대한방사선의학회지 1996: 34( 1) : 81-87
간세포암의 문맥종양전에 의한 혈류동태학적 변화:나선형 간동맥조영 CT와 문맥조영 CT 소견에 대한 고찰1
이미란·김윤환·김경아·설혜영·정규병·서원혁
목 적 :간세포암의 문맥종양전 (portal tumor thrombus) 어| 의한 혈류 돔태학적 변화를 간돔맥조영 CT와 문맥조영 CT소견을 중심으로 알아보고자 하였다.
대상 및 방법:간세포암으로 진단받고 문맥종앙전이 있다고 생각된 25 명의 환자에서 시행한 35예의 나선형 간동맥조영 CT 및 문맥조영 CT소견을 간동맥 조영술과 서로 비교하여 동문맥단락의 정도에 따 라 4 종류로 분류하여 분석하였고 문맥의 해면상 번형 소견에 대해서도 알아보았다.
결 과:문맥종앙전은 모든 예에서 간동맥조영 CT어|서 조영증강이 잘 되고 문맥조영 CT에서는 조영 결손으로 나타나는 부위로 문맥내에서 관찰되었고 15예에서는 문맥종앙전 내부와 문맥외벽에 고음영 의 선형구조물들이 간동맥조영 CT에서 관찰되었다. 문맥종앙전 원위부 간실질부위에 간동맥조영 CT 에서 조영증강되고 문맥조영 CT에서는 조영결손으로 나타나는 비종앙성 부위가 10예에서 관잘되었다.
문맥종앙전에 의해 생기는 동문맥 단락은 간동맥조영 CT에서 비정상적으로 문맥이 조영되어 나타남 으로서 알 수 있었고 단락의 앙에 따라 4군으로 분류하였는데 1군은 문맥종앙전만 있고 단락은 없는 경우로 3예 있었고 2군은 간소엽에 해당하는 소량의 단락이 있는 경우로 4예 있었으며 3군은 한쪽 간 엽에 해당하는 단락이 있는 경우로 13예에서 관찰되었고 4군은 양쪽 간엽을 침범하는 단락이 있거나 문맥의 해먼상 변형을 보인 경우로 15예에서 관찰되었다. 문맥의 해면상 변형은 문맥조영 CT에서 문맥 주위로 조영증강되는 불규칙적인 혈관 구조물들로서 나타났는데 총 15예에서 관찰되었다.
결 론:간세포암의 문맥종양전은 종앙자체의 특성， 동문맥 단락， 문맥 페쇄， 문맥의 해면상 변형에 의해 다양한 간동맥조영 CT와 문맥조영 CT소견을 보였으며 간동맥조영 CT와 문맥조영 CT는 종양전과 단순혈전을 감별하는데 도움을 주며 동문맥 단락의 존재와 앙을 알아내는데 매우 예민한 검사임을 알 수 있고 이러한 소견들을 관찰하는 것이 환자의 예후를 예측하고 치료방향을 결정하는데 중요하다고 생각한다.
서 료응
‘-
간세포암은 흔히 간문맥을 침범하여 문맥종양전 (portal turnor thrornbus) 을 일으키는 것으로 알려져 있다. 문맥 종양전에 의한 이차적 변화로 문맥관 (vasa vasorum) 을 통한 동문맥 단락 (transvasal AP shunt) 이 생기기도 하며 (1) 문맥 폐쇄를 야기하고 문맥의 해면상 변형 (cavernous transformation of portal vein) 이 발생하기도 한다. 간동 액과문맥에 의한간의 이중적 혈관공급체계는이러한혈 류동태학적 변화를더욱복잡하게 만들고있으며 이미 알 려진 바에 따르면 간문액의 혈류량이 감소하면 간동맥 혈 류가 보상적으로 증가하는 것으로 되어 있다 (2-4). 최근 들어 간세포암의 진단과 치료방침을 세우는데 있어서 점차 1 고려대학교 의과대학 진 단방사선과학교실
이 논문은 1995 년 7월 19일 접수하여 1995 년 12월 6일에 채택되었음
이용이 늘어나고 있는 나선형 간동맥조영 CT(CT during hepatic arteriography, 이하 CTHA) 와 문맥조영 CT(CT
during arterioportography, 이하 CTAP) 는 이러한 혈류 동태학적인 변화를보다더 잘나타내어 주고 있으며 이러 한 변화를 이해하는 것이 정확한 간세포암의 파급 정도를 알아내고 위양성 병변들을 감별하는데 도움을 주며 환자 의 치료 방침을 결정하고 예후를 예측하는데 한 지표가 될 수 있다. 이에 저자들은 간세포암의 문맥종양전에 따른 혈 류 동태 학적 변화를 CTHA 와 CTAP 소견을 중심으로 알 아보고자하였다.
대상및방법
1993년 3월 부터 1994년 10월까지 병 리 조직 학적 또는 임 상적으로 간세포암으로 진단받고 후향적 CT컴사 및 혈관 조영술에서 문맥종양전이 있다고 생각된 25명의 환자에서
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시 행한 35예의 CTHA 및 CTAP를 대상으로 하였다. 남녀 비는 22: 3 이었고 연령은 37-62세로 평균 연령은 54세였 다.CTHA와 CTAP는 고식적 CT나 초음파검사에서 다결 절성 병변 중 재생 결절이나 선종성 증식으로부터 간세포 암을 구별하기 어려운 경우， 일측 간엽에 간세포암이 있고 반대측 간엽에도 의심스러운 경우 이를 확인하고 경간동 맥 화학 색전술의 초선택적 경로를 찾기 위해 시행하였고 일부는 문맥종양전에 의한 혈류 동태학적 변화를 알아보 기 위해 시행하였다. 문맥종양전의 진단 기준으로는 문맥
Table 1. CTHA Findings Related with Portal Tumor Thrombus CTHA findings related with portal tumor thrombus Cases Peritumoral hyperattenuating area distal 10/35
to portal tumor thrombus
Visualization of portal vein on CTHA due to AP shunt
grade 1 (no AP shunt) 3/35
grade 11 (segmental AP shunt) 4/35 grade 111 (l obar AP shunt) 13/35 grade IV (AP shunt in both lobes or CTOPV*) 15/35 Thread and streaks sign of portal tumor thrombus 15/35
• carvernous transformation of portal vein
내강에 종괴가 있고 이러한 종괴가 CTHA 에서 고음영으 로， CTAP에서 저음영으로 나타나고 이런 CT 밀도 변화 가 인접 간세포암과 일치하는 경우로 하였다. 그리하여 문 맥종양전을 보인 총 35예를 대상으로 문맥종양전의 특성 과 문맥 폐쇄에 따른 변화， 동문맥 단락의 존재 유무 및 양，
문맥의 해면상 변화에 따른 소견을 CTHA 및 CTAP를 통 해 알아보았고 동정맥 단락이 의십되는 경우 깐동맥 조영 술및 상장간동맥 조영술에서 단락을증명하고단락의 양 에 따라 다음과 같이 4종류로 분류하였는데 1군은 문맥종 양천만 있고 동문맥 단락은 없는 예이고， 2군은 간소엽 (segmental)에만 국한된 소량의 단락이 있는 예이며， 3군 은 하나의 간엽(Iobar) 에만 국한된 단락이 있는 예이고， 4 군은 양쪽 간엽을 침범한 단락이 있거나 문맥의 해면상 변 형이 동반된 예로 하였다.
CTHA와 CTAP는 나선형 CT(Somatom plus S, Sie- mens, Er langen, Germany) 를 사용하여， 절편 두께 10 mm, table 속도 lOmm/ sec로 촬영하였으며， 조영제는 비 이온성 조영제인 Ultravist 370(370mg
I!
cc, Schering, Germany)을 사용하였다. 먼저 양쪽 대퇴동맥을 Seldin- ger 방법으로 천자한 후 디지탈 감산 혈관조영술( digital subtraction angiography) 로 복강동맥 조영술 (celiac an-a
c
b
Fig. 1. HCC with portal tumor thrombus, grade 1.
a. CTHA shows enhancing portal tumor thrombus(black arrow) in umb 비 cal portion of left portal vein and distal parenchymal hyperattenuating area(open arrow) is seen at segment 111. En- hancing tumor is noted in segment VIII(white arrow)
b. CTAP shows perfusion defect area in segment IV, repre- senting tumor(black arrow) and ovoid filling defect(white ar- row) in left portal vein and diffuse hypoattenuating segment III(open arrow)
c. Celiac angiography shows no evidence of AP shunt
여 ι
giography) 및 상장간동맥 조영술 (SMA angiography) 을 시행하여 간동맥의 혈관 변이 유무를 확인한 후 CTHA와 CTAP를 얻었다. CTHA는 총간동맥이나 진간동맥에 카 테터를 거치하고 20내지 35rnl의 조영제를 초당 1- 1.5ml 로 주입하여 5초후에 CT스캔을 시행하였는데 상장간동맥 으로부터 치환된 우간동맥이 있는 경우와 또는 좌간동맥 이 좌위동맥에서 변이된 경우 각각 카테터를 초선택하여 거치한 후 각각 10-15rnl의 조영제를 이용하여 CTHA를 시행하였다. CTAP는 상창간동맥이나 비장동맥을 도관으 로 선택하여 80 -90rnl의 조영제를 초당 2-3ml로 주업한 후 40초부터 CT영상을 얻었다.
결 과
나선형 CTHA에서 간세포암은 주위 조직보다 더 높은
Table 2. CTAP Findings Related with Portal Tumor Thrombus CTAP lindings related with portal tumor thrombus Cases Straight line sign
Periportal i rregul ar hyperattenuating vessels in CTOPV
14/35 15/35
이미란 외 간세포암의 문맥종앙전에 의한 혈류동태학적 변화
조영을 보였으며 문맥종양전 역시 높은 조영증강을 보이 는 부위가 문맥내에서 관찰되었고 그 소견은 표 1과 같다.
문맥종양전이 있는 원위부 간 실질내에 비종양성 조영증 강 부위가 나타나는 경우가 10예 (29%) 있었고 (Fig. 1) 문 맥종양전이 있는 환자의 91%(32/35)에서 동문액 단락을 보였는데 이는 CTHA에서 문맥혈관이 조영됨으로써 알 수 있었다. 이때 문맥 혈관임을 증명하는 수단으로서는 CTHA 에서 간동맥 분지나 주간동액이 조영되는 시기에 CTAP에서 관찰되는 문맥분지에 해당하는 혈관이 조영되 거나 또는 종양 주위 말초혈관이 주변 동맥혈관보다 비정 상적으로 굵어져 있거나 중심 동맥보다 늘어나 있을때 문 맥 혈관임을간접적으로알수있었다.냐선형 CTAP의 소 견은 표 2와 같으며 종양 및， 문맥종양전， CTHA에서 조영 증강을 보였던 문맥종양전의 원위부 간실질부위가 모두 조영 결손으로 나타났고 14예 (40%) 에서는 직선 정후 (straight line sign) 가 나타났는데 (Fig. 2), 이들은 모두 중심부 문맥종양전이 있었다.15예 (43%) 의 문맥종양전은 CTHA에서 문맥종양전 내와 문맥벽에 실모양으로 지나가 는 고음영 구조물들이 관찰됨으로서 혈관조영술에서의 thread and streaks sign 처 럼 보였고 이 들은 모두 CTAP 에서 간문맥 주변으로 조영증강되는 불규칙적인 측부 혈 관을 보임으로서 문맥의 해면상 변형이 동반되었음을 알
a
‘
c
b
Fig. 2. HCC with portal tumor thrombus , grade 11 1. 5 month lollow-up 01 Fig. 1
a. CTHA shows more enlarged tumor and portal tumor throm- bus and right portal vein(white arrow) is visualized due t。
arterioportal shunt.
b. CTAP shows straight line sign(open arrow) with lipiodol tagged nodular HCC in segment 11 1.
c. Celiac angiography shows hypervascular tumor and visualization 01 right portal vein(black arrowl. corresponding grade 111 arterioportal shunt
잉
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수 있였다 (Fig.4). 동문맥 단락의 정도에 따라 문맥종양전 만 있고 단락이 없는 l군은 3 예에서 관찰되었고 (Fig. 1),
이중 추적검사를 한 2예의 경우 3군과 4군으로 변해있음을 확인할 수 있었다 (Fig.2). 문맥종양전이 있고 간소엽에 해 당하는 소량의 단락을 보이는 2군에는 4예가 있었으며
(Fig. 3) 문맥종양전과 한 간엽에 해당하는 단락을 보이는
3군은 13예가 있었고 양쪽 간엽을 침범하거나 해면상 변형 이 동반된 4군은 15예에서 관찰되였다. 동문맥 단락의 정 도가 심하거나 해면상 변형을 보인 3군과 4군의 경우 대개 종양의 크기가 매우크거나침윤성 간암이었다.
고 찰
간세포암에 의한 주변 문맥이나 간정맥의 혈관 침범은 간세포암을 시사하는 한 특정적 소견으로서 Okuda 등은 부검결과 약 63.5% 에서 문맥 침범을 보고하였고 (5， 6) Albaceta 등은 26-34%의 문맥 종양전을 보고하였다 (7，
8). 특히 피막을 형성하지 않는 미분화형의 간세포암에서 더 흔하게 나타나며 (9
,
10) 문맥종양전 자체가 간세포암의 예후를 악화시키는 한 요인이 된다. 문맥종양전이 발생되 면 떨어져 나가간내 전이의 원인이 되며 문맥 폐쇄 및 동 문맥 단락에 의한 간 내외의 문맥압 항진이 가속되는 주원 인이 된다. 정상 간조직은 75%의 혈액은 문맥에서 공급받 고 25%는 간동맥으로부터 받고 있으며 문맥 혈류가 감소 하면 간동맥 혈류가 증가하는 것으로 알려져 있다 (2-4).또한 근위부 문맥을 침범한 환자의 50%에서 문맥벽을 공 급하는 맥관을 통한 동문맥 단락이 생기는 것으로 알려져 있다 (11). 나선형 CTHA와 CTAP는 각각 동맥혈류 분포
와 문맥 혈류분포를 뚜렸이 구별하여 나타내어 이러한 혈 류동태학적인 변화에 대한방사선학적 접근을한층더 가 능하게 해주었다. 본 연구에서 CTHA 에서 문맥을 침범한 종양 원위부가 정상 간조직보다 고밀도로 냐타냐는 경우 가 10예 (29%) 에서 있었는데 이는 종양전에 의한 문맥혈 류의 감소 또는 차단으로 인한 동맥 혈류의 보상성 증가로 설명할 수 있고 또한 문맥혈류가 없으므로 조영제의 농도 가 높은 동맥 혈류만으로 sinusoid에 도달되므로 정 상부위 에 비해 문맥 혈류에 의한 희석 효과가 적어짐으로서 조영 증강되어 보인다고 설명할 수 있다(1 2). 그러나 본 연구에 서 29%에서만 이러한 소견을 보였고 나머지에서는 관찰 되지 않았는데 그 이유는 문맥종양전이 완전히 문맥 폐쇄 를 일으키기 전에는 간자체의 항상성 조절 기능에 의해 문 맥 혈류를 일정하게 유지하려 하기 때문인 것으로 생각된 다 (3).
문맥종양전이 있는 경우 맥관을 통한 동문맥 단락과 종 양 공급 동맥이 생기며 이로 인해 특히 맥관이 많이 분포 하는 간문이나 주문맥 주변에서 혈관조영상 thread and streaks sign이 나타나는데(1 3) 본 연구에서도 주문맥 및 일차 문맥지에 비교적 큰 문맥종양전을 형성한 경우에는 CTHA 에서 문맥종양전 내에 조영증강되는실모양의 혈관 구조물들을 확인할 수 있었으며 더러는 혈관 조영술에서 보다 더욱 정확히 확언할 수 있었는데 이러한 소견이 비종 양성 단순 혈전과의 감별에 도움이 된다고 생각되나 간 변 연부 작은 문맥에 생긴 종양전의 경우는 동맥성 구조물을 증명하기가 어려웠다. 그러나 이러한 경우에도 문맥전이 주변 간세포암과 같은 정도로 고음영으로 CTHA에서 보 이고 CTAP에서는 조영결손으로 나타나므로 문맥종양전
a b c
Fig. 3. HCC with portal tumor thrombus, grade 11, 3 month follow-up after transarterial chemoembolization
a. CTHA through replaced right hepatic artery, shows recurred hyperattenuating HCC nodule(small black arrow) and abutting previous lipiodol tagged HCC(open arrow). Right portal vein shows increased attenuation(l arge black arrow). Adjacent portal vein branches are seen in segment Vlll(white arrow), due to grade 11 AP shunt
b. CTAP shows perfusion defect area including HCC nodule(asterisk), portal tumor thrombus(white arrow) and peritumoral area due 10 AP shunt
c. Celiac angiography failed to demonstrate AP shunt
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으로 추측할 수 있으나 본 연구는 수술이나 부검으로서 증 명하지 못한 제한점이 있다. Mathieu 등은 이미 동맥기의
dynamic CT에서 문맥 주위로 조영증강되는 동맥성 혈관
이 철로 모양으로 나타난다고 보고하였는데 이를 동문맥 단락에 의해 맥관이 조영되는 것으로 설명하였었다 (11).
본 연구에서는 CTHA에서 맥관에 의한 문맥주위 조영증 강 효과보다는 오히려 문맥내에서 실모양의 고음영 선상 구조물이 더욱 뚜렸이 나타났는데 많은 양의 조영제를 통 맥으로 직접 주입함에 따라 맥관을 통한 동문맥 단락과 종 양공급 혈관이 강조되어 나타나기 때문인 것으로 생각된 다.
CTAP에서는 문맥종양전에 의해 문맥혈류가 감소되어 종양주변부 역시 조영결손부위로 관찰되며， 중심성 문맥 침범시는 간의 중심에서 간피막까지 연결되는 직선 정후 가 관찰되었는데 이는 이미 Nelson 등에 의해 소개된 바
a
c
이미란외 간세포암의 문맥종앙전에 의한혈류동태학적 변화
있다(1 4， 15). 또한 CTAP의 종양주변부 조영결손은 동문 맥 단락결과조영제가들어있지 않은동맥혈류가문맥으 로 직접 들어옴으로써 생기는 희석효과로도 설명될 수 있 겠다. 본 연구에서는 이러한 동문액 단락의 정도에 따라
4
군으로 분류하였는데 3군과 4군이 전체의 80%(28/35) 에 해당함으로써 간문맥 종양전이 일단 생기게 되면 예후가 나쁘다는 것을 알 수 있었고， 이 경우 경간동맥 화학색전 요법을 시행하게 되면 단락에 의해 동맥 혈류와 더불어 문 맥 혈류도 감소하는 효과를 보임으로써 간가능 부전을 초 래할 확률이 높아진다는 것을 예측할 수 있다. 이와 같이 문맥종양전이 처음 생기변 동문맥 단락이 없는 시기를 거 치게 되고 더 커지면서 동문맥 단락이 생기고 또 점차 그 양이 증가되고 문맥 종양전의 크기가 커짐으로 인한 문맥 폐쇄 효과도 증가하는 것을 알 수 있었는데 이와 같은 일 련의 과정을 아는 데는 CTHA와 CTAP를 병행하지 않으
b
d
Fig. 4. HCC with portal tumor thrombus, grade IV. cavernous translormation 01 portal vein
a. CTHA shows hypervascular tumor(white arrow) and enhancing portal tumor thrombus in both main portal veins, which shows linear streaky enhancing vascular structure(open arrow), so called 까hread and streaks sign" on CT
b. CTAP shows perfusion defect in tumor and portal tumor thrombus(open arrow) with marked periportal enhancing vascular structure(black arrow)
c. d. Celiac angiography shows hypervascular tumor in right hepatic lobe and “ thread and streaks sign" in main portal vein(solid arrow). Delayed phase shows tortous periportal collateral vessels and non-visualization 01 main portal vein
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면 알기 어렵다고 사료된다.
문맥의 해면상 변형은 문맥 본간 폐쇄시 나타나는 변화 로 서등(1 6) 에 의하면 문맥본간 폐쇄를 보인 46.2%에서 해면상 변형이 발생하였다고 보고하였으며 이는 간내 유 업문맥혈량의 유지를 통해 간세포의 기능 개선을 꾀하고 자 하는 대상현상이라 하였다. 본 연구에서도 해면상 변형 을 보인 모든 환자에서 문맥 본간에 종양전이 있었으며 CTAP에서는 종양에 의해 조영 결손으로 나타난 문맥주 변에서 조영증강이 잘 되는 구불구불한 측부 혈관 구조를 확인할 수 있었고， 3예에서는 혈관조영술에서 잘 보이지 않던 해면상변형이 CTAP에서 보다더 잘관찰되었다.그 러므로 CTHA와 CTAP가 해면상 변형을 진단하는데 있 어 혈관조영술보다 더 예민함을 알 수 있었다.
간세포암의 문맥종양전은 종양자체의 특성， 동문맥 단 락， 문맥 폐쇄 빛 문액의 해면상변형에 의해 다양한 CT HA와 CTAP소견을 보였으며 CTHA와 CTAP는 종양전 과 단순혈전을 감별하는데 도움을 주며 동문맥 단락의 존 재와 양을 알아내는데 매우 예민한 검사임을 알 수 있고 이러한 소견들을 관찰하는 것이 환자의 예후를 예측하고 치료방향을 결정하는데 중요하다고 생각한다.
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이미란외 ’간세포암의 문맥종앙전에 의한 혈류동태학적 변화
Journal of the Korean Radiological Society 1996; 34(1): 81-87
Hemodynamic Change by Portal Tumor Thrombus in Hepatocellular Carcinoma: Evaluation by Combined Spiral
CT Hepatic Arteriography and CT Arterial Portography'
Mee Ran lee, M.D., Yun Hwan Kim, M.D., Kyung A Kim, M.D., Hae Young Seol, M.D., Kyoo Byung Chung, M.D., Won Hyuk Suh, M.D.
1 Department of Diagnostic Radiology, College of Medicine, Korea University
Purpose :To evaluate the hemodynamic change by portal tumor thrombus in hepatocellular carcinoma(HCC) Materials and Methods: We reviewed 35 cases of combined spiral CTHA and CTAP in 25 HCC patients with portal tumor thrombus from April 1993 to October 1994, regarding to portal tumor thrombus, the involved area of arterioportal(AP) shunt and the development of cavernous transformation of portal vein, in comparison with hepatic and superior mesenteric arteriography.
Results: Spiral CTHA showed hyperattenuating tumor, portal tumor thrombus and hyperattenuating peritumoral parenchymal area. Spiral CTAP showed perfusion defect area including tumor, portal tumor throm- bus and peritumoral area distal to portal vein obstruction. In 15 cases, portal tumor thrombus showed intraluminal and marginal hyperattenuating linear structures on CTHA due to transvasal AP shunt and tumor feeding arteries, which were corresponding to thread and streaks sign on hepatic arteriography. Cavernous transformation of portal vein was demonstrated in 15 cases as irregular periportal hyperattenuating collateral vessels on spiral CTAP. In 32 cases, portal vein was visualized on CTHA due to AP shunt. And according t。
shunt amount, we classified AP shunt into 4 grades. Grade 1 means only the presence of portal tumor thrombus without AP shunt, grade 11 with segmental AP shunt, grade 111 with one lobar AP shunt, and grade IV with both lobar AP shunt or the presence of cavernous transformation of portal vein. Grade 1 was seen in 3, grade 11 in 4, grade 111 in 13 and grade IV in 15 cases
Conclusion: Variable CTHA and CTAP findings were shown in HCC patients with portal tumor thrombus ac- cording to the amount of AP shunt and the presence of cavernous transformation of portal vein. Combined CTHA and CTAP are useful to differentiate the tumor thrombus from simple thrombus and are very sensitive method for detecting AP shunt. Understanding these findings related with portal tumor thrombus is important to predict patien t" s prognosis and to decide treatment method.
Index Words: Li ver neoplasms, blood supply Liver neoplasms, CT
Portal vein, thrombosis
Address reprint requests to : Mee Ran Lee, M.D., Department of Diagnostic Radiology, Korea University Hospital, n 126-1,5 Ka,
Anam강ong， Sungbuk-Ku, Seoul, 136-705 Korea. TeL 82-2-920-5579 Fax.82-2-929-3796
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본논문은 과거에 출판된 적이 없으며 현재 타학술지에 제출되였거냐 제출할 계획이 없다.
제 l 저자/ 년 월 일 제 2저자
제 4저자 제 5저자
〔분 야 . 본 동의서는 원고에 기술된 순서대로 전 저자의 서명이 있어야 함.
대한방사선의학회 원고 최종 점검표
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원고 1부， 사진 1 부를 동봉한다.o
행간 여백 1 행 (double space) 에 21 X30cm (A4) 용지에 작성한다.口 원고배열은 한글과 영문으로 기재된 표지， 내표지， 초록(한글과 영문)， 서론，
대상 및 방법， 결과， 고찰， 참고문헌， 표， 사진설명의 순으로 한다.
口 초록은 목적? 대상 및 방법， 결과， 결론므로 나누어 기술한다.
Q
영문초록 하단에 색인단어 (Index Words) 를 기입한다.口 저작권에 관한 동의서에 전 저자가 서명한다.
口 투고규정내의 저자 점검사항을 점검하였다.
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제 3저자
제 6저자
