대한소화기학회지 2008;52:91-96
접수: 2007년 10월 30일, 승인: 2008년 5월 27일
연락처: 김호각, 705-718, 대구광역시 남구 대명4동 3056-6번지 대구가톨릭대학병원 소화기내과
Tel: (053) 650-4041, Fax: (053) 624-3281 E-mail: [email protected]
* 이 연구는 2005년도 대구가톨릭대학교 신임교수 연구비 의 지원으로 이루어졌음.
Correspondence to: Ho Gak Kim, M.D.
Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Daegu Catholic University Medical Center, 3056-6, Daemyeong 4-dong, Nam-gu, Daegu 705-718, Korea
Tel: +82-53-650-4041, Fax: +82-53-624-3281 E-mail: [email protected]
악성 담관 폐쇄 환자에서 흰 담즙의 임상 의의
대구가톨릭대학교 의과대학 내과학교실
정진태ㆍ김호각ㆍ한지민ㆍ권중구ㆍ이창형ㆍ김은영
Clinical Significance of White Bile (Bilirubin-Free Bile) in Malignant Bile Duct Obstruction
Jin Tae Jung, M.D., Ho Gak Kim, M.D., Jimin Han, M.D., Joong Goo Kwon, M.D., Chang Hyeong Lee, M.D., and Eun Young Kim, M.D.
Department of Internal Medicine, Catholic University of Daegu School of Medicine, Daegu, Korea
Background/Aims: White bile is colorless, translucent fluid found occasionally in malignant bile duct obstruction (MBO). Little information is available on the cause and effect of white bile. The aim of this study was to de- termine the frequency and clinical significance of white bile in MBO. Methods: Bile was aspirated during endo- scopic retrograde cholangiopancreatography in consecutive patients with MBO. White bile was defined as bile bi- lirubin ＜1.5 mg/dL and yellow bile was defined as bile bilirubin ≥1.5 mg/dL in the bile. Two groups were compared prospectively for the duration of jaundice, itching, cholangitis, level of obstruction, and decremental rate of bilirubin after the insertion of 7 Fr endoscopic nasobiliary drainage until the insertion of metal stent or 10 Fr plastic stent. Results: Among 60 patients with MBO, 16 (26.7%) had white bile. WBC count in blood was high- er (9,456/mm3 vs. 7,400/mm
3, p=0.029) and cholangitis was more common (11/16 vs. 7/44, p=0.000) in white than yellow bile group. Proximal portion of MBO had no communication with GB in 9/16 patients with white bile group and 17/44 patients with yellow bile group (p＞0.05). Mean survival of the inoperable 35 patients was 242 days in yellow bile and 227 days in white bile group (p＞0.05). Conclusions: White bile in MBO was not rare and was associated with cholangitis. Gallbladder did not seem to play a role in the formation of white bile.
Further study for the pathogenesis and prognosis of white bile in MBO will be necessary. (Korean J Gastroen- terol 2008;52:91-96)
Key Words: White bile; Bile duct obstruction, malignant; Cholangitis; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
서 론
고령 인구의 증가와 영상 진단의 발전으로 총담관의 악성 종양 빈도가 증가하고 있다.1 또한 내시경 술기의 발달로 근
치 수술이 불가능한 악성 담관폐쇄 환자에서 고식 수술 대 신에 내시경 담즙배액술이 널리 사용되고 있다. 악성 담관 폐쇄 환자에서 담즙배액을 시행하였을 때에 황색 담즙과 달 리 무색의 투명한 분비액인 흰 담즙을 종종 관찰할 수 있다.
92 대한소화기학회지: 제52권 제2호, 2008
문헌에 따르면 흰 담즙은 실제로 백색이 아니며, 성분이 담 즙과 다르게 빌리루빈이 없는 분비액으로 정의하였고,2 흰 담즙의 생성 원인은 정확하게 알려져 있지 않으나 담낭이 폐쇄 담관에서 배제되었을 때 나타날 수 있으며, 담관염과 연관되어 있다고 한다.3
현재까지 흰 담즙에 관한 연구는 많지 않으며 임상 의의 에 관해 논란이 있다. 임상 의의에 관한 첫 연구에서 흰 담 즙은 심한 간 손상과 연관이 있고 나쁜 예후를 가진다고 하 였으나,4 그 이후 흰 담즙은 간 손상을 반영하지 않고 예후 와도 관계가 없다는 연구도 있었다.5 이후 최근의 체계적인 연구에서 2002년 Ahuja 등2은 악성 담관폐쇄 환자에서 흰 담즙을 가진 환자들의 나쁜 예후를 보고하였는데, 흰 담즙 의 임상적인 의의에 대한 국내 보고는 없다. 이에 저자들은 악성 담관폐쇄 환자에서 흰 담즙의 빈도, 임상 의의, 그리고 흰 담즙을 가진 악성폐쇄의 예후에 대하여 알아보고자 전향 조사를 하였다.
대상 및 방법
1. 대상 환자
2003년 7월부터 2005년 6월까지 임상적으로 악성 담관폐 쇄가 있어서 진단과 담관배액을 위하여 처음으로 내시경역 행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)을 시행한 연속적인 환자들 중 ERCP에서 조영제를 폐쇄된 담관 상부에 주사하기 전에 담즙 채취가 가능하였던 환자들을 대상으로 하였으며 첫 ERCP 후의 담즙배액은 7 Fr의 플라스틱 배액관으로 하였고, 7일 이내에 10 Fr의 플라 스틱 배액관 혹은 8-10 mm 직경의 자가팽창형 금속배액관 의 삽입이 가능한 경우를 포함하였다. 악성 담관폐쇄의 확 인은 ERCP 중의 담관 솔질세포진 검사나 수술 결과 혹은 경과 관찰을 이용한 임상 진단으로 하였다.
악성 담관폐쇄가 있으나 1) 경피경간담즙배액술이나 경피 경간담낭루술로 담즙을 배액 후 ERCP를 시행한 경우와, 2) 첫 ERCP로 담즙 배액 후 7일 이내에 수술 치료를 받거 나, 3) 최초 일주일간 경과관찰과 검사실 검사가 불가능한 환자는 제외하였다.
이번 연구는 본 기관의 임상연구 윤리심의위원회의 심사 를 득하였으며 대상환자로부터 동의서를 받아서 전향으로 수행하였다.
2. 담즙 채취 및 혈액 검사
ERCP는 진단용 혹은 치료용 십이지장경(JF-240, JF-200, TJF-240; Olympus Optical Co., Ltd., Tokyo, Japan)을 이용하 여 시행하였으며 ERCP 카테타 혹은 유두괄약근절개도를 주유두를 통해 담관폐쇄의 상부에 삽관하여 조영제를 주입
하기 전에 담즙을 10 cc 이상 흡입하였으며 일부는 세포분 획검사와 균 배양을 위해 검사실로 보내고 일부는 즉시 −70oC 로 급속냉동하여 보관하였다.
모든 환자에서 담즙채취 후에 조영제를 주입하여 담관 폐 쇄부위를 확인하였고 내시경유두괄약근절개술을 시행하였 으며 담관협착부에서 세포진 검사를 위한 솔질을 시행하고 담즙배액을 위해 7 Fr의 경비담관배액관 혹은 7 Fr 플라스 틱배액관을 삽입하였다. 담관조영에서 폐쇄부분이 담낭관 이 총간관에 합류하는 부분보다 근위부이거나 담낭관을 막 고 있는 경우를 ‘담낭이 담관저류에 포함되지 않는 경우’로 하였고, 담관폐쇄가 담낭관이 담관에 삽입되는 부분보다 원 위부인 경우를 ‘담낭이 담관저류에 포함되는 경우’로 하였 다. 담관수술이 불가능하거나 수술을 거부한 환자는 3-7일 후 직경 8-10 mm의 자가팽창형 금속배액관 또는 10 Fr의 플 라스틱배액관을 ERCP를 통해 삽입하였고 수술이 가능한 환자는 7일 이후 수술을 시행하였다.
담즙 배액 전의 검사실 소견을 비교하기 위해 말초혈액 및 간기능 검사를 시행하였고, 담즙 배액 후의 혈청 총빌리 루빈의 감소 속도는 담즙 채취 전과 직경 8-10 mm 금속배 액관 또는 10 Fr 플라스틱배액관 삽관 전의 총빌리루빈치를 이용하였다. 담관염은 채취한 담즙의 백혈구가 50/mm3 이상 이거나, 담즙 배양에서 균이 동정된 경우로 하였다.
영하 70oC로 급속 냉동하여 보관 중인 담즙에서 총빌리루 빈치를 검사하여 1.5 mg/dL 미만을 흰 담즙군, 그 이상을 황 색 담즙군으로 나누었다.
3. 통계 분석
모든 통계는 SPSS window 11.0을 이용하였고 연속변수의 값은 평균±표준편차로 표기하였다. 각 군의 비교에서 연속 변수는 t-검정을, 범주형 변수는 Chi-square 검정을 이용하였 고, 수술이 불가능한 환자에서 평균 생존 기간은 Kaplan-Meier 분석을 이용하였다.
결 과
1. 흰 담즙군과 황색 담즙군의 임상적 특징
악성 담관폐쇄로 담즙을 채취한 환자는 60명이었으며 이 중 흰 담즙군이 16명, 황색 담즙군이 44명이었다. 흰 담즙군 은 남자 6명, 여자 10명이었으며, 평균 연령은 68.2±9.9세였 고, 악성 담관폐쇄의 원인은 총담관암 4명, Bismuth I형 Klatskin 종양 4명, 췌장암 2명, 십이지장 유두부암 4명, 담낭 암 2명이었다. 황색 담즙군은 남자 24명, 여자 20명이었으 며, 평균 연령은 68.2±11.1세였고, 악성 담관폐쇄의 원인은 총담관암 18명, Bismuth I형 Klatskin 종양 6명, 췌장암 15명,
정진태 외 5인. 악성 담관 폐쇄 환자에서 흰 담즙의 임상 의의 93
Table 1. Clinical Characteristics of White Bile Group and Yellow Bile Group White bile group
(n=16)
Yellow bile group
(n=44) p value
Male/Female, n Age (mean±SD), yr Duration of jaundice, day Number of pruritus, n (%) Number of fever, n (%)
6/10 68.2±9.9
11.7 4 (25) 3 (18.8)
24/20 68.2±11.1
10.8 16 (40) 11 (27.5)
0.243 0.990 0.764 0.361 0.622
Table 2. Prevalence of Cholangitis in White Bile Group and Yellow Bile Group
White bile group (n=16)
Yellow bile group (n=44) p value Infected bile (−)
Infected bile (＋)
5 (31.2%) 11 (68.8%)
37 (92.5%)
7 (17.5%) 0.000
Fig. 1. The level of malignant biliary obstruction of white group (A) and yellow bile group (B). Gallbladder is excluded from the stagnation of bile proximal to obstruction in 9 of 16 in white bile group and 17 of 44 in yellow bile group.
십이지장 유두부암 1명, 담낭암 3명이었다. 흰 담즙군에서 황달의 평균 이환 기간은 11.7일, 소양증은 4명(25%)에서 나 타났으며, 38.3oC 이상의 발열을 가진 환자는 3명(18.8%)이
었다. 황색 담즙군에서 황달의 평균 이환 기간은 10.8일, 소 양증은 16명(40%)에서 나타났으며, 38.3oC 이상의 발열을 가진 환자는 11명(27.5%)으로 두 군 사이에 유의한 차이는 없었다(Table 1).
2. 흰 담즙군과 황색 담즙군에서 담관 폐쇄의 위치와 담 관염의 빈도
담관 폐쇄의 위치를 담낭관을 기준으로 구별하였을 때 흰 담즙군은 담낭관의 근위부 폐쇄가 5명, 담낭관을 침범한 경 우가 4명, 담낭관의 원위부 폐쇄가 7명으로 담낭이 담액 저 류에 배제된 경우가 16명 중 9명(56.3%)이었으며, 황색 담즙 군은 딤낭관의 근위부 폐쇄가 10명, 담낭관을 침범한 경우 가 7명, 담낭관의 원위부 폐쇄가 27명으로 담낭이 담즙 저 류에 배제된 경우가 44명 중 17명(38.6%)으로 흰 담즙군에 서 더 흔한 경향을 보였으나 양 군간의 유의한 차이는 없었 다(Fig. 1).
담즙 배액 전의 담관염의 빈도는 흰 담즙군은 16명 중 11 명(68.8%), 황색 담즙군은 44명 중 7명(16.9%)에서 나타나 흰 담즙군에서 담관염의 빈도가 높았다(p=0.000) (Table 2).
3. 흰 담즙군과 황색 담즙군의 검사실 소견의 비교 ERCP 중에 천자한 담즙의 빌리루빈치는 흰 담즙군이 0.4 mg/dL, 황색 담즙군이 53.5 mg/dL였으며, 담즙 배액 전 말초 혈액 백혈구 수는 흰 담즙군은 9,456±3,237.8/mm3, 황색 담 즙군은 7,400±3,126.4/mm3로 흰 담즙군에서 백혈구 수가 유 의하게 높았다(p=0.029). 배액 전 AST 및 ALT는 흰 담즙군 은 각각 93±60.8 IU/L, 117±72.0 IU/L, 황색 담즙군은 각각 168±99.2 IU/L, 212±156.6 IU/L로 황색 담즙군에서 유의하게
94 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 52, No. 2, 2008
Table 3. Biochemical Characteristics of White Bile Group and Yellow Bile Group Parameters White bile Group
(n=16)
Yellow bile group
(n=44) p value CBC: WBC (/mm3)
Serum, pre-bile drainage AST (IU/L)
ALT (IU/L) ALP (IU/L) TB (mg/dL)
Total bilirubin decrease rate (mg/dL/day) Bile bilirubin (mg/dL)
9,456±3,237.8 93±60.8 117±72.1 1,175±851.5
10.7±4.3 0.9±1.1 0.4
7,400±3,126.4 168±99.2 212±156.6 1,161±640.5
8.9±5.6 0.9±1.0 53.5
0.029 0.007 0.002 0.946 0.250 0.993 0.000 mean±SD.
ALP, alkaline phosphatase; TB, total bilirubin.
Fig. 2. Kaplan-Meier survival curves for inoperable patients with white group and yellow bile group. There is no difference of survival in both groups.
Fig. 3. Kaplan-Meier survival curves for inoperable patients ac- cording to presence of cholangitis. The patients with cholangitis has shorter survival significantly compared to the patients without cholangitis.
더 높았다(각각 p=0.007, p=0.002). 배액 전 혈청 alkaline phosphatase 및 총 빌리루빈은 흰 담즙군은 각각 1,175±851.5 IU/L, 10.7±4.3 mg/dL, 황색 담즙군은 각각 1,116±640.5 IU/L, 8.9±5.6 mg/dL로 두 군 사이에 유의한 차이는 없었다. 7 Fr 의 배액관 삽입으로 배액 후 총 빌리루빈의 감소 속도는 흰 담즙군은 0.9±1.1 mg/dL/일, 황색 담즙군은 0.9±1.0 mg/dL/일 로 두 군 사이에 유의한 차이는 없었다(Table 3).
4. 수술이 불가능한 악성 담관 폐쇄 환자에서 흰 담즙군과 황색 담즙군의 생존율
60명의 악성 담관폐쇄 중 근치 수술이 불가능하거나 수술 을 시행하지 않은 환자는 35명이었다. 이들의 담관폐쇄의 원인 질환은 흰 담즙군은 총담관암 1명, Bismuth I형 Klatskin 종양 2명, 췌장암 2명, 십이지장 유두부암 2명, 담낭 암 2명 등 9명이었으며, 황색 담즙군은 총담관암 11명,
Bismuth I형 Klatskin 종양 2명, 췌장암 12명, 담낭암 1명 등 26명이었다. 이들을 평균 239일(범위, 21-442일)을 추적하여 생존 유무를 확인하였다. 평균 생존기간은 9명의 흰 담즙군 은 227일(범위, 22-400일), 26명의 황색 담즙군은 242일(범 위, 21-442일)로 두 군 사이에 유의한 차이는 없었다(Fig. 2).
생존을 추적한 35명의 악성 담관폐쇄에서 담관염 유무에 따 른 생존 곡선은 25명의 담관염이 없는 군은 276일(범위, 81-442일), 10명의 담관염이 있는 군은 75일(범위, 21-169일) 로 두 군 사이에 차이가 있었다(Fig. 3).
고 찰
악성 담관폐쇄 환자에서 내시경 담즙배액술이 일반적으 로 시행되기 전에는 보존 수술이 주된 치료법이었으며 주로 외과 의사들이 흰 담즙의 존재를 확인하고 이것이 나쁜 예
Jung JT, et al. Clinical Significance of White Bile (Bilirubin-Free Bile) in Malignant Bile Duct Obstruction 95
후와 연관이 있다고 보고하였다.2,6-8 그러나 1969년 흰 담즙 의 임상 의의에 관한 연구에서는 흰 담즙은 간 손상을 반영 하지 않으며 나쁜 예후와도 관계가 없으며 오히려 수술 당 시 환자의 전신 상태 및 담관 폐쇄의 정도가 예후와 연관이 있다고 하였다.5 최근의 전향적인 흰 담즙과 황색담즙과의 비교 연구에서는 악성 담관폐쇄 환자에서 흰 담즙을 가진 환자들이 황색 담즙을 가진 환자들보다 담관염이 더 흔하고 (66.6% vs. 35%) 평균 생존 기간이 더 짧다고(35일 vs. 77일, p=0.004) 보고하였다.2
흰 담즙의 원인은 정확하게 알려져 있지 않으나 몇 가지 기전이 제시되고 있다. 첫째, 담관 폐쇄 환자에서 담관과 담 낭이 연결되어 있으면 황색 담즙이 생성되고 담낭이 배제되 면 흰 담즙이 생성된다는 것이다.9 이에 관한 동물 실험에서 담낭이 담관과 연결되어 있으면 담낭의 확장으로 폐쇄된 담 관이 감압되어 간에서 담즙 흐름이 유지되어 황색 담즙이 생기며, 담낭이 배제되거나 기능을 하지 않으면 담관에서 흰 담즙이 생성되며 간으로 담즙의 역행 흐름이 일어난다고 보고하였다.10 그러나 이번 연구에서는 폐쇄된 담관의 저류 된 담액에서 담낭이 배제된 경우에 흰 담즙군은 16명 중 7 명, 황색 담즙군은 44명 중 17명으로 흰 담즙군에서 더 흔한 경향을 보였으나 통계적인 유의성은 없었다. 더 많은 증례 를 통한 조사가 필요하다. 둘째, 담관염이 일어나면 빌리루 빈이 무색의 물질로 분해되어 흰 담즙이 생성된다는 이론이 다.11 그러나 이와 상반된 의견을 제시한 연구에 의하면 정 상으로 보이는 담낭을 가진 환자에서 흰 담즙을 관찰하였는 데 이들 환자들도 담낭의 조직 소견에서 형질세포 및 림프 구 침윤이 있어 만성 담낭염의 가능성이 있었다.5 이번 연구 에서 담관염의 빈도는 흰 담즙군은 16명 중 11명, 황색 담즙 군은 44명 중 7명으로 유의한 차이를 보여 담관염이 흰 담 즙 생성에 기여할 것으로 생각한다. 흰 담즙 생성에 관여하 는 다른 요인으로 담관폐쇄 정도와 폐쇄 기간이 영향을 줄 수 있을 것으로 예상하였으나 이번 연구에서 황달의 이환기 간은 두 군 사이에 차이가 없었다.
악성 담관폐쇄 환자에서 담즙 정체로 인해 간세포와 간내 그리고 간외 담관계에 조직과 기능의 손상이 일어 날 수 있 다.12 특히 흰 담즙이 심한 간 손상과 연관이 있고 나쁜 예 후를 가진다고 하였다.2,4 그러나 이번 연구에서는 담즙 배 액 전 간기능 검사에서 AST와 ALT는 두 군 모두에서 정상 이상으로 상승하였으며 오히려 황색 담즙군의 수치가 흰 담 즙군보다 높아서 흰 담즙과 심한 간 손상의 연관성을 제시 하지 못하였다.
최근의 한 연구에서 35명의 악성 담관폐쇄 환자에서 흰 담즙을 가진 환자들이 황색 담즙 환자들에 비해 생존율이 나쁘다고 보고하였다(35일 vs. 77일, p=0.004).2 이번 연구에 서 수술이 불가능한 악성 담관폐쇄 환자를 대상으로 조사한
평균 생존 기간은 흰 담즙군은 227일, 황색 담즙군은 242일 로 흰 담즙군이 황색 담즙군에 비해 짧았으나 통계적인 유 의성은 없었는데 기존의 보고는 악성 담관폐쇄의 원인으로 35명 중 25명이 악성 담낭암 환자로 원인 질환이 비교적 균 일하였으나2 이번 연구에서는 담관폐쇄의 원인이 다양하였 으며 특히 다른 암에 비해 예후가 나쁜 췌장암이 황색 담즙 군에 12명으로 많이 포함되어 있어 기존의 보고와 달리 황 색 담즙군의 생존기간이 흰 담즙군과 차이가 없는 것으로 나타났다고 생각한다.
악성 담관폐쇄 환자의 담즙 배액에서 흰담즙이 흔히 관찰 될 수 있으며 흰 담즙의 생성 기전은 담즙의 염증, 폐쇄의 정도와 기간, 담낭과의 연결의 배제 등과 연관성이 있을 것 으로 예측이 되나 이번 연구에서는 담즙의 염증이 흰 담즙 과 연관이 있었으며, 더 많은 증례를 통한 흰 담즙의 기전과 임상적 의의를 밝히기 위한 전향 연구가 필요하다.
요 약
목적: 흰 담즙은 무색의 투명한 분비액으로 악성 담관폐 쇄에서 종종 관찰할 수 있다. 흰 담즙의 원인과 임상적인 의 의에 대한 체계적인 연구는 거의 없어 저자들은 악성 담관 폐쇄 환자에서 흰 담즙의 빈도, 임상적 의의 및 예후에 대하 여 알아보고자 하였다. 대상 및 방법: 2003년 7월부터 2005 년 6월까지 악성 담관폐쇄가 있어서 내시경역행담췌관조영 술을 시행한 연속적인 환자들을 대상으로 담즙빌리루빈이 1.5 mg/dL 미만을 흰 담즙군, 그 이상을 황색 담즙군으로 나 누었다. 두 군 간에 황달의 이환 기간, 소양증 및 담관염의 빈도, 폐쇄의 위치, 배액 후 총 빌리루빈의 감소 속도를 전 향적으로 비교하였다. 결과: 60명의 악성담관 폐쇄 중 흰 담즙군은 16명(26.7%)이었으며 황색 담즙군은 44명이었다.
배액 전 말초혈액 백혈구 수는 흰 담즙군에서 높았으며 (9,456/mm3 vs. 7,400/mm3, p=0.029) 담관염의 빈도도 흰 담즙 군에서 많았다(11/16 vs. 7/44, p=0.000). 악성 담관폐쇄에서 담낭이 담즙의 저류에 배제되어 있는 경우는 흰 담즙군은 16명 중 9명, 황색 담즙군은 44명 중 17명으로 차이가 없었 다. 수술이 불가능한 환자의 평균 생존 기간은 흰 담즙군은 227일, 황색 담즙군은 242일로 차이가 없었다. 결론: 악성 담관폐쇄 환자에서 흰 담즙의 빈도는 드물지 않으며 흰 담 즙군에서 담관염의 빈도가 높았다. 흰 담즙의 생성에 담낭 의 역할은 분명하지 않았다. 향후 더 많은 악성 담관 폐쇄 환자를 대상으로 하는 흰 담즙의 임상적 의의에 대한 연구 가 필요할 것으로 생각한다.
색인단어: 흰 담즙, 담관염, 악성 담관폐쇄, 내시경역행담췌 관조영술
96 대한소화기학회지: 제52권 제2호, 2008
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