간호과정과 비판적 사고
간 호 진 단 의 명명 3
제 7 주
꾸뻬 씨의 행복 여행-4
천 돗자리 위에 앉아 웃으며 이야기를 나누고 있는
여자들의 무리를 만나다; 카페조차 갈 능력이 없는데도 저들은 무엇이 그리 좋아 웃고 있을 까?
배움 7 : 행복은 좋아하는 사람과 함께 있는 것이다.
꾸뻬 씨의 행복 여행-5
아프리카에서 의사로 일하고 있는 친구를 따라 <무료 진료소>에서 열심히 일하고 있는 간호사들을 만나다.
“행복은 자신이 쓸모 있는 존재라고 느끼는 것이다.”
배움 10 : 행복은 자신이 좋아하는 일을 하는 것
이다.
지난 주 배운 것을 복습해볼까요?
1. 건강지각-관리양상 Health Perception - Health Management Pattern
1) 비효과적 건강관리 2) 불이행
3) 감염위험성
4) 손상 위험성
5) 낙상 위험성
6) 외상 위험성
1) 비효과적 건강관리
Ineffective health maintenance
건강유지에 필요한 방법을 찾거나 관리하는 능력이 부족한 상태
2) 불이행 Noncompliance
건강문제에 관련된 치료적인 지시를 이행하지
않는 행위
3) 감염위험성 Risk for infection
병원성 세균에 의해 감염될 위험이 높은 상태
4) 손상 위험성 5) 낙상 위험성
6) 외상 위험성 Risk for Injury, Falls, Trauma
개인적 혹은 환경적 위험요인으로 인해 신체적 손상(낙상, 외상)의 위험이 높은 상태
injury > trauma, fall, poisoning, suffocation
2. 영양 - 대사 양상
Nutritional - Metabolic pattern
7) 영양부족 8) 영양과다
9) 피부통합성장애 10) 조직통합성장애 11) 구강점막 손상
12) 체액부족 13) 체액과다
14) 고체온증 15) 저체온증
16) 체온 유지 능력 저하 위험성
영양상태 변화
7) 영양부족 Imbalanced nutrition : Less than body requirement
대사요구량에 비해 영양섭취 및 흡수가 부족한 상태
8) 영양과다 (비만 Obesity)
연령 및 성별 대비 표준체중에 비해 체중을 초과한
상태
9) 피부통합성장애 Skin integrity, impaired
피부가 파괴되었거나 기능에 이상이 있는 상태
10) 조직통합성장애 Tissue integrity, impaired
점막, 각막, 외피 또는 피하조직이 손상된 상태
11) 구강점막손상 Oral mucous membrane, impaired
입술과 구강 내 연조직이 손상된 상태
12) 체액부족 (고장성, 등장성) Fluid volume, deficit
실제적, 상대적 상실과 관련되어 세포내.외액에 탈수가 일어난 상태
13) 체액과다 Fluid volume, excess
세포내.외액의 증가로 체액정체나 부종이
있는 상태
14) 고체온증 15) 저체온증
16) 체온 유지 능력 저하 위험성
3. 배설 양상 Elimination pattern
배변양상
배뇨양상
변비 constipation
상상 변비 Perceived con-
설사 Diarrhea
변 실금 Bowel , ncontinence
요실금(6가지 유형)
요정체
배변양상 변화
17) 변비 constipation
p271정의 ;
배변빈도가 불규칙해지거나 주 3회 이하의 배변이 있고 배변 시 많은 긴장을 요하는 단단하고 건조한 분변을 배출하는 것
관련요인
① 부적절한 수분 섭취 및 식이섭취
② 부적절한 배변 습관
③ 활동량 감소, 부동
④ 정신, 심리적 요인 - 불안, 우울, 스트레스
⑤ 약물 - 변 완화제의 남용 , 알루미늄이 들어있는 제산제
⑥ 비정상적 대장상태 - 종양, 염증 등
간호
; 변비 예방과 관리18) 상상변비
Perceived constipation
정의
정상적인 배변양상을 지녔음에도 불구하고 스스로 변비 라고 생각하는 것
관련요인
흔히 지식부족에 의해 초래
환자특성
하제, 관장, 좌약의 과다 사용, 매일 같은 시간에 배변을 기대함
간호
교육을 하여 관장 및 약물 남용 억제
19) 설사 Diarrhea
정의
관련요인
① 기능적 장관장애 - 스트레스, 불안
② 약제에 의한 - 항생제, 설사제, 제산제
③ 만성 염증성 장질환
④ 흡수장애
⑤ 전염성, 병원성설사 등
간호
① 설사에 의해 야기된 수분과 전해질 교정
② 설사 자체의 중단과 원인 치료
③ 설사에 의해 야기된 증상(복통, 항문 주위 피부손상)간호
20) 변 실금 Bowel , incontinence
정의
불수의적으로 배변하는 상태
관련요인
① 환경적요인(화장실 이용문제)
② 대장.직장 병변
③ 인지장애
④ 자가간호 결핍 등
→ 이로 인해 생리적, 정신적인 영향 (피부손상, 자존감상실, 수치심 등)
간호
배변조절 계획, 피부간호, 정서적 지지
S : “요새 통 변을 못 본다. 변비 약을 먹어야 눈다.”
“먹은 게 있어야 화장실을 가지”
“요새 입맛이 없어서 먹기도 그렇다.”
O : 식사량을 1/3 정도 남김
(전날에도 식사량이 적다는 기록이 있음) 청진상 장음 감소
변비약 (Dulcorax –S) 복용 중
A : 섭취량 부족과 관련된 변비
배뇨양상 변화
배뇨생리
Kidney에서 소변 생성
→ Ureter를 통해 Bladder에 저장 (300-500ml 신전감수체 자극)
→ 대뇌피질에 뇨의 전달
→ 상부의 배뇨중추에서 척수를 따라 천수의 배뇨중추에 전달
→ 방광 수축과 내괄약근 이완(자동반사)
→ 대뇌피질에서 상황 판단하여 배뇨명령
→ 요도의 외괄약근 이완(수의적)
요실금 Urinary incontinence
정의
방광으로부터 소변를 배설시키는 조절능력이 결여되어 불수의적으로 소변을 방뇨하는 상태
관련요인
‧ 심리적요인
‧ 신체적요인
① 괄약근의 손상으로 인해 괄약근의 약화 (예; 산과적 손상, 수술 후 쇠약 등)
② 국소적 염증으로 인해 배뇨근의 불안정 (예; 방광염, 노인성 외음염, 대장염 등)
③ 신경장애 (예; 뇌졸중, 척추손상 등)
배뇨생리
Kidney에서 소변 생성
→ Ureter를 통해 Bladder에 저장 (300-500ml 신전감수체 자극)
→ 대뇌피질에 뇨의 전달
→ 상부의 배뇨중추에서 척수를 따라 천수의 배뇨중추에 전달
→ 방광 수축과 내괄약근 이완(자동반사)
→ 대뇌피질에서 상황 판단하여 배뇨명령
→ 요도의 외괄약근 이완(수의적)
요실금 Urinary incontinence
정의
방광으로부터 소변를 배설시키는 조절능력이 결여되어 불수의적으로 소변을 방뇨하는 상태
관련요인
‧ 심리적요인
‧ 신체적요인
① 괄약근의 손상으로 인해 괄약근의 약화 (예; 산과적 손상, 수술 후 쇠약 등)
② 국소적 염증으로 인해 배뇨근의 불안정 (예; 방광염, 노인성 외음염, 대장염 등)
③ 신경장애 (예; 뇌졸중, 척추손상 등)
배뇨생리
Kidney에서 소변 생성
→ Ureter를 통해 Bladder에 저장 (300-500ml 신전감수체 자극)
→ 대뇌피질에 뇨의 전달
→ 상부의 배뇨중추에서 척수를 따라 천수의 배뇨중추에 전달
→ 방광 수축과 내괄약근 이완(자동반사)
→ 대뇌피질에서 상황 판단하여 배뇨명령
→ 요도의 외괄약근 이완(수의적)
유형
21) (신경인성)반사성 요실금 Incontinence, reflex U
22) (긴장성)스트레스성 요실금 Incontinence, stress U 23) 긴박성 요실금 Incontinence, urge urinary
24) 전 요실금 Incontinence, total urinary
25) 기능성 요실금 Incontinence, functional urinary 26) 일류성 요 실금 Incontinence, overflow U
배뇨장애 Urinary elimination, impaired
간호
정상 배뇨 양상 조장 ; 배뇨훈련, 인공배뇨, 피부간호 및 안위간호, 심리간호
21) 반사성 요실금
Incontinence, reflex urinary
p285정의
일정한 양의 소변이 방광에 찰 때 다소 예측 가능한 간격 으로 불수의적으로 소변배출
특성
▪
요의를 느끼지 못함
– 방광이 팽만되었을 때의 느낌인 발한, 불안정, 복부 불편감이 있을 수 있음
22) 스트레스성(긴장성) 요실금
Incontinence, stress urinary
p285정의
복압 상승 시 50ml 이하의 소변이 흘러나오는 상태
특성
▪ 요 긴박감이 있음
▪ 빈뇨 양상 보임
23) 긴박성 요실금
Incontinence, urge urinary
p286정의
요의를 강하게 느끼는 즉시 소변이 불수의적으로 나오는 상태
특성
▪
절박뇨, 빈뇨 양상 있음
▪ 제 시간에 화장실에 도착할 수 없음
→ 흔히 노인들에 있어 방광염에 의하는 경우가 많음
24) 전 요실금
Incontinence, total urinary
정의
지속적이고 예측 불허하게 소변이 흘러나오는 상태
특성
▪
요의를 느끼지 못함
25) 기능성 요실금
Incontinence, functional urinary
p284정의
제때에 화장실에 도착할 수 없어 비의도적으로 소변배출
특성
▪
요의를 느낌
▪ 주로 이른 아침에만 실금이 있을 수 있음
▪ 방광을 완전히 비울 수 있음
26) 일류성(범람성) 요실금
Incontinence, overflow urinary
p284정의
방광에 가득 찬 소변의 압력으로 소량의 소변이 계속 새어 나오는 상태
특성
▪ 요의를 호소함
▪ 적은 량의 소변이 불수적으로 새어 나옴
▪ 방광팽만
27) 요정체 Urinary Retention
p354정의
배뇨 시 방광을 완전히 비우지 못하는 상태
관련요인
요로폐색, 척수반사궁의 억제, 요도괄약근의 경직
특성
완전 배뇨곤란, 소변보기 시작할 때의 어려움이나 불완전 한 방광배출, 방광 팽만, 잔뇨량 증가
간호
정상적인 자연 배뇨 조장 → 인공 도뇨
S : “조금만 웃어도 소변이 새요.”
“외출할 때는 기저귀를 차야 할 정도랍니다.”
O : 57살의 여성
산과력(G 8 P7 L7 A1), 49세 폐경됨 A : 회음부 근육의 약화와 관련된
긴장성(스트레스성) 요실금
예
S : “소변을 참을 수가 없네….”
O : 82살의 여성
세균뇨 소견보임(방광염으로 항균제 투여중) 소변을 보려고 침상에서 내려오다 침상방뇨함 빈뇨양상을 보임(1회 소변량은 약 50ml정도) A : 염증반응으로 인한 배뇨근의 불안정과
관련된 긴박성 요실금
S :
“소변은 보고 싶은 것 같은데 나오지가 않아요.”
“배가 엄청 불편합니다.”
O :
