라 술식을 결정하는 데 필요한 검사법을 필자의 개인 경험에 비추어 실제 부딪 칠 수 있는 문제들과 함께 기술하였다. 그리고 수술 전 처치 에 관하여 기술하였다.
간문부 담관암 치료 및 수술 원칙
간문부 담관암의 치료 방법은 잔존암이 없이 완전하게 절 제하는 수술로서 근치수술을 시행하여도 5년 생존율은 25%
정도이다.1 근치절제는 설사 단단면에 미세한 암세포가 남 아 있더라도 다른 치료법에 비해 양호한 생존기간을 보인
술식 결정을 위한 검사 및 처치
울산대학교 의과대학 서울아산병원 외과
이 영 주
Preoperative Diagnosis and Management for Hilar Cholangiocarcinoma Young Joo Lee, M.D.
Department of Surgery, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea
Liver resection with extrahepatic bile duct resection, wide lymph node dissection and caudate lobectomy has become the standard treatment for patients with hilar cholangiocarcinoma. More extended surgery, such as hepato- pancreatoduodenectomy, combined portal vein and liver resection, has been accepted for treatment. Such aggres- sive resection could only offers better chance of long-term survival, but postoperative morbidity and mortality is still high. Various preoperative diagnostic and management modalities including PTBD, PTCS, angiography, MR angiography, MR cholangiography, DCT, CT angiography and PTPE are very important for optimal treatment and reduced mortality. It is recommended that surgeons, physicians, endoscopists, and radiologists, including inter- ventional radiologists should perform the diagnosis and preoperative management of patients with hilar cholangio- carcinoma in a concerted way. (Korean J Gastroenterol 2005;46:28-31)
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Key Words: Hilar cholangiocarcinoma; Surgical treatment; Preoperative management
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연락처: 이영주, 138-736, 서울시 송파구 풍납동 388-1 서울아산병원 외과
Tel: (02) 3010-3507, Fax: (02) 474-9027 E-mail: [email protected]
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Department of Surgery, Asan Medical Center, 388-1 Pungnap- dong, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea
Tel: +82-2-3010-3507, Fax: +82-2-474-9027 E-mail: [email protected]
이영주. 술식 결정을 위한 검사 및 처치 29
다. 절제가 불가능한 경우에는 담관 내 스텐트를 삽입하거 나 담관내강 방사선조사, 체외방사선치료 및 화학요법 등을 병용한다.
수술치료 원칙은 다소 의견 차이는 있으나 담관암의 완전 절제, 미상엽합병절제 및 림프절 청소술이 필수다. 담관암 의 완전절제를 위해서는 그 범위에 따라 간절제 및 췌두십 이지장절제를 병행하기도 한다. Bismuth-Corlette I형인 경우 에는 담관국소절제, II형인 경우는 미상엽절제와 담관 국소 절제, IIIa형인 경우는 간우엽절제, 미상엽절제, 담관절제, IIIb형은 간좌엽절제, 미상엽절제, 담관절제를 시행하며, IV 형인 경우에는 간이식을 제외하고는 수술 절제는 불가능하 다. Nimura 등1은 담관암의 완전절제를 위한 과부족이 없는 간절제술을 제안하고 담관 내 진전범위에 따른 다양한 간절 제술을 시행하여 필자도 이 기준에 기초하여 간절제범위를 정하고 있다(Fig. 1). 일부에서는 간문부 담관 뒤에 우간동맥 이 위치하여 우간동맥이 침윤되기 때문에 장기예후 향상을 위하여 Bismuth-Corlette I, II형인 경우 간우엽절제를 시행하 기도 하였다.2
담관은 췌장두부에도 위치하므로 광범위하게 진행된 경우 췌두십이지장절제술을 동시에 시행한다.3 췌두십이지장절제 술과 간절제술을 동시에 시행하는 경우 수술 후 이환율 및 사망률이 높아 주의를 요한다. 저자의 경험으로는 수술 후 사망은 없지만 간단단면의 담관 내 암세포가 남아 있었던 경험에 비추어 우선 간측의 담관 내 암세포가 없는 것을 확 인한 후 췌두십이지장절제술을 시행한 간관 내 종양이 남아 있는 경우는 췌두십이지장절제술을 시행하지 않고 가능한 담관하부에서 절단한다. 담관 내 종양이 남아 있는 경우 환
자 상태와 직접 관계가 있는 것은 간관측의 침범여부이다.
췌장측 단단면에 종양이 남아 있으면 국소로 진행되어 십이 지장 폐쇄증상 등이 나타날 수 있고 폐쇄증상이 발병하면 기대수명이 짧고 스텐트로써 증상을 완화할 수 있는 반면 간관측에 종양이 남아 있는 경우는 진행되어 황달 및 상행 담도염이 문제가 되고 스텐트를 삽입해도 증상 호전이 어렵 고 경피경간 담즙배액술을 시행하면 몹시 불편함을 호소하 여 삶의 질이 저하된다.
간문부 담관암의 해부 특성이 간문맥과 간동맥에 접해있 어 침윤 가능성이 높다. 침윤되면 혈관절제를 시행할 수 있 다. 일반적으로 문맥은 절제가 가능하지만4 간동맥이 침윤 되면 침윤된 쪽의 간을 절제해야 한다. 단 절제가 가능하면 간동맥을 부분절제하고 재건을 시도한다. 수술 전 검사에서 절제가 불가능하다고 판단되는 경우는 1) 양측 간관 2차분 지까지 진행, 2) 주문맥이 침윤 또는 폐쇄, 3) 편측간엽이 위 축되고 반대측 문맥 및 간동맥이 침윤, 4) 편측간엽 위축과 함께 반대측 간관 2차분지까지 진행, 5) 전이가 있는 경우이 다.5 이 경우들을 제외하고는 가능한 수술 전 동의를 얻어 개복술을 시행한다.
간문부 담관암에서 간이식술은 예후가 몹시 불량하여 시 행되지 않다가 최근 다시 수술 전 보조화학요법과 함께 림 프절 전이가 없는 환자에서 시행되고 있는데 5년 실제생존 율이 82%로 이에 대한 연구가 필요하다.6
수술 전 검사
수술 전 검사의 목적은 담관암의 진단, 수술절제 가능 여 부 결정, 수술절제범위 결정, 수술을 안전하게 시행하기 위 하여 문맥 및 간동맥의 정상변이 유무 등을 판단하기 위해 서이다.
1. 간문부 담관암 진단
담관암은 섬유화가 심해 조직진단이 쉽지 않다. 간문부 담관암의 조직검사는 문제점이 많지만 광범위간절제를 시 행해야 하는 외과의의 입장에서는 반드시 수술 전에 시행하 여 담관암의 진단이 확실했으면 하는 바람이다. 저자도 간 문부 담관암을 의심해 수술을 시행한 2예에서 염증조직만 발견한 경험이 있다. 이 경우에서 문맥의 박리가 어려워 합 병절제를 시행하여 수술 침습도가 높았다. 따라서 저자는 조직 확진이 되어 있지 않는 경우 전 예에서 양성질환의 가 능성을 수술 전에 보호자에게 설명하고 있다. 최근에는 po- sitron emission tomography (PET) 검사, 디지털영상분석 및 제자리부합법(in situ hybridization)을 이용한 세포검사법 등 이 진단에 이용된다.6
Fig. 1. Type of liver resection depending on the division line of intrahepatic bile duct. (A) Right trisegmentectomy, central biseg- mentectomy. (B) and (C) Extended left lobectomy. (D) Extended right lobectomy. (E) Left trisegmentectomy, central bisegmen- tectomy.
30 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 46, No. 1, 2005
2. 절제 가능 및 수술 절제범위 결정을 위한 검사
전이여부를 알기 위하여 CT, PET, 골주사 등을 이용한다.
간전이는 간문부 담관암에서 간농양이 합병되는 빈도가 높 아 감별 진단에 주의를 요한다.
수술 전 담관 내 진전범위는 절제가능 여부 판단과 절제 범위 결정에 매우 중요하다. 좌우간관 2차분지까지 진행되 어있는 경우(Bismuth-Corlette IV형) 근치절제는 불가능하다.
담관 내 진전범위에 따라 다양한 간절제술이 가능하므로 절 제술식을 결정하기 위해서는 담관 내의 근위부와 원위부의 진전범위를 파악하 것이 필수적이다(Fig. 1).
담관 내 진전범위를 위한 검사로 침습 검사는 경피경간 담관조영술과 내시경 역행담췌관조영술이 있고 비침습 검 사는 MR 담관조영술이 있다. 담관경을 시행하여 진전범위 를 정확히 알 수 있고 특히 결절 형태와 유두상 형태의 담 관암인 경우에 표재로 진행되어 도움이 되나 표층에만 국한 된 경우에만 진단이 가능하고 여러 번의 조직채취를 해야만 한다는 단점이 있다.7 담관벽 외 진전을 알기 위하여 혈관조 영술을 이용하지만 최근에는 CT 및 MRI를 주로 이용한다.
필자의 경우 우선 역동 CT를 시행하여 횡단면의 침범유 무 및 종양의 위치를 확인하고 종양과 간동맥 그리고 문맥 침윤여부를 파악한다. 절제가능성이 있다고 판단되면 내시 경 역행담췌관조영술로 감황을 시도하고 불완전하다고 판 단되면 절제 후 남는 간구역에 경피경간 담즙배액술을 시행 하면서 담관촬영을 시행하여 담관 내 진전상황을 파악한다.
경피경간 담관조영술을 시행할 수 없는 부분의 상태를 알기 위해 MR 담관조영술을 시행한다.
수술을 안전하게 시행하기 위해서는 간동맥의 정상변이 를 수술 전에 알고 있어야 한다. 중요한 정상변이로 우간 동맥이 위십이지장동맥에서 분지하거나, 우간동맥이 상장 간막동맥에서 분지하는 경우와 총간동맥이 상장간막동맥 에서 분지하는 경우이다. CT 조영술 및 MR 담관조영술로 파악한다.
3. 수술 전 처치
수술 전 처치의 핵심은 병기 결정을 위한 수술 전 검사를 시행하고 이를 기초로 하여 절제범위를 결정하는 것이다.
간절제를 계획하고 있다면 총 빌리루빈값이 2 mg/dL 이하 가 되도록 하고, 간예비기능을 파악하고, 대량 간절제를 계 획하고 있거나 절제 후 남아 있는 간의 용적이 작아 간부전 이 예상되는 경우에는 경피경간 문맥색전술을 시행한다.8 안전한 간절제를 위하여 감황조치가 필요한데 진전도 진 단과 감황을 위해서는 경피경간 담즙배액술 혹은 내시경 담 즙배액술을 시행해야 한다. 감황효과는 경피경간 담즙배액 술이 내시경 담즙배액술에 비해 뛰어나다.9 경피경간 담즙
배액술은 배액관 주위를 따라 암이 전이될 가능성이 있고 간 주변, 복막, 피하조직, 늑막 등에 전이가 보고되고 있다.10 필자도 배액관 주위 간피막에 몇 개의 깨알 크기의 전이로 절제를 하지 못하였던 경험들이 있어 우선 내시경 담즙배액 술을 시행하여 감황되면 수술을 시행하고 있다. 그러나 상 행담도염과 완전한 감황이 되지 않는 경우가 많아 내시경 담즙배액술은 금기시되는 의견도 있다.11 경피경간 담즙배 액술의 삽입부위 및 그 횟수에는 절제 후 남는 부위에 삽입 하거나12 양측간관에 반드시 삽입하고 이렇게 해도 담도염 이 문제되면 여러 곳의 담관지 및 미상엽담관지에도 삽입할 수 있다.13 필자의 경우 우선 내시경 역행담췌관조영술을 하 고, 담즙배액술을 시행한 후 감황이 지연되고 AST, ALT가 감소하지 않는 경우 절제 후 남는 부위에 경피경간 담즙배 액술을 시행한다. 이때 절제 후 남는 부위는 담관조영술 결 과를 통해 결정하지만 우선 CT로 담관지 확장이 적은 편의 간을 통해 시행한다.
간절제를 계획하고 있다면 간예비기능을 판단해야 한다.
간예비기능 판단은 CT 용적검사, indocyanine green (ICG) 검 사 등으로 판단한다. 최소한 남아 있어야 하는 간용적은 30% 이상, ICG R15은 15% 미만인 경우 간우엽절제술 이상 의 간절제를 시행한다. 이때 ICG 검사는 총 빌리루빈값이 2 mg/dL 이하일 때 시행해야 의미가 있다.11 이 값보다 높으면 ICG R15이 매우 높게 측정된다. 잔존 간용적이 30% 이하인 경우, 췌두십이지장절제술을 동시에 시행하는 경우와 수술 후 간부전의 가능성이 높다고 판단되는 경우에는 경피경간 문맥색전술을 시행한다.12,14 간절제 후 간부전의 발생을 예 측할 수 있는 요인으로 선형 경구당부하 검사, 수술 전 담관 염, 췌두십이지장절제술이 합병절제 및 ICG 검사 이상으로 정확도는 86.9%였다.11 비록 열거한 요인들이 완전하지는 않더라도 문맥색전술 시행 여부를 결정하는 요인으로 고려 해야 한다. 경피경간 문맥색전술은 총 빌리루빈값이 5 mg/dL 이하가 되면 시행한다. 경피경간 문맥색전술 후 10일 지나 면 CT 용적검사를 시행하여 남아 있을 간부분의 용적이 증 가했는지 확인한다.
간절제를 계획하고 있는 경우 수술 전에 장세척을 시행하 여 장내 세균전이를 억제한다. Nagino 등11은 수술 전 3-5일 간 중심정맥영양을 시행하면서 수술 전 2일간 금식, 장내 항생제 투여를 시행한다. 필자의 경우 이렇게 엄격하지는 않더라도 수술 전 1일간 lactulose의 경구투여와 kanamycin 1 gm을 1일 3회 경구투여하고 있다. 오랫동안 체외 담즙배액 을 하고 있는 경우 일주일에 2회 vitamin K를 투여한다. 배 액된 담즙을 일정한 간격으로 세균배양을 시행하고 필요한 경우 항생제를 투여한다.
Lee YJ. Preoperative Diagnosis and Management for Hilar Cholangiocarcinoma 31
결 론
간문부 담관암의 진단과 치료는 담관내벽과 외벽의 진전 도 진단과 함께 완전절제를 위한 절제범위 결정과 이를 수 행하기 위하여 간 주요 혈관 및 담관 및 간관지의 입체 해 부구조의 파악, 간기능부전의 예방을 위한 조치가 필요하 다. 따라서 화상진단, 내시경 진단과 중재방사선 수기 등과 아울러 각 해당 분야의 전문의들 간의 수술 전 계획 및 토 론과 아울러 숙련된 외과의의 수기와 경험이 요구된다.
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