99 통신저자：변 영 수
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내고정에 사용되는 금속판과 금속판의 내고정 기법은 골 절 치유를 향상시키기 위하여 꾸준히 발전해 왔으며, 최근 기계적 중요성에서 생물학적 중요성으로 그 개념이 두드러 지게 발전해 왔다. 생물학적 고정의 개념은 골절 부위의 생 물학적 환경에 손상을 주지 않기 위해 골절 부위를 노출시키 지 않고 간접 정복과 최소 침습적 방법에 의한 유연성 고정 (flexible fixation)을 함으로써 조기에 가골 형성과 골유합을 얻는 것이다2,29-31).
전통적으로 골절을 관혈적으로 정복할 때에 연부조직이 보 존되어야 한다는 사실에도 불구하고 최대한의 기계적 안정 성을 추구해 왔으며, 절대 안정성 (absolute stability) 기법이 일반적으로 추천되고 사용되어 왔다. 그래서 이 시기에는 내 고정의 강도를 향상시키는 데 연구가 집중되었으며, 이를 위 하여 지연 나사를 이용한 골편간의 압박과 압박 금속판 개념 이 도입되었다. 그러나 골절의 직접 정복과 절대 안정성 고 정으로 최선의 결과를 항상 얻지는 못하였으며, 골유합의 지 연, 감염, 재골절 등의 합병증들이 관찰되었다8,31). 이러한 합 병증들을 피하기 위하여 새로운 개념의 금속판이 개발되었 고 새로운 수술 기법이 발전되었다. 금속판과 골 사이의 접 촉에 의한 나쁜 영향을 피하기 위하여 접촉면을 감소시킨 LC-DCP (limited contact dynamic compression plate)가 개 발되었고, 나아가 골과 접촉이 되지 않는 PC-Fix (point con- tact fixator), LISS (less invasive stabilization system) 그리고 LCP (locking compression plate)와 같은 새로운 개념의 내 고정 기구 (internal fixator)가 개발되었다. 또한 골절의 직접 정복에 의한 골과 연부조직의 손상을 방지하기 위하여 골절 부위를 노출시키지 않고 골절을 간접적으로 정복하고 유연 성 고정을 하는 생물학적 고정 (biological fixation) 기법이
높이고, 골이식술의 빈도를 줄이고, 재골절과 감염 같은 합 병증의 빈도를 낮추어 왔다2,8-10,19,21,24,27,29,31,41)
.
최소 침습적 금속판 골유합술 (minimally invasive plate osteosynthesis, MIPO)은 내고정의 최신 개념으로써 생물학 적 고정과 밀접하게 결부되며, 골절을 노출시키지 않고 간접 적인 방법으로 골절을 정복하고 LISS나 LCP와 같은 내고정 기구를 골막외 근하 또는 피하에 삽입하여 생물학적 고정을 함으로써 조기에 가골 형성과 골유합을 얻을 수 있다2,31,42). MIPO의 주 적응증은 해부학적 정복이 요하지 않는 다골편성 골간부 및 골간단부 골절이며, 단순 골간부 및 골간단부 골 절도 MIPO의 적응이 될 수 있다4,8,16,26,31,36,42,43)
.
이 글에서는 MIPO에 대한 이해를 돕기 위하여 내고정의 안정성에 따른 골절의 치유 과정, 내고정의 생역학 그리고 내고정물의 특성에 대하여 기술하고, MIPO 술식에 대한 치 료 과정을 습득하기 위하여 골절의 정복 방법, 술 전 계획 그리고 MIPO의 일반적인 수술 방법과 술 후 처치에 대하여 기술하고, MIPO 술식과 관련된 합병증과 그 예방 및 치료에 대하여 기술하고자 한다.
내고정의 안정성과 골절의 치유
골절 치료에서 내고정의 목적은 손상을 입은 사지의 신속 하고 충분한 기능 회복과 환자의 빠른 재활과 함께 가장 해 부학적인 위치로 골유합을 얻는 것이며, 내고정의 안정성에 따라 골절의 치유 과정이 결정된다. 안정성 (stability)은 골절 부위에서 변형 (strain)의 양을 결정하게 되며, 변형은 골절 부위에서 일어나는 골절의 치유 형태를 결정하게 된다8,31,42). 변형의 정도 (Σ)는 골절 간격에서의 전위 (ΔL)를 골절 간 격 (L)으로 나눈 것 (Σ=ΔL/L)으로 정의된다8,31) (Fig. 1).
Fig. 1. Stability of fixation and type of healing of the fracture.
(A) Absolute stability creates a low strain environment conductive to direct bone healing.
(B) Relative stability creates an environment conductive to indirect bone healing.
(C) High strain conditions create a situation where the gap elongation exceeds tissue compliance, which can lead to cell rupture and cessation of healing.
Fig. 2. The tolerance of instability of a simple fracture versus a multifragmentary fracture.
The initial gap width of each fracture line (5 mm) and the overall displacement are the same (5 mm) in (A) and (B). In a simple transverse fracture (A) the full amount of the dis- placement (5 mm) is active within a fracture gap. This is equal to 100% strain, which is the limit of tolerated strain for granulation tissue. But in a multifragmentary fracture with five gaps (B) the gaps share the overall displacement. Thus, each displaces from 5 mm to 6 mm, and the resulting strain is only 20%.
골절 부위에서 변형이 2% 이하로 유지되는 절대 안정성 (absolute stability) 고정일 때는 직접 골 치유 (direct bone healing)가 일어나고, 변형이 2～10% 사이로 유지되는 상대 안정성 (relative stability) 고정일 때는 간접 골 치유 (in- direct bone healing)가 일어나며, 변형이 10% 이상일 때는 골 형성이 일어나지 않는다8,31).
1. 절대 안정성
절대 안정성은 골절 부위에서 운동이 없는 것을 의미하며, 직접 정복에 의한 해부학적 정복과 견고한 고정이 요구된다.
골절 부위에서 운동을 효과적으로 없애는 방법은 지연 나사 또는 압박 금속판에 의한 골편간 압박이다8,36,42). 골편간 압 박에 의한 절대 안정성 고정 하에서는 골절 부위에 변형 (strain)이 감소되어 Haversian system의 내부 재형성에 의해 뚜렷한 가골 형성 없이 직접 골 치유가 일어나며, 분화 (differentiation)와 골절면의 흡수가 일어나는 중간 단계를 거치지 않고 치유가 바로 진행한다31,34,36,37)
. 그러나 절대 안
정성 고정 후에 주 골편 사이나 골편과 금속판 사이에 골 흡
수가 일어나 간격이 넓어지거나 골절 부위에 가골이 형성되 면 이것은 내고정의 불안정성을 간접적으로 나타내는 나쁜 징후이며, 골절 부위의 생물학적 상태가 좋지 못하면 지연 유합이나 불유합이 발생하게 된다31,32,36,37)
. 골간단부 골절은 골절면이 비교적 넓어 좋은 고정을 제공하므로 골절이 훨씬 안정되며, 골절 부위의 용적당 접촉면이 보다 넓어 골간부 골절보다 치유가 훨씬 빠르다.
2. 상대 안정성
상대 안정성은 기능적 부하 하에서 골절 부위에 제한된 운동 (controlled motion)이 있는 것을 의미하며, 간접 정복 에 의한 해부학적 정렬과 골편간 압박이 없는 유연성 고정이
요구된다36,42). 유연성 고정은 부목 고정 (splinting)으로써
가골 형성을 촉진하며, 가골 형성으로 골절 치유가 촉진된 다2,5,17,30,31,36,42)
. 그러나 과도한 골편간의 변형으로 골절 부위 가 불안정하거나 골절 간격이 너무 넓으면 가골에 의한 골성 가교가 생기지 못하여 불유합이 발생할 수 있다42). 골편간 압박을 주지 않는 모든 고정 방법들은 유연성 고정으로 간주 할 수 있으며, 간접 정복과 생물학적 또는 가교 금속판 고정 은 유연성 고정의 한 예이다. 유연성 고정을 위해서는 티타 늄과 같이 변형이 보다 잘 되는 금속과 크기를 약간 줄인 내 고정물이 일반적으로 사용되며, LISS나 LCP와 같은 내고정물 은 유연성 고정을 하기에 적합하도록 고안되었고 MIPO 술식 을 손쉽게 할 수 있도록 만들어졌다12,14,16,30,31,41-43)
.
Perren31)에 의한 골편간의 변형 이론 (strain theory)은 골
Fig. 3. Influence of screw placement relative to the fracture site, the working length.
(A) The plate stress within the short working length is higher.
(B) The plate stress within the longer working length is lower.
Fig. 4. Effective usage of plate length.
The farthest screws determine the effective usage of plate length and contribute to fracture gap stability. A long plate (A) produces markedly less pull-out force than a short plate (B).
누어 감당하여 조직의 변형을 줄여주므로 불안정성에 대하 여 훨씬 잘 견딜 수 있다 (Fig. 2).
내고정의 생역학
금속판 고정에 영향을 주는 중요한 요소는 금속판의 구조 와 재료, 하중에 대한 금속판의 위치, 골과 나사의 접촉면, 골편 사이의 압박, 골 질, 골과 금속판의 접촉 면적, 나사의 형태와 수와 위치 등이다16,40,42). 이러한 요소들을 기초로 하 여 술자는 견고한 고정을 얻을 것인지 아니면 유연한 고정을 얻을 것인지를 결정하게 된다.
나사는 골과 내고정물의 접촉면에 결정적인 역할을 한다.
금속판의 길이가 일정하면 나사의 수가 증가함에 따라 각 나 사에 가해지는 부하의 정도는 작게 되며, 결과적으로 고정이 보다 강하여 나사가 뽑히는 위험이 감소된다. 그러나 나사를 보다 많이 고정하면 골을 약화시키므로 적절한 나사의 수를 검토할 필요가 있다. 나사의 수는 선택되는 생역학적 개념에 따라 다르지만, 일반적으로 안전한 고정을 위해서는 각 골편 에 3개의 나사가 권해지고 있다16,40,42,43)
. Stoffel 등40)은 각 골편에 3개 이상의 나사는 축성 강도 (axial stiffness)를 거의 증가시키지 못하고, 4개 이상의 나사는 염전 강도 (torsional rigidity)를 증가시키지 못한다고 하였다.
주 골편의 양측에서 서로 가장 가까운 두 나사 사이의 거 리, 즉 작용 거리 (working length)를 짧게 하면 골절 부위에 서의 강도는 증가하며, 이러한 짧은 작용 거리 내의 금속판 은 스트레스가 훨씬 크다. 그러나 가장 가까운 이들 두 나사 사이의 거리가 골절 부위에서 멀어지면 작용 거리가 길어져 골 변형의 허용 범위가 크게 되어 금속판에 가해지는 스트레 스가 잘 분산된다16,24,40,42)
(Fig. 3). 그리고 금속판의 양측 끝, 즉 골절 부위에서 가장 멀리 떨어져 고정되는 나사는 금속판 길이의 효과적인 사용을 결정하게 되며, 골절 부위의 안정성 에 기여한다16,40,42) (Fig. 4). 금속판 고정에서 같은 양의 굴곡 모멘트에 대한 뽑히는 힘은 골절면에서의 지레받침과 나사 의 위치 사이의 거리에 반비례하므로 내고정의 강도는 긴 금
속판을 사용함으로써 증대될 수 있다16,25,31,35,40,42)
(Fig. 5).
그래서 MIPO에서는 긴 금속판을 사용하여 보다 안정성이 있 는 고정을 얻게 된다.
나사의 외부 직경이 커지면 나사의 뽑힘 강도 (pull-out strength)가 증가된다. 내고정 기구 (internal fixator)에서 LHS (locking head screw)의 외부 직경 (5.0 mm)은 표준 나 사의 외부 직경 (4.5 mm)보다 조금 더 크게 만들어져 전단 면 (shearing surface)의 증가로 인해 뽑힘 강도가 증가되며, 핵심 직경 (core diameter)이 크므로 나사와 피질골의 연결 부위에서 굴곡력에 잘 견딘다8,14,24,30)
. LHS의 편측 피질골 고
Fig. 6. Importance of cortical thickness on the working length of monocortical screws and improvement of the working length in osteoporotic bone.
(A) In normal bone the working length of a monocortical screw is sufficient.
(B) In osteoporotic bone the working length of a monocortical screw is insufficient due to the thin cortex, and under torque the bone thread will wear out soon and instability will occur.
(C) In osteoporotic bone the standard use of bicortical screws enhances the working length leading to much higher torque resistance.
Fig. 5. Effect of plate length on screw loading.
For a given amount of bending moment a longer plate (A) produces markedly less pull-out force than a short plate (B) due to an improvement of the working leverage for the screws.
정의 뽑힘 강도는 양측 피질골 고정의 60～70% 정도이며, 50% 이상인 이유는 골의 탄성과 LHS 직경의 증가로 인한 것
이다30,43). 골다공증이 있는 경우에는 피질골이 얇기 때문에 편
측 피질골 나사 고정은 작용 거리가 짧아 고정력이 좋지 못하 여 내고정의 불안정성이 발생하게 된다. 그래서 골다공증이 동 반된 골절에서는 작용 길이를 길게 하여 고정력을 향상시키기 위해 양측 피질골 나사 고정을 하여야 한다16,24,40,42,43)
(Fig. 6).
골과 금속판 사이의 접촉면은 고정에 영향을 미친다. 재래 식 압박 금속판과 골 사이에는 나사를 조이므로 압박에 의한 마찰력이 발생하며, 마찰력은 부하가 될 때에 금속판과 골 사이의 미끄러짐을 방지하고 나사에 미치는 전단력을 감소 시킨다14,24,27,31,33,36,42)
. 그러나 금속판과 골 사이의 압박으로
금속판 아래 골의 혈액 공급에 손상을 주어 일시적인 골다공 증으로 인하여 골을 약화시킬 수 있다15,31,33,36,37)
. LISS나 LCP 같은 내고정 기구는 골에서부터 떨어져 위치하므로 골막 손 상을 피할 수 있으며, 힘은 순전히 나사를 통하여 이동된다 (Fig. 9C). 그래서 골막이 보존되고 피질골이 얇아지지 않으 나, 금속판과 골 사이의 접촉이 없어 골과 나사 그리고 나사 와 금속판의 접촉면에서 전단력이 높아진다8,14,24,31,36,42,43)
. 나선형 금속판 (helical plate)은 최소 침습적 수술 시에 삽 입구의 선택에 있어서 자유롭고, 생역학적 특성과 함께 임상 적인 장점을 가지고 있다. 유한 요소 방법 (finite element method, FEM) 분석에서 나선형 금속판은 염전 부하를 받는 동안에 발생하는 인장력을 버티는 데 효과적이며, 그래서 나 선형 금속판은 골절 부위에 좋은 안정성을 제공한다11,42). 상 완골에서 나선형 금속판은 해부학적 특성상 요골신경의 주 행 경로를 피하여 위치하므로 신경 손상을 피할 수 있는 장 점이 있고 삼각근의 부착부를 보존하므로 재활을 촉진하는 장점이 있다3,11,42,44)
(Fig. 12).
내고정물
MIPO는 내고정 기구 (internal fixator)의 도입으로 보다 실질적인 것이 되었고 적용 범위가 확대되었다. MIPO를 위 해서는 LISS나 LCP와 같은 내고정 기구가 훨씬 적절하지만, DCP, LC-DCP, 그리고 고정된 각형 금속판 (fixed angle plate)과 같은 재래식 금속판들도 사용될 수 있다 (Fig. 7).
그러나 재래식 금속판으로 성공적인 결과를 얻기 위해서는 더욱 세심한 주의를 요한다.
내고정 기구는 본질적으로 피하 또는 근하에 위치하는 외 고정 기구와 같으며, 기본 원리는 각 안정성 (angular sta-
Fig. 7. Fracture of the femur in a 17-year-old adolescent male.
(A) The initial x-rays showed a fracture of the femoral shaft with small bony fragments.
(B) MIPO was performed with a broad LC-DCP to avoid potential complication of avascular necorsis of the femoral head after IM nailing in adolescents.
(C) The fracture was healed with solid callus formation.
Fig. 8. Pull-out strength of regular screws and locking screws under bending load.
(A) The regular screws are pulled out sequently as a result of a bending load.
(B) The pull-out strength of locking screws against a bending load is higher due to the larger resistance area.
bility)이다8,24,31,36,41-43)
. 내고정 기구의 디자인의 특색은 LHS (locking head screw)이며, 나사의 두부가 원뿔형의 이중 나 선 구조를 가지고 있어 금속판의 나사 구멍의 같은 원뿔형 나선에 잠기므로 단단히 고정된다13,30,41). 이러한 형태적 특 징은 나사의 두부가 금속판의 구멍에 잠김으로 적절한 각 안 정성을 제공하고 나사를 조이더라도 금속판이 아래의 골에 압박을 가하지 않는다는 것이며, 그래서 내고정 기구는 MIPO 에 적합한 특징을 가지고 있다8,12,24,30,31,41-43)
. LHS는 금속판이 아래 골에 대한 압박을 방지하므로 골막 혈액 공급을 보존하 며, LHS를 조여도 골이 금속판으로 당겨오지 않으므로 골절 이 이미 정복되어 있으면 일차 정복의 소실이 발생하지 않는 다24,30,42,43)
. 따라서 금속판의 정확한 윤곽 형성이 필요치 않 으며, 금속판의 윤곽 형성을 위한 형판을 만들기 위해 골을 노출시키지 않아도 되므로 내고정 기구는 MIPO에서 확실한 장점을 가지고 있다16,30,42,43)
. 또한 내고정 기구의 각 안정 성은 부하를 받을 때에 골절의 이차 정복 소실을 방지한 다24,30,42,43)
. 내고정 기구는 나사가 금속판에 잠김으로 굴곡 력과 염전력에 대하여 강한 저항을 나타낸다. 굴곡력이 주어 질 때에 표준 나사로 고정된 금속판에서는 나사들이 연속적 으로 뽑히게 되지만 (Fig. 8A), LHS로 고정한 내고정 기구에 서는 나사가 금속판에 잠겨 있어 굴곡력에 대한 저항이 강하 여 고정력이 훨씬 향상된다8,12,14,24,30,42)
(Fig. 8B). LHS는 특 히 골다공증이 있는 경우에 굴곡력과 염전력에 대한 강한 저 항과 나사의 강한 뽑힘 강도로 인하여 훨씬 좋은 고정력을 나타낸다. LHS는 self-drilling과 self-tapping이 되거나 self-
tapping만 되도록 만들어져 있어 MIPO 술식에서 나사의 삽 입이 보다 쉽다. Self-drilling, self-tapping LHS는 골 질이 좋 은 골간부의 편측 골피질을 고정할 때 유용하게 사용되며, self-tapping LHS는 골단-골간단부 고정과 양측 골피질을 고 정할 때 천공한 후에 사용하게 된다16,36,42).
Fig. 10. Diagrams showing im- proved anchorage of divergent locked screws.
Locked screws with divergent in- clination each other (A) improve the anchorage because more bone must be displaced than parallel or non-locked screws (B) when pull- out load is applied.
Fig. 9. Combi-hole of LCP (B).
One half of the hole is the dynamic compression unit for a standard screw (A) (black arrow). The other half is conical and threaded to accept the matching thread of the locking head screw (C) in order to provide angular stability (empty arrow).
MIPO에 사용하기 위하여 특별히 처음으로 고안된 내고정 기구가 원위 대퇴골에 대한 LISS였다14). LISS는 LHS의 장점 을 가진 내고정 기구로써 금속판에 손잡이를 장치하여 작은 절개를 통하여 긴 금속판을 근육 아래에 삽입하고, 이 손잡 이를 통하여 LHS를 경피적으로 삽입하도록 되어 있다. LISS 의 장점에 더하여 보다 다양한 기능에 대한 요구에 의해 combi-hole (combination hole)을 가진 LCP가 개발되었다12) (Fig. 9). LCP의 combi-hole에는 골편간 압박이나 축성 압박 을 위해 표준 나사를 사용할 수 있도록 고안된 압박 부분과 LHS를 사용할 수 있도록 고안된 나선 부분이 겸하여 있어 LCP는 전통적인 금속판으로, 순수한 내고정 기구로, 그리고 두 가지 원리를 혼합한 금속판으로 사용될 수 있다. 이론적 으로는 LCP는 내고정 기구로 사용될 때에는 윤곽 형성이 필 요치 않다. 그러나 실제로는 어느 정도의 윤곽 형성이 보통 필요하며, 그렇지 않으면 피하에서 돌출되거나 주위 조직에 자극을 줄 수도 있다. 이러한 문제를 해결하기 위하여 특별 히 고안된 골간단부 금속판 (metaphyseal plate)이 개발되었 으며, 이것이 더욱 발전하여 각 골단과 골간부에 맞게 사용 될 수 있도록 해부학적 형태에 맞는 LCP가 개발되어 윤곽 형성이 필요치 않게 되었다42,43). 해부학적 형태에 맞는 LISS
나 LCP의 골간단부 끝 부분은 나사의 뽑힘 강도를 향상시키
기 위하여 여러 LHS가 수렴이나 분산되도록 삽입되게 만들 어졌으며, 이렇게 수렴이나 분산되어 삽입된 LHS는 표준 나 사나 서로 평행한 LHS보다도 뽑혀 나올 때 더 많은 양의 골 조직을 이동시켜야 하므로 뽑힘 강도가 향상된다14,30,31,43)
(Fig. 10). 또한 표준 나사를 사용하여 고정하면 골을 금속판 으로 끌어 당겨 골편이 금속판의 모양에 맞도록 되어 간접 정복을 돕는다. 이러한 해부학적 형태에 맞는 LCP로는 근위 상완골, 원위 상완골, 원위 요골, 원위 대퇴골, 근위 외측 경 골, 그리고 원위 경골에 대한 LCP가 개발되어 있다. LCP는 해부학적 정복이 필요치 않아 간접 정복을 해도 되는 골절, 골다공증이 동반된 골간부와 골간단부 골절, 가교 금속판 고 정이 적응되는 다골편성 골절 등에서 선택될 수 있는 적절한 내고정 기구이다8,12,24,30,31,42,43)
.
골절의 정복
골간부 골절은 보통 인접 관절을 가진 두 개의 주 골편으 로 분리되며, 주 골편들은 삼차원의 x-축, y-축, z-축 등의 세 축에 대해서 서로 여섯 방향으로의 전위 즉 전후, 내외, 상 하, 회전, 내전-외전 및 굴곡-신전 전위가 발생할 수 있다. 이
러한 전위의 정도와 방향은 외력과 모멘트의 벡타와 부착된
Fig. 11. Complex fracture of the proximal tibia in a 66-year-old male.
(A) The initial x-rays showed a segmental comminuted fracture of the proximal tibia involving the articular surface.
(B) A LCP-PLT was inserted into the submuscular, extraperiosteal tunnel through a small proximal incision. After reducing the fracture indirectly by manual traction proximal and distal screws were inserted.
(C) Then standard cortex screws were inserted percutaneously to pull the middle fragment to the plate.
(D) Postoperative x-rays showed good alignment of the fracture and stable fixation.
근육의 작용에 의하여 결정되며, 골절의 분쇄 정도는 오로지 충돌 속도와 힘과 모멘트의 크기에 의해 결정된다36). 골간부 와 골간단부 골절에서 전위는 적어도 전후 및 측면 두 방향 으로 촬영한 단순 방사선 사진으로 쉽게 알 수가 있으며, 골 간단부와 골단부 골절에서 변형, 분쇄, 감입 및 전위를 완전 히 평가하기 위해서는 전후 및 측면 촬영에 더하여 사면 촬 영과 단층 촬영이나 전산화 단층 촬영이 필요할 수 있다. 이 러한 골편의 전위 정도와 방향과 함께 변형의 부위와 정도를 면밀히 분석하는 것이 치료 방법을 선택하는 과정에 매우 중 요하며, 가장 좋은 수술 접근법, 정복 방법 및 내고정물을 선 택하는 기초가 된다31,36).
골절의 정복은 해면골의 탈감입 (disimpaction)에 의한 재 건 과정을 포함하여 골편들의 정확한 위치를 복구하는 행위 이며, 따라서 정복은 손상 시 전위를 일으킨 과정을 역순으 로 하게 된다. 골절의 정복 시에는 손상을 주지 않도록 부드 럽게 해야 하며, 손상 받은 조직의 회복을 위해서는 적절한 혈액 공급이 결정적이므로 남아 있는 혈관을 보존하는 것이 중요하다.
1. 간접 정복
간접 정복은 골절 부위를 직접 노출시키지 않고 골절 부 위를 주위의 연부조직으로 덮인 상태로 두는 것을 의미하며, 그래서 골편 주위의 생물학적 환경이 최대한 보존된다. 간접 정복은 골절 부위에서 떨어져 삽입되는 기구나 내고정물을 이용하여 하게 되며, 정복을 얻기 위해서는 상․하지의 장축 을 따라 견인을 하여야 한다. 견인에 의한 정복은 골편들이 연부조직에 붙어 있어야 효과가 있으며, 견인은 손으로, 골 절대를 통하여, 또는 신연기를 사용하여 할 수 있다. 금속판 으로 내고정 중에는 표준 나사를 이용하여 골편을 금속판으 로 끌어 당겨 정복을 도울 수 있다 (Fig. 11). 정복의 정도를 확인하기 위해서는 영상 증강기가 필수적이며, 관절내 골절 에서는 관절경이 유용할 수도 있다. 간접 정복의 주 적응증 은 다골편성 골간부 및 골간단부 골절이며, 단순 골간부 및 골간단부 골절과 약간 전위된 관절내 골절들도 모두 간접 정 복의 적응이 될 수 있다26,31,36,42,43)
. MIPO는 골절 부위를 노 출시키지 않고 골절을 정복하고 고정하므로 간접 정복이 최 선의 방법이다. 그러나 간접 정복으로 정복의 정도가 항상
Fig. 12. Complex fracture of the humeral shaft in a 45-year-old female.
(A) The initial x-rays showed a segmental comminuted fracture of the humeral shaft involving the proximal humerus.
(B) As preoperative planning the fracture fragments were drawn separately on the drawing of the normal side The planned metaphyseal plate twisted as a helix was superimposed and drawn in an optimal position.
(C) The helical plate was inserted into the submuscular, extraperiosteal tunnel. After reducing the fracture indirectly screws were inserted according to the preoperative planning.
(D) Postoperative x-rays showed good alignment of the fracture and stable fixation.
(E) Follow-up x-rays 6 months after surgery showed good fracture healing with callus formation.
만족스러울 수는 없으며, 이러한 경우에는 만족스러운 정복 을 얻기 위하여 직접 정복이 필요할 수 있다.
간접 정복을 위해서는 여러 가지 방법들이 단독으로 또는 함께 사용된다. 관절내 골절의 간접 정복은 견인에 의한 인 대 정복술 (ligamentotaxis)로 얻을 수 있으며, 이는 대퇴골 신연기 (femoral distractor)나 외고정 장치를 이용하여 시행 한다. 골간부 골절의 간접 정복은 받침대의 사용 (Fig. 11B), 대퇴골 신연기나 외고정 장치를 이용한 견인, Schanz screw 삽입에 의한 골편의 조작, 인장 장치 (tension device)를 이 용한 밀고 당기는 방법 (push-pull technique), 끝이 뾰족한 정복 겸자를 경피적으로 사용하여 정복하는 방법 (Fig. 15B), 내고정물을 이용한 정복 방법 등이 있다26,36,42).
2. 직접 정복
직접 정복은 골절 부위를 노출시켜 골편을 직접 보며 다 루는 것을 의미하며, 간접 정복보다 훨씬 쉽고 정확하게 정 복할 수 있다. 그러나 골절 부위의 노출과 골편의 직접 정복 으로 인해 골과 연부조직에 혈관 손상을 주지 않도록 하여야 한다. 관절내 골절은 관절면의 해부학적 정복을 위하여 직접 정복이 자주 요하며, 직접 정복의 역효과를 최소화하도록 하 여야 한다. 골간부의 단순 골절은 종종 직접 정복으로 해부 학적 정복과 견고한 고정을 하여야 하며, 적절한 절개를 통 하여 골막을 최소한으로 벗겨 시행하고 금속판 고정은 가능 하면 경피적으로 시행하여야 한다26,31,36,42)
.
술 전 계획
MIPO의 주 적응증은 해부학적 정복이 요하지 않는 다 골편성 골간부 골절과 골간단부 골절이며 (Fig. 12), 단순 골간부 골절과 골간단부 골절도 MIPO의 적응이 될 수 있 다16,26,31,36,42,43)
(Fig. 13). MIPO 술식을 위해서는 술 전 계획
Fig. 13. Simple fracture of the humeral shaft in a 25-year-old male.
(A) The initial x-rays showed a simple transverse fracture of the mid-shaft of the humerus.
(B) MIPO was achieved by indirect reduction and biological fixation with a LCP through small incisions.
(C) Postoperative x-rays showed good alignment of the fracture and stable fixation.
(D) Follow-up x-rays 10 months after surgery showed good fracture healing with callus formation.
Fig. 14. Plate span ratio and plate screw density in bridge plating technique.
The plate span ratio is the quotient of plate length and overall fracture length. The plate screw density is the quotient formed by the number of screws inserted and the number of plate holes.
이 실로 중요한 역할을 한다. 골절 부위가 노출되지 않으므 로 수술을 순조롭게 진행하고 시간을 낭비하지 않고 불필요 한 방사선 조사를 피하기 위하여 절개 부위, 정복 방법, 내고 정물의 선택 및 삽입 방법 등을 포함한 수술 과정의 각 단계 를 철저히 계획하여야 한다26,36,42).
올바른 치료 결정을 위해서는 환자와 손상에 대한 적절한 평가가 필요하며, 이를 위해서는 상세한 병력, 신중한 이학 적 검사, 적절한 검사실 검사, 방사선 촬영, 그리고 필요하다 면 보조적인 영상 검사 등이 포함되어야 한다. 치료 결정에 고려되어야 할 환자에 대한 요소들은 나이, 직업, 전신 상태, 혈역학적 안정성을 포함한 외상후 상태, 골 질, 손상 전의 기 능 상태, 환자의 순응 정도, 환자의 기대치 등이 포함되며, 이러한 평가는 환자가 마취와 수술을 받기에 적절한지 아닌 지를 결정하는 데 도움이 된다. 골절에 대한 적절한 평가를 위해서는 촬영이 잘 된 방사선 사진이 필요하며, 때로는 견 인을 하고 촬영한 방사선 사진, 전산화 단층 촬영과 3차원 영상, 자기 공명 영상, 혈관 조영술 등이 유용할 수 있다. 치 료 결정에 고려되어야 할 골절에 대한 요소들은 손상 후 경과 된 시간, 골절의 개방성 여부, 골절의 위치 - 골단부, 골간단부 또는 골간부, 골절의 분쇄 여부, 피부와 연부조직의 상태, 신 경혈관의 손상, 동반 골절, 동반 손상 등이 포함된다26,36,42). 술 전 계획으로 골편들을 그림으로 묘사하는 것은 필수적 이며, 직접 겹쳐 놓는 방법, 정상측을 이용하여 겹쳐 놓는 방 법, 그리고 생리적 축을 이용하여 관절내 골절을 그리는 방 법이 있다26,36).
직접 겹쳐 놓는 방법은 보통 골간부 골절에 이용된다. 각 골편들을 각각 다른 도안 용지에 그려 놓고 골의 중심 축에 해당하는 일직선 상에 각 골편들을 조합하여 전체 골을 재건
하게 되며, 적절한 내고정물의 형판을 최적의 위치에 놓고 내고정물을 그려 넣는다. 정상측을 이용하여 겹쳐 놓는 방법 은 먼저 정상측의 골을 도안 용지에 그려 놓고 이를 골절된 측과 맞게 뒤집어 놓는다. 그리고 각 골편들을 분리시켜 다른 도안 용지에 그려서 정상측 골의 도안 위에 그려 넣거나 잘 라내어서 재조합하고, 계획된 내고정물의 올바른 위치를 결 정하기 위하여 내고정물의 형판을 겹쳐 놓는다 (Fig. 12B).
생리적 축을 이용하여 관절내 골절을 그리는 방법은 형판이 나 반대측 골의 방사선 사진을 이용하여 생리적 축을 그리 고, 생리적 축을 고려하여 관절 골편들을 그려 넣고 골간단 부와 골간부 골편들을 재조합한다.
Fig. 15. Fracture of the distal tibia in a 33-year-old male.
(A) Initial x-rays showed a simple fracture of the distal tibia.
(B) A premeasured and precontoured metaphyseal LCP was inserted, using the threaded drill guide as a handle, into a subcutaneous tunnel. The fracture was reduced indirectly by use of a supporting pad, manual traction and use of pointed reduction forceps percutaneously.
(C) The first screw was inserted at the distal end of the plate closed to the joint line and the second screw was inserted percutaneously at the proximal end of the plate. After confirming the fracture reduction, a lag screw was inserted through the plate to reduce the fracture gap. The remaining screws were inserted according to the preoperative planning.
(D) Postoperative x-rays showed satisfactory reduction and stable fixation with a metaphyseal LCP.
(E) Follow-up x-rays 6 months after surgery showed good fracture healing with external callus.
MIPO에 사용되는 적절한 형태의 내고정물을 선택하는 데 는 금속판의 유형, 금속판의 기능, 금속판의 길이, 나사의 수, 나사의 종류, 나사의 삽입 순서 등이 고려되어야 한다.
MIPO를 위해서는 DCP나 LC-DCP 그리고 고정된 각형 금속 판과 같은 재래식 금속판보다는 LISS나 LCP와 같은 내고정 기구가 훨씬 더 적절하다. 금속판은 일반적으로 가교 형식 (bridging mode)으로 고정되며, 가교 형식으로 고정될 때 금 속판은 골수외 부목 (extramedullary splint) 역할을 하게 된 다2,27,31,36,40,42)
.
금속판의 길이는 골절의 형태와 금속판의 기능에 의해 결
정되며, 이상적인 길이는 두 가지 기준, 즉 금속판 길이 비율 (plate span ratio)과 금속판 나사 밀도 (plate screw density) 로 결정될 수 있다16,24,35). 금속판 길이 비율은 골절의 길이와 금속판의 길이 사이의 비율로써 분쇄 골절에서는 금속판의 길이가 골절의 전체 길이보다 2～3배 이상이어야 하고, 단순 골절에서는 8～10배 이상이어야 한다. 금속판 나사 밀도는 삽입된 나사의 수와 금속판의 나사 구멍의 수 사이의 비율로 써 0.4～0.5 이하의 값이 권유되고 있으며, 이것은 삽입된 나사의 수가 금속판의 나사 구멍 수의 반 이하를 의미한다 (Fig. 14).
Fig. 16. Tightening of the first LHS without stabilization of the other end of the plate will cause the “helicopter effect”.
수술 방법
4,28,42,43)MIPO 술식을 위해서는 영상 증강기 (image intensifier, C-arm)는 필수적이며, 보통 상지는 영상 증강기를 수술하는 쪽에 위치시키고 하지는 반대쪽에 위치시킨다. 가능하면 간 접 정복 방법으로 골절을 정복하고 필요하면 신연기나 외고 정 장치를 이용하여 정복을 유지시킨다. DCP나 LC-DCP를 사용하는 경우에는 골의 형태에 맞게 금속판의 윤곽 형성을 정확하게 하여야 하며, 금속판의 윤곽 형성은 간접 정복을 돕게 된다. 관절내 골절은 간접 정복으로 해부학적 정복을 얻을 수 없으면 작은 절개를 통한 직접 정복으로 해부학적 정복을 하여야 하며, 골간부의 단순 골절도 간접 정복으로 정복이 만족스럽지 못하면 작은 절개를 통하여 직접 정복을 하여야 한다.
금속판의 양측 끝 부분에 해당하는 부위에 작은 피부 절 개를 가하고, 근하 골막 위에 금속판 삽입을 위해 터널 기구 (tunneler) 등을 이용하여 터널을 만들고 터널 속으로 금속판 을 삽입하게 된다 (Fig. 15B). 금속판의 삽입은 터널 기구를 이용하여 기구의 끝에 금속판의 끝을 묶어 당겨내는 방법과 금속판을 잡는 기구 (plate holder)를 사용하거나 LCP의 경 우 천공기 유도기 (drill guide)를 LCP의 한 쪽 끝에 고정시 켜 터널을 따라 밀어 넣는 방법으로 제 위치에 놓을 수 있 다. 금속판이 제 위치로 삽입되면 영상 증강기로 골절의 정 복 상태를 확인하고 첫 번째 나사를 보통 금속판의 근위 끝 나사 구멍에 고정한다. 이때 LCP에 LHS를 삽입하는 경우에 는 LHS를 잠그는 동안에 금속판의 회전에 의한 헬리콥터 효 과 (helicopter effect)로 주위의 연부조직이 손상을 받지 않 도록 하기 위하여 LHS를 잠그기 전에 금속판의 반대측 마지 막 나사 구멍을 K-강선, 표준 나사, LCP 천공 유도기 또는 LHS로 임시로 고정하여야 한다42) (Fig. 16). 골절이 정복되 어 있지 않으면 간접 정복으로 골절을 정복하고, 필요하면 끝이 뾰족한 정복 겸자를 경피적으로 사용하여 정복을 도울 수 있다 (Fig. 15B). 전체적인 골절 정복의 상태를 확인하고
정하여야 하며, 그렇지 않고 LHS를 먼저 고정하고 나서 표준 나사를 고정하면 LHS의 고정력에 손상을 주게 된다.
고정된 각형 금속판, 즉 과 칼날 금속판이나 역동적 과 나 사를 근위 및 원위 대퇴골의 MIPO에 사용할 때는 유도 핀을 정확히 삽입하여 칼날이나 나사의 삽입을 위한 통로를 정확 하게 만들어야 한다. 금속판 부분을 외측 광근 아래에 삽입 할 때에는 과 칼날 금속판의 칼날이나 역동적 과 나사의 원 통 부분 (barrel)이 외측으로 향하도록 하고, 다음에 180o로 돌려 칼날을 통로에 또는 원통을 나사에 삽입한다. 삽입각이 정확하면 금속판은 대퇴골과 정렬이 이루어지며, 길이와 회 전과 축성 정렬을 확인하고 나사로 고정한다.
술 후 처치
술 후 종창을 줄이기 위해 수술 부위를 심장 높이보다 위
Fig. 17. Lesser trochanter shape sign.
(A) Intact opposite side: Before positioning the patient, the shape of the lesser trochanter of the intact side with the patella fac- ing anteriorly is stored in the image intensifier.
(B) In correct rotational align- ment, the shape of the lesser trochanter is symmetrical with the stored image of the intact side.
(C) In external rotation defor- mity, the lesser trochanter is smaller and partially hidden be- hind the proximal femoral shaft.
(D) In internal rotation defor- mity, the lesser trochanter is enlarged.
Fig. 18. Radiological signs of malrotation depending on the cortical thickness and the bone diameter.
(A) Cortical step sign: In the presence of a considerable rotational deformity, the cortices of the proximal and distal main fragments appear to have different thickness.
(B) Diameter difference sign: This sign is positive at levels where the bone cross section is oval rather than round. With malrotation, the diameters of main fragments appear to be of different sizes.
로 높이고, 족근관절의 첨족 변형과 같은 인접 관절의 이상 위치를 방지하기 위하여 부목이 필요할 수 있다. 물리 치료 는 MIPO를 시행하고 나서 가능하면 빨리 시작하여야 하며, 관절은 능동적 운동이나 능동 보조 운동을 시켜야 한다42). 지속성 수동적 운동은 특히 관절내 골절을 고정한 후에 관절 운동을 회복하는 데 초기에 도움이 될 수 있다. 하지에서는 골 질이나 내고정의 안정성 또는 환자의 적합성에 따라 체중 부하 시기를 결정하게 되며, 가능하면 부분 체중 부하 (10～
15 kg)를 조기에 시작하여야 한다42). 골절의 치유가 진행되 는 상태에 따라 체중 부하를 늘리게 되며, 방사선상 가골 형 성이 명확해지면 전 체중 부하를 허용하게 된다.
합병증
MIPO에서는 정복과 내고정을 할 때에 골절 부위를 노출 시키지 않기 때문에 재래식 금속판 고정에서 보는 합병증과 는 다르다. 간접 정복으로 인하여 불량 회전, 축성 부정 정렬 그리고 사지 길이 부동과 같은 합병증이 보다 흔하고, 골절 부위의 생물학적 환경의 보존으로 인하여 감염, 지연 및 불 유합 그리고 내고정물 파손과 같은 합병증은 보다 적게 발생 한다6,9,19,20,22,23,31,36,38,39,42)
.
1. 부정 정렬 - 불량 회전, 축성 부정 정렬 및 사지 길이 부동
부정 정렬의 발생 빈도를 줄이기 위해서는 부정 정렬의 발생 가능성을 항상 염두에 두어야 하고, 부정 정렬을 파악 하는 여러 가지 방법에 익숙해야 하며, 부정 정렬이 발생하
는 일반적인 원인과 최선의 예방 방법에 익숙하여야 한다.
그러나 부정 정렬이 발생한 경우에는 조기에 발견하여 교정 하여야 하는데 되도록이면 수술 중에, 그렇지 못하면 술 후 2주 이내에 교정하여야 하며, 부정 유합이 발생한 후에는 교 정하기가 훨씬 어려워지므로 골유합이 일어나기 전에는 반 드시 교정하여야 한다20,36,42).
불량 회전은 MIPO에서 자주 발생하는 합병증으로 심한
Fig. 19. Radiological assessment of rotation of the tibia with comparison of the shape of the proximal and distal tibiofibular joints and the position of the patella with the contralateral side.
(A) Intact opposite side: The shape of the tibiofibular joints and the position of the patella on the intact side.
(B) Correct rotational alignment: The shape of the tibiofibular joint and the position of the patella are the same as those of the intact opposite side.
(C) Internal malrotation: The tibia and fibula in the proximal joint are more overlapped and the patella is displaced laterally.
(D) External rotation: The tibia and fibula in the proximal joint are less overlapped and the patella is displaced medially.
경우에는 쉽게 알 수 있지만, 심하지 않은 경우에는 찾아내 기가 어려울 수 있다. 임상적인 방법으로 대퇴골은 고관절과 슬관절을 각각 90o 굴곡시켜 양측의 회전을 비교하여 확인할 수 있고, 경골은 슬관절을 90o 굴곡시키고 족부를 배굴시켜 양측 족부의 위치와 회전 범위를 비교하여 확인할 수 있다
20,22,42)
. 하지만 임상적인 방법은 쉽게 할 수 있으나 수술 중 에 환자나 하지의 위치에 따라 변할 수 있어 정확하지는 못 하다. 대퇴골에서 회전 정렬을 평가하는 방사선학적 방법으 로는 소전자 모양 징후 (Fig. 17), 피질골 층계 징후 (corti- cal step sign) (Fig. 18A), 직경 차이 징후 (diameter differ- ence sign) (Fig. 18B) 등이 있다18,20,22). 대퇴골 소전자의 모 양은 근위 간부의 회전과 관계되므로 양측의 슬개골을 전방 으로 동일하게 위치시켜 소전자의 모양을 확인하므로 회전 정렬을 평가할 수 있으며, 다골편성 골절에서 아주 정확한 방법이다. 횡 골절이나 사형 골절에서는 근위 골편과 원위 골편의 피질골의 두께를 확인하는 피질골 층계 징후와 근위 골편과 원위 골편의 직경 차이를 판단하는 직경 차이 징후로 회전 정렬을 평가할 수 있으나, 이들은 소전자 모양 징후보 다 정확도가 떨어지고 다골편성 골절에서는 이용할 수 없다.
경골에서는 건측과 환측의 근위 경비관절과 슬개골의 위치 와 원위 경비관절의 위치를 서로 비교하여 회전 정렬을 평가 할 수 있다42) (Fig. 19).
축성 부정 정렬은 골간부보다는 골간단부에서 더 자주 발 생하는데 이는 골간단부의 피질골이 일직선이 아니기 때문
이다. 그래서 금속판의 윤곽 형성을 미리 하던지, 그렇지 않 으면 윤곽 형성이 된 해부학적 금속판을 사용할 필요가 있 다. 수술 중에 하지의 전두면 (frontal plane) 축성 정렬은 케 이블 기법으로 평가할 수 있다20,36,42). 슬개골을 전방으로 향 하도록 하고 전기 소작기 케이블을 대퇴골 두의 중심과 족근 관절의 중심 사이를 연결하면 케이블은 정상적으로 슬관절 의 중심을 지나게 되며, 케이블의 위치에 따라 내반 및 외반 각 변형을 평가하게 된다 (Fig. 20). 경골에서는 여러 개의 평행한 K-강선을 가진 격자를 경골 아래에 놓고 영상 증강기 로 슬관절과 족근관절이 모두 K-강선과 평행한지를 평가하 여 내반 및 외반 각 변형을 평가할 수 있다42). 시상면 축성 정렬은 영상 증강기를 이용한 측면 영상으로 평가될 수 있 다. 대퇴골 원위부 골절에서는 비복근이 원위 골편을 후방으 로 당겨 후방 각 변형을 흔히 일으키므로 슬관절을 60o까지 굴곡시켜 비복근을 이완시켜야 한다36,42).
사지 길이 부동은 경골보다는 근육이 큰 대퇴골에서 더 잘 생기며, 연장보다는 단축이 대부분이다. 길이를 평가하는 방법은 수술 전에 건측의 길이를 측정하여 두고, 수술 중에 소작기 케이블을 이용하여 길이를 재거나 미터 자를 이용하 여 영상 증강기로 길이를 평가할 수 있다20,36,42).
2. 신경혈관 손상
비록 드물기는 하지만 MIPO 술식에서 신경혈관 손상이
Fig. 20. Cable technique for checking alignment in the frontal plane.
A cable is spanned between the center of the femoral head and the center of the ankle joint (A). The position of the cable relative to the center of the knee joint under image intensifier indicates the axial deviation in the frontal plane (B; correct alignment, C; axial deviation).
발생할 수 있으며, 해부학적 구조를 잘 숙지하고 철저한 술 식으로 신경혈관을 잘 보호함으로써 손상을 예방할 수 있을 것이다.
MIPO 술식에서 신경 손상은 상완골 골절에서 가장 흔히 발생한다. 요골신경은 상완골의 근위부에서는 내측에, 중간 에서는 후측에, 그리고 원위부에서는 외측에 위치하므로 견 인기 (retractor)에 의하거나 금속판과 나사에 의해 손상을 받 을 수 있다1,42). 그러므로 수술 중에 견인은 조심스럽게 하여 야 하고, 금속판을 상완골 원위부에서 외측에 위치시킬 때 주의하여야 하며, 상완골 중간에서는 전방에서 후방으로 나 사를 삽입할 때 가능하면 편측 피질골 나사를 삽입하거나 나 사를 삽입하지 않아야 한다. 상완골에서 나선형 금속판은 요 골신경의 주행 경로를 피하여 위치되므로 신경 손상을 피할 수 있는 장점이 있다3,11,42,44)
. 근위 상완골에서 삼각근 분리 접근법을 시행할 때는 액와신경의 손상을 주의하여야 하며, 이를 피하기 위해서는 견봉 돌기에서 원위부로 5 cm 이상 삼각근을 분리시키지 말아야 한다1,36,42).
경골에서는 비록 심각한 문제를 일으키지는 않으나 근위 내측에서 복재신경의 손상에 주의하여야 하며, 원위에서는 전경골동맥과 심부 비골신경이 금속판이나 나사에 의해 손 상을 받을 수 있으며, 이들을 확인하고 술식을 진행함으로써 손상을 방지할 수 있다7,36).
3. 감염
MIPO 기법은 골과 주위 연부조직의 혈액 공급을 보존하 므로 MIPO를 시행한 골절군이 관혈적으로 금속판 고정을 시 행한 골절군에 비하여 감염 발생률이 낮다6,23,38,39,42)
. 그리고 MIPO를 시행한 후 발생한 감염은 보통 금속판 부위에 국한 되므로 관혈적으로 금속판 고정술을 시행한 후에 발생한 감 염보다 나쁘지 않고, 금속판 부위 이외의 연부조직과 골막은 잘 보존되므로 골절이 치유될 가능성이 보다 높다. 그러나 감염이 발생한 때에는 조기 진단과 치료가 필수적이며, 변연 절제술과 배농을 시행하고 항생제를 투여하고 내고정의 안 정성을 판단하여야 한다. 내고정이 견고하면 금속판을 그대 로 남겨둘 수 있으며, 가골 형성으로 골유합이 견고하게 되고 나서 금속판을 제거한다. 그러나 내고정이 불안정하면 금속 판을 제거하고 외고정 장치로 골절을 고정하여야 한다42). 4. 지연 유합 및 불유합
MIPO 기법에서는 다골편성 골절에 대하여 일차 골이식이 필요치 않다는 것이 일반적인 견해이다. 생물학적 금속판 고 정은 골절 치유에 대해서는 관혈적 금속판 고정보다 우수하 다. 그러나 초기에 연부조직과 골조직의 심한 손상이나 술자 에 의한 기술적인 잘못으로 인하여 지연 유합이나 불유합이 발생할 수 있다. 골편의 심한 전위나 골편들 사이에 끼인 근 육에 의한 큰 간격으로 인하여, 그리고 골절의 부정 정렬에 의한 큰 골결손으로 인하여 가골이 형성되지 않을 수 있다.
또한 금속판 삽입을 위해 터널을 만드는 중에 조직의 박리를 잘못하여 골막을 박리시키거나 반복된 술식으로 인하여 골 막 혈액 공급에 손상을 주어 골절 치유를 저해할 수 있으며, 다골편성 골절을 해부학적으로 정복하기 위한 불필요한 조 작이나 강선 또는 지연 나사 고정으로 인한 혈관 손상으로 골절 치유가 저해될 수 있다19,36,42). 그러므로 이러한 골절의 치유를 방해할 수 있는 원인들을 제거하고 피함으로써 지연 유합이나 불유합을 예방할 수 있을 것이다.
요 약
최근 골절 치료에 있어서 내고정은 기계적 중요성에서 생 물학적 중요성으로 그 개념이 두드러지게 발전해 왔으며, 이
을 피하고 조기에 가골 형성으로 인한 골유합과 기능 회복을 얻기 위해서는 내고정의 안정성에 따른 골절의 치유 과정과 내고정의 생역학과 내고정물의 특성을 이해하고, 철저한 술 전 계획을 세우고, 간접 정복과 생물학적 고정 술식에 익숙 하고, 술 후 처치를 잘 계획하여야 한다.
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