대한소화기학회지 2005;46:56-59
서 론
간농양은 영상진단 방법의 발전과 항균제의 개발 및 적극 적인 배농술로 치료성적이 향상되어 합병증 및 사망률이 감 소되었다. 화농 간농양의 원인균은 주로 Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Staphylococcus, Strepto- coccus, Bacteroides fragilis 등이며, Gemella morbillorum (G.
morbillorum)에 의한 간농양은 매우 드물다.1,2 G. morbillorum 은 구강, 호흡기, 비뇨생식기 및 소화기의 정상 상재균으로 대부분 면역저하상태, 종양, 심장질환, 불량한 구강위생상 태, 부비동염 등 기저질환이 있는 환자에서 감염을 유발한 다. G. morbillorum에 의한 감염은 주로 심내막염과 균혈증 이 있으며,3-5 드물게 간농양, 뇌농양, 뇌막염, 관절염, 척추
추간판염, 뇌막염 및 패혈 쇼크 등이 발생한다.6-13 G.
morbillorum에 의한 간농양은 현재까지 외국문헌에 3예가 보고되어 있으며,14-16 국내보고는 아직 없다. 저자들은 발열 과 전신 쇠약감으로 내원한 56세 여자에서 G. morbillorum 에 의한 간농양 1예를 경험하여 기존의 문헌 고찰과 함께 보고한다.
증 례
56세 여자가 5일 전부터 발생한 간헐 발열과 오한, 근육 통, 복통과 전신 쇠약감을 주소로 내원하였다. 환자는 개인 의원에서 상기도감염으로 약물치료를 받았으나 증상 호전 이 없었다. 과거력에서 당뇨, 고혈압, 폐결핵은 없었으며 음
Gemella morbillorum 에 의한 간농양 1예
을지의과대학교 내과학교실
남효정․윤상정․전병민․정성희․김안나․고병성․양현웅․황규엽 이정윤․김새희․김동진․김내유․임신형
Liver Abscess Caused by Gemella morbillorum
Hyo Jung Nam, M.D., Sang Jeong Yoon, M.D., Byung Min John, M.D., Sung Hee Jung, M.D., Anna Kim, M.D., Byeong Seong Ko, M.D., Hyeon Woong Yang, M.D., Kue Yup Hwang, M.D., Jung Yoon Lee, M.D.,
Sae Hee Kim, M.D., Dong Jin Kim, M.D., Nae Yoo Kim, M.D., and Sin Hyung Lim, M.D.
Department of Internal Medicine, Eulji University School of Medicine, Daejeon, Korea
Gemella morbillorum, an anaerobic-to-aerotolerant Gram-positive coccus, is a normal flora of the oral cavity, respiratory tract, urogenital organ and gastrointestinal tract, and infections caused by this organism are unusual. It has been associated mainly with endocarditis and bacteremia, and rarely with arthritis, spondylodiscitis, meningitis, brain abscess and septic shock. Liver abscess caused by G. morbillorum is very rare, and only a few cases were reported. We experienced a case of liver abscess by G. morbillorum in a 56-year-old woman presented with fever. We report this case with a review of literatures. (Korean J Gastroenterol 2005;46:56-59)
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Key Words: Gemella morbillorum; Liver abscess
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연락처: 윤상정, 302-799, 대전광역시 서구 둔산동 1306번지 을지대학병원 내과학교실
Tel: (042) 611-3052, Fax: (042) 611-3176 E-mail: [email protected]
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Department of Internal Medicine, Eulji University Hospital 1306 Dunsan-dong, Soe-gu, Daejeon 302-799, Korea Tel: +82-42-611-3052, Fax: +82-42-611-3176 E-mail: [email protected]
남효정 외 12인. Gemella morbillorum에 의한 간농양 1예 57
주 및 흡연력도 없었다. 신체검사에서 의식은 명료하였고 급성병색을 보였다. 활력징후는 혈압 90/60 mmHg, 맥박 66 회/분, 호흡수 22회/분, 체온 38.6oC였다. 공막 황달은 없었으 며, 흉부 진찰은 정상이었다. 복부는 부드럽고 편평했으며, 촉지되는 종괴는 없었으나 우상복부에 압통이 있었다. 말초 혈액검사에서 백혈구 18,060/mm3 (호중구 80%), 혈색소 11.3 g/dL, 혈소판 59,000/mm3이었다. 생화학검사에서 AST 76 IU/
L, ALT 139 IU/L, 알칼리 포스파타제 160 IU/L, γ-GT 153 U/L, 총 빌리루빈 1.5 mg/dL, 총 단백 5.8 g/dL, 알부민 3.0 g/dL, LDH 514 U/L, BUN 39 mg/dL, 크레아티닌 1.0 mg/dL, 적혈구 침강 속도 51 mm/hr, CRP 17.7 mg/dL이었다. 혈당은 426 mg/dL이었고, HbA1c는 8.0%였다. 간염표지자 검사에서 HBsAg, anti-HBs 및 anti-HCV는 모두 음성이었다. 소변검사 에서 요당이 4+였다. 대변검사에서 원충류는 관찰되지 않 았고, 잠혈 반응은 음성이었다. 혈청 아메바 항체는 음성이 었다. 복부 삼중시기 역동 전산화단층촬영에서 간우엽의 5
번, 6번 분절에 각각 3×3 cm, 5×6 cm 크기의 2개의 종괴 가 관찰되었으며, 두 종괴의 중심은 저밀도였고 삼중시기에 서 모두 테두리 조영증강을 나타내었고, 5번 분절의 종괴의 내부에는 조영 증강된 격막이 관찰되어 간농양이 의심되었 다(Fig. 1). 환자는 당뇨 및 간농양으로 진단되었으며, 혈당 조절을 위하여 인슐린 치료를 시작하였다. 간농양에 대해서 는 2세대 세팔로스포린, 아미노글리코시드 및 메트로니다졸 로 경험 항균제 치료를 시작하였으며, 초음파 유도하에 경 피 배농술을 시행하였다. 농양 흡인에서 황색 농이 배액되 었고, 배양 결과 그람양성 구균이 배양되었으며, Vitek sys- tem (BioMerieux, France)을 이용하여 G. morbillorum으로 동 정되었다. 항균제 감수성 검사에서 ampicillin, cefotaxime, ciprofloxacin, clindamycin, tetracycline, vancomycin에 감수성 이 있었다. 혈액배양검사에서 동정되는 균은 없었으며, 심 장 초음파검사에서 심내막염을 시사하는 소견은 없었다. 항 균제 치료와 배농 후 환자 상태는 호전되었으며, 3주 후 시 Fig. 1. Dynamic abdominal CT findings. (A) Pre-enhanced phase, (B) arterial phase, (C) portal phase and (D) delayed phase. They show two low density mass, about 3×3 cm and 5×6 cm in size, respectively, in the right lobe of the liver. After contrast enhancement, they have persistent marginal enhancement and the lesion of the hepatic segment 5 has enhanced internal septation through the three phases.
58 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 46, No. 1, 2005
행한 복부 전산화단층촬영 검사에서 농양의 크기는 현저히 감소하였다(Fig. 2). 6주간 항균제 치료 후 시행한 간초음파 검사에서 농양은 소실되었다. 현재 환자는 퇴원 후 당뇨 조 절을 위해 외래 추적 관찰 중이다.
고 찰
간농양은 항균제가 도입되기 전까지는 높은 사망률을 보 이는 질환의 하나였으나 최근에는 영상 진단방법의 발달, 항생제의 개발과 배농술의 발전으로 사망률이 현저히 감소 하였다. 그러나 진단 전 항생제의 오용 및 남용 때문에 전형 적인 임상증상이 나타나지 않아 조기에 정확한 진단이 곤란 하고 악성종양, 당뇨, 고령자 등 전신상태가 불량한 환자에 서 발생빈도가 증가하고 있다.1,2 화농 간농양의 주요 원인
균은 Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Staphylococcus, Streptococcus 등이다. 이 외에 혐기 균주로는 Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus 등이 있으며, G.
morbillorum에 의한 간농양은 매우 드물다.1,2
G. morbillorum은 최근까지 Streptococcus morbillorum으로 불리다가 1988년에 Gemella hemolycans와의 DNA 상동성, 16S ribosomal RNA 유전자순서 분석 및 생리 특성에 기초하 여 현재의 Gemlla 속(genus)으로 재분류되었다.3-5,8,11 G. mor- billorum은 혐기균이나 유산소 환경에서도 견딜 수 있으며, 그람양성 구균으로 주로 쌍을 이루어 짧은 사슬모양으로 배 열되어 있다.6,7 혈액배지에서 α-용혈을 일으키며 catalase 음 성, pyrrolidyl aminopeptidase 양성 및 esculin hydrolysis 음성 이다.6,7,11,13
G. morbillorum은 구강, 상기도, 위장관 및 비뇨기계의 정 상 상재균으로, 이 균에 의한 감염은 드물며 viridans strep- tococci 감염증과 임상양상이 유사하다.3,7 G. morbillorum에 의한 감염은 주로 심내막염과 균혈증이 있으며,3-5 드물게 간농양, 관절염, 척추추간판염, 뇌막염, 뇌농양 및 패혈 쇼크 등도 있다.6-13 G. morbillorum에 의한 감염은 대부분이 면역 저하 상태, 종양, 심장 질환, 부비동염이나 불량한 구강 위 생 상태 및 이전에 침습 시술을 받은 경우에 발생하나,3-6,9-13 건강한 사람도 감염될 수 있기 때문에,7,8 병원성을 간과하 지 않아야 한다. 이번 증례는 환자가 당뇨 기왕력은 없었으 나 내원 후 기저질환으로 진단되지 않은 당뇨가 있었으며, 혈액배양검사가 음성이었지만 어떤 원인에 의하여 G.
morbillorum에 의한 균혈증이 발생한 후 혈행 파종에 의하여 이차적으로 간농양이 발생한 것으로 추정된다.
G. morbillorum에 의한 간농양은 매우 드물어 현재까지 3 예가 보고되었다(Table 1).14-16 1예는 기저질환으로 크론병 이,16 2예는 기저질환 없이 건강한 자였다.14,15 2예에서 G.
morbillorum에 의한 균혈증이 있었다.14,15 치료는 2예에서 항
Table 1. Reported Cases of Liver Abscess Caused by Gemella morbillorum
Ref Sex/age Underlying
condition Clinical manifestation Location of lesion
Number
of lesion Culture site Treatment Outcome 14 M/77 - Fever, chill, rhinorrhea,
cough, mild dyspnea Right lobe Multiple Blood, abscess
PCD,
antibiotics Cured 15 NA/70 - Fever, abdominal pain,
septic mouth, hepatomegaly Right lobe Solitary Blood PCD,
antibiotics Cured 16 F/41 Crohn's
disease
Fever, chill, right shoulder pain,
hepatic abscess-pleural fistula Right lobe Solitary Pleural fluid
SD,
antibiotics Cured Present
case F/56 DM Fever, chill, abdominal pain Right lobe Multiple Abscess PCD,
antibiotics Cured Ref, reference; NA, not available; PCD, percutaneous drainage; SD, surgical drainage; DM, diabetes mellitus.
Fig. 2. Follow-up abdominal CT finding. It shows a pig-tail catheter in the right posterior hepatic segment. The size of two abscess are decreased after treatment compared with the initial CT scan.
Nam HJ, et al. Liver Abscess Caused by Gemella morbillorum 59
균제 사용 및 경피 배농술을 시행하였고,14,15 1예는 진단 당 시 간농양-흉강루가 있어 수술 치료 및 항균제를 투여하였 다.16 모든 증례에서 치료 후 임상경과가 양호했다.14-16 이번 증례는 기저질환으로 당뇨가 있었으며 항균제 치료와 경피 배농으로 간농양은 완치되었다.
G. morbillorum은 대부분 페니실린에 높은 감수성을 보이 나, 상대 저항성이나 내성 및 영양 변이주도 보고되었
다.5,11,17 현재까지 G. morbillorum에 의한 감염증 치료 지침
은 없으며, 중증 감염증인 경우 viridans streptococci에 의한 심내막염 치료 지침에 준하여 페니실린에 대한 감수성 정도 에 따라 약용량 및 치료 기간을 결정하며,5,11,17 간농양처럼 국소 농양을 형성한 경우에는 적절한 항생제와 신속한 배농 이 가장 중요한 치료원칙이다.1 이번 증례는 경험 항균제 투 여 및 배농 후 환자의 상태가 호전되었으며, 균 동정 후 항 균제 감수성 결과에 따라 2세대 세팔로스포린 제제로 계속 치료하였고 양호한 임상경과를 나타내었다.
결론적으로 G. morbillorum은 간농양의 드문 원인균으로 포함될 수 있으며 기존의 치료방법으로 좋은 치료결과를 보 일 수 있다. 저자들은 G. morbillorum에 의한 매우 드문 간농 양을 경험하여 보고한다.
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