대한외과학회지：제 69 권 제 3 호
□ 증 례 □
Vol. 69, No. 3, September, 2005
266 서 론
소장폐쇄의 흔한 원인으로 수술 후 유착과 외부 탈장을 들 수 있으며 내부 탈장은 소장 폐쇄의 드문 원인으로 전체 소장 폐쇄의 약 1∼5% 정도를 차지하고 있다.(1) 특히 복강 경 수술 후 발생한 내부 탈장은 문헌상에도 매우 드물게
보고되고 있다.(2,3) 이에 저자들은 장폐쇄증으로 응급실에 내원한 57세 남자 환자에서 복강경하 신적출술 후 발생한 내부탈장을 진단하고 수술한 경험을 문헌 고찰과 함께 보 고하는 바이다.
증 례
환 자: 박OO, 남자 57세
주 소: 갑작스런 좌하복부 통증 및 구토 과거력: 고혈압으로 약물 복용 중
현병력: 내원 7일 전 좌측 신장 이행세포암으로 복강경하 좌측 신적출술 시행한 후 퇴원하여 지내던 중 내원 당일 저녁식사 후 갑자기 발생한 좌하복부 통증으로 본원 응급 실 내원하였다.
이학적 소견: 내원 시 혈압은 130/80 mmHg, 맥박은 60회/
분, 호흡수는 24회/분, 체온은 36.5oC였다. 좌하복부에 수술 반흔 존재하였으며 경미한 복부 팽만을 보이고 있었다. 좌 하복부에 종괴가 촉지되었으며 심한 압통과 중등도의 반발 통을 보였다. 복부 청진상 장음은 약간 감소되어 있었다.
검사 소견: 내원 당시 시행한 말초혈액검사상 백혈구 11,500/mm3, 혈색소 14.8 g/dl, 혈소판 313,000/mm3이었으며, 혈액화학검사상 AST 122 U/L, ALT 178 U/L, Creatinine 1.6 mg/dl, potassium 5.5 mEq/L로 증가되어 있었다.
방사선학적 소견: 복부 단순 촬영상 복강내 저명한 공기- 액체 음영은 관찰되지 않았으며 좌하복부에 팽창된 소장 고리가 보였다(Fig. 1). 복부 전산화단층촬영상 좌측 신장 적출술 시행한 소견을 보였으며 소장벽의 비후, 과녁징후 (Target sign), 장간막 울혈을 동반한 팽창된 소장이 좌복부 에 밀집되어 있었으며 이를 둘러싼 피막 형태의 구조물이 관찰되었다(Fig. 2).
수술 소견: 좌측 신적출술 시행한 증거를 보였으며 약 5 cm 정도 복막의 손상이 있었으며 이를 통하여 좌측 신장이 있었던 후복막강 내로 소장이 공장부위에서 약 80 cm 길이 로 내부 탈장되어 감돈된 소견 보였다. 탈장된 소장은 출혈 성 좌상 소견 보였으며 소장벽은 비후되어 있었다. 소장 괴 사 소견은 보이지 않아 도수정복 후 후복막 일차 봉합술 시행하였다.
복강경하 신적출술 후 발생한 소장폐쇄를 동반한 내부탈장
전남대학교 의과대학 외과학교실, 1비뇨기과학교실, 2응급의학교실
송영주ㆍ정순주ㆍ한 철ㆍ고양석ㆍ주재균ㆍ김정철ㆍ조철균ㆍ강택원1ㆍ전병조2ㆍ김현종
Internal Hernia as a Complication of Laparo- scopic Nephrectomy
Young Ju Song, M.D., Soon Ju Jeong, M.D., Chul Han, M.D., Yang Suk Koh, M.D., Jae Kyun Joo, M.D., Jung Chul Kim, M.D., Chol Kyoon Cho, M.D., Taek Won Kang, M.D.1, Byeng Jo Chun, M.D.2 and Hyun Jong Kim, M.D.
A-57-year-old male patient suddenly developed cramping pain in the left lower abdomen with a slight abdominal distension. He had undergone a laparoscopic nephrectomy for transitional cell carcinoma 7 days earlier. An abdominal CT scan revealed a dilated small bowel loop and an internal hernia was suspected. Surgery revealed a herniation of the jejunal loop through defects in the retroperitoneum, which was successfully reduced. We report a case of an internal hernia following a laparoscopic nephrectomy. To the best of our knowledge, this is the only reported case of an internal hernia as a complication of laparoscopic nephrectomy. (J Korean Surg Soc 2005;69:266-268)
Key Words: Internal hernia, Laparoscopy, Nephrectomy 중심 단어: 내부탈장, 복강경, 신적출술
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책임저자：김정철, 광주광역시 동구 학1동 8번지 ꂕ 501-757, 전남대학교병원 외과 Tel: 062-220-6471, Fax: 062-227-1635 E-mail: [email protected]
접수일：2005년 3월 11일, 게재승인일：2005년 5월 20일
송영주 외：복강경하 신적출술 후 발생한 소장폐쇄를 동반한 내부탈장 267 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
고 찰
내부 탈장은 복강내의 와(fossa) 또는 비정상적인 복강내 결손을 통해 장이 밀려들어가 감돈, 교액된 것을 말하며 (4-6) 수술 전에 진단되는 경우는 매우 드문 것으로 알려져 있다.(7,8) 내부 탈장은 복강내 다양한 위치에서 발생하는데 가장 흔한 형태는 십이지장주위 탈장(paraduodenal hernia)으 로 전체 내부탈장의 30∼50%를 차지한다.(4,5,9) 다른 탈장 의 형태로 망양공(foramen of winslow), 장간막(transmesen- teric hernia)통한 내부 탈장이 비교적 흔하며 후복막강, 에스
상 결장 주위, 맹장을 통한 탈장은 매우 드물다.(5,10,11) 이 처럼 내부탈장은 장회전의 이상이나 비정상적인 복막부착 및 고정상태에 의한 경우가 대부분이며 선천성 결손, 복강 내의 염증반응, 외과적 수술, 복부 외상 등이 원인이 되어 발생할 수 있다.(12) 문헌에 따르면 복강경하 Nissen 위저부 주름술(fundoplication), 복강경하 우측대장절제술 후 발생한 내부탈장은 보고되었으나 복강경하 신적출술 후 발생한 내 부탈장은 보고된 적이 없다.(2,3) 내부 탈장은 매우 다양한 증상을 보이나 가장 흔한 증상은 급성 장폐쇄에 의한 증상 으로 갑자기 발생한 심한 복부 통증을 주증상으로 한다.(4) 다른 증상으로는 구토나 설사, 복부종괴의 촉지, 압통, 반발 통 등을 보일수 있다.(13) 통증은 주로 식후에 발생하며 서 있을때나 신전시에 악화되며 무릎과 골반의 굴곡시에 감소 하는 경향을 보인다.(1) 본 증례에서도 식후 갑자기 발생한 복부통증과 복부종괴의 촉지, 압통, 반발통등의 증상을 보 이고 있었다. 내부 탈장의 증상은 비특이적이어서 수술 전 진단은 매우 어려우며(7,8) 자연정복이 잘 되지 않고 쉽게 교액, 감돈되기 때문에 빠른 진단과 치료가 이루어져야 한 다.(14) 특히 개복수술의 기왕력이 없고 외부탈장의 증거 없이 소장 폐쇄를 보이는 환자에서는 악성 종양과 내부탈 장에 의한 소장폐쇄를 먼저 고려해야 한다.(15) 내부 탈장 의 수술 전 진단은 여러 방사선학적 검사의 발달로 과거보 다 용이해졌으나 현재 까지 대부분 수술시에 확진되는 경 우가 많다(7). 내부 탈장의 증상은 비특이적이어서 단순복 부촬영, 소장 촬영술, 전산화단층촬영등 방사선학적 검사가 동반되어야 하며 이 중 복부 전산화단층촬영이 매우 유용 한 것으로 보고되고 있다(5). 단순복부촬영상 팽창된 소장 고리, 비정상적인 가스음영, 공기-액체 음영(multiple air- fluid level) 등 일반적인 소장폐쇄의 소견은 보일 수 있으나
Fig. 2. (A), (B). Computed tomography of the abdomen shows dilated loops of small bowel proximal to the obstruction & edematous loops distally. The white arrow is pointing toward the area of herniation.
A B
Fig. 1. Plain abdominal film shows dilated loop of small bowel on right lower abdomen.
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전산화단층촬영은 매우 유용한 검사로 정확도는 85∼95%
까지 보고되며 특히 과거력상 수술의 기왕력이 없거나 증 상이 경미한 경우 더욱 유용하다.(1,5) 이는 탈장된 소장과 경계를 이루는 구조물을 정확하게 보여주며 탈장된 위치를 파악하는데 도움이 되므로 소장폐쇄를 보이는 환자에서 꼭 시행되어야 한다(5). 또한 교액성 장폐쇄의 소견으로서 장 벽의 감소된 조영증강, 조영증강전의 고음영, 장벽의 비후, 과녁증후(target sign), 장벽 또는 문정맥 내의 공기, 장간막 동정맥 울혈 등을 볼 수 있다.(16-18) 본 증례에서는 과거 복강경하 좌측 신장 절제술을 시행한 기왕력이 있었으며 좌하복부 종괴 촉지소견과 함께 단순복부촬영상 팽창된 소 장고리가 관찰되었다. 복부 전산화 단층 촬영상 소장벽의 비후 , 과녁증후, 장간막의 울혈소견, 장벽의 감소된 조영증 강이 관찰되어 교액성 장폐쇄를 진단할 수 있었고 수술을 시행하였다. 내부 탈장으로 인한 소장 폐쇄의 경우 자연 정 복이 드물고 폐쇄루프성 장폐쇄인 경우가 많아 교액성 장 폐쇄로 진행하여 급격한 장괴사가 이루어질 수 있으므로 신속한 진단과 함께 수술 치료가 우선되어야만 한다. 이 증 례의 경우와 같이 복강경 신적출시 복막손상이 발생하였을 경우에는 후복막을 다시 재건하거나, 아니면 탈장이 발생 하더라도 자연적으로 정복될 수 있도록 더 넓게 절개하여 야 한다. 후복막을 재건하는 방법은 기술적으로 쉽지 않기 때문에 일반적으로는 후복막을 더 넓게 절개하는 방법을 이용한다. 저자들은 복강경하 신적출술 후 후복막강을 통 한 내부 탈장이 초래된 특이한 예를 경험하였기에 문헌 고 찰과 함께 보고하는 바이다.
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