대한비과학회

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하비갑개 외향골절술 결과에 영향을 미치는 하비갑개의 해부학적 인자 분석

단국대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실

박상현 · 윤 민 · 모지훈 · 정영준

Anatomical Factors Affecting Outcome of Outfracture of the Inferior Turbinate: Radiologic Analysis

Sang-Hyun Park, MD, Min Yun, MD, Ji-Hun Mo, MD and Young-Jun Chung, MD

Department of Otorhinolaryngology-Head & Neck Surgery, Dankook University College of Medicine, Cheonan, Korea ABSTRACT

Background and Objectives：Outfracture of the inferior turbinate (IT) is a less invasive procedurethan all other reduc- tive turbinate surgeries. The aim of this study is to investigate the anatomical factors of IT affecting outcomes of outfracture of the IT. Materials and Method：This study comprises 206 cases of 103 patients who underwent outfracture from 2006 to 2012. Patients weregrouped according to good outcome and poor outcome,based on postoperative endoscopic assessments af- ter decongestion. Angle and length of IT, width of IT head, and the distance of the IT to the lateral nasal wall were compared at three different sections viacomputed tomography. Results：Significant differences in the length and angle of IT between the two groups were not found. The width of the IT head in the good outcome group was narrower than that in the poor outcome group. The distance of the IT to the lateral nasal wall was longer in the good outcome group, compared with that of the poor outcome group. These differences were especially prominent at the middle and posterior sections. Conclusion：This study sug- gests that some anatomical factors, especially the width of the inferior meatus, could play a role in affecting the outcome of outfracture IT surgery.

KEY WORDS^：TurbinateㆍSurgeryㆍTreatment outcomeㆍAnatomyㆍComputed tomography.

서 론

하비갑개 비후는 만성 비폐색의 주요 원인으로 내과적 치 료를 우선적으로 시행하며, 효과도 양호하다고 알려져 있 다.¹⁾²⁾ 그러나, 점막하 정맥동의 확장이나 조직의 섬유화 등 으로 인한 비가역적인 하비갑개의 만성적 비후는 내과적 치 료 효과가 적기 때문에, 비강 내 적절한 공간 확보를 위해 하 비갑개에 대한 수술적 치료가 필요하다.³⁾⁴⁾

하비갑개 전절제술, 하비갑개 부분절제술, 점막하 절제술

등은 하비갑개의 괴사, 가피 형성, 유착, 빈코증후군(empty nose syndrome), 출혈 등의 합병증을 유발할 수 있는 침습적 술식 인 반면,^4-6) 하비갑개 외향골절술은 상대적으로 비침습적인 술식이면서 술 후 출혈이나 가피 발생, 감염, 괴사 등의 합병 증 발생 가능성이 매우 낮은 장점이 있다^.5-7) 그리고, 쉽게 배 울 수 있고 시술이 간편한 장점이 있어, 단독 혹은 다른 하비 갑개 술식과 함께 널리 시행되고 있다.

그러나, 하비갑개 외향골절술의 술 후 결과에 대해서는 아직 논란이 있으며, 술 후 결과를 예측할 수 있는 하비갑개 의 해부학적 인자에 대한 연구는 아직까지 구체적으로 보고 된 바가 없다. 이에 저자들은 하비갑개 외향골절술의 결과에 영향을 미치는 하비갑개의 해부학적 인자를 방사선학적 분 석을 통해 알아보고자 하였다.

J Rhinol 2015;22(1):34-40 www.ksrhino.or.kr

논문접수일：2014년 10월 29일 / 수정완료일：2014년 11월 18일 심사완료일：2015년 1월 25일

교신저자：정영준, 330-715 충남 천안시 동남구 망향로 201 단국대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실 Tel: +82-41-550-3974, Fax: +82-41-556-1090 E-mail: [email protected]

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대상 및 방법

대 상

2006년 1월부터 2012년 7월까지 수술 전에 부비동 전산화 단층촬영을 시행한 후 비중격 성형술과 함께 하비갑개 외향 골절술을 시행 받은 환자 127명을 대상으로 후향적으로 분 석하였다. 18세 이하의 소아, 이전에 하비갑개 수술을 받았던 환자 그리고, 다른 하비갑개 술식을 병행하여 시행한 경우는 본 연구에서 제외하였다.

외향골절술 결과의 평가 방법

평가의 객관성을 높이기 위해 두 명의 이비인후과 전문의 가 미리 약 10명의 증례를 분석하여 비강 너비의 개선, 하비 갑개 만곡의 변화, 중비갑개 외측 하단면의 노출 여부 등을 수술 결과의 판정 기준으로 정하였다. 이들 기준을 적용하여 모든 환자들에서 수술 전과 수술 후 경과 관찰 시점마다 촬 영한 점막 수축 전과 수축 후의 비강 내시경 소견을 환자의 정보가 제거된 상태에서 이비인후과 전문의 2명이 각각 독 립적으로 평가하여 하비갑개 외향골절술의 결과가 좋은 군

(good outcome)과 좋지 않은 군(poor outcome)으로 구분하 였다(Fig. 1). 그 중 두 전문의 간에 공통된 의견을 보인 103 명, 206예를 대상으로 수술 전에 촬영한 부비동 전산화단층 촬영을 이용해 하비갑개의 해부학적 인자에 대한 방사선학 적 분석을 하였다.

마취와 수술 방법

수술은 국소 마취 또는 전신 마취 하에서 두 명의 이비인후 과 전문의에 의해 시행되었다. 술 전 처치로 4% lidocaine 과 1:200,000 epinephrine이 섞인 용액을 솜조각에 묻혀 비강 내에 약 10분간 삽입하였다. 비충혈이 제거된 후 1% lidocaine 과 1:200,000 epinephrine을 섞은 용액으로 비중격 수술 부위 를 국소 침윤마취 한 후 비중격성형술을 진행하였고, 이 후 하 비갑개 외향골절술을 시행하였다. Boies 거상기를 하비도 에 삽입하여 하비갑개를 상내측으로 내향골절 시킨 후, 하비 갑개의 내측면을 Boies 거상기를 이용해 외측으로 힘을 가하 는 술자들의 공통된 방법으로 외향골절술을 시행하였다.

Fig. 1. Preoperative (A and C) and post- operative (B and D) endoscopic pho- tographs of the good outcome patient (A and B) and poor outcome patient (C and D).

A B

C D

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해부학적 인자의 평가 기준

부비동 전산화단층촬영(Lightspeed VCT 64 channel MD- CT, GENERAL ELECTRIC, Waukesha, Wisconsin, USA) 은 전방에서 후방으로 연속적으로 2.5 mm 간격의 관상면 을 얻었으며, 하비갑개 골부가 전체적으로 관찰되는 첫 번째 면을 전면부(anterior section), 상악동 개구부가 관찰되는 면을 중면부(middle section), 하비갑개 골부가 전체적으로 관찰되는 마지막 면을 후면부(posterior section)으로 정의 하였다(Fig. 2). 전면부, 중면부, 그리고 후면부에 대해 하비 갑개가 비강 외측벽과 이루는 각도, 하비갑개의 길이, 두께, 그리고 하비도의 너비를 측정하였다.⁸⁾ 비강 외측벽과 하비 갑개 부착부가 이루는 각도(1st angle)와 하비갑개가 크게 꺽이는 지점에서 각도(2nd angle)를 각각 측정하였고, 하비 갑개의 비강 외측벽 부착부에서 하비갑개가 크게 꺽이는 지점까지의 길이(1st length)와 하비갑개가 크게 꺽이는 지

점부터 하비갑개 끝부분까지의 길이(2nd length)를 각각 측 정하였다(Fig. 3). 그리고, 하비갑개 두부의 너비가 가장 넓은 부위에서 하비갑개의 너비와 골부의 두께, 하비갑개 내측 및 외측 점막의 두께를 각각 측정하였고(Fig. 4).⁹⁾ 하비갑개와 비강 외측벽 사이의 공간인 하비도의 가장 넓은 너비를 측 정하였다(Fig. 5). 모든 계측은 계측자 간의 오차를 줄이고 일 관성을 유지하기 위해 동일인이 2회에 걸쳐 시행한 후, 평균 값을 이용해 비교 분석하였다.

비중격 만곡

비중격 만곡의 각도는 계관의 기저부에서 비릉의 중앙을 연결하는 선을 기준으로 하여, 계관의 기저부에서부터 비중 격 만곡의 정도가 가장 심한 부분의 점막까지 연결한 선이 이루는 각도를 측정하였다. Elahi 등¹⁰⁾이 제시한 기준으로 경도, 중등도, 고도 만곡증으로 구분하여 비중격 만곡증이 외

A B C

Fig. 2. A: The anterior section is the first scan, which could be seen entire inferior turbinate bone. B: The middle section is the scan at the level of the max- illary sinus ostium. C: The posterior section is the last scan, which could be seen entire the inferior turbinate bone.

Fig. 3. Measurement of the angle, length of the inferior turbinate. A: 1st angle. B:

2nd angle. C: 1st length. D: 2nd length.

A B C D

Fig. 4. The thickness of the inferior turbi- nate. A: Conchal bone. B: Medial mucosa. C: Lateral mucosa. D: Width of Head.

A B C D

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향골절술의 결과에 미치는 영향을 평가 분석하였다.

알레르기

모든 환자들은 피부 반응 검사 또는 원인 알레르겐에 대한 특이 항체를 측정하는 multi allergy screening test(MAST) 로 알레르기 유무를 확진하였다.

통계방법

두 군 간의 해부학적 인자의 비교는 independent t-test를 이용하였고, 알레르기와 비중격 만곡증에 관련된 평가는 chi- square test를 이용해 분석하였다. p값이 0.05 미만인 경우를 두 군 간에 통계적인 유의한 차이가 있다고 평가하였다.

결 과

평균 연령은 29.8세(19~75세)로 남자가 80명(77.7%), 여자 가 23명(22.3%)이었다. 술 후 평균 추적관찰 기간은 3.83개 월(214.3개월, 95% 신뢰구간 3.0~4.69개월)이였다. 전문의 의

견이 일치된 206예 중 외향골절술의 결과가 좋은 군이 138 (66.9%)예, 좋지 않은 군이 68(33.1%)예로 술자들에 의해 판 단된 수술 성공률은 66.9%로 측정되었다.

하비갑개 각도와 길이

(Table 1)

하비갑개 각도인 1st angle와 2nd angle은 모든 단면에서 두 군간의 유의한 차이가 관찰되지 않았으며(p＞0.05), 하비 갑개 길이인 1st length와 2nd length도 모든 단면에서 두 군 간의 유의한 차이를 보이지 않았다(p＞0.05).

하비갑개 두부

(Table 2)

하비갑개 두부의 너비(width)는 모든 단면에서 결과가 좋 지 않은 군에서 결과가 좋은 군보다 두꺼웠으며, 중면부과 후면부에서는 결과가 좋지 않은 군에서 유의하게 두꺼웠다 (p=0.011 and p=0.009, respectively). 두부 외측 점막(lateral mucosa)의 두께는 모든 단면에서 결과가 좋지 않은 군(poor group)에서 더 두꺼웠고, 전면에서만 두 군간의 유의한 차이 가 관찰되었다(p=0.012). 두부 내측 점막(medial mucosa)과

A B C

Fig. 5. Distances between the inferior turbinate bone and the lateral nasal wall. A: The anterior section. B: The middle section. C: The posterior section.

Table 1. Angles and lengths at the anterior, middle and posterior sections of the inferior turbinate Anterior section

p value Middle section

p value Posterior section

p value

Good Poor Good Poor Good Poor

1st Angle (°) 72.81±4.77 74.26±6.36 0.525 87.29±1.37 86.14±1.92 0.831 77.44±2.50 71.52±3.09 0.418 2nd Angle (°) 99.41±1.66 96.72±2.39 0.970 114.68±1.22 118.61±2.25 0.109 102.64±2.65 106.36±4.07 0.928 1st length (mm) 6.76±0.19 7.25±0.27 0.926 8.85±0.21 8.32±0.30 0.584 9.89±0.33 9.5±0.45 0.084 2nd length (mm) 5.58±0.18 5.7±0.26 0.566 7.03±0.20 7.01±0.23 0.527 7.74±0.27 7.05±0.46 0.580 Table 2. Bony thickness, medial mucosa, lateral mucosa and width of the head of the inferior turbinate at the anterior, middle and pos- terior sections

Anterior section

p value

Width of IT (mm) 10.35±0.28 11.21±0.29 0.226 10.32±0.21 11.24±0.30 0.011 8.98±0.20 9.43±0.32 0.009 Bony thickness (mm) 2.86±0.92 2.82±0.11 0.802 3.03±0.94 3.30±0.14 0.108 2.24±0.09 2.27±0.11 0.837 Medial mucosa (mm) 3.89±0.12 4.22±0.19 0.139 4.13±0.13 4.52±0.20 0.093 4.24±0.15 4.61±0.20 0.154 Lateral mucosa (mm) 3.60±0.12 4.17±0.20 0.012 3.16±0.10 3.42±0.12 0.134 2.50±0.11 2.55±0.12 0.753 IT: inferior turbinate

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골부의 두께도 측정한 모든 단면에서 결과가 좋지 않은 군 에서 더 두꺼웠지만, 두 군간의 유의한 차이는 관찰되지 않았 다(p＞0.05).

하비도의 너비

(Table 3)

하비갑개와 비강 외측벽 사이의 하비도 너비는 중면과 후 면에서 결과가 좋은 군에서 유의하게 넓었고(p＜0.05), 전면 에서는 경계선상의 유의성이 두 군간에 관찰되었다(p=0.057).

비중격 만곡

(Table 4)

결과가 좋은 군에서는 볼록면이 67예 오목면이 71예이며, 결과가 좋지 않은 군에서는 볼록면이 36예 오목면이 32예이 였다. 볼록면과 오목면 모두 비중격 만곡의 정도가 외향골 절술 결과에 미치는 영향은 유의하지 않았다(p＞0.05).

알레르기

알레르기 비염이 있는 환자들에서는 결과가 좋은 군이 82 예, 결과가 좋지 않은 군이 35예로, 알레르기 비염이 없는 환 자들에서는 결과가 좋은 군이 56예, 결과가 좋지 않은 군이 33예로 관찰되었다. 알레르기 유무가 수술 결과에 미치는 영 향은 유의하지 않은 것으로 관찰되었다(p=0.553).

고 찰

하비갑개의 비후는 만성적인 비폐색 증상의 흔한 원인으 로 양측성 비폐색은 알레르기성, 비알레르기성 비염이 동반 된 하비갑개의 비후에 의해 유발되며, 일측성 하비갑개 비후 는 비중격 만곡증에 의해 유발된다. 내과적 치료에 반응하지 않는 만성적인 하비갑개 비후증은 수술적 치료를 시행하게 되며, 주로 상기도에서 저항이 가장 큰 부분인 내비판(inter- nal nasal valve)에 속하는 하비갑개 전측의 부피를 감소시 켜 비강 내 공기 흐름을 증가시키는데 목적이 있다. 그러나, 하비갑개의 과도한 절제는 흡기 시 여과, 온도 및 습도 조절

등의 하비갑개의 고유 기능을 소실시키기 때문에, 적절하게 하비갑개의 부피를 감소시키면서 기능을 보존할 수 있는 술식이 이상적이다. 하지만, 현재까지 표준화된 술식은 정립 되지 않았고, 수술 적응증 또한 확립되지 않은 상태이다.

가장 오래된 하비갑개 전절제술은 과거에 널리 시행되었 지만, 수술 후 출혈 가능성과 가피 형성 등의 문제점이 있었 다. 이를 보완한 술식인 하비갑개 부분절제술은 하비갑개 전절제술과 비슷한 효과를 보이면서 부작용의 발생이 적어 널리 시행되고 있지만, 15~71%의 환자에서 위축성 비염 증상 이 초래된다는 연구들이 보고되었다.¹¹⁾¹²⁾ 이 후 이런 문제점 을 해결하고자 하비갑개 레이저수술, 냉동수술, 점막하 수 술, 라디오고주파 술식, 그리고 외향골절술 등과 같은 다양 한 하비갑개 수술 기법이 소개되었지만, 아직 이들 술식의 효 용성과 부작용 등에 대해서는 논란이 있다.

하비갑개를 외측으로 골절시켜 비강 호흡을 개선시키는 외향골절술은 단독 술식이나 다른 술식과 병행하여 시행하 며, 비강 상피를 보존하여 점막섬모기능을 손상시키지 않는 것이 장점이다. 외향골절술의 결과에 대해서 Min 등¹³⁾은 외 향골절술을 단독으로 시행한 15명에 대한 수술 전과 수술 후 6개월에 시행한 부비동 전산화단층촬영을 비교 분석한 연 구에서 시행 6개월 후에도 비강 외측벽과 하비갑개 부착부의 각도가 유의하게 줄어든 하비갑개의 외향 상태가 유지됨을 확인하고, 외향골절술이 효과적인 술식이라 평가하였다. 또 한, Buyuklu 등⁸⁾이 외향골절술을 시행하기 전과 수술 9개월 후에 시행한 부비동 전산화단층촬영을 비교한 연구에서도 수술 후의 하비갑개 골부와 비강 외벽 간 너비가 술 전에 비 해 유의하게 좁아진 채로 유지되었고, 출혈, 부종, 가피 등 수 술 부작용은 관찰되지 않아 중장기간 효과가 지속되는 안전 한 수술이라고 보고하였다.

그러나, 이와 반대로 Chen 등¹⁴⁾이 점막하 하비갑개 절제 술을 받은 145명의 환자를 대상으로 외향골절술을 함께 시 행한 군과 외향골절술을 함께 시행하지 않은 군으로 구분하 여 외향골절술의 효용성을 분석한 연구에서는 수술 1년 후

Table 3. Width of the inferior meatus at the anterior, middle and posterior sections of the inferior turbinate Anterior section

p value

Width of inferior meatus (mm) 6.23±0.14 6.53±0.22 0.057 7.22±0.15 6.71±0.17 0.024 5.58±0.18 5.01±0.17 0.028

Table 4. Comparison of surgical outcome between good and poor outcome groups according to the degree of septal deviation Degree of septal

deviation (angle)

Concave side

p value Convex side

p value

Good Poor Good Poor

≤9° 45 18 0.732 44 19 0.180

9-15° 20 10 19 11

＞15° 06 04 04 06

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두 군간에 주관적 증상 점수와 비강 통기도 검사 값의 유의한 차이가 없어 외향골절술의 추가 효용성은 없다고 보고하기 도 하였다.

이와 같이 하비갑개 외향골절술의 결과 및 효용성에 대한 연구들은 보고되고 있지만, 수술 결과에 영향을 미치는 하 비갑개의 해부학적 인자에 대한 구체적인 연구는 아직 부족 하다. 본 연구에서는 외향골절술의 성공률이 67%로 관찰되 었고, 결과가 좋은 군과 좋지 않은 군으로 구분하여 수술 결 과에 영향을 미치는 해부학적 인자들을 술 전 시행한 전산 화단층촬영을 분석하여 평가하고자 하였다. 결과가 좋은 군 은 중면부 및 후면부에서 하비갑개와 비강 외측벽 사이의 하비도 너비가 좋지 않은 군에 비해 유의하게 넓었고, 하비 갑개 두부의 두께는 유의하게 얇았다. 정상 하비도는 전면 부에서 시작하여 중간부에서 가장 넓고 후면부로 갈수록 다시 좁아지는데, 이런 해부학적 특징을 이용해 외향골절술 시행 시에는 전면부보다는 중간부와 후면부에 힘을 외측으 로 가해 골절시킨다. 하비도 공간이 좁다면 외향골절술을 시행할 때 하비갑개를 외측으로 전위시킬 수 있는 공간이 부 족하여 외향 전이가 충분히 일어나지 않을 수 있다. 그리고 하비갑개의 두부, 특히 점막 두께가 두껍다면 하비도의 공 간으로 적절하게 외향이 되었다가 두부 점막 부종 등으로 하비갑개가 다시 내향될 수 있기 때문에 이런 요인들이 외향 골절술이 실패하는 해부학적인 원인으로 생각된다. 따라서, 외향골절술의 결과에는 하비갑개가 외측으로 전위될 수 있 는 충분한 외측 공간, 그리고 외측 공간에 비해 지나치게 두 껍지 않은 하비갑개의 두부가 중요하다고 판단된다. 또한, 경계선상의 유의성이었지만, 전면부에서도 결과가 좋은 군 에서 하비도의 너비가 넓어 전체 하비도의 너비가 외향골절 술의 결과에 영향을 치지는 가장 중요한 인자라고 판단된다.

Buyuklu 등⁸⁾의 연구에서는 전면의 하비갑개 두부가 두꺼운 경우에 외향골절술만으로 만족스러운 결과를 얻기 어렵다고 보고하였다. 본 연구에서는 전면부에서 하비갑개 두부의 두 께는 유의한 차이가 없었지만, 두부 외측 점막의 두께가 유의 하게 얇았다. 따라서, 전면부의 하비갑개 두부의 두께 중에 서도 특히 외측 점막의 두께가 더 중요한 해부학적 인자라 고 생각된다. 이런 결과를 토대로 만성적인 비염에 따른 골 이나 점막의 이차적인 비후가 발생하여 하비갑개의 두부가 두꺼워진 경우나 하비도의 너비가 좁은 경우에는 하비갑개 외향골절술 단독보다는 다른 하비갑개 수술을 병행해서 시행 하는 것이 비폐색을 개선하는데 도움이 될 것으로 사료된다.

또한 본 연구에서는 알레르기 여부 및 비중격 만곡의 방향 및 만곡의 정도에 따른 외향골절술의 결과는 두 군간의 유의 한 통계적 차이가 관찰되지 않았다. 비중격 만곡에 따른 대

상성 하비갑개 비후가 발생할 수 있지만 이는 외향골절술 술식에 큰 영향을 주지 않는 것으로 생각된다. 그리고 알레르 기 유무에 따른 외향골절술의 결과도 유의한 통계적 차이를 보이지 않았다. 이는 수술 시행 시와 술 후 결과 판정을 점막 부종이 최대한 제거된 상태에서 시행하였기 때문에, 하비갑 개의 점막 부종에 미치는 알레르기의 영향이 수술 결과에 미 치는 않은 것으로 판단된다.

본 연구의 제한점은 술 후 전산화단층촬영을 통해 술 후 결과를 평가하지 못한 점이다. 저자들도 모든 환자들을 술 후 전산화단층촬영 시행하여 평가하고자 하였다. 하지만, 본 연구가 소수 환자들을 대상으로 한 기존 연구들보다 다수의 환자를 대상으로 하는 연구를 계획하였기 때문에, 모든 환 자들에게 술 후 전산화단층촬영을 시행하는 것은 윤리적 문 제를 일으킬 수 있어 시행하지 못하였다. 이를 보완하고자 술 전과 술 후 방문 시마다 촬영한 점막 수축 후 내시경 소견 을 바탕으로 두 명의 이비인후과 전문의가 일치된 평가 의 견을 보인 환자들만을 대상으로 분석하여 객관성을 확보하 고자 하였다. 또한, 비중격 만곡증의 경우 만곡의 여부와 정 도로 분류하여 외향골절술의 결과에 미치는 영향을 평가하 였으나, 비중격 만곡의 형태가 미치는 영향은 평가하지 못 하였다. 만곡의 형태가 다양하여 이를 세분화하여 평가하는 경우에 각 군의 통계적 검증 능력이 떨어질 것으로 생각되어 시행하지 못하였다. 마지막으로, 기존 연구들에 비해 대상 환자들의 경과 관찰 기간이 비교적 짧다는 점이다. 저자들도 수술 후 3개월부터 정기적인 외래 관찰을 권하지만, 비중격 교정술과 하비갑개 수술 후 장기간 경과 관찰이 적절하게 이루어지지 못하였기 때문에 수술 후 비교적 단기간의 결과 를 분석하였다. 따라서, 추후 장기간 관찰 결과에 대한 후속 연구가 필요할 것으로 판단된다.

중심 단어：비갑개・수술・치료 성적・해부학・컴퓨터 전산 화단층촬영.

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