Sung Eun Kim, Moo In Park and Kyoungwon Jung
Department of Internal Medicine, Kosin University College of Medicine, Busan, Korea
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교신저자: 박무인, 49267, 부산시 서구 감천로 262, 고신대학교 의과대학 내과학교실
Correspondence to: Moo In Park, Department of Internal Medicine, Kosin University College of Medicine, 262 Gamcheon-ro, Seo-gu, Busan 49267, Korea.
Tel: + 82-51-990-5061, Fax: + 82-51-990-5055, E-mail: [email protected] Financial support: None. Conflict of interest: None.
증례: 61세 남자 환자가 8년 전부터 시작된 삼킴곤란을 주 소로 내원하였다. 식사를 하는 중에 일주일에 한 번 이상은 물이나 밥 등이 식도에 걸리는 증상이 발생한다고 하였고, 증 상은 시간이 지날수록 점점 심해지는 양상이었다. 환자의 과 거력에서 특이 소견은 없었으며, 사회력에서는 20갑년의 흡 연력이 있었고, 음주는 하지 않았다.
내원 당시 활력 징후는 혈압 127/71 mmHg, 맥박수 70회/
분, 호흡수 16회/분, 체온은 36.5℃로 정상 범위였고, 전신 상 태는 전반적으로 양호하였다. 복부 진찰에서도 복부는 평탄하 고 부드러웠으며, 청진음은 정상이었고, 압통 및 반발통, 간비 종대 등은 없었다. 말초 혈액 검사에서 백혈구 8,250/μL, 혈색 소 14.4 g/dL, 혈소판 244,000/μL로 정상 범위에 있었고, 혈 액 화학 검사, 혈액 응고 검사, 소변 및 대변 검사, 흉부 및 복부 X-선 검사와 심전도 검사에서도 이상 소견은 확인되지 않았다.
상부위장관 내시경 검사에서, 하부 식도에 소량의 액체가 저류되어 있었으며, 하부 식도 괄약근(lower esophageal sphincter [LES])의 수축 및 LES 상방으로 경한 식도 체부의 확장이 관찰되었다(Fig. 1A). 내시경으로 LES를 통과하였을 때 약간의 저항감이 느껴졌으나 통과는 가능하였고, 위에서는 전정부에 경도의 위축성 위염 및 장상피 화생이 관찰되었다.
흉부 컴퓨터 단층촬영에서 경도의 식도 내강 확장(mild lumi-
nal distension) 소견이 관찰되었으나, 식도의 하부에 폐색을 유 발할 만한 병변은 관찰되지 않았다(Fig. 1B). 식도조영술 검사에 서 식도위접합부의 내강이 좁아진 소견과 조영제의 배출 지연이 확인되어, 식도운동 장애가 있는 것으로 고려되었다(Fig. 1C).
고해상도 식도내압 검사(high-resolution manometry [HRM]) 결과, 전반적인 식도 체부의 연동운동은 유지되었고 식도 체부 의 수축력 또한 정상이었으나(median distal contractile in- tegral [DCI]=4,002.1 mmHg, 정상 450-8,000 mmHg), 불완 전한 LES의 이완이 관찰되어(median integrated relaxation pressure [IRP]=26.1 mmHg, 정상 <15 mmHg), Chicago classification (CC) v3.0을 기준으로 식도위접합부 출구 폐색 (esophagogastric junction outflow obstruction [EGJOO]) 이 진단되었다(Fig. 1D). 치료를 위해 풍선 확장술을 2차례 시행하였다. 풍선 확장술 2회 시행 후, 시술 전에 비해 음식을 억지로 토해야 할 것 같은 불편감은 감소하였으나 식도에 음 식이 걸리는 증상은 지속된다고 하였고, 2차례 시술 후 검사 한 HRM에서 median IRP는 24.6 mmHg로 확인되었다.
시술 후에도 식도에 음식이 걸리는 증상이 지속되어, 풍선 확장술 시행 7개월 후 경구 내시경적 근절개술(peroral endo- scopic myotomy [POEM])을 시행하기로 하였다. 상부위장 관 내시경에서 LES는 상절치 44 cm에 위치하고 있었다. 근 절개술은 Dual knife (KD-650L; Olympus, Tokyo, Japan)를
Fig. 1. The initial examination findings. (A) The initial upper endoscopy shows a contracted esophagogastric junction. (B) The initial chest computerized tomography shows diffuse mild luminal distension without distal obstructive lesion at the esophagus. (C) The initial esophagogram shows a distal esophageal narrowing with impaired contrast flow. (D) The initial HRM shows an increased IRP (black arrow) and normal peristalsis (white arrow). HRM, high-resolution manometry; IRP, integrated relaxation pressure.
이용하여 상절치 32 cm부터 48 cm까지 시행하였으며, 시술 시간은 120분이 소요되었다(Fig. 2). 시술 후 저명한 합병증 없이 환자는 퇴원하였다.
POEM 시술 3개월 후 상부위장관 내시경, 식도조영술, HRM을 다시 시행하였다. 상부위장관 내시경에서 저명한 이 상 소견은 관찰되지 않았으며, LES를 통과할 때에도 저항감 은 느껴지지 않았다(Fig. 3A). 식도조영술에서도 시술 전에 비해 하부식도에서 조영제의 흐름 장애가 호전된 소견이 확인 되었다(Fig. 3B). HRM에서는 median IRP가 13.6 mmHg로 풍선 확장술 시술 후에 비해 현저히 감소하였으나, 식도 체부
의 수축력 역시 감소된 소견이 관찰되어(median DCI=303.6 mmHg), CC v3.0을 기준으로 비효과적 식도운동(ineffective esophageal motility)이 진단되었다(Fig. 3C). 환자는 삼킴곤란 등의 증상이 많이 호전되었다고 하였으며(Eckardt 점수 7→2), 현재 약물 치료 없이 외래에서 경과 관찰 중이다.
진단: 식도위접합부 출구 폐색(EGJOO)
식도운동 장애를 진단하기 위한 최적의 표준 검사 방법은 식도내압 검사(manometry)이다. 기존의 임상의들은 고식적 식도내압 검사(conventional manometry)를 식도운동 장애의
A B
C D
Fig. 2. Peroral endoscopic myotomy. (A) Submucosal tunnel. (B) Termination of endoscopic myotomy. (C) The entry site is closed with a clipping device.
진단 목적으로 사용하였다. 1990년대, Clouse와 Staiano는 내압 검사 카테터의 압력센서 간격을 기존의 3-5 cm에서 1 cm 간격으 로 좁힘으로써 선형으로 나타났던 수치들을 지형(topography)으 로 표현되도록 한 HRM을 개발하였는데,1 HRM은 식도이완 불능증(achalasia)을 비롯한 다양한 식도운동 장애를 진단하 는 데 있어 고식적 식도내압 검사보다 민감도가 높다는 연구 결과들이 보고되면서 유용성이 입증되기 시작하였다.2 위장관 운동 분야의 여러 연구자들은 HRM을 이용하여, 식도운동 장애 를 표준화하여 분류하기 위한 노력을 하였고, 그 결과 2008년 CC가 처음 제시되었다.3 이후, 여러 연구 결과들을 바탕으로 2012년 CC의 개정판이 발표되었으며,4가장 최근인 2014년에 는 CC v3.0이 발표되었는데, CC는 표준화된 HRM의 수치를 이용하여 다양한 식도운동 기능 장애를 분류하여 임상에 적용 할 수 있게 하려는 데에 그 목적이 있다.5
식도운동 장애에는 여러 가지 질환들이 있는데, 그중 대표 적인 질환이라 할 수 있는 식도이완불능증과 비교한다면, EGJOO 정의는 불완전한 LES의 이완은 있으나(median IRP
>15 mmHg), 식도 체부의 연동운동은 정상이거나 약해져 있 어서(weak peristalsis, DCI가 100-450 mmHg 사이로 측정 됨) 식도이완불능증에는 해당되지 않는 경우라고 할 수 있다.5 반면, 식도이완불능증은 불완전한 LES의 이완과 함께 식도 체부의 연동운동도 관찰되지 않을 때(aperistalsis) 식도이완 불능증이라고 진단할 수 있다.5
EGJOO의 병태 생리에 대해 밝혀진 것은 거의 없으며, 식 도를 관장하는 억제 혹은 흥분 절후신경기능이 약간 보존되어 있는 상태라고 알려져 있다.6최근에 발표된 연구를 살펴보면, 138명의 EGJOO 환자들을 분석하였을 때, 56명(40%)은 비정 상적인 식도 체부 연동운동이 있는 것으로 확인되었고, 정상
C
Fig. 3. The follow-up examination findings. (A) Follow-up upper endoscopy shows a small scar (arrow) at the entry site. (B) Follow-up esophagogram shows an improved contrast flow disturbance. (C) Follow-up HRM shows a decreased IRP (black arrow) and weak peristalsis (white arrow). HRM, high-resolution manometry; IRP, integrated relaxation pressure.
적인 식도 체부 연동운동을 보이는 82명의 환자들에서도 33명 (40%)은 비정상적인 식도내 종괴 이동(bolus transit)이 관찰 된다고 하여,7 EGJOO 역시 식도의 체부의 연동운동의 장애가 동반되었을 가능성이 높다고 제시한 바 있다. 따라서, EGJOO 를 식도의 모든 신경절이 소실되기도 하는 식도이완불능증의 전 단계 혹은 식도이완불능증의 아류라고 보는 견해도 있다.8 하지만 이에 대해서 확립된 바는 없으며, EGJOO의 병태생리 를 알기 위해서는 더 많은 연구가 필요한 실정이다.
EGJOO의 치료 방법에 대해서도 현재까지 명확히 정해진 것은 없다.9 하지만 약물 치료로는 식도이완불능증에 사용하고 있는 칼슘 통로 차단제(calcium channel blocker), nitrate, phosphodiesterase inhibitor 등이 EGJOO의 치료에 사용되
고 있는데, 약물 치료의 효과가 증상의 호전 측면에서는 제한 적이어서, 약 25-50%의 환자에서만 증상 호전에 도움이 되었 다는 연구 결과도 있다.10,11 최근 일본에서 위장관운동조절제 (prokinetics)인 acotiamide를 EGJOO의 치료에 시도한 예비 연구가 시행되었다.12비록 환자의 수가 적다(n=6)는 한계점이 있으나, acotiamide (100 mg, t.i.d)는 불완전한 LES의 이완을 호전시키는(median IRP 19.5 mmHg→12.1 mmHg) 효과가 있는 것으로 보고되어, 향후 EGJOO 환자들을 대상으로 aco- tiamide의 효과를 확인하는 대규모 연구가 이루어져야 할 것 으로 생각된다.
약물 치료에 반응하지 않는 EGJOO 환자들에서는 풍선 확 장술, 보튤리늄 독소 주입(botulinum toxin injection), POEM
A B
C
POEM은 100%로 월등히 높게 나타났다고 하였다.11 하지만, 현재까지 EGJOO이 있는 환자들을 대상으로 POEM의 효과 를 확인한 무작위 대조군 연구(randomized controlled trial) 는 아직 없으며, EGJOO 환자들에게 POEM을 시행할 때에도 식도이완불능증과 같은 기준을 적용할 수 있는지 등의 구체적 인 부분에 대해서는 여러 연구들을 통해 치료 방법을 확립할 필요가 있다.
만약 내시경적 치료에 앞서 환자의 증상이 경하거나 간헐 적으로 발생한다면, 단기간의 경과 관찰 역시 가능할 것으로 생각된다. Pérez-Fernández 등의 연구에 따르면, EGJOO으 로 진단된 환자들 중 약 40%는 아무런 치료를 하지 않았음에 도 불구하고 진단 후 6개월 뒤 증상이 호전된 것으로 확인되 었고, 그중에서도 환자의 주 증상이 위식도 역류 질환의 전형 적인 증상(역류, 가슴쓰림 등)이나 명치 부위 통증이 있었던 경우와 상부식도괄약근(upper esophageal sphincter)의 휴 식압(resting pressure)이 50 mmHg 미만인 경우에서 증상 호전이 있는 것으로 보고하였다.10 다른 연구에서도 EGJOO 환자들 중 주 증상이 삼킴곤란이 아닌 역류 증상인 환자들에 게서는 양성자펌프억제제를 사용하여 증상의 호전이 있었음 을 보고하기도 하였다.11 따라서, EGJOO으로 진단되었다고 할지라도, 어떤 치료를 어느 시기에 할 것인지를 결정하는 것 은 임상의들에게 남겨진 숙제라고 하겠다.
본 증례는 8년간 서서히 진행하는 삼킴곤란이 있던 환자가 EGJOO으로 진단되고, 두 차례의 풍선 확장술로 치료하였음 에도 불구하고 증상이 지속되어 POEM 시술 후 상당한 호전 을 보인 경우이다. EGJOO의 역학, 병태생리, 치료 방법, 예 후에 대해 아직까지 확립된 바는 없다. 각 환자의 증상 및 상 태를 정확히 파악한 후 치료 방법을 선택해야 하며, 삼킴곤란 등의 증상이 지속되거나 여러 가지 치료를 시행하였음에도 증
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