대한소화기학회지 2007;49:41-44
서 론
원발 대망염전은 급성 복통의 드문 원인 가운데 하나로 종종 급성 복통의 다른 유발요인인 급성 맹장염, 급성 담낭 염과 유사하여 진단하기 어려운 경우가 많다. 최근 복부 전 산화단층촬영으로 발견되는 경우도 있으나, 대부분 수술 전 대망염전에 대한 정확한 진단보다 급성 복증에 대한 시험개 복수술로 우연히 발견되는 경우가 많다. 치료로 경색된 분 절을 절제해야 하며 이는 치료 후에 빠른 회복을 기대할 수 있고 유착을 줄일 수 있다. 원발 대망염전은 급성 복통의 원 인으로 국내외로 증례보고가 많지 않다.
저자들은 최근 급성 복통을 호소하며 응급실에 내원하여 원발 대망염전으로 진단한 증례를 문헌 고찰과 함께 보고한 다.
증 례
42세 남자 환자로 내원 1일 전 갑자기 발생 후 간헐적으 로 생기는 우상복부 통증을 주소로 응급실에 내원하였다.
환자는 과거력과 가족력에 특이사항은 없었다. 내원 시 혈 압 110/70 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.6oC였 다. 신체검사에서 급성 병색을 보였으며 우상복부에 중등도 의 압통과 경미한 반발압통이 있었으나, 그 외 특이 소견은 없었다. 검사실 소견에서 백혈구 15,500/mm3, 혈색소 13.9 g/dL, 혈소판 368,000/mm3이었으며, 생화학 검사에서는 총 단백 7.0 g/dL, 알부민 3.8 g/dL, 총 빌리루빈 1.2 mg/dL, AST 28 U/L, ALT 16 U/L, ALP 60 U/L, γ-GT 31 U/L, 콜레스테 롤 183 mg/dL, 아밀라아제 61 U/L, 리파아제 7 U/L, 공복 혈 당 84 mg/dL이었다. 응급으로 시행한 복부 전산화단층촬영 에서 횡행결장 근위부 주위의 대망 및 복막의 전반적인 조 영증강과 비대 소견이 보이고 대망 안쪽으로 지방주름이 휘 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
접수: 2006년 3월 28일, 승인: 2006년 12월 7일
연락처: 한동수, 471-701, 경기도 구리시 교문동 249-1 한양대학교 구리병원 소화기내과
Tel: (031) 560-2226, Fax: (031) 555-2998 E-mail: [email protected]
급성 복증으로 내원한 원발 대망염전 1예
한양대학교 의과대학 내과학교실
윤재훈․박윤경․손병관․전용철․손주현․한동수
A Case of Primary Omental Torsion Presenting as an Acute Abdominal Pain
Jai Hoon Yoon, M.D., Yoon Kyung Park, M.D., Byong Kwan Sohn, M.D., Yong Chul Jeon, M.D., Joo Hyun Sohn, M.D., and Dong Soo Han, M.D.
Department of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, Guri, Korea
Torsion of greater omentum is a rare cause of acute abdomen. However, it should be included in the differential diagnoses in addition to acute cholecystitis, acute appendicitis, cecal diverticulitis, and other variable causes of acute abdomen. Diagnosis is usually made at laparotomy for suspected appendicitis. In some cases, computed tomography demonstrates a successful preoperative detection of omental torsion. We report a case of surgically and pathologically proven torsion with subsequent infarction of greater omentum presented as an acute abdominal pain. (Korean J Gastroenterol 2007;49:41-44)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Key Words: Omentum; Omentum, Torsion; Abdomen, Acute
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Correspondence to: Dong Soo Han, M.D.
Department of Gastroenterology, Hanyang University Guri Hos- pital, 249-1, Gyomun-dong, Guri 471-701, Korea
Tel: +82-31-560-2226, Fax: +82-31-555-2998 E-mail: [email protected]
42 대한소화기학회지: 제49권 제1호, 2007
감긴 듯한 소견이 관찰되었다(Fig. 1). 복부 초음파검사에서 위와 췌장 주위 대장의 에코가 증가하였으며 담낭과 담관계 는 정상이었다. 다른 복증의 원인이 명확하지 않은 복통을 호소하는 환자에서 전형적이지는 않으나 대망염전에 특징 소견인 대망 및 복막의 전반적인 조영증강과 비대 소견, 대 망 안쪽으로 지방주름이 휘감긴 듯한 소견으로 대망염전 의 심하에 입원하였다. 입원 후 광범위 항생제를 경험적으로 사용하였으며, 중등도로 호소하던 우상복부 복통은 입원 후 압통 및 반발통이 완화되다가 다음날부터 반복적이고 고정 적으로 우상복부의 압통 및 반발통이 심해졌다. 임상증상과 복부 전산화단층촬영 소견을 근거로 대망염전으로 진단한 후 치료 및 확진를 위한 개복수술을 시행하였다. 수술 시 장 액 혈액이 소량 관찰되고, 충수돌기와 담낭 등의 장기들은
정상 소견을 보였으나 대망은 염전되어 국소 출혈부위가 보 이고 일부분은 울혈되어 자주색으로 보이며, 복벽과 국소 유착, 농양이 보여 대망 분절절제술을 시행하였다(Fig. 2).
조직검사에서 대망에 8×2.5 cm의 백색 삼출물로 덮여 있 는 농양과 섬유화된 병소, 지방조직의 경색 등이 관찰되었 다. 환자는 수술 후 증상이 호전되었으며 현재 특별한 합병 증 없이 외래로 추적관찰 중이다.
고 찰
이 증례는 급성 복통으로 내원한 환자에서 시험개복술 없 이 원발 대망염전을 진단하고 개복수술하여 확진한 경우다.
원발 대망염전은 복통으로 급성 충수염이나 담낭염이 의심 되어 개복 후 발견되는 급성 복증의 드문 원인 중 하나다.
Eitel이 최초 보고한 후 국내에서도 드물게 보고된 질환이 다.1-7 국내 보고된 증례를 보면, 증상과 검사실 소견만으로 수술 전 급성 충수염이나 난소 낭종 염전으로 진단 후 개복 하거나, 90년대 이후 복부 전산화단층촬영 보급 후에도 원 발 대망염전이 매우 드문 원인이므로 대망염전 가능성을 고 려하기 전에 X선 단순 복부촬영과 증상만으로 급성 충수염 으로 진단, 개복 수술 후 우연히 발견한 증례가 있었다.2,5,6 최근 소아 환자 1예에서만 수술 전 복부 전산화단층촬영에 서 대망의 조영증강이 관찰되어 복강경 후 확진과 치료한 예가 보고되었다.7
원발 대망염전은 복강 내 특정한 병리 현상 없이 대망 장 축을 따라 발생하며 흔히 복강 내 유착, 낭성질환, 종양 등 에 속발하는 이차 대망염전에 비해 드물다.8 이차 대망염전 은 양끝이 유착되어 있는 것에 반해 원발 병변은 한쪽 끝이 고정되지만, 다른 쪽은 고정되지 않는 단극성이다.
Fig. 2. (A) Gross demonstration of omental infarction during the surgery (white arrow). (B) Resected specimen of the primary omental torsion.
The infarcted portion is congested and hemorrhagic (white arrow).
A B
Fig. 1. Axial CT shows a perigastric omental enhancement and a whirling-like pattern of fatty streaks within the omentum around the proximal transverse colon. In addition, mesenteric infintrations are prominent (in circle).
윤재훈 외 5인. 급성 복증으로 내원한 원발 대망염전 1예 43
원인은 아직 확실하지 않으나 특히 비만한 환자에서 대망 이열(bifid omentum)이나 설상의 대망돌출(tongue-like omen- tal projections), 대망지방 분포의 국소 변이와 대망혈관의 구 조 변이 또는 대망의 유경(pedicle) 형성 등의 해부 기형과 관계있다.8,9 이러한 해부학적인 이상으로 대망정맥은 더 크 고 동맥보다 구불구불하여 쉽게 꼬이고 이는 대망 분절이 꼬이는 고정점이 된다.10 촉진인자로는 복부의 국소 외상으 로 인한 대망의 손상, 과식으로 인한 과도한 장연동이나 기 침 또는 심한 운동으로 인한 복강 내 압력 증가로 인한 대 망 위치의 변화 등을 고려할 수있다.11,12
염전은 소아를 포함하여 전 연령층에서 발생하나, 대부분 25-58세에 흔하며 남자가 여자에 비해 3배 더 많이 발생한 다.13 주요 임상증상은 복통으로 갑자기 발생하고 24-48시간 정도의 짧은 지속기간이 특징이다. 통증은 염전 정도와 지 속시간, 발생 위치에 따라 다양하고, 고정적이고 방사하지 않으며 염전이 심해질수록 통증이 심해진다. 반복되는 염전 의 경우 우측 복부의 비특이적인 통증을 가끔씩 호소하는 경우도 있다.14 오심, 식욕부진, 구토 등이 동반하기도 하며 종종 종괴가 촉진되기도 한다.15,16 혈액검사 소견은 중증도 의 백혈구증가증을 보이고 체온은 정상이거나 약간 증가하 는 정도이다. 우측대망이 좌측에 비해 크기와 이동성이 크 므로 우측에 호발하며 대부분 우하복부의 동통을 호소하고, 반발통을 동반한다.14
이전 국내에서 보고된 증례에서는 이러한 증상과 징후는 정확한 진단을 내리는 데 큰 도움을 주지 못한 경우가 많 다.2-7 대부분 충수염이나 담낭염으로 진단하여 개복수술 후 확진한다.16,17 복부 전산화단층촬영이 수술 전 진단에 유용 하며 다른 원인에 의한 복증을 감별 진단하는 데 도움이 된 다.18 이번 증례는 심한 우상복부 통증을 호소한 환자에서 혈액검사와 단순복부촬영, 복부 초음파검사 등에 특이 소견 없어 시행한 복부 전산화단층촬영 소견과 임상증상 변화에 대한 관찰로 대망염전을 수술 전 진단하여 개복술을 시행한 경우이다. 전형적인 대망염전은 복부 전산화단층촬영에서 지방주름의 휘감긴 소견이 특징적이나,18 가로 스캔하는 방 향과 염전의 축이 수직이 되지 않으면 휘감긴 소견이 관찰 되지 않는다. 복부 전산화단층촬영에서 특징적 소견이 보이 지 않아도, 복강 내 다른 병리소견 없이 장액 혈액이 관찰되 면 대망염전을 의심할 수 있다. 대망염전으로 정맥이 울혈 되어 염전 말단에 부종이 발생되고 복강 내 장액 혈액이 생 긴다.13 대망염전이 진행되면, 동맥의 차단으로 경색소견이 나 지방괴사 소견이 관찰될 수도 있다.18 하지만 수술 전 진 단은 매우 드물어 일반적으로 개복술 후 진단된다.
대망염전의 감별진단 질환으로 급성 담낭염, 급성 충수 염, 게실염, 복막주렁염(epiploic appendagitis), 맹장 또는 에 스자결장 장염전 등이 있다. 대망염전은 복부 전산화단층촬
영으로 급성 충수염과 담낭염을 감별할 수 있다. 복막주렁 염은 지방덩어리가 대망염전 소견과 비슷해 보이므로 주의 해야하며, 발생 위치로 감별할 수있다. 복막주렁염에서는 대장과 인접해서 관찰되지만, 대망염전에서는 대장에서 떨 어져 일반적으로 복부 안쪽으로 관찰된다. 또한 복막주렁염 에서는 내장 복막 변연 비후로 원형인 선이 지방덩어리 주 위를 둘러싸는 것이 보인다. 지방종, 지방육종, 혈관근지방 종, 기형종, 장간막 지방이영양증, 복막가성점액종, 대망의 분절경색 등에서도 복부 전산화단층촬영에서 지방덩어리가 관찰되는데 모두 감별진단에 포함하여야 한다. 가끔 장염전 에서도 복부 전산화단층촬영의 휘감긴 소견을 보이지만, 창 자간막의 더 중앙에 위치하는 점과 확장된 장관이 갑자기 막혀 보이는 등의 장폐쇄 소견 등이 장염전으로 진단하는 데 도움이 된다.18 이전 보고에서 대망염전의 복부 전산화단 층촬영 소견에 대해 언급되었지만,18,19 다른 질환과 감별할 수 있는 대망염전의 특징적인 소견들이 관찰되지 않을 수 있다는 것을 반드시 고려해야 한다.
일부 보고에서는 합병증 없이 보존 치료로만 호전시켰다 고 하나 치료는 염전된 대망분절의 절제술이다.19 단순염전 복원술은 절제하지 않고 수기로 염전을 복원시키는 방법으 로 혈전 생성, 지방괴사, 유착의 발생, 늦은 회복, 패혈증 등 의 합병증 가능성이 높아 지양해야 한다.11 최근에는 복강경 을 이용한 진단과 대망절제술이 보고되고 있다.7,19,20 대망염전은 드문 급성 복증의 원인이므로, 대망염전의 비 전형적인 복부 전산화단층촬영 소견만 있을 경우 대망염전 을 고려한 임상증상의 세심한 관찰이 없으면 수술 전 진단 이 어렵고, 시험 개복술 후 진단과 치료가 늦어져 합병증 가 능성이 높아진다.11
이런 특징에 비춰볼 때, 이번 증례는 우상복부의 갑작스 런 압통과 반발압통을 보여 응급실 내원 직후 임상적으로 급성 담낭염이 의심되는 상황이었고, 복부 전산화단층촬영 에서 가로 스캔 방향과 염전의 축이 수직이 되지 않아 대망 염전이 의심되나 전형적인 소견이 보이지 않는 증례에서 세 심히 임상증상 변화를 관찰하여 개복 수술전 조기 진단이 가능하였고 비교적 대망염전 초기에 선택 수술로 치료하여 패혈증, 혈전 생성, 늦은 회복 등의 합병증이 없었다는 점에 서 임상 의의를 가진다.
결론으로, 원인이 분명하지 않은 급성 복증 환자에서 복 부 전산화단층단층촬영이 전형적이지 않더라도 대망염전도 감별진단에 포함시켜 조기 진단 및 선택적 수술치료를 통해 합병증 발생을 줄여야 할 것이다.
참고문헌
1. Eitel GG. Rare omental torsion. NY Med Rec 1899;55:715-
44 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 49, No. 1, 2007
716.
2. Ryu HW, Choi HS, Lee SS, Shinn YC. Omental torsion in 3 cases. J Korean Surg Soc 1964;6:41-46.
3. Park WK, Kim BO, Bang CD. Primary torsion of omentum.
J Korean Surg Soc 1971;13:158-161.
4. Choi SK, Pack SM, Kim YH. Primary omental torsion. J Korean Surg Soc 1987;5:637-641.
5. Kim KB, Oh ST, Moon YW. Primary omental torsion. J Korean Surg Soc 1992;42;404-407.
6. Lim BZ, Kim K, Bae SY, et al. Great omental torsion. J Korean Surg Soc 2003;5:464-466.
7. Kim HS, Kwon YJ, Baik HK. Laparoscopic management of primary omental torsion in 11-year-old boy. J Korean Surg Soc 2005;5:420-422.
8. Leitner MJ, Jordan CG, Spinner MH, Reese EC. Torsion, infarction and hemorrhage of the omentum as a case of acute abdominal distress. Ann Surg 1952;135:103-110.
9. al-Hasaini H, Onime A, Oluwole SF. Primary torsion of the greater omentum. J Natl Med Assoc 2000;92:306-308.
10. Leibermann-Meffert D. The greater omentum. Anatomy, em- bryology and surgical application. Surg Clin North Am 2000;
80:275-293.
11. Nihei Z, Kojima K, Uehara K, et al. Omental bleeding with spontaneously derotated torsion-a case report. Jpn J Surg 1991;21:700-702.
12. Ozbey H, Salman T, Celik A. Primary torsion of the omen- tum in a 6-year-old boy: report of a case. Surg Today 1999;
29:568-569.
13. Karayiannakis AJ, Polychronidis A, Chatzigianni E, Simopou- los C. Primary torsion of the greater omentum: report of a case. Surg Today 2002;32:913-915.
14. Caprino P, Prete FP, Alfieri S, Doglietto GB. Acute abdomen for omental volvulus. Am J Surg 2004;187:268-269.
15. Mainzer RA, Simoes A. Primary idiopathic torsion of the omentum. Review of the literature and report of six cases.
Arch Surg 1964;88:974-981.
16. Anastasios JK, Alexandros P, Emmy C, Constantinos S.
Primary torsion of the greater omentum: report of a case.
Surg Today 2002;32:913-915.
17. Brady SC, Kliman MR. Torsion of the greater omentum or appendices epiploicae. Can J Surg 1979;22:79-82.
18. Kim J, Kim Y, Cho OK, et al. Omental torsion: CT features.
Abdom Imaging 2004;29:502-504.
19. Aoun N, Haddad-Zebouni S, Slaba S, Noun R, Ghossain M.
Left-sided omental torsion: CT appearance. Eur Radiol 2001;
11:96-98.
20. Goti F, Hollmann R, Stieger R, Lange J. Idiopathic segmental infarction of the greater omentum successfully treated by laparoscopy: report of case. Surg Today 2000;30:451-453.
