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서 론
샅굴탈장은 외과 영역에서 빈발하는 질환으로 오랫동안 많은 외과의에 의해 새로운 탈장 교정 수술이 고안되고 시 도되어 소개되었다. 19세기 중엽 Lister와 Kocher가 무균적 샅굴 탈장 수술의 개념을 도입한 후로 다양한 수술법이 고 안되었으나 대부분이 변형된 Bassini법이었으며 10∼30%의 높은 재발률이 보고된 바 있다. 1986년에 Lichtenstein 등(1) 은 Marlex mesh를 이용한 탈장 교정술로 0.1%의 재발률을 보고하였고, 1989년에 Rutkow와 Robbins(2)는 mesh-plug를 이용한 탈장 교정술을 연구하기 시작했다. 이러한 mesh- plug개념은 Lichtenstein 등(1)에 의한 ‘tension-free’개념과 Gilbert(3)의 ‘sutureless plug’법의 발표 후에 정립되어졌다.
Mesh-plug 교정술은 수술 후 재발률의 감소와 동통 및 불 편감의 저하를 가져왔고 입원기간을 줄여 빠른 사회 복귀 를 가능케 하였다. 일본에서는 1995년에 mesh-plug 교정술 을 시행했으며,(4) 지방공사 강남병원 외과에서는 2000년부 터 mesh-plug 교정술을 시행하고 있다.
이에 저자들은 2000년 1월 초부터 2002년 12월 말까지 본 병원에서 샅굴탈장으로 인하여 수술 받은 만 20세 이상의 환자 중에서 Bassini 탈장 교정술을 시행 받은 환자군, Lichtenstein 탈장 교정술을 시행 받은 환자군과 mesh-plug를 책임저자 : 양지현, 서울시 강남구 삼성동 171-1
ꂕ 135-090, 지방공사 강남병원 외과 Tel: 02-3430-0488, Fax: 02-563-8825 E-mail: [email protected]
접수일：2004년 2월 27일, 게재승인일：2004년 8월 20일
성인 샅굴탈장에서 Bassini법과 Lichtenstein법 및 Mesh-Plug법의 비교 분석
지방공사 강남병원 외과
양지현․박상수․윤 진․김일명
A Comparison of Three Methods of Hernio- plasty for Adult Inguinal Hernia: Bassini Repair Versus Lichtenstein Repair Versus Mesh-Plug Repair
Ji Hyun Yang, M.D., Sang Soo Park, M.D., Jin Yoon, M.D.
and Il Myung Kim, M.D.
Purpose: The aim of this study was to compare three methods of hernioplasty: the Bassini, Lichtenstein and mesh- plug repair, and to ascertain the usefulness of mesh- plug repair.
Methods: Patients with primary a unilateral inguinal hernia who underwent Bassini (n=41), Lichtenstein (n=41) or a mesh-plug repair (n=40) between January 2000 and December 2002 were retrospectively reviewed. The clinical features analyzed were age, gender, operation time, use of post- operative analgesics, and length of hospital stay, complications, and recurrence.
Results: The operation times were (mean±SD) 57.3±5.4, 65.9±5.7 and 53.2±5.4 min for the Bassini (BR), Li- chtenstein (LR), and mesh-plug repair groups (MR), re- spectively (P＜0.001). The average number of analgesics used after the operations were 8.1±1.7, 4.9±1.3 and 2.8
±0.8 in the BR, LR and MR groups, respectively (P＜
0.001). The lengths of hospital stay were 6.3±2.2, 4.4±0.7 and 3.7±0.8 days in the BR, LR and MR groups, respectively (P＜0.001). There were three and two post- operative hematomas and two and one wound infections in the BR and LR groups, respectively but no postoperative complications in the MR groups. Two patients in the BR group had a recurrence, but there were no recurrences in the LR and MR groups.
Conclusion: The mesh-plug repair is superior to the Bassini and Lichtenstein repairs in terms of operation time, posto- perative pain and length of hospital stay. However, there were no significant differences between the groups in terms of postoperative complications and recurrences. (J Korean Surg Soc 2004;67:314-319)
Key Words: Bassini repair, Lichtenstein repair, Mesh-plug repair
중심 단어: Bassini 교정술, Lichtenstein 교정술, Mesh- plug 교정술
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, Kangnam General Hospital Public Corporation, Seoul, Korea
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
이용하여 탈장 교정술을 시행 받은 환자군의 임상소견을 비교 분석하여 mesh-plug 교정술의 유용성을 알아보고자 문헌적 고찰과 함께 보고하는 바이다.
방 법
1) 연구대상
본 연구는 2000년 1월 초부터 2002년 12월 말까지 만 3년 간 지방공사 강남병원 외과에서 원발성 샅굴탈장 교정술을 받은 184예 중 추적 관찰이 불가능했던 경우(48예), 샅굴탈 장이 양측에 발생된 경우(6예), 감돈된 경우나 개복술을 한 경우(5예), 샅굴탈장 교정술과 다른 수술을 함께 한 경우(3 예)를 제외한 162예 중 Bassini 탈장 교정술을 시행 받은 41 예, Lichtenstein 탈장 교정술을 시행 받은 41예와 mesh-plug 탈장 교정술을 시행 받은 40예를 대상으로 하였다. 이들에 대해 연령 및 성별, 수술시간, 수술 후 진통제 사용횟수, 입 원기간, 합병증 및 재발을 후향적 방법으로 비교분석하였 다. 추적관찰은 외래, 의무기록지, 전화문의 및 우편 등의 방법을 이용하였다. 추적기간은 2개월에서 37개월까지로 전체 평균 21.0±9.4개월이었으며, Bassini법은 19.0±8.5개 월, Lichtenstein법은 27.8±9.1개월, mesh-plug법은 16.1±6.2 개월이었다. 재발은 Valsalva법에 의해 수술부위가 부어오 르거나 약화되어 재수술이나 탈장대(truss)를 필요로 하는 경우로 정의하였다.
본 연구의 자료 처리는 평균차이 검증인 분산분석과 비 모수통계기법인 교차분석을 활용하여 각각 분석하였다. 유 의수준 P＜0.05에서 검증했으며 통계처리는 SPSS WIN 10.0 프로그램을 사용하여 분석하였고 소수점 두 자리에서 반올림하여 처리하였다.
2) 수술방법
수술은 전통적 전방 접근술인 Bassini법에서는 탈장낭을 내서혜륜이 있는 곳까지 정삭구조물로부터 박리하여 탈장
낭의 경부를 봉합결찰한 후, 과다한 부분을 절제하였으며, 후벽 보강으로는 배가로근과 배속빗근의 병합건을 Dexon 2.0을 사용하여 샅고랑인대에 봉합하였다. Lichtenstein 교정 술은 탈장낭을 고위결찰한 후 후벽보강은 Marlex meshⓇ (Bard 사, Murray Hill, NJ, USA)를 알맞게 재단한 후 Prolene 3.0을 사용하여 샅고랑인대가 선반처럼 경사를 이룬 부위 의 가장자리(shelving edge)를 따라 내서혜륜의 외측방 지점 까지 봉합을 계속하였다. 이때 mesh의 두부 측 가장자리가 배속빗근의 가장자리에서 2 cm 정도 배속빗근에 겹쳐지게 하여 병합건에 봉합하였다. 망사의 외측 부분에 찢어서 생 긴 두 개의 끝 부분을 함께 아래쪽 봉합의 마지막 매듭의 바로 외측방에서 샅고랑인대가 선반처럼 경사를 이룬 부위 의 가장자리에 결합시켰다. 그리고 mesh-plug 교정술은 탈 장낭을 내서혜륜이 있는 곳까지 정삭구조물로부터 박리한 후 절개하지 않고 복강내로 환원시켰다. Perfix PlugⓇ (Bard 사, Murray Hill, NJ, USA)를 서혜륜 내로 삽입한 후 탈장공 (hernial orifice) 주위로 Dexon 3.0을 사용하여 2∼3곳을 간헐 적 봉합을 하였고 onlay patch를 후벽의 모양과 크기에 맞게 재단하여 봉합을 하지 않고 덮은 후 갈라진 부위의 2∼3곳 을 봉합을 하였다.
전신마취가 25예(20.6%), 척추마취가 97예(79.5%)였으며 초기 mesh-plug 교정술 2예에서 국소마취를 시행하였으나 근육이완이 불충분하고 주입된 국소마취제에 의해서 샅굴 부의 조직이 부풀어올라 수술이 어려워져 척추마취로 전환 하였다.
결 과
1) 연령 및 성별 분포
성별분포는 남자가 86.1%, 여자는 13.9%였으며, 연령의 경우는 50∼59세가 36.1%로 가장 많았으며 60∼69세가 34.4%, 70세 이상이 13.1%순으로 나타났다. 성별에 따른 연 령분포는 남자의 경우 50∼59세가 39.0%로 가장 많았고, 여 자의 경우 60∼69세가 41.2%로 가장 많았다(Table 1).
술식에 따른 평균연령은 Bassini법은 58.2±10.4 (Mean±
Table 1. Age and sex distribution
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Sex
Age ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Total (%)
Male Female
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
20∼29 8 2 10 (8.2)
30∼39 3 0 3 (2.5)
40∼49 5 2 7 (5.7)
50∼59 41 3 44 (36.1)
60∼69 35 7 42 (34.4)
70∼ 13 3 16 (13.1)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Total 105 (86.1) 17 (13.9) 122 (100) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Table 2. Age and sex distribution among three group
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ BR (n=41) LR (n=41) MR (n=40) P value ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Mean age
58.2±10.4 56.6±10.3 55.9±10.8 NS (mean±SD)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Male 36 34 35
Sex (n) NS
Female 5 7 5
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ NS = not significant, BR = Bassini repair group, LR = Lichtenstein repair group, MR = mesh-plug repair group.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
SD)세, Lichtenstein법은 56.6±10.3세, mesh-plug법은 55.9±
10.8세였으며 세 군의 연령별 차이는 유의하지 않았다(P＞
0.05).
술식에 따른 성별분포는 Bassini법은 남자가 36예, 여자가 5예, Lichtenstein법은 남자가 34예, 여자가 7예, mesh-plug법 은 남자가 35예, 여자가 5예로 세 군 모두 남자가 많았지만 세 군간의 성별의 차이는 유의하지 않았다(P＞0.05)(Table 2).
2) 탈장형의 비교
세 군 모두 간접탈장이 Bassini법에서 35예, Lichtenstein법 에서 34예, mesh-plug법에서 36예로 직접탈장에 비해 많았 으나 세 군간의 비교에서 통계적 유의성은 보이지 않았다(P
＞0.05)(Table 3).
3) 수술시간, 수술 후 동통, 입원기간의 비교 수술시간은 피부절개부터 피부봉합까지의 시간으로 정 하였으며 전체 평균이 58.9분이었고, Bassini법은 57.3분, Lichtenstein법은 65.9분, mesh-plug법은 53.2분으로 mesh- plug법의 수술시간이 짧았으며 통계적으로 유의하였다(P＜
0.001).
수술 후 통증정도의 측정은 통증정도를 객관화시키기 어 려워 환자가 통증을 느껴 원할 때만 투여한 진통제 (Naproxen sodium, 1 ampoule=275 mg) 사용 개수를 세 술식 간에 비교하였다. 전체평균은 5.3개였고 Bassini법은 8.1개,
Lichtenstein법은 4.9개, mesh-plug법은 2.8개였으며 mesh- plug법의 진통제 투여 개수가 가장 적었으며 통계적으로 유 의하였다(P＜0.001).
입원기간은 전체평균이 4.8일이었고 Bassini법이 6.3일, Lichtenstein법이 4.4일, mesh-plug법이 3.7일로 mesh-plug법 이 가장 짧았으며 통계적으로 유의하였다(P＜0.001)(Table 4).
4) 합병증 및 재발
수술 후 합병증은 Bassini법에서 혈종 3예, 창상감염 2예 가 있었으며, Lichtenstein법에서는 혈종 2예, 창상감염 1예 가 있었고, mesh-plug법에서는 합병증이 관찰되지 않았다(P
＞0.05).
전체 122명의 환자를 평균 21개월 동안 추적 조사한 결과 Lichtenstein법과 mesh-plug법에서 재발은 없었으며, Bassini 법에서 수술 후 28개월, 33개월에 재발이 관찰되어 Lich- tenstein법으로 재수술을 시행하였다(P＞0.05)(Table 5).
고 찰
샅굴탈장 교정술은 외과의에 의해 오랫동안 시행된 일반 적인 수술 중의 하나로 1869년 Joseph Lister에 의해 무균적 탈장 수술이 처음으로 시행되었고 1887년 Bassini에 의해 탈 장 교정술이 확립되었다. 이후 Bassini법의 변형된 형태로써, Mcvay에 의해 일반화된 쿠퍼인대 탈장 교정술, Shouldice 탈장 교정술과 같은 다양한 수술 방법이 고안되어 시행되 고 있다. 이처럼 1980년대 이전에는 주로 ‘Tissue- to-tissue’
정복술이 탈장 교정술의 선택술식으로 예외 없이 받아들여 졌다. 한편 1980년대 이전에도 탈장 교정술에 인공재료를 이용하는 연구가 있어서 1958년 Horwich(5)는 신축성 있는 나일론 재질의 인공재료를 거대탈장 또는 재탈장이 있는 환자에게 사용하였다. 같은 해에 Usher 등(6)은 인공 mesh 에 대한 조직의 반응을 연구하였으며 1959년에는 Marlex mesh의 임상적인 사용을 기술하였다. 이후 1989년에는 Lichtenstein 등(1)이 Marlex mesh를 이용한 무긴장 탈장 교 정술을 시행하여 1,000명의 환자에서 1년에서 5년 사이의 추적관찰 기간동안 재발의 예가 없었다고 보고하였으며, 1998년에 British hernia center(7)에서는 환자 3,175명중 술 Table 3. Type of hernia
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ BR (n=41) LR (n=41) MR (n=40) P value ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Indirect (n) 35 34 36
Direct (n) 6 7 4 NS
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ NS = not significant.
Table 4. Comparision of operation time, number of administerd analgesics, length of hospital stay among three groups ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Charicterstics BR LR MR P value
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Patients (n) 41 41 40
*Op. time (min)
57.3±5.4 65.9±5.7 53.2±5.4 ＜0.001 (mean±SD)
†No. of analgesics
8.1±1.7 4.9±1.3 2.8±0.8 ＜0.001 (mean±SD)
Length of hospital
stay (days) 6.3±2.2 4.4±0.7 3.7±0.8 ＜0.001 (mean±SD)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
* = operation time,† = number of administerd analgesics.
Table 5. Postoperative complications (n) and recurrences (n) of three groups
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ BR LR MR P value ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Complications Wound Infection (n) 3 2 0 NS
Hematoma (n) 2 1 0 NS
Recurrence (n) 2 0 0 NS
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ NS = not significant.
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하였으며 오직 1%만이 수술 후 2개월 동안 통증을 호소하 였다고 하였다. 2000년에 EH Hernia Triallists Collabo- ration(8)에서는 전통적인 탈장 교정술과 mesh 탈장 교정술 을 비교하여 mesh 탈장 교정술의 재발과 술 후 통증 가능성 이 낮다고 보고하였다. 반면에 mesh-plug 교정술은 Marlex mesh를 이용한 탈장교정술보다 역사는 짧지만 최근 들어 관심이 집중되고 있는 수술법이다. 1968년에 Lichtenstein과 Shore(9)는 대퇴부 탈장과 재발성 샅굴탈장을 정복하는데 있어 처음으로 원통 또는 궐련(cylindrical or cigarette) 모양 의 plug를 사용하기 시작했다. 이 후 ‘cigarette' plug의 단점 을 보완한 원추 또는 우산(cone or umbrella) 모양의 plug가 Gilbert(10)에 의해 사용되기 시작하였고, Rutkow와 Robbins (2)에 의해 모든 샅굴탈장 수술에 적용되기 시작했는데, 1%
의 재발률과 수술 후 3일 내에 정상적 활동이 가능했으며, 기술적으로 간단하고 부분 마취 하에서도 가능하다고 보고 하였다. 이렇듯 몇몇 외국논문의 보고를 보면 인공재료를 이용한 무긴장 탈장 교정술의 재발률이 전통적 탈장 교정 술에 비해 의미 있게 낮다고 하였다. 하지만 재발률만으로 탈장 교정술식의 선택여부를 결정하는 것은 제한적이기 때 문에 현재는 다른 인자들-수술의 용이성, 발생 가능 합병증 의 빈도와 심각성, 수술 후 환자가 느끼는 불편감, 일상생활 로의 조기 복귀, 경제성 등이 수술방법을 결정하는 주요인 자가 된다고 한다.(11) 이에 본 연구에서는 Bassini 교정술과 Lichtenstein 교정술 및 mesh-plug 교정술 각각에 대한 수술 시간, 수술 후 진통제 사용횟수, 입원기간, 합병증 및 재발 을 비교분석 하여 현재 관심이 집중되고 있는 mesh-plug법 의 유용성을 알아보고자 하였다.
본 연구에서 연령별, 성별 분포를 보면 세 군간의 연령별, 성별 차이는 통계적으로 유의하지 않아서 세 군간의 비교 분석에서 연령과 성에 의한 오류는 무시할 수 있었다(P＞
0.05). 탈장의 대부분이 남성에서 호발한다고 알려져 있는 데 본 연구에서도 세 군 모두 남성이 우세한 것으로 나타났 다. 탈장형은 간접탈장이 세 군 모두에서 직접탈장보다 많 았으나 통계적으로 유의하지 않았다(P＞0.05).
Millikan 등(12)은 mesh-plug를 이용한 탈장 교정술에서 수술시간이 평균 16분, Bringman 등(13)은 평균 36분으로 다 른 탈장 교정술보다 수술시간이 의미 있게 짧다고 하였고 이 등(14)도 mesh-plug법의 장점으로 짧은 수술시간을 언급 하였다. 저자들의 경우에도 수술시간은 mesh-plug법이 53.2 분으로 Millikan과 Bringman등에 비해 수술시간이 길었으나 다른 두 술식보다는 수술시간이 유의하게 짧았다(P＜0.001).
외국에 비해 수술시간이 길었던 요인은 mesh-plug를 이용 한 수술 예가 많지 않아 새로운 수술에 대해 익숙해지는 기간이 필요했기 때문인 것으로 사료된다.
수술 후 환자가 느끼는 통증의 정도를 정확히 산정하는 것은 어려운데, 통증이 주관적이고 객관화시키기 힘들기
때문이다. Miyazaki 등(15)은 수술 후 ‘Diclofenac Sodium’의 사용량으로 통증정도를 객관화시켜 Bassini법에서는 평균 307 mg, mesh-plug법에서는 평균 132 mg으로 mesh-plug법에 서의 수술 후 통증이 의미 있게 낮다고 보고하였다. 금과 주(16)는 mesh-plug와 비슷한 Umbrella-shaped mesh를 사용 한 결과 Bassini법과 비교하여 진통제 투여 일수가 의미 있 게 짧다고 하였다. 또한 EU Hernia Traillists Collaboration(8) 에서는 시각통증등급(visual analogue scale; VAS)을 산정 하 는 방식으로 mesh를 사용한 군과 비 사용군을 비교하여 mesh를 사용한 군이 수술 후 1일째, 7일째에 모두 통증지수 가 낮은 것으로 보고하였다. 본 연구에서는 수술 후에 정기 적으로 환자에게 진통제를 투여하지 않고 환자가 통증을 느껴 투여한 진통제(Naproxen sodium, 275 mg)의 개수를 세 군간에 비교하였다. 세 군간의 비교결과 Bassini군의 진통제 사용 개수가 8.1개로 다른 두 군에 비해 적어 mesh-plug 수 술법이 술 후 통증이 낮은 것으로 나타났다(P＜0.001). 이러 한 술 후 통증의 차이는 Bassini법이 샅굴탈장을 막기 위한 강화(reinforcement)의 방법으로 근육과 인대를 당김으로 인 해 긴장도가 증가하는 반면에 mesh-plug법은 정상적인 해 부학적 구조를 파괴하지 않는 무긴장 수술이며 내서혜륜의 Sphincter mechanism과 서혜관(inguinal canal)의 Shutter mech- anism도 보존되기 때문이다.(2)
탈장수술 후 입원기간은 Miyazaki 등(15)은 mesh-plug 교 정술 후 평균 입원기간이 4.3±2.7일, Bassini 교정술 후 8.2
±2.0일로 보고하였고, EU Hernia Traillists Collaboration(8) 에서는 mesh군(mesh-plug군 포함)에서의 평균 입원기간이 1.1∼6.7일, non-mesh 군에서 1.3∼7.2일로 mesh군의 입원기 간이 약간 짧은 것으로 보고하였다. 저자들의 경우 세 군의 입원기간을 비교해 보면 Bassini군이 6.3일, Lichtenstein군은 4.4일, mesh-plug군은 3.7일로 mesh-plug군의 입원기간이 의 미 있게 짧았다(P＜0.001). mesh-plug군의 입원기간이 다른 두 군에 비해 짧긴 하나 외국의 경우와 비교할 때는 여전히 입원기간이 길었다. 이는 아마도 문화적 차이와 보험적용 여부로 인한 결과일 것으로 생각되며, 앞으로 탈장 수술은 부분 마취 하에 당일 수술, 퇴원하는 방향으로 나아가는 것 이 바람직하다 하겠다.
탈장수술 후 나타날 수 있는 합병증으로 창상감염, 혈종, 소변저류, 정맥혈전염, 무기폐, 허혈성 고환염, 고환위축 등 이 올 수 있다고 하였는데,(17) 본 연구에서는 Bassini법 후 에 혈종 3예와 창상감염 2예가 있었고 Lichtenstein법 후에 는 혈종 2예와 창상감염 1예가 있었으며 mesh-plug법 후에 는 합병증이 없었다. mesh-plug를 이용한 탈장수술에서 나 타날 수 있는 합병증으로는 이외에도 plug와 patch의 위축 (shrinkage), plug의 이탈(migration), 혈관, 방광 또는 장의 미 란(erosion), 이물 육아종(foreign body granuloma), 인공물 (prosthetic) 감염 등이 올 수 있다고 하였다.(2) Negro 등(18) 은 mesh-plug로 인한 감염증을 피하기 위한 기본적인 사항
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 으로 이전에 개봉된 mesh-plug를 소독한 뒤 사용하지 말 것
과 plug는 단사봉합(monofilamentous suture)을 하여 위치를 잡을 것, mesh를 삽입(implantation)하는 동안 엄격하게 무균 상태를 유지할 것 등을 요구했다. 샅굴탈장 교정술에서 인 공재료 삽입 후에 나타나는 합병증이나 재발 여부를 관찰 하는데 최소한 3년의 기간이 필요하다고 하였는데,(19) 본 연구의 mesh-plug법에서는 이러한 합병증이 발생하지 않았 다. 이는 본 연구가 추적관찰 기간이 짧았고 수술건수가 적 었기 때문으로 생각되며 좀 더 장기간의 추적관찰과 많은 수술 예가 필요할 것으로 사료된다.
탈장수술의 술식선택을 결정하는 데 여러 요인이 있는데, 그중 가장 중요한 것은 재발률이라고 한다.(20) Lichtenstein 등(1)은 탈장 교정술시 mesh를 이용하여 긴장도를 낮춤으 로써 재발률을 낮출 수 있었다고 하며, EU Hernia Traillists Collaboration(8)에서도 mesh를 이용한 탈장 교정술의 재발 율이 1.4% (21/1,513)로 전통적 탈장 교정술의 재발율 4.4%
(72/1,634)에 비해 낮다고 보고하였다. Millikan 등(12)은 135 명의 mesh-plug법 수술환자 중 2년 동안의 추적관찰기간동 안 단 한 건의 재발 예도 없었다고 하였으며 Miyazaki 등 (15)도 113명의 수술환자 중 단 한 명의 재발 예만을 보고하 였다. 이렇듯 mesh와 mesh-plug을 이용한 탈장 교정술의 재 발률이 낮은 이유로 Robbins와 Rutkow(21)는 Polypropylene mesh간극이 섬유모세포(fibroblast)로 완전히 침윤(infiltration) 되어 후벽보강이 강하게 이루어지기 때문이라 하였고 Miyazaki 등(22)은 plug가 탈장공으로 넣어질 때 원추모양 (cone shape)이 되어 복압을 적절히 분산하여 재발을 방지한 다고 하였다. Amid(23)는 탈장 교정술 후 Marlex mesh는 1년에 20%까지 수축이 일어난다고 하며 mesh-plug는 75%까지도 수축이 일어난다고 하여 수축으로 인한 재발 방지를 위해 여유 있는 크기의 mesh와 mesh-plug를 사용하도록 권유하 였다. 본 연구에서는 Bassini법에서 재발 2예를 제외하고 Lichtenstein법과 mesh-plug법에서는 재발이 관찰되지 않았 으나 통계적으로 유의하지는 않았다(P=0.079). Lichtenstein 법과 mesh-plug법 이후 재발이 관찰되지 않은 것은 짧은 추 적관찰기간과 적은 수술건수 때문일 것으로 생각된다.
결 론
성인 샅굴탈장의 수술적 교정에 대한 Lichtenstein법과 mesh-plug법은 술 후 통증이 적고 합병증 및 재발이 낮아 전 세계적으로 확산되는 추세인데 그 중에서도 mesh-plug 법은 이러한 장점 외에도 짧은 학습기간과 수술시간으로 최근에 각광받는 수술법이다. 본 병원에서도 2000년부터 이 수술법을 시행하였는데 Bassini법과 Lichtenstein법에 비 해 수술 시간의 단축, 술 후 통증과 입원기간의 감소, 낮은 합병증 발생률 및 재발률을 보여 안전하고 유용한 탈장 교 정법이라 사료된다. 하지만 합병증 발생 및 재발 확인을 위
해 좀 더 오랜 기간의 추적관찰과 많은 수술적 경험이 필요 하리라 생각된다.
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