Vol. 13, No. 1, March, 2006
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＜접수일：2005년 8월 27일, 심사통과일：2006년 2월 10일＞
※통신저자：송 영 욱
서울시 종로구 연건동 28번지 서울대학교 의과대학 내과학교실
Tel：02) 2072-2234, Fax：02) 762-9662, E-mail：[email protected]
횡문근 융해증으로 발현한 결절다발동맥염 1예
서울대학교 의과대학 내과학교실, 한림대학교 의과대학 강동성심병원 내과학교실*
배영덕*․최효진․이정찬․이윤종․송영욱
= Abstract =
Polyarteritis Nodosa Presenting as Rhabdomyolysis
Young Deok Bae, M.D.*, Hyo Jin Choi, M.D., Jung Chan Lee, M.D., Yun Jong Lee, M.D., Yeong Wook Song, M.D.
Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, Seoul National University Hospital, Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine,
Hallym University Kangdong Sacred Heart Hospital*, Seoul, Korea
Skeletal muscle involvement has been well documented and muscular symptoms are common in patients with polyarteritis nodosa (PAN). However, the level of muscle enzyme is uncommonly elevated and overt rhabdomyolysis is very rare. We report a case of PAN presenting as rhab- domyolysis. A 22-year-old man was admitted because of fever, severe myalgia and swelling in all extremities. Laboratory investigations showed markedly increased levels of serum creatine kinase and myoglobin. There was diffusely increased muscular uptake in bone scan. Muscle biopsy from the right deltoid revealed vasculitis involving medium-sized vessel with ischemic necrosis of muscle. On angiography, saccular aneurysms were found in multiple arterities.
Therapy with methylprednisolone pulse therapy and cyclophosphamide was followed by im- provement of his symptoms.
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서 론
결절다발동맥염(polyarteritis nodosa)은 소동맥 혹은 중간크기 동맥을 침범하는 전신성 괴사성 혈관염의 일종이다. 진단 시점에서 흔한 임상양상 중에서 신체 증후는 열, 체중감소 등이 있고, 국소적인 증상은 신 경(51∼75%), 근육 및 관절(51%), 피부(11∼58%), 신 장(22∼66%)에서 많이 보이지만, 그 이외의 신체 거 의 모든 부위에서 침범된 혈관에 따른 다양한 양상 의 증상 및 증후를 보인다 (1).
결절다발동맥염 환자에서 근육증상은 주요 증상이 지만 근육효소 수치의 심한 증가는 흔하지 않으며 다 발성근염이나 임상적인 횡문근 융해증으로 발현하는 경우는 매우 드물다. 저자들은 횡문근 융해증(rhabdo- myolysis)으로 발현한 결절 다발동맥염을 경험하여 문헌 고찰과 함께 국내에 첫 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 22세 남자
주 소: 발열, 근육통 및 사지 종창
현병력: 이전에 건강하던 환자는 내원 17일 전 양측 하지의 종창과 함께 근육통이 발생하였으며 피부 결 절이 관찰되었다. 7일 전부터 고열과 오한이 동반되어 타 병원에 입원하여 피부 조직 검사 등의 진단적 검 사를 시행하던 중 전원되었다. 내원 시의 환자는 오한 을 동반한 열감과 사지 근육통 및 종창, 전신 쇠약감 등을 호소하였다. 한달 사이에 10 kg 체중 감소가 있 었으나 반복된 구강 궤양, 성기 부위 궤양, 레이노 현 상, 탈모증, 광과민증, 복통, 고환통은 없었다.
과거력: 특이 사항 없었음.
사회력 및 가족력: 직업이 현역 군인이었으며 가 족력은 특이 사항 없었음.
이학적 검사: 입원 당시의 혈압은 162/87 mmHg, 맥박 105/분, 호흡수 22/분, 체온 37.9oC였으며, 급성 병색을 보였으나 의식은 명료하였다. 구강 내 병변 은 보이지 않았으며 경부, 액와부 및 서혜부 등에 림프절 종대는 관찰되지 않았다. 흉부와 복부에서도 이상소견은 발견되지 않았다. 양측 상지에 압통성 홍반성 결절이 촉지되었고 사지에 미만성 종창과 함
께 심한 압통을 보였다. 환자는 통증으로 인하여 혼 자서 기립하지 못하였으며 주먹을 쥐지 못하였다.
양측 족배부동맥에서 동맥박이 감소되었으며, 신경 학적 검사에서는 양측 족배부위의 감각신경 기능이 떨어져 있었다.
검사소견: 전혈구검사에서 백혈구 45,200/mm3 (호 중구 95%, 림프구 1.5%), 혈색소 10.5 g/dL, 혈소판 314,000/mm3였고, 적혈구침강속도는 112 mm/hr, C-반 응성 단백은 34.88 mg/L (참고범위 0∼0.01)였다. 말 초혈액 도말검사에서 비정상 백혈구는 관찰되지 않 았으며 좌측편향 및 과다 분획 호중구가 증가되어 있었다. 혈액응고 검사에서 활성화 부분트롬보플라 스틴시간 31.2초(참고범위 29∼45), 프로트롬빈시간 1.34 INR, 섬유소원 792 mg/dL (170∼350)였고, 생화 학검사에서 총칼슘 9.0 mg/dL, 인 4.6 mg/dL, 총단백 질 7.0 g/dL, 알부민 2.8 g/dL, 알칼리성인산분해효소 134 IU/L (30∼115), AST 974 IU/L (8∼38), ALT 329 IU/L (0∼40), 크레아티닌 0.5 mg/dL, 크레아틴키나아 제 18,504 IU/L (20∼270), 젖산탈수소효소 1,355 IU/L (100∼225), 미오글로빈 8,707 ng/mL (0∼110)였다. 소 변 검사에서는 알부민 2+, 혈뇨 3+, 뇨 현미경 적 혈구 검사는 음성이었다. 갑상선 기능 검사는 정상 이었다. 혈청검사에서 HAV IgM, HBs 항원, HCV 항체, HIV 항체는 각각 음성이고, HBs 항체 양성이
Fig. 1. MRI showed diffusely increased signal intensity and swelling of both lower legs. Diffuse enhance- ment is noted in the muscle and subcuteneous tissue of both lower legs without focal mass.
었다. 한타바이러스, 렙토스피라, 레기오넬라 및 리 케차 쯔쯔가무시에 대한 혈청학적 검사는 모두 음성 이었으며 항중성구 세포질항체도 음성이었다. 혈액 배양 검사는 연속 3회 음성이었다. 다리의 근전도 검사는 활동성 근육염에 부합되는 소견이었고, 운동 신경전도 검사는 정상 소견이었다.
방사선 소견: 양하지 부위의 자기공명촬영에서 후 방 근육부위 및 피하조직의 종창과 비균질성 T2 고 신호 강도 및 조영증강 소견을 보여 횡문근 융해증 및 구획증후군이 의심되었다(그림 1). 99m-Tc-MDP를 사용한 골스캔에서 양측 대퇴와 장단지의 연부조직 에 섭취가 미만성으로 증가되었다(그림 2). 복부와
Fig. 4. (A) Skin biopsy showed necrotizing vasculitis with involvement of medium-sized arteries and arterioles (H&E stain, ×100). (B) Skeletal muscle biopsy revealed necrosis of medium-sized and smaller arteries with fibrinoid exudation, infiltration of polymorphonuclear leukocytes, lymphocytes, plasma cells, histiocytes and eosinophils and ischemic degeneration of myofibers (H&E stain, ×100).
A B
Fig. 3. Arteriography showing multiple small saccular aneurysms in ileocolic artery and jejunal artery (A) and muscular branches in the left leg (B).
A B
Fig. 2. Soft tissue uptake at both calf muscle accentuated at bone scintigraphy using 99m-Tc-MDP.
사지의 동맥 혈관조영술에서 회결장 동맥, 공장 동 맥, 양측 신동맥, 우측 상완 및 좌측 후경골 동맥의 근육가지(muscular branch)에서 다발성 소낭성 동맥류 (saccular aneurysm)가 발견되었다(그림 3).
병리조직학적 소견: 이전 병원에서 시행한 피부결 절에 대한 조직슬라이드 재검토와 우측 삼각근에서 시행한 근육생검 조직슬라이드에서 진피와 피하조직 내 작은 크기 및 중간 크기 동맥의 섬유소양 괴사와 동맥벽과 그 주변에 호중구, 림프구 및 형질세포의 침윤이 관찰되었고 근육의 허혈에 의한 괴사가 관찰 되었다(그림 4).
경 과: 입원 초기 발열에 대하여 항균제 치료, 알 칼리요법 및 수액치료 등 보존적 치료를 시행하였으 나 환자의 증상은 호전되지 않았다. 조직생검과 혈 관조영술에서 결절 다발동맥염이 진단된 후 메틸프 레드니솔론(1.0 g/일) 충격요법을 3회 시행한 후 경 구 프레드니솔론 1 mg/kg과 시클로포스파마이드를 복합 투여하여 근육통 및 발열의 극적인 감소를 보 였다. 하지만, 상대적으로 횡문근 융해증이 심하였던 하지 근육의 손상으로 인하여 발목관절의 운동제한 이 후유증으로 남아 이에 대한 재활치료를 시행하였 다. 퇴원 후 환자는 관해를 유지하고 있으나 비복근 등의 손상으로 발목 관절의 배굴은 10∼15도 정도로 제한된 상태로 현재 외래 추적 관찰 중이다.
고 찰
결절다발동맥염은 소동맥과 중간크기 동맥을 침범 하는 전신성 괴사성 혈관염으로, 발생률이 약 100,000 명에 6∼7명으로 드문병이다. 조직학적인 특징은 분 절성 괴사성 혈관염으로, 혈관벽에 손상을 유도하고, 미세동맥류 또는 말단 기관의 허혈이나 괴사가 생기 게 된다. 침범된 혈관의 위치나 손상의 정도에 따라 임상양상도 다양하게 나타난다.
본 환자는 미국 류마티스 학회(American College of Rheumatology, ACR) 분류기준 중 체중감소 4 kg 이 상, 근육통, 허약 및 근육 압통, 혈관조영술에서 다 발성 미세동맥류, 조직생검에서 소동맥과 중간크기 동맥에서 괴사성 혈관염이 확인되어 4가지가 만족되 었다. 또한 Chapel hill consensus conference (CHCC)에 서 사구체신염이나 세동맥, 모세혈관, 세정맥에는 혈
관염이 없이 소동맥 또는 중간크기 동맥에 괴사성 염증이 있어야 한다고 정의되었으나 본 예는 미세동 맥류로 인한 출혈 등의 위험성이 있어 신장조직생검 은 시행하지 않아 CHCC 정의를 직접적으로 확인 할 수는 없었지만, 활성 뇨 침사(urinary sediment)가 관찰되지 않았고, 뇨 미오글로빈에 의하여 혈뇨가 보인 것으로 해석하면 사구체 신염과 신장 내의 세 동맥, 모세혈관, 그리고 세정맥에는 혈관염이 없다고 간접적으로 판단할 수 있을 것이다 (3,4).
결절 다발 동맥염의 초기 임상양상은 열, 체중감 소, 허약과 다리 압통, 복통, 피부발진, 관절통 등의 임상양상을 보이고, 장기별로 말초신경, 근육, 관절, 피부, 신장, 고혈압, 위장 등을 많이 침범하는 것으 로 알려졌다 (1-5). Fort 등은 7개 임상 보고의 106명 환자를 분석하여 성인 결절 다발 동맥염 환자의 51%에서 근육을 침범한 증상이 있어 근육생검이 진 단에 도움이 된다고 보고하였다. 하지만, 결절 다발동 맥염 환자에서 근육효소가 증가하거나 전반적인 근병 증을 유발하는 경우는 매우 드문 것으로 알려져 있다 (7-9). MEDLINE 검색에서 저자들은 다발성근염의 형태로 발현한 2개의 증례와 횡문근 융해증으로 인한 사지마비를 주소로 한 예를 발견할 수 있었으며 국내 에서도 다발성 근염을 보인 한 예를 찾았지만, 전반 적인 근병증으로 발현한 증례는 찾을 수 없었다. 외 국에서 발표된 예는 모두 근육통과 높은 적혈구침강 속도를 보이면서 근육효소가 증가되어 있고 근전도 검사, 근육 조직 검사에서 이상을 보이는 환자들이었 다 (7,8). 국내에서 보고된 예는 근육통이 있는 환자 가 근전도 검사에만 이상이 있고 근 허약(muscle weakness)과 근육효소의 증가가 없으며, 근 조직 검사 도 정상소견이 나왔던 예로 Bohen과 Peter의 다발성 근염 진단기준을 충족하지 못하는 예였다 (9,15).
기존의 증례와 비교할 때, 증상 시작 시점과 진단 까지의 시간이 Fort 등의 증례에서는 6개월, Smith 등의 증례에서는 9개월, Plemley 등의 증례에서는 1 개월이었던 점을 고려할 때 본 증례의 환자는 약 2 주 정도의 매우 급격한 경과를 보였다. 근육통증과 함께 근력감소가 이전 증례의 주된 증상이었던 반면 에 본 증례에서는 심한 근육통과 종창이 주된 증상 이었던 점은 이러한 증상 발현의 시간적인 차이가 영향을 끼쳤을 것으로 생각할 수 있다.
횡문근 융해증은 다양한 원인에 의해 발생하는데 흔한 원인으로는 알코올, 인산염 결핍, 칼륨 결핍, 박테리아 또는 바이러스에 의한 감염, 약물(cocaine, statin 등), 독소(뱀독 등), 전기충격(electric shock), 화 상, 그리고 허혈에 의한 근육 손상 등이 있다 (10).
따라서 본 증례의 환자가 현역 군인이라는 점과 계 절적인 요인으로 가을철에 호발하는 한타바이러스, 렙토스피라 및 리케차 쯔쯔가무시 등도 처음에 고려 하였으나 이에 대한 혈청학적 검사에서 증거를 찾을 수 없었으며 다른 약물이나 물리적인 요인은 병력에 서 배제할 수 있었다. 본 증례의 환자에서 경결성 홍반성 피부병변에 대한 조직에서 결절 다발동맥염 의 합당한 소견을 관찰할 수 있었으나 결절 다발동 맥염에서 전반적인 근병증은 매우 드문 일이기 때문 에 상대적으로 손상이 적은 상지 근육에서 근육 생 검을 시행하였다. 피부와 근육조직검사에서 결절 다 발동맥염에 합당한 병리적 소견이 관찰되었기 때문 에 이 증례의 환자의 횡문근 융해증은 전신적 혈관 염에 의한 허혈로 인한 것으로 판단할 수 있었다.
결절다발동맥염의 진단에 가장 중요한 검사는 조 직생검과 혈관조영술로 전형적인 조직소견을 얻게 되는 생검 부위는 침범 증상에 따라 다르지만 일반 적으로 피부, 근육, 신경 그리고 신장에서 조직을 얻 게 된다 (6,14). 그런데, 결절다발동맥염 환자에서 신 경학적 증상이 있고 신경전도검사에서 이상소견이 있다고 하여도 비복신경생검을 통한 진단율은 45%
에 지나지 않으므로 근육 증상이 없다고 하여도 혈 관분포가 많은 근육에 대한 생검이 진단율을 높일 수 있다고 한다 (11).
결절다발동맥염의 치료에는 부신피질호르몬과 면 역 억제제가 사용된다. 약 반수의 환자들은 고용량 의 부신피질호르몬 단독으로도 관해 또는 완치가 되 므로, 모든 환자에서 면역억제제가 필요하지는 않다.
시클로포스파마이드는 부신피질호르몬에 불응하거나 감량할 수 없는 경우 혹은 중요 기관에 심각한 침범 이 있을 때 적응증이 된다 (12). 결절다발동맥염을 치료하지 않을 경우 5년 생존율이 18% 정도이나 부 신피질호르몬 단독으로 치료하는 경우 5년 생존율이 50∼60%로 향상되고, 다른 면역억제제와 복합하여 투여하는 경우는 80%까지 생존율이 늘어난다고 보 고되었다 (13). 본 증례의 환자에서 혈관조영술에서
장간막 동맥과 양측 신동맥의 침범이 있었으며 중요 기관에 속하지는 않지만 상하지 근육의 심각한 손상 을 가져온 것을 고려하여 고용량의 부신피질호르몬 과 함께 면역억제제를 같이 투여하였다.
요 약
저자들은 결절다발동맥염에 의하여 횡문근 융해증 이 발생한 증례를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하 는 바이다.
REFERENCES
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