대한방사선의학회 XI 1997: 36 : 1021 - 1028
삼중시기 나선식 CT에서 간문맥전 유무에 따른
결절성 간세포암과 종괴형 간세포암의 조영증강양상의 비교1
정원정 ·최종철 · 남경진·안숭언·이진화 · 이기남 · 이영일
목 적 : 삼중시기 나선형 CT을 이용하여 간세포암의 문맥전 유무와 형태에 따른 조영증 강 양상의 차이를 비교하고자 하였다.
대상 및 방법 : 간세포암으로 진단된 환자중 나선형 CT을 시행했던 61명의 환자를 대상으 로 조영제 주사시작 시간부터 30초에 동맥강조기， 60-70초 후에 정 맥 강조기를，360초 후에 지연기를 얻었고 각 기에서의 종괴의 조영증강 양상을 각각 고/고/저， 고/저 /저， 저 /저 /저의 3가지 형으로 분류 하였다. 종괴의 육안척 분류로 결절성과 종괴형으로 나누고， 이를 문맥전이 관찰되지 않는 경우와 관찰되는 경우에 각각의 종양의 조영증강정도를 비교， 분석 하였다.
총 61 명의 환자중 문맥전이 있는 경우가 21 예， 없는 경우가 40예 였고， 결절성 간세포암이 39예，종괴형 간세포암이 22예 였다.
결 과 : 문맥전이 있는 21 예중에서 동맥강조기 /문맥강조기 /지연기에서의 가장 흔한 조 영증강양상은 저 /저 /저 형태로 13예 (62%)였고， 고/저 /저 형태가 8예 (38%) ， 고/고/저 형태는 관찰되지 않았다. 문맥전이 없는 40예 중에서 동액강조기 /문맥강조기 /지연기에서 의 가장 흔한 조영증강양상은 고/저/저 형태가 25예 (63%) ， 저/저/저 형태가 11예(28
%), 고/고/저 형태가 4예 (10%) 순이었다.
동맥강조기에서만의 종괴의 조영증강양상의 차이는문맥전이 있는경우에 저음영으로보 이는 경우가 13/21예로 고음영을 보이는 8/21 예보다 많았으며， 문맥전이 없는 경우에는 동맥강조기에서 29/40예가고음영을보여 저음영으로보인 11/40예 보다많았다.
결절성 간세포암 39예중 문맥전이 있는 경우가 6예(고/저/저 :3예， 저 /저/저 :3예)였 고， 문맥전이 없는 경우가 33예(고/저/저 : 22예， 저/저/저 :7예， 고/고/저 :4예)였다.
종괴형 간세포암 22 예중， 문맥전이 있는 경우가 15예(저 /저 /저 :10예， 고/저 /저 :5예)였 으며， 문맥전이 없는 경우가 7예(저 /저 /저 :4예， 고/저 /저 :3예)였다.
결 론 :삼중시기 나선형 CT에서 간세포암은간문맥전 유무와형태에 따라서로다른조 영증강양상을보였다.
최근 간종괴의 영상진단에 있어 급속정주 CT와 나선식 CT 의 보급으로 간종괴의 혈류 형태에 대한 연구가 널리 진행되었 다. 이들 간종괴중 간세포암은 가장 흔한 악성종괴이며 특히，
간문맥의 문맥종양전 (portal tumor thrombus)을 일으킨다.
나선식 CT를 이용하여 간세포암의 동맥강조기， 문맥강조기，
지연기， 혹은 동맥강조기와 문맥강조기에서의 각 종괴의 조영 증강 양상을 비교한 연구에 의하면， 대부분의 간세포암은 고혈 관성 종괴로서 동맥강조기에 간실질보다 고음영으로 나타난다 고 하였다(1 -7). 그러나 이것은 간문맥전이 있을때의 종괴의
l 동아대학교 병 원 진단방사선과학교실
이 논문은 1997년 2월 24일 접수하여 1997년 4월 30일에 채택되었음
혈류동태학적인 차이를 고려하지는 않았으며 모두가 결절성 간 세포암만을 대상으로 하였다. 특히 우리나라에서와 같이 만성 간염으로 인한 간경화와 이로 인한 간세포암의 이환율이 높은 실정에서 결절성 간세포암뿐만 아니라종괴형 칸세포암의 조영 증강양상을 분석하여 문맥전 유무에 의한 차이점을 살펴보는 것이 종괴의 진단과 혈류동태를 파악하는데 의의가 있을것으로 생각한다. 저자들은 나선식 CT를 이용하여 간암의 형태학적 분류에 따라 간문맥전을 동반한 경우와 동반하지 않은 경우에 동맥강조기， 문맥강조기， 지연기에서 간세포암의 조영증강 양 상의 차이점을 알아보고자 하였다.
정원정 오1: 삼중시기 나선석 CT에서 간문맥전 유부에 띠른 결절성 간세포암과 종괴형 간세포암의 조영증강앙상
대상및방법
1995년 1월부터 1996년 11월까지 본원에서 간세포암으로 진 단된 61명의 환À}를 대상으로 후향적으로 분석하였다. 총 61명 의 대상환자의 남녀비는 51: 10이었고 연령은 36세에서 77세 까지로 평균연령은 53.7세였다. 대상환자중 23예는 병리학적으 로 확진되었고 나머지 병리학적으로 확진이 불가능하였던 38예 는 임상소견과 함께 혈관촬영술， 리피오돌 CT, 초음파 소견 등 을 참고로 하여 간세포암으로 진단을 하였다. 사용한 CT 기종 은 Somatom Plus-40(Siemens, Erlangen, Germany) 였다. 조 영제는 전완부 말초정맥을 통하여 비이온성 조영제 (Ultravist : 한국쉐령， 한국) 120ml를 자동주업기 (automatic injector, MCT / MCT Plus, Medrad, U.S.A.) 를 이용하여 3ml/sec의 속도로 주업하였다. 스캔방법은 CT절편두께 lOmm, 테이블 이 동속도 lOmm/sec, 재구성은 7mm로 하였다. 동맥강조기는 조 영제 주업 시작후 30초 경과후， 문맥강조기는 60-70초 경과후 에， 지연기는 360초 경과후에 얻었으며 각각의 경우에 스캔범 위를간꼭대기에서 아래까지 1회 호흡정지 동안스캔하였다.
종괴와 동반한 문맥전 진단에 있어 본 연구는 문맥전의 확진 을 위한 수술이나 부검상의 증명이 되지 못한 제한점이 있으나，
이미 문맥전에 대한 혈관촬영술， 역동적 CT, 초음파(특히， 도 플러 초음파) 소견은 잘 알려져 있으며 (8-10), 또한 삼중시기 나선식 CT에서 문맥강조기의 장점이 문맥의 개방성 (patency) 을 보다 더 잘 알 수 있으므로 CT와 함께 초음파소견， 혈관촬
A B
영숨을 참고로 하였다. 본 연구에서 문맥전의 진단기준으로는 Mathieu등 (8) 이 사용한 (1) 주문맥 혹은 엽문맥이 커져 있으 면서 저음영으로 관찰되거나， (2) 저음영의 간문액 주위로 조 영증강이 되는 경우， (3) 엽문맥이 전혀 관찰되지 않는 경우，
(4) 동문맥단락 (arterioportal shunting), (5) 간엽의 조영증 강차이 등을 참고로 하였다. 이와 같은 방법으로 문맥전이 있는 경우와없는경우로분류하였고，총 61명의 환자중문맥전이 있 는 경우가 21예 (34.4%)， 없는 경우가 40예 (65.6%) 였다. 또한 이들 종괴는 결절성과 종괴형으로 분류하였고 3cm 이하의 단 일 종괴는 대상에서 제외시켰으며， 결절성 간세포암이 39예， 종 괴형 간세포암이 22예였다. 결절성이면서 문액전이 있는 경우 와 없는 경우， 종괴형이면서 문맥전이 있는 경우와 없는 경우를 각각 분류하였으며 각각의 경우에 있어 동맥강조기， 문맥강조 기，지연기에서 종괴의 조영증강양상을 비교，분석하였고특히 동맥강조기 에서의 조영증강 양상을 따로 비교하였다.
종괴의 조영증강양상의 분석은 각 영상기에서 주위 간 실질 과비교하여 다음과같은세군으로분류하였다.즉 (1) 1군:동 액강조기와 문맥강조기 에서의 고음영， 지연기에서 저음영을 보 이는 경우， (2) 2군:동맥강조기에서 고음영， 문맥강조기와 지 연기에서 각각 저음영을 보이는 경우， (3) 3군 : 동액강조기， 문 맥강조기， 지연기 모두에서 저음영을 보이는 경우로 하였다. 종 괴의 괴사등으로 혼합음영이 보이더라도 종괴의 일부가 조영증 강이 되는 부위가 있으면 고음영으로 분류하였고， 균일한 저음 영을 보이거나 정상 간실질과 등음영을 보이는 경우는 저음영 으로분류하였다.
c
Fig. 1. Low/low/low attenuation pattern in massive hepatocellular carcinoma with portal vein thrombosis
A. Arterial phase image of three-phase spiral CT shows ill-defined, low attenuated mass in the 58 and 54 segment of the liver.
8. Portal phase image of three-phase spiral CT at the lower level than (A) shows ill-defined, low attenuated mass. Low attenuation thrombus in right and main portal vein were shown(arrow).
c.
Delayed phase image of three-phase spiral CT at the same level as (8) shows ill-defined low attenuated mass.대한밤시선의학호IXI 1997; 36: 1021 -1028
문맥전의 유무나 종양의 형태， 조영증강 양상의 분류는 세명 의 방사선과 의사 (J.W.J.， C.J.C., L.J.H.) 가 분석 후， 합의하여 결정하였고， 간문맥전 유무에 따른 조영증강양상에 대한 통계 학적 분석은 교차분석 (Crosstable) 을 이용한 chi 응 quare test 로하였다.
결 과
문맥전이 있는 21예에셔 동맥강조기 /문맥강조기 /지연기에 서 가장 많은 형태의 조영증강 양상은 저 /저 /저의 형태로 13 예 (62%)(Fig. 1)였고 다음으로 고/저 /저 형태가 8예 (38%) (Fig. 2) 였으며， 고/고/저 로 나타난 경우는 한예도 없었다.
문맥전이 없는 경우 40예에서 동맥 강조기 /문맥 강조기 /지연 기에서 각각의 조영증강 양상은 25예 (63%) 가 고/저 /저 형태 (Fig. 3) 로 가장 많았고 저 /저 /저 형태가 11예 (28%) (Fig.
4), 고/고/저 형태가 4예(lO%)(Fig. 5) 순이었다 (Table 1).
A
B
c
(P<0.05)
문맥전이 있는경우와없는경우의 동맥강조기에서만의 종괴 의 조영증강양상을보면 문맥전이 있는 21예중동맥강조기에서 저음영으로 보이는 경우가 13예 (62%) 로 고음영을 보이는 8예 (38%) 보다 많았으며， 문맥전이 없는 40예중 동맥강조기에서 29예 (73%) 가 고음영을 보여 저음영으로 보인 11예 (28%) 보다 많았다.
결절성 간세포암 39예중， 문맥전이 있는 경우가 6예(15%) ， 문맥전이 없는 경우가 33예 (85%) 였다. 문맥전이 있는 6예중 동맥강조기 /문맥강조기 /지연기에서의 조영증강 양상은 고/
저 /저， 저 /저 /저 형태가 각각 3예 (50%) 였고， 문액전이 없는 33예중 고/저 /저의 형태가 22예 (66.7%)로 가장 많았고， 저 / 저 /저 형태가 7예 (21%) ， 고/고/저 형태가 4예(12%) 순이 었다(Table 2). 종괴형 간세포암 22예중 문맥전이 있는 경우가 15예 (68%) ， 문맥전이 없는 경우가 7예 (32%) 였다. 문맥전이 있는 15예중에서 저 /저 /저인 형태가 10예 (67%)로 가장 많았
Fig. 2. High/low/low attenuation pattern in massive hepatocellular carcinoma with portal vein thrombosis A. In portal phase image of three-phase spiral CT, low at- tenuation tumor thrombus was seen in dilated right portal vein(arrowhead).
B. Arterial phase image of three-phase spiral CT shows ill-marginated, high attenuated mass in inferior segment of the right hepatic lobe
C, D. Portal phase image(C), and delayed phase image(D) at the same level show ill-marginated, low attenuated mass
D
정원정 오1 : 심중시기 나선식 CT에서 간문맥전 유무에 따른 걸절성 간세포암과 종괴형 간세포암의 조영증강앙상
고 고/저 /저 형대가 5예 (33%) ， 고/고/저 형태는 없었으며 /저 형태가 3예 (43%) 였 q(Table 3).
문맥전이 없는 경우에는 고/저 /저 형태가 4예 (57%)， 저 /저
Fig. 3. High/low /low attenuation pattern in nodular hepatocell비ar carcinoma without portal vein thrombosis.
A. Arterial phase image of three-phase spiral CT shows well-marginated, high attenuated mass in anterosuperior seg- ment of the right hepatic lobe
B. Portal phase image of three-phase spiral CT at the same level shows low attenuated mass.
c.
Delayed phase image of three-phase spiral CT shows low attenuated mass with peripheral enhancing capsuleA B C
Fig. 4. Low/low/low attenuation pattern in nodular hepatocellular carcinoma without portal vein thrombosis.
A. Arterial phase image of three-phase spiral CT shows well-marginated, low attenuated mass in hepatic dome area.
B. Portal phase image of three-phase spiral CT at the same level shows well-margianted low attenuated mass.
C. Delayed phase image of three-phase spiral CT shows low attenuated mass with peripheral enhancing capsule.
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대한방시선의학회지 1997;36: 1021-1028
A B
c
Fig. S. High/high/low attenuation pattern in nodular hepatocellular carcinoma without portal vein thrombosis A. Arterial phase image of three-phase spiral CT shows well-marginated, high attenuated mass in hepatic dome area.
B. Portal phase image of three-phase spiral CT at the same level shows well-margianted, high attenuated mass.
C. Delayed phase image of three-phase spiral CT shows ]ow attenuated mass
Table 1. Comparison of Enhancement Patterns of He- patocellular Carcinoma on Three-Phase Spiral CT With and Without Portal Vein Thrombosis
Enhancement Portal vein thrombosis
pattern Present Absent
high/high/low 0 4 (10 %) high/low /low 8 (38 %) 25 (63 %) low /low /low 13 (62 %) 11 (28 %)
Total 21 40
Table 2. Comparison of Enhancement Patterns of Nodualr Type Hepatocellular Carcinoma With and Without Portal Vein Thrombosis
Enhancement Portal vein thrombosis
pattern Present Absent
high/high/low 0 4 (12 %)
high/low /low 3 (50 %) 22 (67 %) low /low /low 3 (50 %) 7 (21 %)
Total 6 33
고 찰
조영증강 역동 CT에서 간세포암의 조영증강 양상은 종양의 혈관성， 크기， 조직학적 특성， 종%꽤의 자반변화 (peliotic change), 주위 간실질의 간경변의 정도에 의해 영"Õ'}을 받는다 (11). 간세포암은 대표적 인 과혈관성 종양으로 간동맥으로 부
Table 3. Comparison of Enhancement Patterns of Massive Type Hepatocellular Carcinoma With and Without Portal Vein Thrombosis
Enhancement Portal vein throm bosis
pattern Present Absent
high/high/low 0 0
high/low /low 5 (33 %) 3 (43 %) low /low /low 10 (67 %) 4 (57 %)
Total 15 7
터 대부분의 혈류를공급받으으로역동CT에서 대부분의 간세 포암은 조기에 간실질보다 고음영을 보이다가 급속히 저음영으 로 바뀌는데(12) ， 특히 나선형 CT상에서 서 등 (4) 에 의하면 1 cm이상의 간세포암은 동맥강조기에서 고음영을 보이다가 운맥 강조기에서 등음영 흑은 저음영으로 보이고， 이 등(1)은 동맥 강조기에 고음영 혹은 혼합음영을 보이다가 문맥강조기와 지연 기에서 저음영으로 보인다고 하였으며， 윤 등 (6) 도 이중시기에 서 51%에서 조기 및 지연기에서 전형적인 고/저 음영으로나 타났다고 하였다. 그러나 이들은 결절성 간세포암만을 대상으 로 하였으며 간문맥 주분지를 침범한 경우의 조영증강양상에 대한고려는없었다.
간세포암의 특정으로 주변문맥이나 간정맥침범을 협}는데 Edmondson과 Steiner등은 부검결과 약 34%에서 문맥 침뱀 을 보고하였고(1 3) ， Albaceta등은 26 -34% (1 4) 에서， Okuda 등은 63.5%(15,16), Shimokawa등은 70%까지의 문맥침뱀을 보고하였다(1 7). 특히 피막을 형성하지 않는 미분화형의 간세
정원정 오1: 삼중시기 니선석 CT에서 간문맥전 유부에 따른 결절성 간세포암과 종괴형 간세포암의 조염증강앙상
포암에서 더 흔하게 문액 침범을 일으킨다(1 8， 19). 문맥침범의 경로는 문맥벽을 통한 종괴의 직접적인 침범이나， 종괴내 작은 문맥가지의 내경내로 종괴의 침투에 의한다 (2이. 간세포암이 문맥침범을 하면 종괴의 문맥전은 간문맥의 혈류방향과 같은 방향 흑은 반대 방향으로， 즉 양방향으로 급속히 자라므후 문맥 전 자체가 간세포암의 예후를 악화시킨다.
간세포암이 간문맥을침범하여 문맥전을일으킬 경우문맥전 에 의한 이차적 변화로 문맥관 (vasa vasorum) 을 통하여 동문 맥단락 (transvasal AP shunt) 이 생기기도 하며 (21), 문맥이 폐쇄되고 문맥의 해면상 변형 (cavernous transformation of portal vein) 이 발생하기도 한다.75-80%의 혈액을 간문맥에 서， 20-25%를 간동맥으로부터 공급받는 간의 이중 혈류공급 체계 (22) 는 혈류동태학적 변화를 더욱 복잡하게 만들고， 간문 맥의 혈류량이 감소되면 자가보상 기전에 의해 간동맥 혈류가 증가한다(23).
이등 (24) 은 간동맥조영 CT와 문맥조영 CT에서 문액종양전 을 동반한 간세포암의 혈류동태 변화는 종양자체특성， 동문맥 단락， 문맥폐쇄， 해면상 변형에 의해 다양한 소견을 보인다고 하였다. 문맥전이 생기게 되면 동문맥단락이 없는시기를거치 고 난 뒤 점차 커지면서 동문맥단락이 생기면서 점차 그 양이 증가되고 또한， 문맥전의 크기가 커짐으로 인한 문맥폐쇄 효과 도증가하게된다.
본연구에서는 총 61예중 문맥전이 있는 경우가 21예로 34.4
%로 나타나 앞에서 언급한 여러 보고자들과 비슷한 결과를 보 였다(1 3， 14). 문맥전이 있는 21예중 동액강조기 /문맥강조기 / 지연기에서 가장 흔한 조영증강양상이 저/저/저의 형태로 13
예 (61.9%) 였는데， 이들 13예중에서 10예가 종괴형이었고， 3예 가 결절성형태였다. 이는 종괴형 형태가 결절성 형태보다 문맥 전을 더 많이 일으키고， 또한 이런 경우 피막을 가지지 않고 어 느 정도로 종괴가 큰 경우가 대부분으로서 문맥전이 커짐에 따 라 동문맥단락이 생기고，이로 인해 종괴로 가는 간동맥내의 조 영제가 문맥으로 빠져나감에 따라 동맥강조기에서 저음영으로 보인다고 생각한다. 조 등 (25) 도 충분히 큰 간세포암에서 저혈 관성종괴의 기전으로서 동문맥단락을 제시한 바 있다. 문맥전 이 없는 40예중에서 동맥강조기 /문맥강조기 /지연기에서의 가 장 흔한 조영증강의 형태는 고/저 /저 형태로 25예 (62.5%) 였 고， 이 25예중 대부분이 결절성 형태로 22예였고， 미만성형태는 3예 뿐이었다. 동맥강조기에서 고음영인 경우가 결절성형태에 대한 이전 보고자들 (1-2， 4， 6-7) 보다 약간 높게 나타났으나，
이전 보고에는 혼합음영과 등음영을 따로 분류 하였으므로 본 연구에서와 같이 혼합음영을 고음영으로， 등음영을 저음영으로 포함시키면 비슷하다.
본 연구는 결절성과 종괴형의 형태별로의 문맥전 유무에 따 른 각 조영증강양상의 차이는 증례수의 제한으로 직접적인 통 계학적 처리가 되지 못한 제한점이 있으나 전체 61명의 환자중 문맥전이 있는 21예와 없는 40예에서 종괴의 조영증강양상의
에 따른 조영증강양상의 변수를 제외시키기 위하여 3cm 이하 의 단일 결절은 대상에서 제외 시켰다.
요약하면 문맥전이 있는 간세포암의 경우 동맥강조기 /문맥 강조기/지연기에서 저/저/저 형태가 가장 많았고 문맥전이 없는 간세포암의 경우는 고/저 /저 형태가 많았다. 결절성 간 세포암의 경우는 문맥전을 동반한 경우보다 동반하지 않은 경 우가 더 많았으며， 이경우에도 고/저 /저 형태가 가장 많았다.
종괴형 간세포암의 경우는 문맥전을 동반한 경우가 동반하지 않은 경우 보다 많았으며， 문액전을 동반한 경우에 저 /저 /저 형태가가장많았다.
결론적으로 삼중시기 나선형 CT에서 문맥전이 없는 간세포 암의 경우 동맥강조기 /문맥강조기 /지연기에서 고/저 /저의 형태가 가장 많았으며 이들은 대부분이 결절성 병변이었고， 문 맥전이 동반완경우는많은수에서 종괴형 병변으로서 저/저/
저 형태가 많았다. 따라서 나선형 CT에서 간세포암 진단시 문 맥전 유무에 따른 종괴와 간실질，혈관의 혈류동태학적 특정을 이해하고， 결절성과 종괴형 병변에서의 조영증강의 차이를 파 악하면 종괴의 진단과 해석에 도움이 되리라 생각한다.
하 τ1 무 ;
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Comparison of Enhancement Pattern of Nodular and Massive Hepatocellular Carcinoma with and
without Portal Vein Thrombosis in Three-Phase Spiral CT
1Won Jung Jung, M.D., Jong Cheol Choi, M.D., Kyung Jin Nam, M.D.
Seung Eon Ahn, M.D., Jin Hwa Lee, M.D., Ki Nam Lee, M.D., Young Il Lee, M.D.
1 Department of Diagnostic Radiology, Dong-A Univers띠， College of Medicine
Purpose: To evaluate the enhancement patterns of nodular and massive hepatocellular carcinoma (HCC), with or without portal vein thrombosis, on three-phase spiral CT.
Materials and Methods: Contrast enhancement patterns in 61 patients with HCC were retrospectively analysed. Three-phase spiral CT images of the hepatic arterial dominant phase, portal dominant phase, and delayed phase were obtained 30, 60-70, and 360 seconds after the injec- tion of contrast material was initiated. Tumors were divided into grossly nodular and massive type and enhancement patterns of HCC, with and without portal vein thrombosis, were compared. These patterns were divided into three groups, as follows: High따igh/노ow; Highιow/Low; Low/ Low/Low
HCC with portal vein thrombosis was found in 21 of 61 cases; this carcinoma without portal vein thrombosis was found in 40 cases. The nodular type accounted for 39 cases, and the massive type for 22.
Results: In 21 cases of HCC with portal vein thrombosis, the most common enhancement pattern was L/L/L, and was seen in 13 cases(62%); H/L/L was seen in eight (38%), but H/H/L was not seen.
In 40 cases of HCC without portal vein thrombosis, the most common enhancement pattern was H/L/L, seen in 25 cases (63 %); this was followed by L/L/L (11 cases; 27 %) and H따/L (4 cases; 10
%).
In the arterial dominant phase, among cases of HCC with portal vein thrombosis, low attenuation was more common(13/21) than high (8/21); among cases of HCC without portal vein thrombosis, high attenuation was more common(29/40) than low (11/4이.
Among 39 nodular-type cases, HCC with portal vein thrombosis was found in six (H/H/L and L/L/L: three each), and HCC without portal vein thrombosis was seen in 33 (H/L/L: 22; L/L/L: 7;
H따
/L; 4). Among 22 cases of the massive type, HCC with portal vein thrombosis accounted for 15 (L/L/L : 10;H/Lι : 5)
, and seven cases without portal vein thrombosis were seen (L/L/L: 4; H/L/L:3).
Conclusion: On Three-phase spiral CT, HCC showed different enhancing patterns according tumor type and the presence of portal vein thrombosis.
Index Words: Liver neoplasms, CT
Computed tomography(CT), helical
Computed tomography(CT), contrast enhancement
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